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Capítulo 25: Urgencias y cirugía

4. Hernias de la región inguinal y femoral

Carlos McGregor Gómez • Manuel W. Centeno Flores

Definiciones

El término hernia se refiere a un área de debilidad o de disrupción completa del tejido fibromuscular de la
pared abdominal. Las estructuras anatómicas contenidas por ésta pueden pasar a través de este defecto.
Debe quedar claro que el término hernia se refiere a la debilidad o defecto anatómico, a diferencia de
contenido herniario, el cual se refiere a las estructuras que pasan a través del defecto.

Epidemiología

Las hernias son una de las entidades patológicas más antiguas que han afectado a la humanidad. Su
reparación quirúrgica es el procedimiento más común realizado por el cirujano general. El 75% de las
hernias de la pared abdominal corresponde a las localizadas en la región inguinal. De todas las hernias
localizadas en esta región, 95% corresponde al canal inguinal y el resto a defectos femorales. Las hernias
inguinales son nueve veces más comunes en el varón que en la mujer. Las femorales son más frecuentes en
mujeres. El riesgo de presentar una hernia inguinal a lo largo de la vida es 15% en varones y menos de 5%
en mujeres.

Existe una asociación clara entre la edad y el diagnóstico de hernia, después de un pico en la infancia, que
corresponde a las hernias congénitas, las inguinales se hacen más frecuentes con el aumento de la edad.

La mayor parte de las hernias unilaterales se origina en el lado derecho, sin embargo, se sabe que 33% de
los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral, desarrollará una hernia inguinal
contralateral.

Etiología

Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad congénita o adquirida. Los factores de riesgo
y causas precisas de formación de hernia inguinal son múltiples. El denominador común es la debilidad de
la musculatura de la pared abdominal.
En el varón, los testículos descienden de la cavidad abdominal hacia el escroto en el tercer trimestre de
gestación. Este descenso es precedido por el gubernaculum testis y un divertículo del peritoneo, mismos
que protruyen a través del conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal. Este último se
cierra entre las semanas 36 y 40 de gestación, así se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal
interno (profundo). La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable y de esta
forma explica la alta incidencia de hernias inguinales indirectas en niños prematuros. El proceso vaginal
continúa su cierre conforme crece el niño y en la mayoría de los casos se oblitera por completo en los
primeros meses de vida. Los niños con hernias inguinales indirectas congénitas presentan un proceso
vaginal permeable, lo que no necesariamente indica hernia inguinal.

Se ha documentado a la actividad física extenuante como un factor de riesgo predisponente para

desarrollar hernias inguinales, así como a las entidades patológicas que provocan aumento de la presión
intraabdominal (EPOC, ascitis, HPB). Varios estudios detectaron un efecto protector de la obesidad.

La exploración microscópica de la piel de pacientes con hernias inguinales demostró disminución

significativa en las proporciones de colágena tipo I y sustitución por la tipo III. La colágena tipo III no
contribuye a la fuerza tensil de las heridas en el mismo grado que la tipo I.

Las hernias que protruyen a través del anillo inguinal profundo y descienden por el conducto inguinal, se
conocen como hernias inguinales indirectas. Las hernias directas son protrusiones que se encuentran por
dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach (borde externo del recto,
ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores).

Cuadro clínico

Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la
exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.

Las hernias tienen una amplia gama de escenarios clínicos que van desde el hallazgo incidental, hasta las
sintomáticas como las que presentan incarceramiento y que pueden complicarse al estrangularse y
presentar isquemia y perforación del contenido de un saco herniario, constituyendo una urgencia
quirúrgica.

Diagnóstico

Aunque la anamnesis puede sugerir fuertemente el diagnóstico de hernia inguinal, es esencial la

exploración física para establecerlo. De manera ideal el paciente debe ser explorado en posición de pie y
decúbito con exposición completa de la región inguinal, crural y genital.

La inspección identifica protrusiones anormales.

La palpación se lleva a cabo con el dedo índice en el escroto o labios mayores, imbricando la piel hasta
localizar el anillo inguinal superficial y dirigiéndolo por el conducto inguinal en dirección al anillo inguinal
profundo. Se le pide al paciente que haga un esfuerzo abdominal como el toser, para favorecer la
protrusión del contenido herniario. En la hernia indirecta el saco sigue el trayecto del conducto inguinal y
toca la punta del dedo explorador. Si la protrusión ocurre dentro del triángulo de Hesselbach y toca el dedo
en el pulpejo, existe una hernia inguinal directa.

La hernia femoral se encuentra por debajo del ligamento inguinal y en la parte interna del pulso de la
arteria femoral. Con hernias de diagnóstico dudoso puede solicitarse apoyo con estudios de imagen como
el ultrasonido, TAC o RMN.

Tratamiento

El tratamiento de todas las hernias sin importar su tipo o localización es la reparación quirúrgica. Muchos
años se manejaron técnicas con tensión, en las cuales se localizaba el defecto y se suturaban los tejidos
para su corrección. Las más utilizadas fueron: Bassini, McVay y Shouldice. Éstas presentan tasas de
recurrencia hasta del 15%.

Con el paso del tiempo se introdujeron técnicas sin tensión las cuales disminuyeron notablemente la tasa
de recurrencia (0.6 a 3%). En éstas se utilizan materiales protésicos (mallas) sobre el defecto. Como en las
de Lichtenstein y Rutkow.

Pronóstico

La probabilidad acumulada para desarrollar estrangulamiento de la hernia, sin ser reparada con
intervención quirúrgica es: a los tres meses del diagnóstico 2.8% y aumenta hasta 4.5% cuando pasan más
de dos años.

La tos crónica, prostatismo, constipación, desnutrición, debilidad de los tejidos por cualquier causa, y la
mala técnica quirúrgica incrementan su recurrencia.

La recurrencia en la hernia inguinal utilizando una técnica sin tensión es de 0.6 a 3% lo cual es mucho
menor que al utilizar una técnica con tensión.

Puede haber inguinodinia o dolor crónico inguinal, en hasta 10% de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente y se atribuye al atrapamiento de alguno de los nervios de la región.

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