VIII A MEDICINA

MONOGRAFIA HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR (EPIGASTRICA, INGUINAL Y SPIEGEL)

PRESENTADO POR: VANESSA CADENA TORRES KAREN MARTINEZ ROA JOSE FRANCISCO VILLAFAE HOYOS

CARATGENA DE INDIAS D.T y C, LUNES 25 DE JULIO DEL 2011

Definicin Hernia Epigstrica La hernia epigstrica aparece en la lnea media, por arriba del ombligo. Afecta ms a los hombres que a las mujeres con una proporcin de 3:1 y su incidencia es menor del 1 % en la poblacin adulta. La hernia epigstrica es favorecida por esfuerzos intensos y constantes, obesidad o por enfermedades que incrementan la presin intrabdominal como tos crnica, estreimiento, dificultad para orinar y embarazos repetidos. La hernia epigstrica es un aumento de volumen o tumoracin que aparece en alguna zona de la lnea media por arriba del ombligo, generalmente asintomtica, aunque en raras ocasiones puede aparecer dolor en el sitio de la hernia al realizar algn esfuerzo moderado o intenso. Diagnstico de la Hernia Epigstrica El diagnstico de la hernia epigstrica la realiza el cirujano de hernias por la exploracin. En pocas ocasiones se necesitarn estudios auxiliares de diagnstico como ultrasonido o tomografa axial computarizada. Tratamiento de la Hernia Epigstrica El tratamiento de la hernia epigstrica es quirrgico y debe realizarse tan pronto como se identifique ya que siempre crece con el paso del tiempo y la posibilidad de complicaciones se incrementa da con da. Las Complicaciones de las Hernias Epigstricas son: a) Encarcelamiento, cuando alguna estructura u rgano del abdomen protruye o se sale por el orificio de la hernia y se establece en forma definitiva sin poder regresar a su sitio mediante maniobras externas. En la mayora de los casos lo que protruye es el tejido celular graso de tal forma que puede confundirse con un lipoma (tumoracin de tejido graso) b) Estrangulamiento, cuando estas estructuras mencionadas son ahorcadas por el orificio de la hernia provocndoles falta de circulacin y la consecuente muerte del rgano atrapado. El tratamiento de la hernia epigstrica siempre es quirrgico. Se pueden realizar tcnicas abiertas o por laparoscopa. Las abiertas con o sin aplicacin de mallas plsticas (prtesis), segn el criterio del cirujano especialista de hernias. Las tcnicas por laparoscopa (ciruga de mnima invasin o ciruga lser) con aplicacin de mallas en posicin interna. Ambas tcnicas tienen muy buenos resultados pues reducen el dolor postoperatorio, el tiempo de incapacidad, el uso de analgsicos y la posibilidad de que repita la hernia en el futuro.

Los riesgos de estas cirugas son mnimos as como la posibilidad de complicaciones postoperatorias. La recuperacin de la ciruga de hernia epigstrica consiste en un da de estancia hospitalaria y 5 a 7 das de reposo relativo. Podr regresar a su trabajo al octavo da. Le toca al cirujano especialista de hernias decidir cul es el procedimiento idneo para cada paciente. Dr. Ernesto Gongora Gommez, Especialista en Cirugia Gastrocirujano, Cirujano Laparoscopista, Cirujano de Hernias General,

h| La Hernia Epigstrica consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte superior y central del abdomen (entre el borde ms inferior del esternn y el ombligo; lnea alba) a travs del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales. Normalmente en la lnea media del abdomen por encima del ombligo las fibras aponeurticas se entrecruzan dando la resistencia a la pared en dicha rea. Las personas que desarrollan hernia epigstrica presentan un entrecruzamiento de las fibras no uniforme y ms separado por lo cual es mucho ms fcil que se desarrolle una brecha y por ende la herniacin. Entendiendo lo anterior, se considera que dicho factor de entrecruzamiento anormal de fibras es de origen congnito y con el tiempo estas reas se van debilitando de forma progresiva hasta producir la hernia. La hernia epigstrica se presenta en aproximadamente el 5% de la poblacin general con una incidencia mayor en adultos jvenes y de mediana edad. Es tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres y el 20% de pacientes con hernia epigstrica pueden tener hernias epigstricas mltiples. La hernia epigstrica se presenta como una masa de tamao variable pero generalmente de pocos centmetros en la lnea media del abdomen superior acompaada de dolor leve a moderado pero intensificado con el ejercicio, la tos o por la palpacin de la misma. Algunas personas consultan por dolor en la parte superior del abdomen y teniendo hernia epigstrica sta no es la causa del dolor. Es por ello indispensable la valoracin por un cirujano general con el fin de investigar si es el caso, otras causas del dolor como gastritis u otras enfermedades gastrointestinales. El tratamiento de la hernia epigstrica es la herniorrafia epigstrica es decir, la reparacin quirrgica del defecto en la pared abdominal. Dicha reparacin se indica para el manejo de los sntomas con lo que la calidad de vida mejora de forma importante. Tambin la ciruga permite evitar complicaciones al largo plazo y obviamente corrige el aspecto

esttico desfavorable producido por la misma hernia. Esta ciruga es de tipo ambulatorio y se realiza con anestesia local o regional, haciendo una insicin longitudinal sobre la masa producida por la hernia. La herida quirrgica se extiende en profundidad hasta la identificacin del saco herniario con su contenido el cual se coloca nuevamente dentro de la cavidad abdominal ( cuando es requerido) y el saco herniario se reseca y liga. Posteriormente se realiza el cierre del defecto de la pared abdominal con la colocacin de hilos de suturas no absorbibles y una vez realizada la reparacin se cierra la herida quirrgica. Es una ciruga que dura entre 20 a 45 minutos, produce un dolor muy leve, permite a la persona regresar rpidamente al trabajo y los resultados a corto mediano y largo plazo son buenos. DR. German Jimenez Sanchez, Cirujano General. La Hernia Epigstrica consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte superior y central del abdomen (entre el borde ms inferior del esternn y el ombligo; lnea alba) a travs del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales. Normalmente en la lnea media del abdomen por encima del ombligo las fibras aponeurticas se entrecruzan dando la resistencia a la pared en dicha rea. Las personas que desarrollan hernia epigstrica presentan un entrecruzamiento de las fibras no uniforme y ms separado por lo cual es mucho ms fcil que se desarrolle una brecha y por ende la herniacin. Entendiendo lo anterior, se considera que dicho factor de entrecruzamiento anormal de fibras es de origen congnito y con el tiempo estas reas se van debilitando de forma progresiva hasta producir la hernia. SNTOMAS La hernia epigstrica se presenta como una masa de tamao variable pero generalmente de pocos centmetros en la lnea media del abdomen superior acompaada de dolor leve a moderado pero intensificado con el ejercicio, la tos o por la palpacin de la misma. Algunas personas consultan por dolor en la parte superior del abdomen y teniendo hernia epigstrica sta no es la causa del dolor. Es por ello indispensable la valoracin por un cirujano general con el fin de investigar si es el caso, otras causas del dolor como gastritis u otras enfermedades gastrointestinales. TRATAMIENTO El tratamiento de la hernia epigstrica es la herniorrafia epigstrica es decir, la

reparacin quirrgica del defecto en la pared abdominal. Dicha reparacin se indica para el manejo de los sntomas con lo que la calidad de vida mejora de forma importante. Tambin la ciruga permite evitar complicaciones al largo plazo y obviamente corrige el aspecto esttico desfavorable producido por la misma hernia. Esta ciruga es de tipo ambulatorio y se realiza con anestesia local o regional, haciendo una insicin longitudinal sobre la masa producida por la hernia. La herida quirrgica se extiende en profundidad hasta la identificacin del saco herniario con su contenido el cual se coloca nuevamente dentro de la cavidad abdominal ( cuando es requerido) y el saco herniario se reseca y liga. Posteriormente se realiza el cierre del defecto de la pared abdominal con la colocacin de hilos de suturas no absorbibles y una vez realizada la reparacin se cierra la herida quirrgica.

HERNIA EPIGASTRICA La Hernia Epigstrica consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte superior y central del abdomen (entre el borde ms inferior del esternn y el ombligo) a travs del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales. La hernia epigstrica se presenta en aproximadamente el 5% de la poblacin general con una incidencia mayor en adultos jvenes y de mediana edad. Es tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres y el 20% de pacientes con hernia epigstrica pueden tener hernias epigstricas mltiples. La hernia epigstrica se presenta como una masa de tamao variable pero generalmente de pocos centmetros en la lnea media del abdomen superior acompaada de dolor leve a moderado pero intensificado con el ejercicio, la tos o por la palpacin de la misma. Algunas personas consultan por dolor en la parte superior del abdomen y teniendo hernia epigstrica sta no es la causa del dolor. El tratamiento de la hernia epigstrica es la herniorrafia epigstrica es decir, la reparacin quirrgica del defecto en la pared abdominal. Dicha reparacin se indica para el manejo de los sntomas con lo que la calidad de vida mejora de forma importante. Tambin la ciruga permite evitar complicaciones al largo plazo y obviamente corrige el aspecto esttico desfavorable producido por la misma hern Centro de Hernias EL SALVADOR 2009, INELBAL S.A. DE C.V. El defecto de estas pequeas hernias q son relativamente frecuentes, ya que representan aproxima0damente del 1 al 2%, de las hernias tratadas

quirrgicamente, esta situado encualquier punto a lo largo de la lnea alba, en su tramo supraumbilical, entre las fibras que entrecruzandose las constituyen, de aqu la denominacin alternativa de hernias de la lnea alba. Son hernias sin saco peritoneal enla mayora de los casos, ya que lo que protruye por el defecto es grasa preperitoneal. En los raros casos en que la hernia tiene saco el contenido de este suele ser epipln. Como causa de estos defectos que permiten la formacin de la hernia, se ha invocado la presencia de vasos perforantes o una cierta debilidad congnita combinada con un aumento de la presion intraabdominal, muy probablemente se trata de hernias adquiridas, en las que la obesidad, los embarazos repetidos y los trabajos pesados. Juegan un papel determinante. Clnicamente puede ser un hallazgo casual en una exploracin de la pared abdominal hernias asintomticas), o bien se encuentra al explorar la pared abdominal, porque el paciente aqueja dolor en algn punto de la lnea alba o incluso se ha palpado sobre ella una pequea tumoracin. Existe una abundante literatura acerca de las posibles manifestaciones digestivas de la hernia epigstrica. Cuando el contenido es epiploico puede producirse por traicin semiologa que remeda un sndrome ulcerosos gastroduodenal. En todo caso, antes de responsabilizar a una hernia epigstrica e u sndrome digestivo, debe realizarse una exploracin exhaustiva de dicho sistema. El tratamiento quirrgico puede hacerse por insicion transversal o vertical; esta es mejor cuando hay duda de que pueda tratarse varias hernias o existe una diastasis importante de los musculos rectos que necesitan perforacin. La recidiva es poco frecuente. Libro Ciruga: fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas. Ma Reyes Bartolome. HERNIA INGUINAL Se puede definir una hernia como una protrusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de defectos, ya sean stos congnitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido protruido est acompaado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia estn contenidos en el saco herniario son el intestino delgado, el epipln y el colon. PATOLOGA URGENTE DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL. Lobato Bancalero, Luis y Felices Montes, Manuel. Residentes de Ciruga General y Digestivo. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria (Mlaga)

Conceptos generales en la hernia inguinal Desde siempre, conocemos la existencia de hernias inguinales en los lactantes y nios; por eso se hablaba de hernias congnitas y hernias adquiridas si aparecan en el adulto, aunque estas ltimas, como hemos visto en el captulo de etiopatogenia, pueden estar relacionadas, si son indirectas, con las anteriores, as pues, esta es la primera divisin que debemos tener presente. Hernia inguinal congnita Para conocerla bien es necesario profundizar un poco en el conocimiento de la embriologa. Est vinculada con el descenso de los testculos y la formacin del proceso vaginal; a partir del tercer mes de vida intrauterina descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el curso marcado por el gubernaculum testis en el varn. En las nias, el mesonefros involuciona, por lo que hay poco desarrollo del gubernaculum y tambin poco estmulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un pequeo divertculo de peritoneo puede persistir denominndose conducto de Nuck; este conducto desaparece entre el sptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece abierto extendindose hasta los labios mayores en la mujer, que seran los homlogos del escroto en el hombre. Todas las dems estructuras involucionan a excepcin del ligamento redondo que ingresa en el conducto inguinal en la mujer, siendo en el varn el conducto deferente, si se compara el proceso. En los nios, el gubernaculum crece y pasa a travs del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un divertculo de peritoneo. El proceso vaginal, que sigue al gubernaculum y a los testculos por el conducto a partir del sptimo mes de vida intrauterina llega a su destino final, el escroto. Este divertculo peritoneal en el 90% de los casos involuciona y se cierra, dejando un remanente pegado a los testculos que es la tnica vaginal. Las diversas situaciones de un deficiente cierre de estos divertculos peritoneales en el hombre y en la mujer tendrn, como consecuencia inmediata, o con el tiempo, la aparicin de una hernia inguinal indirecta. En muchachos jvenes hablamos de hernias indirectas con persitencia del conducto peritoneovaginal y en las jovencitas nos referimos a persistencias del conducto de Nuck. Hernias adquiridas Concepto poco utilizado en el vocabulario habitual de los cirujanos y que engloba al resto de las hernias de la regin inguinocrural en los adultos y, sobre todo, a las hernias directas del anciano. Su mecanismo de produccin se ha comentado en el captulo de la etiopatogenia.

Clasificacin segn la forma de presentacin clnica Hernia primaria La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestacin. Hernia recidivada o reproducida Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a producir. Referiremos el nmero de recidivas, si las herniorrafias fueran ms de una sobre el mismo lado. Estas dos formas de presentacin pueden tener adems variaciones y combinaciones complementndose con otros conceptos de clasificacin. De esta forma, podemos encontrar una hernia reproducida y estrangulada o una hernia primaria incarcerada, deslizada, etc. Hernia reductible Se define as a toda aquella que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal; es libre y puede protruir y salir sin dificultad a travs de orificio herniario, reintroducindose hacia dentro con mnima ayuda de nuestra mano y, a veces, con el simple decbito supino. Hernia incarcerada Es aquella que no podemos reducir, pero al paciente no le produce un cuadro de dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco. El anillo es lo suficientemente ancho como para que no produzca isquemia alguna. No es una urgencia quirrgica. En ocasiones, cada vez menos, por el progreso en todos los rdenes, en nuestro pas, se hacen voluminosas y decimos que el contenido del saco ha perdido el derecho al domicilio en la cavidad abdominal. Hernia estrangulada Suele aparecer bruscamente en la regin inguinocrural, tras un pequeo o gran esfuerzo que provoca una hiperpresin abdominal y la salida a travs del orificio del saco herniario y su contenido: las asas intestinales, el epipln, etc., no se pueden retornar a la cavidad tras la rpida salida; muchas veces, la dilatacin de esas asas por aire y la contraccin muscular por el dolor impiden la reduccin, producindose una falta de riego y de retorno sanguneo con todas las consecuencias, como la necrosis, si se prolonga la situacin en el tiempo. Se trata de una urgencia quirrgica inmediata sin dilatar la espera, ya que tendramos que resecar el tramo intestinal afectado, aumentando la morbilidad a la reconstruccin herniaria. Clasificacin segn el contenido del saco Evidentemente solo podremos definir esta situacin tras la apertura del saco; hoy en da que parecen implantarse las tcnicas de reparacin protsica en la hernia y

en las que casi nunca se abre el saco, puede que estas definiciones parezcan antiguas, pero creemos que es necesario su conocimiento. La reseccin del saco, que durante muchos aos era pilar fundamental en la reparacin se converta en un autntico problema con mayor dificultad y morbilidad en las hernias deslizadas. Hernia deslizada Es aquella, por lo general de mayor tamao, en la que el saco est unido de tal manera a la vscera herniada (casi siempre intestino grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, trompas, etc.) Que hace imposible la reseccin y ligadura del mismo con facilidad; el despegamiento de su contenido es difcil como hemos comentado y se han escrito captulos aparte para su tratamiento especfico; las complicaciones, que incluan fstulas intestinales y las reproducciones eran mucho ms frecuentes. En la actualidad, los diagnsticos ms precoces y el empleo de mallas han minimizado el problema; el consejo ante la apertura de un saco deslizado es cerrar de nuevo, reintroducir, si se puede, y colocar una prtesis por encima de ese peritoneo cerrado que impida su salida. Ya hemos dicho que el diagnstico de este tipo de hernias es intraoperatorio, pero podemos sospechar de su presencia cuando se trata de enfermos mayores con hernias inguinales grandes y antiguas que llegan al escroto, sin sntomas y no operadas por problemas de obesidad, bronconeumopatas o cardiopatas acompaantes, etc. Hernia de Richter Tanto este tipo de hernias como las de Littre, vienen referidas en todos los tratados sobre la materia y consideramos necesaria su descripcin; ninguna definicin nueva ha suplantado al nombre de quien las describi, sobre todo, la de Richter que s puede tener una aplicacin clnica y puede enmascarar cuadros de dolor abdominal y suboclusin cuando se presenta as en la hernia crural, sobre todo, en una mujer obesa. La estrangulacin se produce sin provocar una obstruccin y la exploracin, al principio del cuadro puede resultar anodina. Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido en una hernia de Richter (August Gottlieb Richter, 1714-1812, cirujano alemn que la describi en 1785), y el orificio herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen, aunque lo ms frecuente es que aparezca en el crural. Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una parte del borde antimesentrico del intestino debe estar pinzado por el saco herniario y el anillo de estrangulacin, sin llegar a comprometer o a estrangular la porcin completa de la circunferencia del tubo intestinal. As pues, la porcin mesentrica del intestino herniado, lugar de mayor aporte vascular, no participa del contenido del saco. Muchas veces, el cese del espasmo muscular, las maniobras de reduccin o de taxis y la relajacin anestsica en el caso de la intervencin, pueden ocultar esta situacin de pinzamiento y posible necrosis parcial, circunstancia que debemos tener en cuenta a la hora de la valoracin clnica del enfermo.

Cuadros de peritonitis postoperatorias por perforaciones parciales tardas intestinales hemos visto tras herniorrafias estranguladas en las que pas desapercibidas esta posibilidad. Hernia de Littre Es de muy rara aparicin y se trata de la presencia nica de un divertculo de Meckel en el saco herniario. Hemos comentado su escaso inters en la actualidad y hay que sumar la mnima incidencia de este tipo de divertculo a la probabilidad de que se hernie. En 1700, el cirujano francs Alexis Littre (1658-1726), anterior a Richter, describe tras unas auptosias, un divertculo ileal producido por la traccin y pinzado en el saco, interpretndose como un enterocele parcial; entonces se desconoca la existencia del divertculo de Meckel (Joann Meckel lo describi como una entidad diferente en 1809); desde entonces se conoce como hernia de Littre esta situacin. Clasificaciones basadas en conceptos anatmicos Desde el principio del siglo XIX, cuando existan ms conocimientos anatmicos, las hernias de la regin inguinocrural se clasificaron en: Hernia inguinal oblicua externa Cuando el saco sala a travs del orificio inguinal interno introducindose en el conducto inguinal y estaba rodeado por el msculo cremster, poda llegar al escroto. Hernia inguinal oblicua interna La diferencia con la anterior es la salida del defecto herniario a travs de la pared posterior, de la fascia trasversalis, siendo independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura cremastrica del cordn. Esta clasificacin, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta la primera mitad del siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirrgico y empleando los mismos conceptos de presentacin anatmica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma ms sencilla y clara a estas hernias: 1. hernia indirecta (por oblicua externa). 2. hernia directa (por oblicua interna) 3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba al escroto) 4. hernia mixta, en pantaln, cuando tras la intervencin, identificamos componentes directos e indirectos. Cuando se tena que referir al tamao de las hernias se haca como grandes, mediana o pequea.

La clasificacin es sencilla y utilizada en la actualidad an por gran nmero de cirujanos que no se dedican exclusivamente a operar hernias, y ha permitido conocer datos importantes, como el mayor aumento de recidivas en las de tipo directo o en las inguinoescrotales por sus especiales caractersticas, etc. La superespecializacin de la ciruga general y, sobre todo, el nacimiento de centros especficos de hernia en los Estados Unidos, de cirujanos que se denominan hernilogos dedicados slo a operar esta patologa, junto con otros intereses, como las asociaciones cientficas monogrficas, los registros de hernia que funcionan ya en algunos pases europeos, etc. estn empujando para poder tener y utilizar una clasificacin universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogneos, etc. Hernia crural Es independiente de las anteriores, con diferente tratamiento y con la salida del saco a travs del orificio o anillo crural. Clasificacin especfica de la hernia crural. Conceptos anatmicos clsicos En la hernia crural, se vienen describiendo clsicamente despus de las observaciones de anatomistas y cirujanos de finales del siglo XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difieren de la forma comn por la anomala de su trayecto y de su orificio de salida. Es curioso que las nuevas clasificaciones para el estudio de la hernia de la regin inguinocrural pasen por alto estas, y solo sea Bendavid el que las cite en su clasificacin. Bien es verdad, que son extremadamente raras y muy difciles de valorar, si no existe una verdadera y completa diseccin de la regin. Son las siguientes: Anomalas del orificio de salida a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo. b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describi tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende por detrs de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral. c. Hernias a travs del ligamento de Gimbernat, tambin llamadas de Laugier (1833) o de Velpeau (1839). Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar. Anomalas del trayecto a. Hernia pectnea o de Cloquet (1817). Se produce por una anomala de la insercin del msculo pectneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectnea y se aloja entre esta y el msculo pectneo simulando una hernia obturatriz. b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804), en la que el saco principala compaa al conducto crural, pero sus lbulos o divertculos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios Una modificacin: Clasificacin de Corbellini En 1906 el cirujano argentino Corbellini ide una clasificacin anatmica para las hernias inguinales que se public en 1907 en la Revue de Chirurgie. Para este autor, las hernias oblicuas externas de los clsicos deberan llamarse intrainguinales, porque estn alojadas en el mismo cuerpo del cordn y su trayecto discurre en el interior del canal inguinal. A las oblicuas internas las llam retroinguinales, porque el peritoneo del saco empuja delante de s a la fascia trasversalis, pared posterior del canal inguinal, sin separar sus paredes, sino comprimindolas una contra la otra. Fue seguida durante tiempo por los cirujanos argentinos que la consideraban, propagada por Ricardo Finochietto, autor de un tratado sobre hernia y anestesia local, excelente, pues consideraban que estableca algo ms importante que la direccin geomtrica (oblicua externa o interna) de la hernia: la relacin recproca entre el contenido (saco herniario) y continente (canal inguinal). Esta nomenclatura la encontramos en los libros argentinos de la poca y siguen llamndolas as en la 1 edicin del clsico Hernia de Nyhus de 1967. No ha gozado de predileccin en los cirujanos europeos actuales. En los ltimos 40 aos han ido apareciendo diversas clasificaciones para las hernias, de las que vamos a destacar, a nuestro juicio, las ms importantes, todas ellas basadas en conceptos de anatoma funcional y dinmica. La importancia de tener una clasificacin universal bien conocida y aceptada por todos los cirujanos, es un hecho innegable. Permitir comparar y analizar resultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que se basan fundamentalmente en las hernias inguinales y continan simplificando la hernia crural, excepto la clasificacin de Bendavid, que la contempla de un modo ms amplio reflejando las antiguas clasificaciones que tras las disecciones anatmicas describieron en el siglo XVIII y XIX diversos autores europeos; diferenciando las hernias prevasculares y las relaciones del saco crural con la arteria y vena femoral, etc. Probablemente no est suficientemente clara esta situacin por la rareza y dificultad de reconocimiento de muchos cirujanos de este tipo de presentaciones. Todos estos intentos de agruparlas vamos a describirlos por orden cronolgico de aparicin en la literatura cientfica. Todas pretenden ser las mejores y casi todas ellas se parecen, y son las siguientes: Clasificacin de Casten Este autor publica en 1967 en el American Journal Surgery una clasificacin que se basa en conceptos de anatoma funcional, valorando las tres estructuras que considera importantes, tanto en la gnesis como en la posterior reparacin de las hernias: la fascia transversalis, la aponeurosis del msculo transverso y el

ligamento inguinal. En nuestro pas esta clasificacin ha tenido muy poca presencia y en los Servicios de Ciruga que conocemos no ha sido utilizada; de la misma manera que no se encuentran trabajos con series y resultados que la apliquen. Casten defini tres estadios o etapas en las hernias inguinales: Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno intacto. Como sucede en lactantes y nios y que trataba simplemente con la ligadura alta del saco sin ningn otro gesto. Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamao, distorsionado. Estadio III: Hernias directas y femorales. Las operaba utilizando una reparacin al ligamento de Cooper. Clasificacin de Mc Vay Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de los ms grandes cirujanos de hernia en los Estados Unidos. Su reparacin al ligamento de Cooper baj el ndice de recidivas hasta un 2-3%, siendo referencia indiscutible. En captulo aparte se ha descrito una pequea biografa de este importante cirujano en el tema que nos ocupa. Junto con su compaero Halverson en 1970 en la revista Archives of Surgery describen la siguiente clasificacin por estadios, que fundamentan en conceptos tambin anatomicos, patolgicos y de posible reparacin: 1. Hernia indirecta pequea (la reparaban con una ligadura alta del saco y reconstruccin del anillo interno). 2. Hernia inguinal indirecta mediana. 3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamao. 4. Hernias femorales o crurales Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los reparaban con su tcnica personal de herniorrafia al ligamento de Cooper. Clasificacin de Gilbert Arthur Gilbert, cirujano con prctica actual en el Hernia Institute en Miami y del que se ha escrito una pequea biografa en el captulo sobre personajes y hernia, describe y publica en 1989 en la revista American Journal Surgery una nueva clasificacin ms detallada slo para las hernias inguinales, en la que tiene en cuenta criterios anatmicos y funcionales que establece peroperatoriamente el cirujano (con el grado de subjetividad que se pueda derivar). Este, con su dedo introducido a travs del orificio inguinal interno tras la diseccin completa del saco en las hernias indirectas, valora el tamao de dicho orificio y la contencin del mismo una vez reintroducido el saco con el paciente bajo anestesia local o regional, hacindole toser en las hernias indirectas. La valoracin del piso del conducto inguinal, en el caso de las directas, permite reconocer un fallo total o pequeos defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II y III son indirectas y las IV y V, directas.

Tipo I Se trata de una hernia con un anillo interno pequeo, estrecho, apretado, con capacidad de contencin tras la introduccin del saco y colocacin por encima de una prtesis de Prolene de 6 x 11 cm plegada en forma de cucurucho o paraguas plegado, a travs del orificio. As las repara como describimos en el captulo de tcnicas protdicas. Tipo II El anillo interno est moderadamente aumentado de tamao y no mide ms de 4 cm y tiene an capacidad para contener la prtesis que las soluciona. Tipo III La hernia tiene un anillo interno de ms de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigstricos. (Deberemos fijar la prtesis a los pilares o, en su defecto, cerrar el anillo interno con 2- 3 puntos sueltos como Marcy). Tipo IV Es una hernia directa. Todo el piso del conducto inguinal est defectuoso, formando una completa protrusin del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo est indemne. Tipo V Tambin defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeos defectos diverticulares de no ms de 1 2 cm de dimetro. En esta clasificacin, tambin sencilla, no venan contempladas las hernias mixtas en pantaln (aunque podemos decir hernia tipo II y IV, para definir este concepto). Basndose en este criterio, Rutkow y Robbins aaden dos tipos ms, el tipo VI para las hernias mixtas y el VII para todas las crurales. Clasificacin de Nhyus L.M. Nyhus es un cirujano americano desde hace muchos aos preocupado por el tema. Autor de un libro de referencia que lleva 3 ediciones y de numerosos trabajos junto con Condon. Impulsor de la va preperitoneal en el tratamiento quirrgico; un resumen de su biografa y de su tcnica vienen relatados en otros captulos. En 1991 describe una nueva clasificacin sustentada por sus conocimientos del acceso posterior y apoyndose en criterios anatmicos que comprenden, tanto el calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la pared posterior. Repara cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de tcnica quirrgica individualizada. Es la siguiente:

Tipo I Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal. Tipo 2 Hernia inguinal indirecta con aumento del tamao del anillo interno. Tipo 3 Contempla a su vez tres posibilidades: Tipo 3 a: hernia inguinal directa. Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o en pantaln. Tipo 3 c: hernias crurales Tipo 4 Todas las hernias recurrentes. Clasificacin de Gilbert con ampliacin de Rutkow y Robbins En 1993, unos aos despus de la propuesta por Gilbert, los autores (tambin contemporneos y cirujanos de un centro especfico para hernias, como hemos referido en el captulo de personajes y hernia), aaden dos tipos ms a la ya conocida de Gilbert, denominando: Tipo VI Hernias con componentes directos e indirectos(mixtas, en pantaln). Tipo VII Rene a todas las hernias crurales. Clasificacin de Bendavid Tambin en 1993, Bendavid, cirujano actual del Hospital Shouldice en Toronto (Canad), centro especfico en el tratamiento quirrgico de la hernia, destacado autor de varios captulos y publicaciones sobre el tema e impulsor junto con anteriores cirujanos de la reparacin canadiense o tcnica de Shouldice, defendida porque provoca un menor nmero de recidivas y baja el ndice a un 0,5 % en este tipo de autoplastias mejorando los resultados que se obtenan con las tcnicas de Bassini, Mc Vay, etc. Este propone una completa clasificacin que fundamenta en tres datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o etapa y dimensiones o tamao de la misma. Es la TSD (Type, Staging and Dimensin): Describe cinco tipos de hernias que definen el trayecto de salida y a cada una de ellas, les aade tres etapas o estadios en su desarrollo que marcan su extensin anatmica. Son las siguientes: Tipo 1 o anterolateral (indirecta): Estadio 1

Se extiende desde el anillo inguinal interno hasta el externo. Estadio 2 La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto Estadio 3 El saco herniario con su contenido llega al escroto. Tipo 2 o anteromedial (directa): Estadio 1 La hernia est ubicada en los lmites del canal inguinal sin sobrepasarlos. Estadio 2 LLega al anillo inguinal externo o superficial, pero no al escroto. Estadio 3 Alcanza el escroto. Tipo 3 o posteromedial (crural): Estadio 1 Est ubicada en solo una parte del espacio que existe entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. Estadio 2 Ocupa todo el espacio entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. Estadio 3 Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico, prcticamente anula o dislacera el ligamento de Gimbernat y es grande. Tipo 4 o posterolateral (crural prevascular): Estadio 1 La hernia est situada en la parte interna o medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y de Laugier). Estadio 2 Localizada a nivel de los vasos femorales (hernia de Velpeau y Serafini). Estadio 3 Se ubica de forma lateral, externa a los vasos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural) Estadio 1

Cuando hay destruccin de una parte del ligamento inguinal, entre el pubis y la vena femoral, producida por la salida de la hernia a este nivel. Estadio 2 Si la destruccin ha sido total de este espacio entre la espina del pubis y la vena femoral. Estadio 3 La destruccin del ligamento ha sido mayor y sobrepasa lateralmente la vena femoral. Clasificacin de Aachen Schumpelick y Artl describen en 1995 una clasificacin parecida a la de Nyhus, pero con la medicin adems del tamao del orificio herniario as: Tipo 1 Tamao normal del anillo inguinal interno hasta 1,5 cm. Tipo 2 Hernias directas e indirectas con orificio de 1,5 a 3 cm. Tipo 3 Orificio mayor de 3cm. Se aaden a los tipos o grados 1, 2 y 3, las letras C para las mixtas (combined), L para la lateral o indirecta, M para la medial o directa y F para la femoral o crural. Clasificacin de Stoppa (Grepa, 1996-98). Ren Stoppa, cirujano francs contemporneo, que trabaj en el Centro Hospitalario de Amiens, creador de una excelente tcnica con refuerzo protsico del piso inguinal, que supuso una revolucin en el tratamiento de algunas hernias; autor de numerosos trabajos y cuya pequea bibliografa hemos descrito en el captulo correspondiente; fundador, y con gran influencia, en el GREPA (Groupe de Recherche et Etude de la Paroi Abdominale Grupo de Investigacin y Estu-dio de la Pared Abdominal), que es una asociacin con sede en Francia. Despus de varias discusiones durante algunos aos en los congresos de dicha Asociacin, y junto a ella, describe una clasificacin que publica en el libro Hernias and Surgery of the abdominal Wall, editado en 1998, por lo que es la ltima, la ms reciente. Est fundamentada en algunos conceptos de la clasificacin de Nyhus, pero hace hincapi en los factores agravantes que pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de los relacionados directamente con el tipo de hernia: su tamao, si adems es deslizada, si es recidivada, etc, como los dependientes del estado general y de la constitucin fsica del enfermo que va a ser intervenido: edad, obesidad, enfermedades de base cardiopulmonares, del colgena, etc. Otro apartado lo constituira como factor agravante las situaciones especiales intraoperatorias, como las dificutades tcnicas, campos con riesgo de

infeccin o cualquier otro tipo de situacin desfavorable para una buena evolucin del paciente desde un primer momento. Desde este punto de vista, cada tipo de hernia con sus factores condicionantes tendra un tratamiento diferente. Contempla los siguientes tipos: Tipo 1 Hernia indirecta con anillo interno normal continente y que mide menos de 2 cm. La encontramos sobre todo en personas jvenes. Tipo 2 Son tambin indirectas. El anillo interno mide ms de 2 cm. Algunas del tipo I, pero con factores agravantes, pueden entrar en este grupo. Tipo 3 Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las crurales que tengan una pared posterior o piso inguinal debilitado. Tambin se incluyen aqu las hernias del tipo 2 con factores agravantes. Tipo 4 Recoge todas las hernias recurrentes y, as mismo, las del tipo 3 complicada con factores agravantes. Hace adems una subdivisin aplicando la clasificacin de Campanelli para las hernias recidivadas : Tipo 4 R1 Recidiva por primera vez de una hernia inguinal pequea de un paciente no obeso. Tipo 4 R2 Recidiva por primera vez de una hernia directa pequea, con localizacin suprapbica en paciente no obeso. Tipo 4 R3 Agrupa al resto de situaciones: hernias bilaterales recurrentes, recidivas femorales, hernias recidivadas y estranguladas, detrucciones- eventraciones del piso inguinal, etc. Adems, el GREPA recomienda el tratamiento quirrgico; la tcnica a emplear en cada tipo de hernia, en clara oposicin a las teoras americanas de una sla tcnica tapn y/o malla protsica para todas las hernias. Clasificacinpara las hernias recidivadas Clasificacin de Campanelli En 1996 G. Campanelli, cirujano italiano actual que ejerce en el Instituto de Ciruga General de la Universidad de Milan (Italia), publica en Journal de Chirurgie (Pars) una propuesta de clasificacin y de estrategia quirrgica para las hernias

recidivadas. Su propuesta ha sido recogida por el GREPA y la asimila para completar su intento de clasificacin general de las hernias. Distingue tres tipos a los que aade la R de recidiva, de este modo: Tipo R1 Primera recidiva de una hernia indirecta (oblicua externa), alta, reductible, de dimensin inferior a 2 cm en paciente no obeso. Tipo R2 Primera recidiva inguinal de una hernia directa, baja, menor de 2 cm en paciente no obeso. Tipo R3 Recoge todas las otras hernias recidivadas ms de una vez, las crurales, etc. Para el tipo R1 recomienda utilizar, en esta segunda reparacin, la tcnica de Lichtenstein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz (reforzamiento protsico gigante unilateral del saco visceral) o Trabucco, y, por ltimo, en el resto de hernias recidivadas, las del tipo R3, aconseja utilizar una tcnica de Stoppa (reforzamiento total del saco visceral) o tambin una reparacin laparoscpica preperitoneal. CLASIFICACIN DE HERNIAS. Fernando Carbonell Tatay REPARACIN Conceptualmente, luego del uso de anestesia local o regional, el cirujano realiza una incisin paralela y siguiendo el trayecto del ligamento inguinal, teniendo como referencia una lnea imaginaria trazada desde la espina del pubis seo hasta la espina ilaca anterosuperior. Profundiza la incisin hasta el celular subcutneo (donde puede con frecuencia encontrar la vena epigstrica superficial, aferente al cayado de la safena interna, que se liga), fascias de Camper y Scarpa hasta encontrarse con el msculo oblicuo mayor y su aponeurosis. Se busca el orificio inguinal superficial y se abre a partir de ste la aponeurosis del oblicuo mayor, ingresando as, a travs de su pared anterior, al conducto inguinal. Luego se diseca el cordn espermtico envuelto por cremster, separndolo de las paredes del conducto. A continuacin se inspecciona la pared posterior en busca de una hernia directa, luego se divulsiona el cremster para encontrar una hernia indirecta que sale desde el orificio inguinal profundo junto al cordn. El reparo anatmico inequvoco lo proporcionan los vasos epigstricos, que cruzan perpendiculares la pared posterior, emergiendo la hernia directa por dentro de stos y la hernia indirecta por fuera de ellos. Se diseca e identifica el saco herniario, cuidando de separarlo adecuadamente del cordn, para luego reducir el saco a la cavidad abdominal junto con su contenido. Alternativamente en sacos de gran tamao se puede realizar la quelectoma, previa inspeccin y apertura del saco para no daar un rgano deslizado. Actualmente se prefiere la reduccin del saco a la cavidad.

Luego se identifican las estructuras a utilizar en la reparacin en s, cuyo concepto es reforzar y/ o reparar la pared posterior del conducto. Esta fase puede ser efectuada con puntos separados o continuos de sutura de material irreabsorbible, con la instalacin de una malla, o a travs de la tcnica de varias lneas de sutura de Shouldice que se comentarn ms adelante. Tcnica de Bassini Luego de incindir piel, celular y fascias, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo. Se reseca el cremster para exponer el cordn espermtico. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigstricos son expuestos. Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el espacio preperitoneal y realizar una diseccin alta del saco herniario en la fosa ilaca, para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, msculo transverso y fascia transversalis) hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados (Figura 1). Luego pone el cordn sobre la pared posterior recin reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre l, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo7. Tcnica de McVay Anson Luego de exponer de forma similar a las anteriores el cordn espermtico, con el conducto inguinal abierto, se diseca del cordn, posteriormente se liga y reseca el saco herniario. En este momento se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la aponeurosis del oblicuo mayor y suturndola al ligamento de Cooper, sin tensin, con puntos separados de seda 00. La sutura se ve limitada proximalmente por los vasos iliacos externos. La hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor se superpone a la interna (que repara la pared posterior unindose al Cooper) y se sutura sobre ella. El cordn espermtico queda bajo el celular subcutneo y ste y la piel se cierran con seda 000. (Tcnica original, John Madden 2 edicin). Tcnica de Lichtenstein (Hernioplastia con malla sin tensin) El trmino de hernioplastia con malla libre de tensin fue acuado en 1984 por Lichtenstein3. El concepto se basa en dos factores importantes: 1. Las hernias inguinales son causadas por desrdenes metablicos, que producen una destruccin progresiva del tejido fibroconectivo de la ingle, haciendo que este tejido no sea adecuado para ser utilizado en la reparacin herniaria. 2. El hecho de que la reparacin tradicional de tejidos est asociada con tensin en la lnea de sutura, lo que lleva a mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperacin y a una alta tasa de recurrencia. Tcnica

La reparacin se realiza bajo anestesia local o regional y consiste en reforzar el piso del conducto con una malla de polipropileno. Esta malla tiene aproximadamente 14 x 8 cm. Como resultado, el piso del conducto queda total y permanentemente protegido de todos los futuros efectos adversos mecnicos o degenerativos. Se dice que el procedimiento es teraputico y profilctico. Se realiza una incisin transversa de 5 a 6 cm siguiendo la lnea de Langer, partiendo desde la espina del pubis, profundizndose hasta la aponeurosis del oblicuo mayor la cual se abre. Luego se diseca el cordn espermtico rodendolo con un dren Penrose, respetando los nervios genitales. El cordn debe disecarse a nivel del hueso pubiano, en un rea aproximada de 2 cm por dentro del tubrculo del pubis. Esta etapa debe destacarse, pues ste es el lugar ms frecuente de recurrencia luego de una reparacin con malla abierta o laparoscpica. Luego se diseca la aponeurosis del oblicuo mayor del msculo oblicuo menor subyacente, haciendo un espacio de aproximadamente 7 cm para la prtesis. No es necesario abrir el cremster a menos que sea necesario (el nervio ilioinguinal menor lo acompaa en un 15% de las veces). Se diseca el saco herniario y se reduce sin ligarlo o resecarlo a menos que ste sea muy grande. En este caso se incinde en la mitad del conducto ligndose el cabo proximal y abandonando el distal para evitar complicaciones testiculares. Luego se instala la malla, partiendo por su parte medial que se ancla al recto anterior donde ste se inserta en el hueso pubiano, teniendo el cuidado de que la zona 2 cm medial al tubrculo del pubis previamente disecada, quede cubierta por malla (no debe anclarse la aguja en el periostio, pues sta es una de las causas ms comunes de dolor crnico postoperatorio). El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no ms de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo.n este punto se hace una bufanda con la malla, alrededor del cordn, que es cortada siguiendo su eje mayor, quedando dos colas de 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla, que se superponen para crear la bufanda, fijndose ambas colas con un par de puntos (Figura 3). Luego ambas colas de malla se suturan juntas para fijarlas a la aponeurosis del oblicuo menor. Si este paso no es llevado a cabo, existe la posibilidad de recurrencia a nivel del orificio inguinal profundo. Luego se fija la malla hacia medial a la aponeurosis del msculo recto anterior. Es importante desatar que la malla debe quedar laxa, pues sta se retrae hasta en un 20%. Esta es la segunda causa de recurrencia luego de reparacin con malla. La malla slo debe ser sometida a tensin cuando el paciente se pone de pie. Ventajas: -Anestesia local, lo que le permite ser una tcnica ambulatoria 1 a 2 horas despus de terminada la operacin, sin restricciones en la actividad fsica. -La reparacin dura 20 - 40 minutos. -Dolor postoperatorio mnimo. -Recurrencia menor al 1% (entre 0% y 0.7%). -Complicaciones en menos del 2% (hematoma, seroma, infeccin), no siendo necesario el retiro de la malla. Complicaciones ms frecuentes de la tcnica (menos de 1% de los casos en metaanlisis): -Atrofia testicular. -Neuralgia crnica.

Tcnica de Shouldice Esta tcnica consiste en una reparacin de la pared posterior imbricando varias capas anatmicas, conformando 4 lneas de sutura para conseguir el refuerzo. La tcnica, desarrollada entre 1930 y 1940, goza de gran prestigio y adeptos a nivel mundial por ser sus resultados en relacin a recurrencia, comparables con la hernioplastia con malla libre de tensin y con la tcnica de reparacin laparoscpica. Sus detractores argumentan que la curva de aprendizaje es demasiado larga y que la reproductibilidad de la tcnica, as como sus resultados son difciles de conseguir. La tcnica se practica y se ensea en el Hospital Shouldice fundado en 1945. Como concepto fundamental preoperatorio se hacen todos los esfuerzos posibles para lograr la reduccin del peso cuando sta est indicada. La operacin se realiza con anestesia local. La incisin, abordaje y diseccin del conducto inguinal son similares a las tcnicas anteriormente descritas. El cremster se liga y se secciona. El cabo proximal ser usado en la calibracin del orificio inguinal profundo. Luego se abre la aponeurosis del muslo (aponeurosis cribiforme) por debajo del ligamento inguinal. Con esto se expone el anillo crural y se puede identificar una hernia a ese nivel; adems de liberar la aponeurosis del oblicuo mayor. Posteriormente se abre longitudinalmente la fascia transversalis, se diseca y reducen el o los sacos herniarios de tipo directo. Si existe una hernia indirecta, el saco se liga y reseca en su base. Con esto, se procede a la reparacin de la pared posterior, usando cuatro lneas de sutura continua con dos hebras de material idealmente irreabsorbible, monofilamento (la tcnica original est descrita con alambre). La primera lnea de sutura comienza cerca del pubis aproximando la cintilla iliopubiana con el colgajo medial compuesto por el borde de los msculos recto, oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Esta sutura continua se sigue hacia el anillo profundo donde incorpora el mun lateral del msculo cremster. Con la misma hebra, luego de calibrar el orificio inguinal profundo, se devuelve en sentido contrario tomando el borde medial del msculo oblicuo menor y del msculo transverso, con el ligamento de Poupart (ligamento inguinal), anudando los dos extremos cerca del pubis. Con una segunda hebra se realizan 2 nuevas lneas de sutura. Se comienza cerca del anillo profundo incorporando todo el espesor de los msculos oblicuo menor y transverso, aproximndolos a una banda de aponeurosis del msculo oblicuo mayor (levemente superficial y paralela respecto del ligamento de Poupart. Al llegar al pubis, invierte su curso para retornar con la cuarta lnea de sutura que vuelve a incluir medialmente todo el espesor de los msculos oblicuo menor y transverso para unirse con la aponeurosis del msculo oblicuo mayor en una lnea todava ms superficial y paralela respecto al ligamento inguinal. Hernia inguinal: un desafo quirrgico permanente. Patricio Gac E, Fernando Uherek P, Maeva Del Pozo L,Alfonso Oropesa C y Enrique Rocco R. Cuad. Cir. 2001; 15: 96-106

HERNIA DE SPIEGEL La linea de spiegel, corresponde al borde lateral externo de los msculos rectos del abdomen, Donde a partir de la aponeurosis de los msculos anchos se forman las dos vainas de los msculos rectos. Es a partir del llamado arco de Douglas, en la zona situada entre la espina iliaca anterior y el ombligo. A nivel del borde externo del m. Recto, donde la hoja posterior deja de serlo, convirtindose en una zona de menor consistencia, pudindose producir por ese sitio hernias ventrales laterales. Con menos frecuencia se pueden observar en partes superiores de la lnea de spiegel, suelen acompaarse de un lipoma preperitoneal, adems del saco correspondiente. Hasta el ao 1985 no pasan de 300 los casos publicados en la literatura mundial. Actualmente , debido al avance de los medios diagnsticos, ecografa y TAC, el n de publicaciones ha aumentado. La hernia de Spiegel aparece por lo general a partir de los 40 aos de edad, siendo rara en nios, aunque existen casos descritos. Son factores predisponentes, la obesidad,embarazos repetidos, aumento de presin intraabdominal y debilidad de pared muscular. Diagnstico. El diagnstico diferencial, debe de establecerse, con los lipomas de pared, hernias inguinales de trayecto ascendente, e incluso en ocasiones con los procesos abdominales que puedan cursar con la palpacin de una tumoracin en pared abdominal. No estamos de acuerdo e que la 1manifestacin de una hernia de Spiegel, suele ser un episodio de incarceracin o de estrangulacin. En nuestro servicio se ha estandarizado el diagnstico mediante la TAC abdominal, donde las imgenes muestran con claridad libre de dudas la existencia o no de una hernia de pared ventral. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico. Tradicionalmente se intervenan reduciendo la hernia y reconstruyendo la pared con suturas irreabsorbibles. En nuestro servicio se practica una reduccin de la hernia, seguida de un cierre con puntos irreabsorbibles y colocacin de una malla de polipropileno de tamao

adecuado

al

defecto

de

la

pared.

Autor: Dr. Antonio Carbonell-Tatay | Publicado: 6/06/2006 | Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Cirugia General y Digestiva DEFINICIONES La hernia de Spiegel es toda protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa preperitoneal a travs de un defecto congnito o adquirido en la aponeurosis de Spiegel (18). Estas hernias se han descrito con los nombres de hernia ventral lateral espontnea, hernia del tendn conjunto, hernia de la lnea semilunar y hernia intersticial ventral (10,19). La lnea semilunar seala la transicin dorsal de msculo a aponeurosis en el msculo transverso del abdomen; presenta una convexidad lateral entre los cartlagos costales octavo o noveno y la espina del pubis (20). Entre la lnea semilunar y el borde externo del msculo recto se sita la aponeurosis de Spiegel (21), a travs de esta estructura potencialmente dbil protruyen la HS. Hay dos tipos de HS. Las superiores se localizan por encima de los vasos epigstricos inferiores. Las hernias situadas caudalmente a dichos vasos se designan HS inferiores (22). Estas ltimas son mucho ms raras y pueden confundirse con las hernias inguinales directas ascendentes, que hacen protrusin por debajo del tendn conjunto. ANATOMA Un hecho a destacar es que las fibras de los msculos oblicuo menor y transverso, en la regin supraumbilical, se entrecruzan en ngulo recto dificultando la formacin de hernias. Sin embargo infraumbilicalmente las fibras de los dos msculos son casi paralelas, permitiendo una menor resistencia y el riesgo de herniacin (16). La mayora de los orificios herniarios se ubican en el cinturn o zona espigeliana de Spangen, que es una franja transversal entre 0 y 6 cm por encima de la lnea interespinal (23); en esta zona la aponeurosis de Spiegel es ms ancha. Casi todas las HS se sitan debajo del msculo oblicuo mayor, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, denominndose hernias intersticiales y ocultas (4). En la variedad superficial el saco herniario atraviesa la aponeurosis del oblicuo mayor, hacindose subcutneo. Hemos encontrado esta localizacin subcutnea en el 0,8% de los casos revisados (1 de 117). La variedad profunda es la menos frecuente, atravesando el saco herniario slo la aponeurosis del msculo transverso, permaneciendo por debajo del msculo oblicuo menor (15). El saco herniario se encuentra presente casi siempre. Durante el acto quirrgico el saco estaba vaco en el 34,4% de los casos (43 de 125). Los contenidos herniarios ms frecuentes son epipln (39,1%), intestino delgado (33,7%) y colon (13,5%). Otros rganos intrasaculares descritos incluyen: vescula biliar, estmago, divertculo de Meckel, apndice, apndice epiploico, ovario, leiomioma uterino, endometriosis sacular, etc. Tambin se han referido

casos de asociacin de intestino delgado y epipln, sigma y epipln, etc. El orificio herniario suele ser pequeo, de un tamao inferior a los 2 cm en el 57% de los casos revisados; de forma oval o redondeada y de bordes bien definidos (24), lo cual facilitara la estrangulacin herniaria. INCIDENCIA La hernia de Spiegel es rara, suponiendo el 0,1-2 % de las hernias de la pared abdominal (25). Hay cierta predisposicin por el sexo femenino. Hemos encontrado en nuestra revisin 104 mujeres y 58 varones, con una sex ratio de 1,7/1. En cuanto al lado afectado, recopilamos 52 hernias en el lado derecho, 88 en el izquierdo y 4 bilaterales. La edad media de los casos revisados es de 60,3 aos y el rango 17-92 aos. En la literatura mundial encontramos treinta nios menores de 16 aos operados de hernia de Spiegel (17). Scopinaro describi por primera vez (1935) una HS en un nio, de seis das, que falleci por una incarceracin (26). Se han descrito varios casos de HS congnita asociada con testculo no descendido (24). ETIOPATOGENIA La teora vsculo-nerviosa Propuesta por Astley Cooper, segn la cual el saco herniario emerge a travs de orificios aumentados de tamao en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la arteria circunfleja profunda iliaca, rama de la arteria epigstrica inferior, o las ramas perforantes de los nervios abdominogenitales (12). Sin embargo, pocas veces se han encontrado los haces neurovasculares en la vecindad de la hernia, por lo que esta teora no es satisfactoria. La teora de la fasciculacin musculoaponeurtica Defendida por Zimmerman y cols., segn la cual los msculos oblicuo menor y transverso presentan una disposicin fasciculada con zonas fibroadiposas de menor resistencia. Estos defectos o hendiduras se encuentran superpuestos en el 6% de los casos y proporcionan sitios para una posible herniacin (27). La grasa preperitoneal infiltrara la musculatura profunda y la debilitara, actuando como una cua que abre camino a la hernia y traccionara del peritoneo subyacente. Esta teora es la ms aceptada por los diversos autores. Teora de la transicin embriolgica La lnea semilunar sera, como la lnea alba, un rafe de menor resistencia entre los msculos rectos anteriores (derivados del mesodermo mediano) y los msculos largos (derivados de los miotomos torcicos inferiores y lumbares).

Teora de Watson e Iason Una debilidad de la unin de la arcada de Douglas y la lnea semilunar originara estas hernias (13). El concepto de un nico punto dbil debido a la traccin de la lnea arqueada sera incompatible con los mltiples sitios donde puede presentarse la HS FACTORES PREDISPONENTES Como factores predisponentes se han sealado aquellos que producen aumento de la presin intraabdominal: obesidad, broncopata crnica, multiparidad, estreimiento, ascitis y esfuerzos musculares repetidos (3). Otros factores implicados son la dilisis peritoneal, la rpida prdida de peso y las incisiones abdominales previas (28). Es posible que la contraccin de una cicatriz prxima a un rea dbil en la aponeurosis de Spiegel aumente el riesgo hernigeno. La mayora de las HS ocurren en la vejez, asociadas a un desgaste del tejido conectivo. Algunos casos neonatales se han relacionado con defectos musculares congnitos (29). DIAGNSTICO CLNICO Sntomas Algunas HS son asintomticas, descubrindose durante una exploracin abdominal o en una intervencin quirrgica. Hemos encontrado 4 casos asintomticos entre 148 bien documentados. La clnica es plural y confusa, dependiendo del contenido sacular. El retraso diagnstico es habitual. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal y la sensacin de masa. El dolor es inespecfico, aumentando con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva; y mejorando durante el decbito (7). El dolor estaba presente en 89 casos de 148 analizados. El cuadro puede acompaarse de sensacin de masa abdominal, que en ocasiones se reduce con el decbito o la presin, localizada en el borde externo del msculo recto. De 148 casos revisados el paciente apreciaba tumoracin en 85. Otros sntomas seran nuseas, vmitos, hiperestesia local y alteracin del ritmo intestinal (30). La tasa de complicaciones es alta (31,32), debido al retraso diagnstico y al orificio herniario pequeo. En esta revisin (162 casos) se presentaron complicaciones en el 35,5% de los casos, desglosadas as: incarceracin 10,4%, estrangulacin 6,7%, obstruccin intestinal 12,9% y suboclusin 5,5%. Otras posibles complicaciones son las hernias estranguladas de tipo Richter y el flemn pioestercorceo por estrangulacin con perforacin. Exploracin fsica Puede palparse una masa blanda y profunda cuando la hernia es grande; auscultndose ruidos intestinales sobre el tumor. Se percibir la sensacin de gorgoteo si la hernia se reduce manualmente (33), aprecindose en ocasiones el orificio herniario. La hernia era palpable en 73 (80,2 %) de 91 casos analizados. Si

el saco herniario progresa en direccin caudolateral se palpara fuera de la zona espigeliana, dificultando el diagnstico (23). Cuando las hernias son pequeas no suele apreciarse la tumoracin herniaria, al ser esta intersticial y presentarse en obesos. Explorando al paciente en bipedestacin a veces se detecta una sensacin de resistencia o un punto sensible sobre el orificio herniario. Las exploraciones reiteradas son necesarias dada la dificultad de diagnstico clnico de estas hernias. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Radiografa simple Autores como Ros y cols. nos recuerdan que el estudio radiolgico simple es "obligado de inicio", aunque pocas veces es diagnstico (9). Esta tcnica puede demostrar imgenes areas de asas intestinales en situacin extraabdominal, siendo muy tiles las proyecciones tangenciales (34). En ortostatismo a veces puede observarse un nivel hidroareo (35). La radiologa simple de abdomen ofrece los signos radiolgicos de obstruccin intestinal (36) en las hernias estranguladas. Sin embargo este examen convencional es incapaz de evidenciar el contenido epiploico en el saco herniario (21). Radiologa baritada Los estudios con material de contraste son de utilidad diagnstica cuando el saco herniario contiene intestino, como ocurri en el caso de Cebollero y cols. (37). A veces la presin ejercida por el contraste puede reducir la hernia. Son aconsejables las proyecciones oblicuas para demostrar estas hernias (34), observndose el asa llena de contraste fuera de la cavidad peritoneal. Prez Nevado y cols. hacen hincapi en el valor diagnstico del enema opaco, con signos radiolgicos como la mayor impronta de la rama proximal del asa herniada, el "signo del pico" y el carcter intermitente en la aparicin radiolgica de las HS (27). En 20 estudios baritados (enema opaco y trnsito intestinal) se logr el diagnstico en seis casos. Ecografa La introduccin de la ecografa supuso un importante avance en el diagnstico de estas hernias, objetivando defectos musculoaponeurticos en la lnea semilunar (38). En 1989 Prez Palma y cols. publicaron varios casos diagnosticados con ultrasonidos (11). Por su inocuidad y sencillez se recomienda como segunda tcnica tras la radiologa simple, en caso de sospecha de HS, principalmente en urgencias (39). El orificio herniario se visualiza como una interrupcin en la lnea de ecos de la aponeurosis de Spiegel (14). La maniobra de Valsalva permite apreciar el movimiento deslizante de los contenidos del saco a travs del orificio herniario. La imagen tpica en "reloj de arena" puede observarse al atravesar un asa intestinal el defecto aponeurtico (39). De 32 estudios ecogrficos revisados en la literatura espaola, en 22 casos se alcanz un diagnstico correcto.

Tomografa computarizada En 1984 Carvajal y cols. utilizaron la tomografa axial computarizada (TC) para diagnosticar preoperatoriamente una HS (30). Desde entonces la mayora de los autores consideran la TC como la exploracin complementaria de eleccin, ante la sospecha de HS; ya que proporciona las imgenes ms demostrativas del defecto parietal, la localizacin y el contenido del saco (35). La TC delimita claramente las diferentes capas musculares de la pared abdominal, mostrando la hernia situada entre el recto anterior y el msculo transverso del abdomen (20). La TC es la exploracin complementaria que proporciona ms positivos diagnsticos reales. En 26 tomografas de pared abdominal revisadas, se lleg a un diagnstico correcto en 23. La exactitud diagnstica preoperatoria facilita un adecuado abordaje y mejora el pronstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la HS debe hacerse con los siguientes procesos patolgicos parietales: hemangiomas, fibromas, sarcomas, seudohernia, miotendinitis, lipomas, enfermedad de Dercum, metstasis, otras hernias abdominales, seromas, abscesos, tumores desmoides y hematomas. Tambin hay que considerar estas enfermedades intraabdominales: diverticulitis, tumores de colon, implante tumoral peritoneal o epiploico, tumoracin plvica, embarazo ectpico, quiste de ovario, obstruccin intestinal, apendicitis, trastornos genitourinarios y colecistitis (31,38). La ecografa abdominal y la tomografa son muy tiles para realizar el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico, para prevenir las frecuentes complicaciones que pueden ocurrir. En 162 casos revisados, 65 (40,1%) precisaron ciruga urgente. La va de abordaje lateral es la ms utilizada (6), recomendndose en las hernias palpables. Se utiliz la va local en 78 de 110 casos(Tabla IV). Se abre el oblicuo mayor en la direccin de sus fibras. Se sujeta el saco y se diseca hasta el cuello, evitando la fuga del contenido herniario. Abrimos el saco observando la vitalidad de las vsceras; con extirpacin posterior del saco peritoneal y reconstruccin de la pared por planos independientes (29). La laparotoma media es til en las hernias estranguladas, ya que permite una fcil actuacin sobre el contenido herniario y el orificio profundo (40). Con este abordaje se puede explorar la cavidad abdominal, la pared y el lado opuesto. Esta va se emple en 9 de 110 casos. Spangen propuso la va preperitoneal para las hernias no palpables. Este abordaje, a travs de una incisin vertical, permite una buena exposicin, exploracin preperitoneal, tratamiento de otras hernias asociadas y es apropiada para una laparotoma exploradora (22). La va preperitoneal se ha usado poco en nuestro pas. FACTORES PREDISPONENTES

Como factores predisponentes se han sealado aquellos que producen aumento de la presin intraabdominal: obesidad, broncopata crnica, multiparidad, estreimiento, ascitis y esfuerzos musculares repetidos (3). Otros factores implicados son la dilisis peritoneal, la rpida prdida de peso y las incisiones abdominales previas (28). Es posible que la contraccin de una cicatriz prxima a un rea dbil en la aponeurosis de Spiegel aumente el riesgo hernigeno. La mayora de las HS ocurren en la vejez, asociadas a un desgaste del tejido conectivo. Algunos casos neonatales se han relacionado con defectos musculares congnitos (29). DIAGNSTICO CLNICO Sntomas Algunas HS son asintomticas, descubrindose durante una exploracin abdominal o en una intervencin quirrgica. Hemos encontrado 4 casos asintomticos entre 148 bien documentados. La clnica es plural y confusa, dependiendo del contenido sacular. El retraso diagnstico es habitual. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal y la sensacin de masa. El dolor es inespecfico, aumentando con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva; y mejorando durante el decbito (7). El dolor estaba presente en 89 casos de 148 analizados. El cuadro puede acompaarse de sensacin de masa abdominal, que en ocasiones se reduce con el decbito o la presin, localizada en el borde externo del msculo recto. De 148 casos revisados el paciente apreciaba tumoracin en 85. Otros sntomas seran nuseas, vmitos, hiperestesia local y alteracin del ritmo intestinal (30). La tasa de complicaciones es alta (31,32), debido al retraso diagnstico y al orificio herniario pequeo. En esta revisin (162 casos) se presentaron complicaciones en el 35,5% de los casos, desglosadas as: incarceracin 10,4%, estrangulacin 6,7%, obstruccin intestinal 12,9% y suboclusin 5,5%. Otras posibles complicaciones son las hernias estranguladas de tipo Richter y el flemn pioestercorceo por estrangulacin con perforacin. Exploracin fsica Puede palparse una masa blanda y profunda cuando la hernia es grande; auscultndose ruidos intestinales sobre el tumor. Se percibir la sensacin de gorgoteo si la hernia se reduce manualmente (33), aprecindose en ocasiones el orificio herniario. La hernia era palpable en 73 (80,2 %) de 91 casos analizados. Si el saco herniario progresa en direccin caudolateral se palpara fuera de la zona espigeliana, dificultando el diagnstico (23). Cuando las hernias son pequeas no suele apreciarse la tumoracin herniaria, al ser esta intersticial y presentarse en obesos. Explorando al paciente en bipedestacin a veces se detecta una sensacin de resistencia o un punto sensible sobre el orificio herniario. Las exploraciones reiteradas son necesarias dada la dificultad de diagnstico clnico de estas hernias. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Radiografa simple Autores como Ros y cols. nos recuerdan que el estudio radiolgico simple es "obligado de inicio", aunque pocas veces es diagnstico (9). Esta tcnica puede demostrar imgenes areas de asas intestinales en situacin extraabdominal, siendo muy tiles las proyecciones tangenciales (34). En ortostatismo a veces puede observarse un nivel hidroareo (35). La radiologa simple de abdomen ofrece los signos radiolgicos de obstruccin intestinal (36) en las hernias estranguladas. Sin embargo este examen convencional es incapaz de evidenciar el contenido epiploico en el saco herniario (21). Radiologa baritada Los estudios con material de contraste son de utilidad diagnstica cuando el saco herniario contiene intestino, como ocurri en el caso de Cebollero y cols. (37). A veces la presin ejercida por el contraste puede reducir la hernia. Son aconsejables las proyecciones oblicuas para demostrar estas hernias (34), observndose el asa llena de contraste fuera de la cavidad peritoneal. Prez Nevado y cols. hacen hincapi en el valor diagnstico del enema opaco, con signos radiolgicos como la mayor impronta de la rama proximal del asa herniada, el "signo del pico" y el carcter intermitente en la aparicin radiolgica de las HS (27). En 20 estudios baritados (enema opaco y trnsito intestinal) se logr el diagnstico en seis casos. Ecografa La introduccin de la ecografa supuso un importante avance en el diagnstico de estas hernias, objetivando defectos musculoaponeurticos en la lnea semilunar (38). En 1989 Prez Palma y cols. publicaron varios casos diagnosticados con ultrasonidos (11). Por su inocuidad y sencillez se recomienda como segunda tcnica tras la radiologa simple, en caso de sospecha de HS, principalmente en urgencias (39). El orificio herniario se visualiza como una interrupcin en la lnea de ecos de la aponeurosis de Spiegel (14). La maniobra de Valsalva permite apreciar el movimiento deslizante de los contenidos del saco a travs del orificio herniario. La imagen tpica en "reloj de arena" puede observarse al atravesar un asa intestinal el defecto aponeurtico (39). De 32 estudios ecogrficos revisados en la literatura espaola, en 22 casos se alcanz un diagnstico correcto. Tomografa computarizada En 1984 Carvajal y cols. utilizaron la tomografa axial computarizada (TC) para diagnosticar preoperatoriamente una HS (30). Desde entonces la mayora de los autores consideran la TC como la exploracin complementaria de eleccin, ante la sospecha de HS; ya que proporciona las imgenes ms demostrativas del defecto parietal, la localizacin y el contenido del saco (35). La TC delimita claramente las diferentes capas musculares de la pared abdominal, mostrando la hernia situada entre el recto anterior y el msculo transverso del abdomen (20). La TC es la

exploracin complementaria que proporciona ms positivos diagnsticos reales. En 26 tomografas de pared abdominal revisadas, se lleg a un diagnstico correcto en 23. La exactitud diagnstica preoperatoria facilita un adecuado abordaje y mejora el pronstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la HS debe hacerse con los siguientes procesos patolgicos parietales: hemangiomas, fibromas, sarcomas, seudohernia, miotendinitis, lipomas, enfermedad de Dercum, metstasis, otras hernias abdominales, seromas, abscesos, tumores desmoides y hematomas. Tambin hay que considerar estas enfermedades intraabdominales: diverticulitis, tumores de colon, implante tumoral peritoneal o epiploico, tumoracin plvica, embarazo ectpico, quiste de ovario, obstruccin intestinal, apendicitis, trastornos genitourinarios y colecistitis (31,38). La ecografa abdominal y la tomografa son muy tiles para realizar el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico, para prevenir las frecuentes complicaciones que pueden ocurrir. En 162 casos revisados, 65 (40,1%) precisaron ciruga urgente. La va de abordaje lateral es la ms utilizada (6), recomendndose en las hernias palpables. Se utiliz la va local en 78 de 110 casos(Tabla IV). Se abre el oblicuo mayor en la direccin de sus fibras. Se sujeta el saco y se diseca hasta el cuello, evitando la fuga del contenido herniario. Abrimos el saco observando la vitalidad de las vsceras; con extirpacin posterior del saco peritoneal y reconstruccin de la pared por planos independientes (29). La laparotoma media es til en las hernias estranguladas, ya que permite una fcil actuacin sobre el contenido herniario y el orificio profundo (40). Con este abordaje se puede explorar la cavidad abdominal, la pared y el lado opuesto. Esta va se emple en 9 de 110 casos. Spangen propuso la va preperitoneal para las hernias no palpables. Este abordaje, a travs de una incisin vertical, permite una buena exposicin, exploracin preperitoneal, tratamiento de otras hernias asociadas y es apropiada para una laparotoma exploradora (22). La va preperitoneal se ha usado poco en nuestro pas.

L. Moles Morenilla, F. Docobo Durntez1, J. Mena Robles1 y R. de Quinta Frutos Servicio de Ciruga General. Hospital Vigil de Quiones. Clnica(CMA). Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
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Unidad Gestin