INTRODUCCIÓN / EPIDEMIOLOGIA

Durante la Conferencia Internacional de Chapel Hill de 2012, se decidió

reemplazar el epónimo "púrpura de Henoch-Schonlein (HSP)"
Es una vasculitis de pequeño vaso (predominantemente capilares,
vénulas y arteriolas) caracterizada por el fenómeno de leucocitoclasia y
el depósito de complejos inmunes de IgA1 en la pared vascular.
El primer caso fue descrito por Willian Heberden en 1801 en un niño de 5
años con erupción purpúrica, hematuria macroscópica, dolor abdominal,
deposiciones sanguinolentas, vómitos, artralgias y edema. En 1837,
Johann Schönlein añadió el componente articular y denominó a esta
entidad “peliosis reumática” o “púrpura rubra” y, algo más tarde, Eduard
Heinrish Henoch, alumno de Schönlein, completó su descripción. La
naturaleza vasculítica de la PSH, o púrpura anafilactoide, fue descrita por
Gairdner en 1948.
Es extremadamente raro en bebés. En los niños, tiene un ligero
predominio masculino (relación 1,5: 1 hombre: mujer) y una incidencia
decreciente según aumenta la edad. El IgAV puede ocurrir en cualquier
raza y predomina en ciertas partes del mundo como Corea y Japón.
ETIOPATOGENIA
Se sabe muy poco sobre la fisiopatología exacta de esta afección,
excepto que se cree que está dirigida por inmunoglobulina A anormal
(IgA) y, por lo tanto, el reciente cambio en la nomenclatura. se
caracteriza por depósitos de inmunocomplejos mediados por IgA en los
órganos afectados
La interacción entre leucocitos y células endoteliales vasculares
contribuye a la patogénesis de la HSP. El daño endotelial, los infiltrados
leucocíticos perivasculares, las quimiocinas y las citocinas son factores
importantes en este proceso.
La activación del complemento, el daño celular y la deposición de IgA
sugieren que la HSP es una respuesta inmune desregulada mediada por
IgA a un antígeno. Mediante la unión y activación de los factores del
complemento, la IgA reacciona de forma cruzada con las células
endoteliales y daña las células. ESTUDIOS INFORMAN ALTERACIONES EN
LA GLICOSILACION DE IGA. Los complejos inmunes circulantes no pueden
eliminarse mediante los mecanismos normales y, por lo tanto, se
depositan y provocan la inflamación local del tejido. Por ejemplo, en el
riñón, el receptor de transferrina, que se une preferentemente a IgA1
deficiente en galactosa, se expresa en las células mesangiales y la unión
aumenta la proliferación celular, la activación del complemento, la
liberación de citocinas y la producción de matriz extracelular (MEC),
todos los cuales contribuyen a la Inflamación renal.
PREDISPOSICION GENETICA
Ha habido muchos estudios de asociación de todo el genoma que han
demostrado la influencia de las mutaciones en la predisposición a esta
condición y también en la forma en que la enfermedad se manifiesta; en
particular, el grado de afectación renal.
Por lo tanto, se está volviendo evidente que la genética juega un papel
clave en la determinación tanto de la probabilidad de contraer la
enfermedad como de la gravedad del fenotipo experimentado.
Estos incluyen genes asociados con la autoinmunidad general, como
ciertos alelos del antígeno leucocitario humano (HLA), junto con otros
más específicos que pueden influir en cómo el sistema vascular responde
a una agresión, por ejemplo; óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS),
enzima convertidora de angiotensina (ECA), interleucina 18 (IL18),
proteína quimioatrayente de proteína de monocitos de quimiocina
(MCP) y factor de crecimiento transformante (TGF). 
alelo HLA-B35 se asociaba con un riesgo elevado de PSH. Un estudio
anterior español informaba sobre la asociación del HLA-B35 con el
aumento de riesgo de nefritis, pero no sobre el riesgo total de PSH.
Algunos estudios han informado asociaciones genéticas protectoras que
reducen el riesgo de contraer la enfermedad, incluidos ciertos genes
HLA, que podrían explicar las diferencias étnicas. En cuanto a fenotipos
específicos, la mayoría de los estudios se han centrado en la nefritis por
IgAV. Los genes ACE, IL8 y HLA-B * 35 se asociaron con un peor fenotipo
renal.
HISTOLOGIA: Las características histológicas de la HSP que afectan a la
piel son las de una vasculitis leucocitoclástica que afecta principalmente
a los pequeños vasos superficiales
En la inmunofluorescencia directa se puede ver la IgA y, eventualmente,
el complemento C3 depositado en las paredes de los vasos.
La histología positiva es uno de los criterios no obligatorios en los
criterios de diagnóstico desarrollados por EULAR / PRINTO / PRES.
Varios autores argumentan que las biopsias cutáneas no están indicadas
a menos que no se cumplan los criterios diagnósticos basados en la
presentación clínica, o si la presentación es atípica o incompleta.
MANIFESTACIONES CLINICAS: La presentación inicial suele ser con
púrpura y dolor articular, pero no siempre es así. En ausencia del clásico
rash purpúrico, el diagnóstico no es tan obvio, y si se presenta con
síntomas articulares o abdominales intensos en ausencia de
manifestaciones cutáneas puede confundirse con procesos infecciosos o
quirúrgicos.
MANIFESTACIONES CUTANEAS: Las lesiones cutáneas son el signo de
presentación en aproximadamente el 75% de los pacientes.
La erupción puede ser pruriginosa pero rara vez es dolorosa.
Hasta un tercio de los pacientes experimentan afectación del tronco y las
extremidades superiores. Cuando desaparecen las lesiones hemorrágicas
los depósitos de hemosiderina decolorarán la piel durante semanas. Al
inicio del cuadro, sobre todo en niños pequeños (menores de 3 años),
puede acompañarse de edema subcutáneo localizado que no suele dejar
fóvea en cuero cabelludo, cara, dorso de manos y pies, espalda, periné y
escroto.
MANIFESTACIONES ARTICULARES
La afectación articular puede preceder a la aparición del exantema típico
en no más de 1 o 2 días.
(caderas, rodillas y tobillos) o, con menor frecuencia, a las extremidades
superiores (codos, muñecas y manos).
A menudo hay hinchazón y dolor a la palpación periarticular
prominentes, pero por lo general sin derrame articular, eritema o calor
Las artralgias son transitorias y no migratorias, resolviéndose en pocos
días o semanas sin dejar secuelas.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
esto a veces puede llevar a confusión clínica hasta que aparece el
exantemaThe main explanation of these symptoms is immune complex
deposition in the intestinal vessel walls, LO CUAL producen por el
edema y hemorragia submucosa e intramural secundaria a la vasculitis
de la pared intestinal que afecta fundamentalmente al intestino delgado
proximal.
El síntoma más frecuente es el dolor abdomina, Rango de leves (náuseas,
vómitos, dolor abdominal, y transitorios íleo paralítico)
La invaginación es la complicación gastrointestinal más frecuente,
limitándose al intestino delgado (ileo-ileal) en el 60% de los casos.
Otras manifestaciones gastrointestinales más raras incluyen pancreatitis,
hidrops vesicular, enteropatía pierde-proteínas y perforación intestinal.
Un estudio reciente en niños demostró que la calprotectina fecal
también podría ser un marcador fiable para detectar la afectación
gastrointestinal en VIgA/PSH.
ENFERMEDAD RENAL
Se ha informado de afectación renal en aproximadamente del 20 al 54
por ciento de los niños con IgAV [ 1-7 ] y puede ser más prevalente entre
los niños mayores y los adultos.
Se desarrollará durante el 1º mes de la enfermedad en el 75-80% de los
pacientes, y en el 97-100% de los casos a los 3 meses de inicio de la
enfermedad.
Los factores de riesgo que predicen la afectación renal no están bien
establecidos, pero se han informado varias características clínicas y de
laboratorio como posibles factores de riesgo. En un metanálisis, la edad
avanzada al inicio, los síntomas gastrointestinales, la púrpura
persistente, la recaída, el recuento elevado de glóbulos blancos (WBC), el
recuento elevado de plaquetas, el título elevado de antiestreptolisina O
(ASLO) y el C3 bajo se asociaron con afectación renal en niños. con IgAV.
El 20% de los pacientes con NPSH (7% de todos los casos de VIgA/PSH)
desarrollarán un
La afectación renal es la manifestación más grave de IgAV, ya que es el
único órgano relacionado con la morbilidad y la mortalidad a largo plazo
tanto en la enfermedad de inicio en la niñez como en la de la edad
adulta
Los niños con un análisis de orina inicialmente normal deben someterse
a una prueba de tira reactiva de orina de seguimiento al menos una vez a
la semana durante dos meses y luego una vez a la semana durante
cuatro meses durante los primeros seis meses, ya que el 97 por ciento de
los niños con IgAV que desarrollan enfermedad renal lo hacen dentro de
este período. período de tiempo [ 6 ]. Los niños con hematuria aislada
con proteinuria de rango no nefrótico que persiste después de seis
meses deben tener un control periódico de la creatinina sérica cada tres
a seis meses mientras persistan la hematuria y la proteinuria, y los que
tienen un mayor riesgo deben ser evaluados por un nefrólogo. 
También se puede realizar una biopsia de riñón para establecer el
diagnóstico, pero este procedimiento invasivo generalmente se reserva
para pacientes en los que el diagnóstico es incierto o que tienen una
afectación renal más grave. En general, realizamos una biopsia renal en
todos los pacientes con nefritis IgAV sospechada o confirmada que
presenten proteinuria> 1 g / día y / o función renal alterada para evaluar
la gravedad de las lesiones histológicas (particularmente el grado de
formación de semilunas), que puede orientar las decisiones de
tratamiento así como informar el pronóstico. 
DIAGNOSTICO
En 1990, un comité del Colegio Americano de Reumatología (ACR)
estableció criterios para clasificar siete tipos de vasculitis, incluida la
IgAV [ 22,23 ]. Los criterios ACR para el diagnóstico de IgAV son los
siguientes:
●Púrpura palpable
●Edad de inicio ≤ 20 años
●Dolor abdominal agudo
●Biopsia que muestra granulocitos en las paredes de pequeñas
arteriolas y / o vénulas.
En 2005, los criterios de consenso pediátricos fueron desarrollados por la
Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y la Sociedad Europea de
Reumatología Pediátrica (PRES) [ 24 ] y fueron posteriormente validados
junto con la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología
Pediátrica (PRINTO)

No existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de

VIgA/PSH.
Se ha informado que los niveles séricos de IgA están elevados en el 50 al
70 por ciento de los pacientes con IgAV, y los niveles más altos se
asocian con afectación renal.
En casos de dolor abdominal intenso se debe realizar ecografía
abdominal para descartar invaginación intestinal
La biopsia de las lesiones cutáneas se debe reservar para aquellos casos
con erupción atípica (como lesiones extensas o lesiones de distribución
difusa) para excluir diagnósticos alternativos, no siendo necesaria frente
a casos con erupción cutánea purpúrica típica de predominio en
extremidades inferiores y glúteos.
La biopsia renal se realiza en pacientes con diagnóstico incierto y en
aquellos con afectación renal grave. En general, existe buena correlación
entre la gravedad de las manifestaciones renales y los hallazgos en la
biopsia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EDEMA: Afecta a lactantes de 4 a 24 meses de edad, con inicio agudo de
fiebre, púrpura, equimosis (habitualmente mayor que la de la VIgA/PSH)
y un edema inflamatorio en las extremidades, orejas y cara, respetando
el tronco. Generalmente presenta una remisión espontánea en 1-3
semanas, pero puede presentar recurrencias.
Vasculitis por hipersensibilidad: la vasculitis por hipersensibilidad es una
inflamación de los vasos pequeños que se produce después de la
exposición a fármacos o una infección o sin un desencadenante
identificable [ 23 ]. Los pacientes presentan fiebre, urticaria,
linfadenopatía y artralgias, pero no habitualmente glomerulonefritis
TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES : no existe evidencia científica de que aumenten el riesgo de
hemorragia digestiva con su uso en esta entidad. Para el alivio
sintomático del dolor en pacientes con IgAV, normalmente
prescribimos naproxeno , de 10 a 20 mg / kg dividido en dos dosis por
día, por su facilidad de dosificación
DOLOR INTENSO: CORTICOIDES: pero no previenen la afectación renal ni
las recurrencias, ni tampoco alteran la fisiopatología de la enfermedad..
sugerimos usar prednisona (1 a 2 mg / kg por día, dosis máxima de 60 a
80 mg por día) para pacientes con síntomas lo suficientemente
significativos como para limitar sustancialmente su ingesta
oral; interferir con su capacidad para deambular y realizar actividades de
la vida diaria; tiene IgAV grave y potencialmente mortal; y / o requieren
hospitalización. 
En pacientes que no pueden tolerar la medicación oral,
de metilprednisolona parenteral.(0,8 a 1,6 mg / kg por día, dosis máxima
típica de 64 mg por día).

Afectación de la piel: Puede requerir tratamiento cuando la afección se

presenta con una erupción ampollosa o necrótica que pone en peligro la
integridad de la piel, pero esto es raro. Se han utilizado agentes
ahorradores de corticoides como dapsona y colchicina, con buena
respuesta en casos de lesiones purpúricas muy recurrentes o
persistentes

Afectación gastrointestinal: Como la mayor parte de la afectación

gastrointestinal (GI) es leve y de corta duración, por lo general no se
requiere tratamiento. La afectación gastrointestinal que incluye dolor
abdominal intenso, hemorragia gastrointestinal y / o invaginación
intestinal requerirá intervención. 
AFECTACION RENAL: Como se indicó anteriormente, estos pacientes
deben someterse a una biopsia renal, ya que la gravedad de las lesiones
histológicas (en particular el grado de formación de la media luna)
parece ser el mejor indicador de pronóstico
En los niños con nefritis por IgAV, nuestro enfoque de tratamiento
depende de la gravedad de la enfermedad renal en el momento de la
presentación:
●En los niños que presentan pruebas limitadas de afectación renal
(es decir, hematuria microscópica o macroscópica, proteinuria <1 g /
día y creatinina sérica normal), no tratamos con terapia
inmunosupresora para la nefritis IgAV. 
●En los niños que presentan una afectación renal más grave (es
decir, proteinuria ≥ 1 g / día, creatinina sérica elevada o evidencia de
glomerulonefritis en semilunas [> 10% de semilunas] en la biopsia
renal), sugerimos la terapia inmunosupresora con glucocorticoides. 
En los pacientes que responden al tratamiento con una reducción de la
proteinuria a <0,5 g / día y creatinina sérica estable o mejorada, se
suspenden los glucocorticoides. Continuamos monitoreando la excreción
de proteínas en la orina mensualmente sin tratamiento inmunosupresor
adicional.
Comenzamos a todos los pacientes con proteinuria persistente> 0,5 g /
día después de tres meses con un inhibidor de la ECA o BRA. 

Las terapias alternativas  -  Varias terapias alternativas se han utilizado

con eficacia variable en IgAV pacientes nefritis. 
●Rituximab : se ha demostrado que el rituximab es eficaz en el
tratamiento de adultos y niños con nefritis por IgAV resistente a
glucocorticoides en un pequeño número de estudios observacionales
y series de casos.
●Ciclosporina : los datos de observación limitados sugieren que la
ciclosporina puede ser beneficiosa en pacientes con IgAV y
proteinuria grave
Ciclofosfamida : la ciclofosfamida, sola o con glucocorticoides, no
parece reducir la excreción de proteínas ni mejorar o preservar la
función renal en pacientes con nefritis por IgAV [ 48,58 ].
●IV Inmunoglobulina - IV inmunoglobulina (IVIG) se ha intentado
con éxito en un pequeño número de pacientes con nefropatía por
IgA o IgAV nefritis con proteinuria pesados y una disminución
progresiva en la tasa de filtración glomerular (TFG)
●Plasmaféresis . La plasmaféresis también se ha utilizado en varios
pacientes con enfermedad grave, generalmente en semiluna, e
insuficiencia renal rápidamente progresiva
Hospitalización  :  la tasa de hospitalización y la duración de la estancia
por IgAV es de aproximadamente 2,4 por 100 000 niños en los Estados
Unidos y se ha mantenido estable durante la última década [ 12 ]. La
hospitalización está justificada para las siguientes indicaciones en
pacientes con IgAV:
●Incapacidad para mantener una hidratación adecuada con la
ingesta oral.
●Dolor abdominal severo
●Sangrado gastrointestinal significativo
●Cambios en el estado mental o respiratorio.
●Dolor severo o afectación de las articulaciones que limitan la
deambulación y / o el autocuidado
●Insuficiencia renal (creatinina elevada), hipertensión y / o
síndrome nefrótico
8. PRONÓSTICO La VIgA/PSH es generalmente una enfermedad
autolimitada que se resuelve en 2-6 semanas, aunque hasta el 33% de
los pacientes pueden presentar recurrencias. Las recurrencias parecen
ser más probables entre los niños que presentan afectación renal,
mientras que los pacientes de menor edad generalmente tienen un curso
más corto y con menos recurrencias. Los brotes suelen acontecer dentro
de los 4 meses posteriores a la resolución de los síntomas iniciales,
aunque se describen recaídas que sobrepasan los 18 meses del inicio de
la enfermedad. Los síntomas y signos en las recurrencias tienden a imitar
el episodio original, aunque suelen ser cada vez más leves y de menor
duración, apareciendo de forma espontánea o bien en relación a
infecciones respiratorias de vías altas. La recurrencia no predice una
peor evolución a largo plazo
El IgAV es una vasculitis infantil común multisistémica. En general, tiene
un pronóstico excelente, sin embargo, todavía hay pacientes que sufren
consecuencias a largo plazo, típicamente renales, de esta condición. Se
necesita una red colaborativa multiinstitucional y multi-especialidad
para mejorar los resultados de estos niños con el objetivo final de
eliminar las consecuencias renales a largo plazo del IgAV.