MIELOMA MÚLTIPLE

¿Qué es el mieloma múltiple?

Es una neoplasia de células plasmáticas
caracterizado por destrucción ósea y daño
a órgano blanco. Células malignas que se
conforma un crecimiento anormal de
células plasmáticas, principalmente en la
médula ósea. La formación del tumor es
por respuesta del hospedador,
ocasionando varios trastornos funcionales.
Los Trastornos funcionales que pueden
llegar a provocarse por este tumor:
 Dolor óseo
 Insuficiencia Renal
 Predisposición a infección
 Anemia
 Hipercalcemia
 Trastornos de la coagulación
Los plasmocitomas son tumores localizados de células
plasmáticas que pueden crecer dentro del hueso
(intramedulares) o fuera de él (extramedulares o de
partes blandas). Cuando aparecen plasmocitomas
múltiples dentro o fuera del hueso, también se habla de
mieloma múltiple. Cuando los pacientes con mieloma
presentan enfermedad fuera de la médula ósea, se
denomina «enfermedad extramedular» (EMD)
Se cree que estos trastornos son provocados por Mecanismos
G.M de
Brian. (2016) Células del
Mieloma
Inmunorregulación. La Inmunorregulación, es un
mecanismo que se rige por sustancias inmunorreguladoras, que son sustancias
que pueden estimular o deprimir al sistema inmunitario, principalmente para
combatir el cáncer, infecciones u otra enfermedad, los específicos son los
anticuerpos monoclonales, Citocinas y las vacunas. Otra característica del
Mieloma, es que es precedida por una enfermedad considerada pre-maligna: La
Gammapatía Monoclonal de importancia incierta (MGUS) que progresa a mieloma
múltiple, antes de describirse como una Gammapatía monoclonal, se describieron
aspectos importantes de este tumor, en la historia…
 HISTORIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE
Se describió por primera vez en 1845, el Dr. William Macintyre quien atendió al
paciente Tomas Alexander McBean, y un segundo caso se describió de la
paciente Sarah Newbury. Posteriormente, el Dr. Henry Bence Jones, analizó
componentes en la orina del caso proporcionado por el Dr. William Macintyre, y
describió las llamadas proteínas de Bence Jones.
El Dr. John Dalrymple informó sobre hallazgos en los
detectados en los huesos y describió las células
encontradas que corresponden a Plasmocitos. En 1873,
el Dr. Rustizky utilizó por primera vez el término de
“Mieloma Múltiple” para resaltar las lesiones óseas que
este provoca.
En 1903, Weber asociado con colaboradores concluyó
que el sitio de producción de la proteína de Bence Jones
era la Médula ósea, mencionando que “su presencia en
este sitio es de significado fatal” y que “casi siempre, si
no siempre, indicaba que el paciente padecía de
mieloma múltiple.
Henry Bence Jones - obra realizada
El término de “célula plasmática” se usó por primera por George Richmond (1809-
1886). Ubicada en Londres.
vez, por el patólogo Wilhelm Von Waldeyer-Hartz,
existe la posibilidad de lo que sólo describió hayan sido https://www.reprodart.com/a/
células cebadas tisulares, siendo hasta 1890 que richmond-george/henry-bence-
Ramón y Cajal las describiera con precisión. Fue
James Homer Wright hasta 1900, quien publicó sus descubrimientos relacionados
con los plasmocitos, demostrando que se encontraban normalmente en la médula
ósea y son las células malignas del mieloma.
Con el paso de los posteriores años, se fueron descubrieron más datos respecto al
comportamiento del cáncer, como es su fisiopatología y de esta manera, también
establecer un tratamiento adecuado y eficaz, del cual se obtiene una gran
respuesta por estudios con distintos fármacos, los que han sido aprobados o
desaprobados por la FDA.

EPIDEMIOLOGÍA DEL MIELOMA MÚLTIPLE

 En su incidencia y
prevalencia, el Mieloma
múltiple es un cáncer
relativamente poco común.
En los Estados Unidos, el
riesgo de padecer Mieloma
Múltiple en el transcurso de
la vida es de 1 en 132
(0.76%). Cerca de 230,000
personas viven con Mieloma
en todo el mundo. Se calcula
que se diagnostican
alrededor de 114,000 de
casos anuales nuevos, es el
segundo cáncer con más
frecuencia representando del 10-12% de los cánceres hematológicos registrados.
La incidencia, varía con el país, China es de los países de menor incidencia con
<1 por cada 100,000 habitantes, en otros países Occidentales se ha visto
incidencia de 4 por cada 100,000 habitantes. Y también se ha visto que si
incidencia aumenta con la edad.
La incidencia en la última década se ha visto en aumento por avances en la
tecnología, así como aumento en la esperanza de vida media de las personas, así
como también el estudio de los distintos factores etiológicos. Varios estudios
recientes han evaluado las causas y la predisposición a padecer mieloma, GMSI y
enfermedades relacionadas.
 Exposición a sustancias químicas medioambientales y laborales
 Ocupaciones donde existe exposición a agentes tóxicos; Granjeros,
Bomberos,
 Personas con Obesidad
 Comer mariscos con metales pesados o productos químicos.
Entre otros factores como; el género masculino
aumenta el riesgo para el mieloma múltiple,
que es ligeramente más frecuente en hombres
que mujeres. Los afroamericanos aparecen
estar en el riesgo más alto para la enfermedad,
mientras que los asiáticos están en el más
poco arriesgado. Como ya se mencionó,
enfermedades del sistema inmunitario e
infecciones que suelen ser causas subyacentes
o factores desencadenantes.
Para el año 2022, los cálculos de la Sociedad Americana contra el Cáncer, para
este cáncer en estados unidos son:
 Aproximadamente 34,470 casos nuevos de mieloma múltiple (19,100
hombres y 15,370 mujeres) serán diagnosticados.
 Alrededor de 12,640 personas (7,090 Ramiro J., Figueroa R., Ledesma Y. (2020) La carga del
mieloma múltiple en México.
hombres y 5,550 mujeres) morirán de
acuerdo a causa de esta enfermedad.
En México… de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS),el
mieloma múltiple representa 1% de todas neoplasias malignas y del 10-15% de
neoplasias hematológicas  Según las Guías Mexicanas de Mieloma Múltiple.
Rara vez afectando a sujetos mayores a 30 años y el 90% afecta a los mayores de
50 años.
Para estimar la carga de MM en México consultamos diferentes fuentes de datos
correspondientes a los sistemas de salud privados y públicos para el año 2015.
Durante el 2015 se atendieron 2.569 pacientes con MM en el sistema de salud
mexicano, con una tasa de prevalencia de 2.12 x 100,000 habitantes y durante
este mismo periodo se hospitalizaron 2,039 pacientes con MM, así como un total
de 1,169 pacientes con MM murieron durante 2015. La incidencia en este año tuvo
una tasa de 13%, se ha visto más alta en Hombres que en Mujeres.

Ramiro J., Figueroa R., Ledesma Y. (2020) La carga del mieloma múltiple en México

Se presentaron más en personas de 60 años o más, seguidas de los adultos entre

50-59 años y los menores de 20 años experimentaron las tasas de incidencia más
baja. Y el número de diagnósticos con MM en México durante 2015 fue de 1,407.

FISIOPATOLOGÍA
Al principio mencionamos trastornos que pueden resultar del crecimiento excesivo
de las células plasmáticas, como:
  Destrucción ósea
 Insuficiencia de la médula ósea
 Aumento de volumen y de la viscosidad plasmática
 Supresión de las inmunoglobulinas normales
 Insuficiencia renal

Antes de comenzar a ver el progreso de la enfermedad por Mieloma múltiple. Lo

que más destaca en esta, es la producción de proteína monoclonal por las
células del mieloma. Se secreta hacia la sangre o la orina
Producción de proteína Monoclonal: La cantidad de esta proteína producida,
varía de paciente a otro. Es muy importante identificar las células del mieloma, ya
que algunas son productoras de cantidades altas o bajas de proteínas monoclonal.
Existe una relación:
Nivel de proteínas monoclonal – cantidad de
mieloma en médula ósea
Que se puede interpretar; el determinado nivel de
proteínas monoclonal y masa tumoral mielomatosa. Esta
proteína monoclonal, también se llama Componente “M”
para proteína o pico monoclonal (se llama pico por la
forma en la electroforesis de las proteínas)
La proteína monoclonal, es un fragmento de una
Inmunoglobulina. En las células del mieloma, se G.M Brian. (2016) Pico
producen mutaciones en los genes responsables de la Monoclonal por células del
producción de inmunoglobulinas. Las proteínas del mieloma
mieloma presentan una secuencia de aminoácidos y una estructura anómala 
Función de Anticuerpo, desaparece. Y cuando hay un aumento de una
inmunoglobulina anómala, hay consecuencias.
 Exceso de proteínas monoclonal, sale por la orina
 Las proteínas monoclonales anómalas se adhieren: Células de la sangre,
paredes de los vasos y otros componentes de sangre  Síndrome de
hiperviscosidad
 Producción de más cadenas ligeras: El exceso de esta se denomina
proteína de Bence-Jones.
 Se pueden unir a: Factores de coagulación normales, siendo más
propensos a hemorragias, formación de coágulos y flebitis. Unión a nervios,
provocando neuropatías.
La enfermedad puede cursar de forma asintomática y permanecer así durante
muchos años, pero cuando se llegan a presentar síntomas, el síntoma más
frecuente es el dolor óseo, claramente se van presentando distintos signos y
síntomas dependiendo de la fisiopatología. Ya que el mieloma múltiple, como se
mencionó al inició, provoca distintos trastornos.
Dentro de la Fisiopatología, se observa un aumento de la proteína M sérica y/o
urinaria.
Enfermedad ósea: Como la primera manifestación o por lo que la mayoría de
pacientes acuden al médico, es el dolor óseo, por lo que la fisiopatología del
Mieloma en sus primeros hallazgos, en los lugares de destrucción ósea se
observaron incremento en las células del Mieloma, estas células del mieloma,
comienzan a producir distintos factores que activan a los osteoclastos:

Citocinas liberadas por los plasmocitos

IL-1B
IL-6
TNF-alfa
TNG-beta
MIP-1alfa (quimiocinas)
Integrinas: B3-integrina

Todas estas citocinas, están implicadas en la producción y actividad de los

osteoclastos. Al mismo tiempo, se identificó una sustancia denominada: Ligando
de receptor RANK (RANKL) siendo un medidor de la actividad de osteoclastos, el
poder identificar todos estos factores y sustancias, permitió el desarrollo de
distintos tratamientos. Además de que se activan los Osteoclastos, existe en el
mieloma o por las células del mieloma, una inhibición de los osteoblastos, que
ayudan a formar hueso nuevo y sano. EL equilibrio entre osteoclastos y
osteoblastos, ayuda a regular la remodelación y reparación ósea. Sus
mecanismos no son del
Weber
todoN.conocidos
(2012) Fisiopatología
aún. de
Mieloma múltiple
 Anemia: Es característico de mieloma, un factor causal es el desplazamiento
físico de los precursores de la serie roja en la médula ósea por proliferación de
células plasmáticas. Así como vimos en la enfermedad ósea, existe liberación de
citocinas y moléculas de adhesión del microambiente que inhiben la producción de
eritrocitos, se pudo describir la incidencia de Hepcidina, la cual se ve regulada por
la IL-6 y por proteínas morfogenéticas del hueso.

Alteración de la función
renal: Es una complicación
frecuente en el curso del
mieloma; pero no todos los
pacientes la desarrollan, se
ha visto más esta
complicación en aquellos que
se les ha encontrado las
proteínas de Bence-Jones, se
ha encontrado que estas
dañan al riñón, por daño
tubular y por la gran
acumulación de cadena ligera
Davenport A, Merlini G. (2012) Lesión se precipitan, y los efectos de
renal en Mieloma múltiple
estas se depositan con amiloide o el daño tubular
selectivo, provoca alteraciones metabólicas como en
el Síndrome de Fanconi. Otros factores que se involucran en el daño renal, es la
acumulación de calcio o ácido úrico, así como también:
 Infección
 Uso de AINES
 Uso de medios de contraste de luz en exploraciones diagnósticas
Alteración en otros órganos: Las células del mieloma se pueden acumular en la
médula ósea, así como en otros tejidos y al acumularse aquí pueden provocar un
deterioro orgánico:
 Efectos Neurológicos: Efecto directo de la Proteína M, sobre los nervios
por el depósito de la sustancia mieloide, esto puede provocar neuropatías
periféricas, las cuales se deben diferencias de las causas por Diabetes o
Trastornos nervioso primarios; Esclerosis múltiple, Enfermedad de
Parkinson.
  Infecciones: Otro rasgo característico de Mieloma, es la predisposición a
padecer infecciones. No se conoce del todo el mecanismo susceptible, al
encontrarse activo el mieloma puede provocar alteración de la función
inmunológica normal. Se inhiben las funciones de las inmunoglobulinas
normales, alteración en la función de Linfocitos T, función activada pero
alterada de los macrófagos  estos liberan factores que estimulan la
actividad del mieloma e inhibe la producción de inmunoglobulinas normales.
Los aspectos fundamentales de las infecciones en pacientes con mieloma:
 Inmunidad reducida debido a mieloma
 Recuento leucocitario bajo, debido a la acumulación de células de mieloma
en la médula ósea.
DATO IMPORTANTE: No se debe ignorar ninguna infección o sospecha de
infección, es necesaria la consulta rápida para valorar la necesidad de tratamiento
con antibióticos o antivirales.

TIPOS DE MIELOMA
Los tipos de mieloma se pueden definir,
dependiendo del tipo de proteína
monoclonal producida. Hay que recordar,
que la proteína monoclonal es parte o
fragmento de una Inmunoglobulina, la que
se produzca es el tipo de mieloma que se
presenta.

G.M Brian. (2016) Tipos de Mielomas

 SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA
El mielo múltiple, puede cursar de forma asintomática o sintomática. Recordemos
que esta patología, es precedida por una entidad pre maligna; Gammapatía
monoclonal de significado incierto (MGUS), puede evolucionar a Mieloma múltiple.
Pero puede evolucionar a: Mieloma Múltiple Indolente o Smoldering y a Mieloma
Múltiple Sintomático.
 Mieloma Indolente o Smoldering: Esta entidad constituye una evolución
MMS si bien un cierto porcentaje de pacientes puede tener una larga
evolución antes de presentar lesión de órganos blancos que haga necesario
iniciar tratamiento.
Criterios de diagnóstico de Mieloma
Indolente (tabla 5)

Y Probabilidad de progresar a
Mieloma sintomático (tabla 6)

Casalini Vañek E, De Luca S, Carrera

C, Tisser L, Grana MF, Eyheremendy
E. (2013) Desarrollo del Mielo
Indolente

Mieloma Sintomático: Aparición de lesiones orgánicas, provocada por la

infiltración de células plasmáticas o por la inmunoglobulina anormal. A las lesiones
principales del MM se le conoce con el acrónico CRAB:
 Calcio elevado
 Lesión Renal
 Anemia
 Lesiones líticas u osteoporosis severa
El Dolor óseo, el 70% de los pacientes lo presentan con gran intensidad en la
Columna vertebral o las costillas, que son las ubicaciones más frecuentes. El dolor
puede ser signo de fractura o aplastamiento de vértebra. Malestar general y
molestias vagas. Se presenta la Neutropenia e Hipogammaglobulinemia aumenta
la probabilidad de infección y se presentan signos y síntomas de las distintas
infecciones más susceptibles:
 Bacterianas: Estreptococos y Estafilococos
 Virus: Haemophilus y Virus de Herpes Zóster
Anemia: En 40 a 73% de los pacientes con mieloma múltiple la concentración de
hemoglobina es menor de 12 g/dL y 82% padece fatiga.
La hipercalcemia, La hipercalcemia se identifica en 18 a 30% de los pacientes
con mieloma múltiple al momento del diagnóstico inicial. Alrededor de 13% tiene
concentraciones de calcio mayores de 11 mg/dL. Las manifestaciones clínicas
son: fatiga, estreñimiento, náusea, sed, confusión. El exceso de calcio se precipita
en los túbulos renales, lo que exacerba el daño renal. Otros Síntomas que se
presentan;
 Hiperviscosidad: Por los niveles elevados de la proteína del mieloma, se
producen problemas como: hematomas, hemorragia nasal, visión borrosa,
cefaleas, hemorragia gastrointestinal, somnolencia, así como síntomas
neurológicos relacionados por la disminución del aporte de oxígeno El 10%
de los pacientes con mieloma, se presenta la hiperviscosidad y se debe
realizar un diagnóstico diferencial con la Macroglobulinemia de
Waldenström.
Hay tendencia a sangrado o hemorragia, frecuente por la trombocitopenia y
también por la unión de las proteínas monoclonales a factores de
coagulación

 Afección Neurológica: Se ocasionan los problemas, depende a la

localización. Lo más frecuente es la compresión de Médula espinal,
meningitis y síndrome del túnel carpiano, tanto la compresión de médula y
meningitis es por formación de tumor o infiltración de células del mieloma.
Las manifestaciones clínicas dependerán del sitio, la extensión y la
velocidad de desarrollo de la compresión, pero frecuentemente incluyen
pérdida de la sensibilidad, parestesia y debilidad en miembros inferiores
Weber N. (2012)
Signosintomatologia
del Mieloma múltiple

DIAGNÓSTICO
Los estudios a continuación sirven para establecer el diagnóstico y otros son útiles
para establecer el estadio de la enfermedad y criterios pronósticos. Lo primero que
se toma en cuenta en el Diagnóstico de la Enfermedad es una Historia Clínica
Completa. Buen Interrogatorio y Exploración Física completa, se pueden
encontrar algunos signos y síntomas característicos de la patología, pero aun así
no son suficientes para establecer un diagnóstico definitivo.
La confirmación del diagnóstico de mieloma requiere la demostración de un
fenotipo o una monoclonalidad aberrante de la célula plasmática; por ello es
necesaria la fenotipificación mediante citometría de flujo o Inmunohistoquímica del
tejido de médula ósea biopsiado.

- Estudio de MO:
- Punción y Biopsia de MO
-Citología, Histología Inmunohistoquímica (CD38, CD138, K/λ citoplasmática)
- Inmunofenotipo por Citometría de Flujo K / λ citoplasmática, CD38, CD138, CD56,
CD45, CD19, CD20, CD117, CD27, CD28, CD81.
- Citogenético, FISH (13q14, 17p13, 14q32): El estudio FISH incrementa la
detección de alteraciones cromosómicas, incluso, 90%; respecto de las mutaciones
específicas en mieloma múltiple, FISH incrementa la sensibilidad de 55 a 70%
 - Análisis Bioquímicos:
- Urea, Creatinina, Glucemia, Electrolitos
- Hepatograma
- LDH y β2-Microglobulina
- Calcio sérico e iónico
- Pro BNP, troponinas
- Clearence de creatinina
- Orina completa y proteinuria de 24hrs

- Estudios Proteicos:
- Proteinograma electroforético sérico
- Inmunofijación de suero y orina (identificación de cadenas pesadas y livianas de
la gammapatía monoclonal)
- Dosaje de IgG, A y M séricos
- Proteinograma electroforético de orina (en casos de proteinuria)
- Nivel y relación de cadenas livianas libres en suero (Kappa/ Lambda) Efectuarlos
en MM no secretor y Amiloidosis.

También se requiere de estudios complementarios, estudios de gabinete .

 Radiografía de Tórax:
Rx ósea (cráneo, columna, pelvis, fémures y
húmeros). Ante sospecha clínica de otras lesiones
óseas, Rx de huesos comprometidos. Permite
descubrir las típicas imágenes osteológicas
redondeadas en “sacabocados”. Más evidentes en la
Calota craneal, indica zonas invadidas por focos
mielomatosos.
En la Columna Vertebral, los signos típicos son el
aplastamiento vertebral o “emparedado” o en “cola
de pescado”. En las escápulas, costillas y pelvis se
puede ver imágenes que simulan un apolillado o “nido
de abejas”. Los huesos largos suelen presentar focos
osteolíticos. Weber N. (2012) Radiología de
Cráneo, lesión en sacabocados
  Resonancia Magnética:
Lesión

Fig. 22-15 A) y B) Radiografía anteroposterior y lateral de vertebral,

la porción proximal del fémur, se muestra múltiples
lesiones líticas.
Canale S. Campbell de Cirugía Ortopédica. Mieloma multiple

compresión de canal medular, compromiso de SNC o

meníngeo o con Rx óseas dudosas o sospechas de
lesión en áreas especiales costilla, esternón, escapula.
Es útil para determinar enfermedad oculta y
plasmocitomas; también permite ubicar el nivel de
compresión medular y determinar el tratamiento de
urgencia en los pacientes que sufren síndrome de
compresión medula.

 Tomografía Computarizada:
TAC (sin contraste) o en sospecha de lesiones extra
óseas o para guía de biopsia en lesiones que lo
requieran. tiene mayor sensibilidad para detectar
lesiones líticas y permite delimitar la extensión de la
enfermedad extramedular, también es útil para
localizar el sitio para la toma de biopsia.
Izquierdo F., Torres M., Torres A., Vallejo J. (2016) Resonancia
Magnética, lesiones en cuerpos vertebrales por mieloma

Galvéz A., Garnica C. (2016) Corte axial de

tomografía donde se observa destrucción
ósea del cuerpo de L3.

Entre otros métodos diagnósticos

para el mieloma múltiple:
  Densitometría ósea en ausencia de imágenes líticas y si se utilizara como
criterio de empleo de bifosfonatos.
 Viscosidad sérica (con alta concentración de gammapatía monoclonal IgA
o de sospecharse síndrome de hiperviscosidad).
 De sospecharse Amiloidosis: investigar amiloide en BMO, punción de
grasa abdominal o biopsia de recto si estas son negativos biopsia órgano
comprometido
 De sospecharse Crioglobulinemia: investigarlas en suero.

G.M Brian. (2016)

Tratamiento inicial del
mieloma múltiple

PRONÓSTICO
El pronóstico de mieloma múltiple se determina por el número de células de
mieloma y por las características específicas de éstas en cada paciente. Estas
características incluyen la velocidad de crecimiento de las células, la velocidad de
producción de proteínas monoclonales y la producción o falta de producción de
diversas citocinas y moléculas que dañan o alteran de manera significativa otros
tejidos, órganos o funciones corporales.
El factor pronóstico individual más importante corresponde a la concentración de
beta-2-microglobulina; los valores altos pronostican una mortalidad temprana.
Pese a que la función renal esté preservada, el valor de beta-2-microglobulina
puede permanecer alto. Por ello, el Sistema de Estadificación Internacional
considera, además, la albúmina sérica.
A mayor edad y peor estado funcional (ECOG) hay mayor tendencia a
comorbilidades e infecciones y menor tolerancia a tratamientos intensivos, por
ende, estos factores también se consideran de pronóstico

TRATAMIENTO

El tratamiento actual para pacientes con mieloma múltiple sintomático se puede

dividir en inducción, de consolidación (que se utilizan menos para los pacientes de
edad muy avanzada), de mantenimiento y cuidados médicos de soporte.
Respecto a todos los medicamentos mencionados en esta sección es necesario
consultar la información para prescribir vigente, autorizada por Cofepris de cada
producto, porque puede haber diferencias entre los esquemas de dosis
administrados en los estudios clínicos de referencia, las dosis aprobadas por la
Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos y la dosis aprobada para
administración en México.
El tratamiento inicial estará condicionado fundamentalmente por la edad, 65 / 70
años, las características clínico-evolutivas del mieloma, la condición general del
paciente, factores pronósticos, la calidad y expectativa de vida y su preferencia