INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SST.FO.

005

Nº REGISTRO: INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
DENOMINACIÓN RUC
provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO
SOCIAL
LABORAL

Cal. Uno Mza. D Lote. 1ª Cal. Uno Mza. D Lote. 1a ,

ALS 20220964869 CONSTRUCCION 7
Callao

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

N° DE
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
DENOMINACIÓN RUC
provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO
SOCIAL
LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte al trabajador (es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Nº DNI/CE EDAD

GONZALES PEREZ ISIDRO 74135856  18

TIEMPO DE
ANTIGÜED N° DE HORAS TRABAJADAS
PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA
ÁREA AD EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO
EMPLEO (Antes del suceso)
DE TRABAJO

PINTURA PINTOR 1 MES M D PLANILLA 1 AÑO 2 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE  

Nº TRABAJADORES
1
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL  
Nº POBLADORES CASO)
 0
POTENCIALMENTE AFECTADADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ

FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

PASADISO DE MAQUINAS
2023
31 01 2023 10:30 31 01

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 04:30 PM, EL TRABAJADOR, GONZALES PEREZ ISIDRO, SE ENCONTRABA TRABAJANDO
(PINTANDO) EN EL PASADISO DE MAQUINAS DE ALS, AL MOMENTO DE UTILZAR LA EXTENSION DE METAL PARA EL
PINTADO EL TECHO METALICO, EN UNA MANIOBRA FORTUITA SE CAYÓ LA EXTENSION METALICA HACIA EL PISO
DERRUMBANDO LA BALDOSA.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MODELO DE LOS 5 ¿Por qué?

¿Por qué la extensión de metal cayó?

Por una maniobra fortuita del trabajador, al intentar pintar una zona inaccesible

¿Por qué se realizó la maniobra?

Para acceder a pintar a zonas mas lejanas, pero se debió asegurar la extensión y tener mas cuidado.

¿Por qué no aseguró la extensión de metal?

1
 INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SST.FO.005

Porque hubo un exceso de confianza al asumir que estaba completamente asegurada

¿Por qué hubo ese exceso de confianza?

Por la falta de experiencia del trabajador.

.
EVIDENCIA FOTOGRAFICA

1. EL TRABAJADOR, GONZALES PEREZ ISIDRO, SE ENCONTRABA PINTANDO CON SUS IMPLEMENTOS DE

SEGURIDAD ANTICAIDAS, Y MANIPULO UNA EXTENSION DEL RODILLO Y ESTE SE LE VOLCÓ.

2. DAÑOS COLATERALES, BALDOSAS ROTAS

2
 INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SST.FO.005

que

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE propuesta, el ESTADO de la
RESPONSABLE
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y implementación de la medida correctiva
DIA MES AÑO
PREVENIR LA RECURRENCIA (realizada, pendiente, en ejecución)

1.- Paralizar las actividades para atender

Walter Peña  31 01  2023  REALIZADO
el incidente.
2.-Realizar una verificación preliminar al
trabajador y los daños colaterales del Walter Peña 31 01 2023 REALIZADO
incidente
3.-Reparación de las baldosas
Walter Peña 31 01 2023 REALIZADO
deterioradas
4. Realizar el informe del incidente Walter Peña 31 01 2023 REALIZADO

5.Recibir una charla sobre “Trabajo REALIZADO

Walter Peña 01 02 2023
seguro y señalización de zona de trabajo”
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Firma:

Nombre: Walter Peña Aranda Cargo: Sup. SSOMA Fecha: 01/02/2023