Código SSOMA-F-002

REGISTRO DE INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS Versión 1

Fecha 1/20/2023

N° REGISTRO: 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZON SOCIAL O DOMICILIO ( Direccion, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN

RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL provincia) EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION , TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA,OTROS:

(Completar solo si se contrata servicios de intermediacion o tercerizacion)

RAZON SOCIAL O DOMICILIO ( Direccion, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN

RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL provincia) EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A): Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajador (es)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJDOR ACCIDENTADO: DNI EDAD

LUIS A. TOCTO REVOLLERO 00370530 63

N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE EN LA JORNADA
AREA EN EL PUESTO DE
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N/ CONTRATO LABORAL (Antes del
TRABAJO
suceso)
OPERADOR
PRODUCCION M N PLANILLA 7
VOLQUETE
INVESTIGACION DE INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCA CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE DETALLAR TIPO DE
1
AFECTADOS ATENCION EN PRIMEROS
-
AUXILIOS ( DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE
- CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

Progresiva
18 9 2022 1:00 AM 19 9 2022
DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El 18.09.2022, en el turno noche, en el tramo 9 + 860 entre la cara seca del dique y el camino de acceso existía un desnivel que se venía rellenando con material
propio, el volquete de placa T4M 818, conducido por el Sr. Luis Alberto Tocto Revollero, DNI: 00370530, alrededor de la 1:00 am parte del terreno del camino de
acceso cede por el peso del volquete con carga causando que el volquete se incline lentamente hacia la cara seca del dique, quedando con las llantas levantadas,
por lo que se detienen las actividades. El operador sale de la cabina sin sufrir lesiones.

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MANO DE OBRA MÉTODO MATERIALES

Uso de material propio para el

relleno de desniveles sin
Separación entre la cara seca del dique compactar.
y el camino de acceso variable de 0 m
hata 15 m.

INCLINACIÓN
DE VOLQUETE

Terreno Humedecido por

regadío de plantaciones

MAQUINARIA MEDIO AMBIENTE MEDICIÓN

1.- Causas Raiz

A). Uso de material propio para la conformación del Dique

B). Terreno humedo por regadíos de plantaciones

C). No compactación de Caminos de acceso
 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propuestra, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA
RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida correctiva
CORRECTIVA Dia Mes Año (realizada, pendiente, en ejecucion)
1.-
2.-
Incertar tanta regiones como sean necesarios
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
NOMBRE Cargo: fecha: firma:
NOMBRE Cargo: fecha: firma: