CODIGO: RYC-SST-FOR-2

VERSIÓN: 1
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Activ.de Arquitectura e Ingenieria
R&C INGENIEROS CONSULTORES Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp -
Y CONSTRUCTORES S.R.L. Trujillo-Trujillo-La Libertad
CIIU: 74218
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE DESCANSO
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CODIGO: RYC-SST-FOR-3
VERSIÓN: 1
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Activ.de Arquitectura e Ingenieria
R&C INGENIEROS CONSULTORES Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp -
Y CONSTRUCTORES S.R.L. Trujillo-Trujillo-La Libertad
CIIU: 74218
COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN Ó TERCERIZACIÓN
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A) :(Completar sólo en caso que el incidente afecte al trabajador(a))
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO Ó INCIDENTE

Marcar con (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS
( de ser el caso)
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR
RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente,
LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES AÑO en ejecución)

1.-
2.-
3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: RYC-SST-FOR-5
VERSIÓN: 1
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

R&C INGENIEROS Activ.de Arquitectura e Ingenieria

CONSULTORES Y 20481475342 Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque - Trujillo-Trujillo-La Libertad Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp -
CONSTRUCTORES S.R.L. CIIU: 74218
LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
AÑO DE COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD AÑO: CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS N° DE CAMBIOS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE SER EL CASO
(VER TABLA E F M A M J J A S O N D OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 )

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-
2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: RYC-SST-FOR-6
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, VERSIÓN: 1
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
R&C INGENIEROS Activ.de Arquitectura e Ingenieria
Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
CONSULTORES Y 20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio
Trujillo-Trujillo-La Libertad
CONSTRUCTORES S.R.L. Ncp - CIIU: 74218

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: RYC-SST-FOR-7
VERSIÓN: 1
REGISTROS DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)
R&C INGENIEROS Activ.de Arquitectura e Ingenieria
Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
CONSULTORES Y 20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio
Trujillo-Trujillo-La Libertad
CONSTRUCTORES S.R.L. Ncp - CIIU: 74218

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja4B1

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja4B2

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: RYC-SST-FOR-8
VERSIÓN: 1
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD
RUC Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, ECONÓMICA
R&C INGENIEROS
provincia) Activ.de Arquitectura e Ingenieria
Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
CONSULTORES Y 20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio
Trujillo-Trujillo-La Libertad
CONSTRUCTORES S.R.L. Ncp - CIIU: 74218

RESPONSABLE DEL
ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
AREA INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN ( Marca con X)

HORA DE INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja4B1

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
(Indicar el nombre completo de la persona que participo en la inspección interna)

Hoja4B2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSA ANTE LOS RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja4B3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: RYC-SST-FOR-9
VERSIÓN: 1
REGISTRO DE AUDITORIAS
FECHA: 1/1/2022
Nº REGISTRO: PÁGINA: 1 DE 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACI ÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)
R&C INGENIEROS Activ.de Arquitectura e Ingenieria
Av. Ricardo Palma N° 1263 Urb. El Bosque -
CONSULTORES Y 20481475342 Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp
Trujillo-Trujillo-La Libertad
CONSTRUCTORES S.R.L. - CIIU: 74218
NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO
Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B4
Hoja4B4
Hoja4B5

FECHAS DE AUDITORIA PROCESOS AUDITADOS NOMBRES DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

NUMERO DE NO
INFORMACI ÓN A ADJUNTAR
CONFORMIDADES
a. Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del
Hoja4B3 auditor o auditores.
b. Plan de acción para cierre de No Conformidades(posterior a la auditoria).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE
NOMBRE DEL ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS EJECUCIÓN
RESPONSABLE (Realizado, Pendiente, En Ejecución)
DÍA MES AÑO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: