F001 Registros de Accidentes

05-AGOSTO-2016.
N°1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
RAZÓ N SOCIAL O RUC DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓ N SOCIAL ECONÓ MICA EN EL CENTRO LABORAL
AV. EMILIO CAVENECIA NRO. 225 INT. 406 URB. SANTA CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
EITAL EDIFICACIONES SAC. 20552185286 ISABEL - SAN ISIDRO LIMA - LIMA COMPLETOS 155
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA

AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
155 ………. SANITAS PERU
Completar só lo si contrata servicios de intermediació n o tercerizació n:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓ N SOCIAL O RUC DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓ N SOCIAL provincia) ECONÓ MICA EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓ LO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
LOAYZA HUAMAN WILLIE 10227496 43
PUESTO DE ANTIGÜ EDAD EN SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Á REA TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N TIPO DE CONTRATO EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)
CARP OPERARIO 10 AÑOS (TOTAL) M D 5 AÑOS 5 HORAS
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA DM. DEL 05 AL 8.
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓ N
DÍA MES AÑ O HORA DÍA MES AÑ O AV. MARISCAL LA MAR 1249 MIRAFLORES
5 8 2016 11:00 5 8 2016 6TO PISO

Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉ DICO AFECTADOS
TOTAL
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE X MORTAL TOTAL TEMPORAL X PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE PERMANENT
E
2 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DEDO MEDIO M/I.
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
EL TRABAJADOR REALIZABA EL ENCOFRADO DE PLACA EN EL PISO 6 DE LA OBRA, MIENTRAS INTRODUCIA EL ALAMBRE N° 16 POR UN PANEL DE MADERA
SU COMPAÑ ERO JALA LA OTRA PUNTA DEL ALAMBRE DE MANERA IMPREVISTA Y EL ALAMBRE JALA EL DEDO MEDIO DE LA MANO IZQUIERDA DEL TRABAJADOR LOAYZA HUAMAN W.
PERFORANDO EL GUANTE Y CAUSANDOLE UNA LESION (CORTE)
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pú blica o privada, puede adoptar el modelo de determinació n de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
FALTA DE ATENCION, APURO POR TERMINAR EL TRABAJO.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓ N DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑ O
1. EL PERSONAL DEBERA DE MANTENER UNA COMUNICACIÓ N FLUIDA EN CUANTO A SUS CAPATAZ 6 8 16
LABORES.
CAPATACES, LINEA DE
2. DEBERA DE TENER SIEMPRE PUESTO SUS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD. MANDO 6 8 16
TODOS LOS
3. IDENTIFICAR LOS PELIGROS EN CADA ETAPA DEL TRABAJO. INVOLUCRADOS 6 8 16
5. LLENAR EL ATS EN EQUIPO, IDENTIFICANDO LOS PELIGROS Y RIESGOS. PERSONAL OBRERO 6 8 16

CAPATACES, LINEA DE
6. MANTENER SU AREA DE TRABAJO LIMPIA Y ORDENADA. MANDO 6 8 16
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Carlos E. Flores Arevalo Cargo: SSOMA Fecha: 8/5/2016 Firma:
Nombre: Pamela Huamani Rodriguez Cargo: Grte. Proyecto Fecha: 8/5/2016 Firma:
17-AGOSTO-2016. N°2 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
AV. EMILIO CAVENECIA NRO. 225 INT. 406 URB. SANTA ISABEL - CONSTRUCCIÓ N DE EDIFICIOS
EITAL EDIFICACIONES SAC. 20552185286 SAN ISIDRO LIMA - LIMA COMPLETOS 150

150 0 SANITAS PERU

VILLACRISIS VASQUEZ KEVIN 47036790 25
CARP AYUDANTE 4 AÑOS M D 4 AÑOS 7 HORAS

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DM. AGOSTO: 17 AL 19;
DÍA MES AÑ O HORA DÍA MES AÑ O AV. MARISCAL LA MAR 1249 MIRAFLORES. 19 AL 22; 26 AL 31.
17 8 2016 14:30 17 8 2016 6TO PISO
Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE X MORTAL TOTAL TEMPORAL X PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE PERMANENT
E
12 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): EMPEINE DEL PIE DERECHO
Adjuntar:
TRANSITABA CON SU MATERIAL POR EL SEPTIMO PISO DE LA OBRA, UN COMPAÑ ERO DE CARPINTERIA LLEVABA RIELES METALICOS Y AL MOMENTO DE APILARLO (DE MANERA
INADECUADA, YA QUE LO QUE HACIA ERA SOLTARLOS DE MANERA DESORDENADA), UNO DE ELLOS REBOTA EN EL PISO Y LE IMPACTA EN EL EMPEINE DEL PIE DERECHO.
Cada empresa o entidad pú blica o privada, puede adoptar el modelo de determinació n de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
MAL APILAMIENTO DE LOS ACCESORIOS, ACCESOS INADECUADOS, OBSTRUIDAS, FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA, FALTA DE SEÑ ALIZACION.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
1. EL PERSONAL DEBERA DE MANTENER UN BUEN APILAMIENTO Y CLASIFICACION DE LOS CAPATAZ 18 8 16
MATERIALES A UTILIZAR, NO LANZAR LOS MATERIALES AL PISO.
2. MANTENER EN TODO MOMENTO EL ORDEN Y LIMPIEZA DE SUS AREAS DE TRABAJO. CAPATAZ 18 8 16
3. DEJAR VIAS DE TRANSITO PEATONAL DESPEJADAS. CAPATAZ 18 8 16
4. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS EN LA SEGURIDAD 19 8 16
CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.
19- AGOSTO-2016. N°3 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
AV. EMILIO CAVENECIA NRO. 225 INT. 406 URB. SANTA ISABEL -
EITAL EDIFICACIONES SAC. 20552185286 SAN ISIDRO LIMA - LIMA
CONSTRUCCIÓ N DE EDIFICIOS COMPLETOS 144

144 0 SANITAS PERU

PIO HUAMAN JUAN 47036790 633
SEG MONITOR 20 AÑOS M D 5 AÑOS 7 HORAS.

19 8 16 15:30 19 8 16 7MO PISO

Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE X INCAPACITANTE
MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE PERMANENT
E
0 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
Adjuntar:
ARREGLABA UN BASTON QUE SIRVE PARA COLOCAR LA PROTECCION COLECTIVA (BARANDAS) EN UNA ESCALERA, CERCA A UNA PLACA DE CONCRETO, EL BASTON HABIA SIDO
DOBLADO HASTA EL SUELO, Y EL TRABAJADOR AL MOMENTO DE QUERER ENDEREZARLO, SE INCLINA HACIA ATRÁ S, SIN DARSE CUENTA QUE EN LA PLACA SOBRESALIA UN ALAMBRE
N°8, EL CUAL LE PROVOCA UNA LESION (HERIDA POR CORTE) DETRÁ S DE LA OREJA DERECHA.

misma.
FALTA DE ATENCION, LAS PROTECCIONES COLECTIVAS FUERON ALTERADAS.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
1. VERIFICAR QUE LAS PROTECCIONES COLECTIVAS NO SEAN MODIFICADAS, NI RETIRADAS SEGURIDAD 19 8 16 VERIFICAR PERMANENTEMENTE
2. IDENTIFICAR Y CONTROLAR RIESGOS EN OBRA. SEGURIDAD 19 8 16
3. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS EN LA SEGURIDAD 20 8 16
CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.
AV. EMILIO CAVENECIA NRO. 225 INT. 406 URB. SANTA ISABEL - CONSTRUCCIÓ N DE EDIFICIOS COMPLETOS
EITAL EDIFICACIONES SAC. 20552185286 SAN ISIDRO LIMA - LIMA 132

132 0 SANITAS PERU

RAZÓ N SOCIAL O RUC DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓ N SOCIAL provincia) ECONÓ MICA EN EL CENTRO LABORAL
CAICEDO CUSTODIO JOSE 427223439 31
CARP AYUDANTE 2 AÑOS M D 2 AÑOS 2 HORAS

DÍA MES AÑ O HORA DÍA MES AÑ O AV. MARISCAL LA MAR 1249 MIRAFLORES DM. DEL 22 AL 25-08-
2016
22 8 2016 9:20 22 8 2016 7MO PISO
Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE X MORTAL TOTAL TEMPORAL X PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE PERMANENT
E
3 1
Adjuntar:
PREPARABA SUS HERRAMIENTAS DE TRABAJO PARA ARMAR SU FONDO DE VIGA EN EL 7MO PISO, MIENTRAS CORTABA UNA MADERA CON SU SERRUCHO APOYADO EN UN ENCOFRADO
AL ESTAR ATENTO A SU TRABAJO QUE REALIZABA, CERCA A EL HABIA UNA TABLA DE 1.80 Mt. LA CUAL ESTABA COLOCADA DE MANERA VERTICAL, LA CUAL IBA PERDIENDO
ESTABILIDAD CONFORME IBAN PROGRESANDO LOS MOVIMIENTOS, EN UN MOMENTO DETERMINADO LA TABLA COMIENZA A RESBALAR MAS HASTA CAER EN EL TRABAJADOR
IMPACTANDOLE DETRÁ S DEL HOMBRO DERECHO.

misma.
FALTA DE ATENCION, FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
1. LA CUADRILLA DE CARPINTERIA DEBERA DE CLASIFICAR Y SELECCIONAR EL MATERIAL CAPATAZ 22 8 2016
A UTILIZAR, MANTENIENDO EL ORDEN DE SUS ACCESORIOS.
2. DEBERAN DE REALIZAR UN BUEN ALMACENAMIENTO DE SUS MATERIALES. CAPATAZ 22 8 2016
3. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS SEGURIDAD 23 8 2016
EN LA CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.
AV. EMILIO CAVENECIA NRO. 225 INT. 406 URB. SANTA ISABEL - SAN ISIDRO LIMA CONSTRUCCIÓ N DE EDIFICIOS COMPLETOS
EITAL EDIFICACIONES SAC. 20552185286 - LIMA 141

141 0 SANITAS PERU

ALVARADO SILVA PASCUAL 41673586 35
CARP. AYUDANTE 5 AÑOS M D 5 AÑOS 3 HORAS

DM. DEL 24 AL 25-08-
24 8 2016 9:40 24 8 2016 7MO PISO 2016
Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
E
2 1
Adjuntar:
TRANSITABA POR EL SEPTIMO PISO DE LA OBRA, EN DONDE TODAVIA SE ESTAN ARMANDO LOS ANDAMIOS HAYLOAD, LOS FONDOS DE VIGA, ETC, EL TRABAJADOR PASA CERCA A UN
AREA DONDE UN COMPAÑ ERO DE SU CUADRILLA ESTABA SOBRE UNA ALTURA DE 2.0 Mt. COLOCANDO LOS ACCESORIOS PARA PONER LAS VIGAS METALICAS, ES EN ESE MOMENTO
QUE A SU COMPAÑ ERO SE LE RESBALA EL EQUIPO METALICO Y CAE SOBRE EL HOMBRO DERECHO DEL TRABAJADOR.
Cada empresa o entidad pú blica o privada, puede adoptar el modelo de determinació n de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
ACCESOS INADECUADOS, EXCESO DE CONFIANZA.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
1. LOS ACCESOS PEATONALES DEBERAN PERMANECER INALTERADOS. A TODOS 24 8 16
2. RESPETAR SEÑALIZACIONES QUE INDIQUEN LOS PELIGROS EN LAS AREAS DE TRABAJO A TODOS 24 8 16
3. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS SEGURIDAD 25 8 16
EN LA CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.
7.-
Nombre: Pamela Huamani Rodriguez Cargo: Grte.Proyecto Fecha: 8/24/2016 Firma:

30-Sep REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

145 0 SANITAS PERU


DÍA MES AÑ O HORA DÍA MES AÑ O
Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE
E
Adjuntar:
NO SE REGISTRO ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA OBRA "LA MAR" DURANTE EL MES DE SEPTIEMBRE

COMO LO REGISTRA EL PRESENTE FORMATO "REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO" Y FIRMADO
POR LOS INTEGRANTES DEL CTSST DE LA OBRA.
AUNQUE NO SE PRODUJERON ALGUN TIPO DE ACCIDENTES EN LA OBRA LA MAR, SE DEBERA DE CONTINUAR CON EL CONTROL PREVENTIVO A FIN
DE MANTENER LOS INDICES DE ACCIDENTABILIDAD SEGÚ N NUESTROS OBJETIVOS PROPUESTOS.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
7.-

29-OCTUBRE-2016. N°1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

145 0 SANITAS PERU


Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE
E
Adjuntar:
NO SE REGISTR0 ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA OBRA "LA MAR" DURANTE EL MES DE OCTUBRE

POR LOS INTEGRANTES DEL CTSST DE OBRA.
DE MANTENER LOS INDICES DE ACCIDENTABILIDAD SEGÚ N LOS OBJETIVOS PROPUESTOS.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
7.-
Nombre: Roberto Llaury Cargo: Ing. Residente Fecha: 8/24/2016 Firma:

30-NOVIEMBRE -2016.

145 0 SANITAS PERU


Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE
E
Adjuntar:
NO SE REGISTR0 ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA OBRA "LA MAR" DURANTE EL MES DE NOVIEMBRE

POR LOS INTEGRANTES DEL CTSST DE OBRA.
DE MANTENER LOS INDICES DE ACCIDENTABILIDAD SEGÚ N LOS OBJETIVOS PROPUESTOS.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
7.-

13-DICIEMBRE -2016.

111 0 SANITAS PERU

ERNESTO OCHANTE TANTA 42887748 31
ALB PEON 7 AÑOS M D 4 AÑOS 6

DÍA MES AÑ O HORA DÍA MES AÑ O AZOTEA 8vo. PISO
13 12 2016 14:35 14 12 2016

Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
E
4 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DEDO PULGAR MANO DERECHA
Adjuntar:
EL TRABAJADOR ERNESTO OCHANTE FUE DERIVADO A LA AZOTEA DEL PISO 8 PARA LAS MANIOBRAS DEL WINCHE ELECTRICO EL CUAL, IBA A TRASLADAR DESECHOS DE LA OBRA(CARTONES,MADERAS
ESCOMBROS,ETC) MIENTRAS EN LA PARTE INFERIOR ESTABA EL TRABAJADOR AYALA ALBIS RECEPCIONANDO EL MATERIAL.
EL SEÑ OR OCHANTE ACCIONA LA PALANCA METALICA QUE SIRVE PARA SUBIR Y BAJAR LOS BALDES, LA CUAL NO DEBE DE SOLTAR POR PREVENCION A UN POSIBLE CRUCE DE PERSONAS POR EL AREA
INFERIOR. EL TRABAJADOR AL COLOCAR LA PALANCA HORIZONTALMENTE Y NO SOSTENERLA ESTABA EXPONIENDOSE A QUE LA PALANCA REGRESE DE MANERA VIOLENTA A SU NIVEL VERTICAL
Y GOLPEE CUALQUIER PARTE DEL QUE ESTE CERCANA A LA MAQUINA (TIENE CONTUSION DEL DEDO PULGAR DE LA M/D) SEGÚ N MANIFIESTA PRODUCTO DEL GOLPE CON LA PALANCA DEL
WINCHE.
MAL MANEJO DE LA MAQUINA (EXISTE UN RESORTE INTERNO QUE HACE QUE LA PALANCA SUBA Y BAJE EL BALDE LO QUE TAMBIEN ES EL FRENO DEL WINCHE) CUANDO LA PALANCA NO ES BAJADA
EN SU TOTALIDAD EL RESORTE LA HACE REGRESAR DE MANERA BRUSCA A SU LUGAR; EN ESTE CASO VERTICALMENTE.
SE CONCLUYE QUE LA PALANCA NO FUE BAJADA TOTALMENTE Y REGRESO BRUSCAMENTE A SU LUGAR DE ORIGEN EN DONDE EL TRABAJADOR LESIONADO HABIA QUEDADO CON SU MANO EXTENDIDA
GOLPEANDO EL DEDO PULGAR DE LA MANO DERECHA.
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
SE DEBERA DESIGNAR A PERSONAL CON EXPERIENCIA EN EL MANEJO DEL WINCHE CAPATAZ 13 12 16
REGISTRAR LA INSPECCION DE LA MAQUINA EN EL FORMARTO DE "INSPECCION DE WINCHE" TRABAJADOR PERMANENTE
7.-

VALICO SAC
OCTUBRE -2017. N°1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
VALICO SAC - LIMA

34 0


Nº DE
TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE
E
Adjuntar:
NO SE REGISTRO ACCIDENTES EN LA OBRA "RESIDENCIAL TRENTINO" EN EL MES DE OCTUBRE, COMO

LO REGISTRA EL PRESENTE FORMATO "REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO" Y FIRMADO POR LOS
INTEGRANTES DEL CTSST DE LA OBRA.
DE MANTENER LOS INDICES DE ACCIDENTABILIDAD SEGÚN NUESTROS OBJETIVOS PROPUESTOS.
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑ O
7.-

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05-AGOSTO-2016.

N°1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA

155 ………. SANITAS PERU

Completar só lo si contrata servicios de intermediació n o tercerizació n:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

LOAYZA HUAMAN WILLIE 10227496 43

CARP OPERARIO 10 AÑOS (TOTAL) M D 5 AÑOS 5 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

5 8 2016 11:00 5 8 2016 6TO PISO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

PERFORANDO EL GUANTE Y CAUSANDOLE UNA LESION (CORTE)

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FALTA DE ATENCION, APURO POR TERMINAR EL TRABAJO.

FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

1. EL PERSONAL DEBERA DE MANTENER UNA COMUNICACIÓ N FLUIDA EN CUANTO A SUS CAPATAZ 6 8 16

5. LLENAR EL ATS EN EQUIPO, IDENTIFICANDO LOS PELIGROS Y RIESGOS. PERSONAL OBRERO 6 8 16

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Carlos E. Flores Arevalo Cargo: SSOMA Fecha: 8/5/2016 Firma:

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA

150 0 SANITAS PERU

Completar só lo si contrata servicios de intermediació n o tercerizació n:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

VILLACRISIS VASQUEZ KEVIN 47036790 25

CARP AYUDANTE 4 AÑOS M D 4 AÑOS 7 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

17 8 2016 14:30 17 8 2016 6TO PISO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

1. EL PERSONAL DEBERA DE MANTENER UN BUEN APILAMIENTO Y CLASIFICACION DE LOS CAPATAZ 18 8 16

MATERIALES A UTILIZAR, NO LANZAR LOS MATERIALES AL PISO.

2. MANTENER EN TODO MOMENTO EL ORDEN Y LIMPIEZA DE SUS AREAS DE TRABAJO. CAPATAZ 18 8 16

3. DEJAR VIAS DE TRANSITO PEATONAL DESPEJADAS. CAPATAZ 18 8 16

4. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS EN LA SEGURIDAD 19 8 16

CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Carlos E. Flores Arevalo Cargo: SSOMA Fecha: 8/17/2016 Firma:

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA

144 0 SANITAS PERU

Completar só lo si contrata servicios de intermediació n o tercerizació n:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PIO HUAMAN JUAN 47036790 633

SEG MONITOR 20 AÑOS M D 5 AÑOS 7 HORAS.

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

19 8 16 15:30 19 8 16 7MO PISO

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FALTA DE ATENCION, LAS PROTECCIONES COLECTIVAS FUERON ALTERADAS.

FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

2. IDENTIFICAR Y CONTROLAR RIESGOS EN OBRA. SEGURIDAD 19 8 16

3. SE DIFUNDIRA EL ACCIDENTE, ASI COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS EN LA SEGURIDAD 20 8 16

CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD DE 10 M.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Carlos E. Flores Arevalo Cargo: SSOMA Fecha: 8/19/2016 Firma:

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA

132 0 SANITAS PERU