REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
LABORAL
JR. TOMAS RAMSEY NRO. 930 INT. 805 (CRUCE CON LA
YAKU SERVICIOS GENERALES SERVICIO DE APOYO EN EL MANTENIMIENTO Y
20600928067 AV. JUAN DE ALIAGA) LIMA - LIMA - MAGDALENA DEL 70
E.I.R.L CONSERVACIÓN DE LAS PTAR SUR
MAR
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
70 0 MAPHRE

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

JDGFHGFHGFHGFGG

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
Nº DÍAS DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: