Nº REGISTRO: IPEI-001-SST REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Calle Arequipa A-2 Barrio Profesional - Cusco -

COSITUC 20450588599 Venta de Boleto Turístico 76
Cusco - Cusco

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

MAGALY MEDINA VILLASANTE 23956022 35

N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

G-OP 15 F D DL-728 15 1
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS 1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS 0
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

 26 12 2022 8:00 26 12 2022 Caseta de venta de lugar RUMIPUNKO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Cuando la señora Medina ingreso a la caseta procedió a sentarse en una silla plástica de color verde, al hacerlo se rompió la silla callendo de espaldas y golpeandose en la parte superior de
la cabeza

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

La silla tiene una antigüedad de 10 años aproximadamente, hay presencia de vencimiento del material, color claro en los puntos de inflexión

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.- Se ha retirado la silla FAUP 26 12 2022 En ejecución

2.- Se ha informado al personal que no se deben usar estas sillas FAUP 26 12 2022 En ejecución

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Supervisor de SST
Nombre: Fernando Alcides Ugarte Pareja Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 Nº REGISTRO: IPEI-002-SST REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCID
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

Calle Arequipa A-2 Barrio Profesional - Cusco -

COSITUC 20450588599 Venta de Boleto Turístico
Cusco - Cusco

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE

N° HORAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORN
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes d
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ

FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL H
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Supervisor de SST
Nombre: Fernando Alcides Ugarte Pareja Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

OSOS E INCIDENTES

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

76

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

ACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

SO O INCIDENTE

racterísticas.
 Completar en la fecha de ejecución propuesta,
el ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

ÓN
Firma:

Firma: