Código: VERSION -

Nº REGISTRO: 1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO RGO-GK-01 01

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Instalaciones eléctricas.
Mza D Lote.7 A.H Hustong Mantenimiento y reparación de
Multiservicios e Inversiones
20601131421 Nuevo Chimbote-Ancash- vehículos aumotores. 15
GREYKAR SAC.
Santa Actividades de alojamiento para
estancias cortas.

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

15 0 MAPFRE

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION , COMTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.

DOMICILIO (Dirección,
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

EMPRESA SIDERURGICA Z.l ZONA INDUSTRIAL ANCASH - INDUSTRIAS BASICAS DE

20402885549
DEL PERU S.A.A SANTA - CHIMBOTE HIERRO Y ACERO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

JUAN MANUEL VALDIVIA LINARES 80260682 44

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD
TRABAJO F/M O CONTRATO EL PUESTO DE (Antes del accidente)
EN EL EMPLEO
D/T/N TRABAJO
TALLER DE
LLANTERIA
TECNICO 9 MESES M D 12 AÑOS 8 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

TALLER DE LLANTERIA
11 11 2022 08:10 12 11 2022

Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DESCANSO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DE TRABAJO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE
X
INCAPACITANTE
MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL
X
PERMANENTE PERMANENTE
3 1

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): PARPADO DEL OJO DERECHO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

El dia 11 de noviembre 2022 a las 8:15 am llega al taller de reparación de neumaticos el montacarga 04-69 conducido por el señor Asían
quien estaciona la unidad para que los técnicos de llantería (Briceño de paz y Manuel valdivia) desinstalen los neumaticos de la posición 3
y 4 del montacarga. Mientras el señor Briceño colocaba los tacos en el mástil del castillo, el señor valdivia procede a jalar la manguera para
conectar la pistola neumática, al momento de jalar la manguera se encontraba dando la espalda a las horquillas del montacarga las cuales
estaban elevadas a una altura de 1.20m es ahí donde gira su cabeza e impacta el parpado del ojo derecho con la horquilla del montacarga
producto del impacto cae de rodillas dando quejas de dolor, por lo cual es evacuado de manera inmediata por dos colaboradores de Sider
Perú (Jorge chaves y Luis abanto) quienes lo llevan al centro médico de Sider Perú.

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DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

PERDIDA Contusión de parpado ojo derecho

INCIDENTE Golpeado por horquilla de montacarga

No dar aviso de las condiciones de peligro (Horquillas).

Apto subestandar:
Realizar actividades cerca a la linea de fuego(riesgos a golpes).
CAUSAS INMEDIATAS
Condicion subestandar: Horquilla de montacarga elevada a 1.20 metros sin proteccion ni señalizacion.

Factores Personales: N/A

CAUSAS BASICAS
Habitos de trabajos incorrectos.
Factores de Trabajo:
Estandares de seguridad inadecuadas.

FALTA DE CONTROL Falta de señalización y protección de la horquillas del montacarga.

MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)

OPERADOR DE
INGRESAR EL MONTACARGAS DE RETROCESO
MONTACARGA
12 11 2022 Realizada

TECNICOS DE
SEÑALIZAR LAS HORQUILLAS DEL MONTACARGA
LLANTERIA
12 11 2022 Realizada

REVISAR EL PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PARA

TRABAJOS DE MANTENIMIENTOS DE NEUMATICOS EN JACK UTRILLA 18 11 2022 Realizada
MONTACARGAS.

REVISAR Y ACTUALIZAR EL IPERC DE TRABAJOS EN MANTENIMIENTO

DE NEUMATICOS
JACK UTRILLA 18 11 2022 Realizada

CAPACITACIÓN EN IPERC Y PETS DE MONTACARGA JACK UTRILLA 19 11 2022 Realizada

IMPLEMENTAR CAPUCHONES DE PROTECCION PARA

HORQUILLAS
JENNY MORENO 25 11 2022 En ejecución

IMPLEMENTAR MANGUERAS RETRACTIL JOSE GIL 9 12 2022 En ejecución

IMPLEMENTAR CABALLETES COMO SOPORTE DE HORQUILLAS

Y PINES DE MONTACARGA
LUIS VARGAS 9 12 2022 En ejecución

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Prevencionista
Nombre: Utrilla Maceda Jack Marthin Fecha: 12/11/2022 Firma:
de Riesgos

Cargo: Supervisor de
Nombre: Correa Narro Jorge Luis Fecha: 12/11/2022 Firma:
proyectos

Cargo: Supervisor de
Nombre: Briceño de Paz Carlos Alberto seguridad representante Fecha: 12/11/2022 Firma:
de los trabajadores

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