CODIGO: SSOMA-F-49

SISTEMA INTEGRAD DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

VERSIÓN 00
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO VIGENCIA 04/04/2019

RAZON SOCIAL O DENOMINACION DOMICILIO (Direccion, Distrito, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL Departamento, Provincia) LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO SI EL CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACION O TERCERIZACION

DATOS DE EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
DOMICILIO (Direccion, Distrito, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
Departamento, Provincia) LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO Nº DNI / CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA
AREA PUESTO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO
(Antes del accidente)

INVESTIGACION DEL INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° TRABAJADORES

MARCA CON UNA X LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE N° DESCANSO MÉDICO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
Accidente Accidente Accidente Total Parcial Parcial Total
X 02 días 1
leve lncapacitante mortal temporal temporal permanente permanente
DESCRIBA LA PARTE DEL CUERPO LESIONADO DESCRIBA EL TIPO DE LESIÓN
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE DE TRABAJO

Ánalisis de posibles causas los 5 ¿ Porqué? / ¿Por qué sucedió el accidente e incidente?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Factores Personales (FP) Dé una breve explicación del factor personal que haya seleccionado:

Factores de Trabajo (FT) Dé una breve explicación del factor de trabajo que haya seleccionado:

Factores Externos ( Especificar)

ADJUNTE UNA HOJA ADICIONAL DE SER NECESARIO

 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA MES AÑO (Realizado, pendiente, en ejecución)
1.- Pendiente
2.- Realizado
2.- Realizado
RESPONSABLES DEL REGISTRO

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Coordinador SSOMA

RESPONSABLE DEL ÁREA INVOLUCRADA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Coordinador de operaciones

RESPONSABLE DEL COMITÉ DE SST ENCARGADO DE LA INVESTIGACION Y CIERRE

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Gerente General

Reporte preliminar
Adjuntar declaración del involucrado.
Adjuntar declaración del testigo de ser necesario.
Informe de accidente.
Hoja de atención formato N°1 de mapfre.
 TABLA DE FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO - COMENT

CAUSAS B

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABA

1 . Falta de Habilidad o Conocimiento 6 . Falta de procedimiento o procedimiento inadecua

1.1 Instrucción inicial inadecuada 6.1 Desarrollo inadecuado de estándares
1.2 Practica inadecuada 6.1.1
1.3 Ejecución poco frecuente 6.1.2
1.4 Falta de preparación/ asesoramiento 6.1.3
1.5 Revisión inadecuada de instrucciones 6.1.4
1.6 Falta de experiencia 6.2 Comunicación inadecuada de estándares
1.7 Orientación inadecuada 6.2.1
1.8 Adiestramiento inicial inadecuado 6.2.2
1.9 Adiestramiento actualizado inadecuado 6.2.3
1.10 Direcciones mal entendidas 6.2.4
1.11 Falta de conocimiento de la situación 6.2.5
En el pasado, no cumplio con los procedimientos y prácticas 6.3 Mantenimiento inadecuado de estándares
2.
aceptables y no ocurrió ningún accidente e incidente 6.3.1
2.1 Conducta/ Disciplina inadecuada 6.3.2
Capacidades físicas: Estatura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
2.2 6.3.3
inapropiados
2.3 Movimiento corporal limitado 6.4 Monitoreo o control inadecuado de estándares
2.4 Capacidad limitada para mantener posiciones 6.5 Especificaciones inadecuadas de órdenes y p
2.5 Sensibilidad a sustancias o alergias 6.6 Selección inadecuada de subcontratista
2.6 Sensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc.) 6.7 Evaluación inadecuada de la exposición a pér
2.7 Deficiencia visual 6.8 Consideraciones deficiente de factores ergonó
2.8 Deficiencia auditiva 6.9 Estándares y especificaciones y/o criterios de
2.9 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato y/o equilibrio) 6.10 Control inadecuado de la construcción
2.10 Incapacidad respiratoria 6.11 Evaluación inadecuada de condiciones operac
2.11 Otras incapacidades físicas permanentes 6.12 Controles inadecuados
2.12 Incapacidades temporales 6.13 Monitoreo u operación inicial inadecuada
2.13 Temores y fobias 6.14 Evaluación inadecuada del cambio
2.14 Disturbio emocional 6.15 Investigación inadecuada de material/ equipo
2.15 Enfermedad mental 6.16 Especificación inadecuada a proveedores
2.16 Nivel de inteligencia 6.17 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
2.17 Incapacidad para comprender 6.18 Inspección de recepción inadecuado
2.18 Mala coordinación 6.19 Manejo inapropiado de materiales
2.19 Reacción lenta 6.20 Almacenamiento inapropiado de materiales
2.20 Baja aptitud mecánica 6.21 Transporte inapropiado de materiales
2.21 Baja aptitud de aprendizaje 6.22 Identificación inadecuada de materiales peligr
2.22 Falla de memoria 6.23 Disposición inapropiada de residuos y desperd
2.23 Lesión o enfermedad 7 . Comunicación inadecuada de los Estándares/ Pro
2.24 Fatiga por carga de tarea o duración 7.1 Inadecuada comunicación horizontal entre com
2.25 Fatiga por falta de descanso 7.2 Inadecuada comunicación vertical entre el sup
2.26 Fatiga por sobrecarga sensorial 7.3 Comunicación inadecuada entre diferentes org
2.27 Exposición a riesgos contra la salud 7.4 Comunicación inadecuada entre grupos de tra
2.28 Exposición a temperaturas extremas 7.5 Comunicación inadecuada entre trabajadores
2.29 Insuficiencia de Oxígeno 7.6 Comunicación inadecuada de los métodos
2.30 Variación de la presión atmosférica 7.7 Métodos de comunicación no disponibles
2.31 Movimiento restringido 7.8 Instrucciones incorrectas
2.32 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.9 Comunicación inadecuada debido a la rotación
2.33 Drogas 7.10 La comunicación de datos inadecuados de la
ambiente, normas o directrices dentro o fuera

2.34 Sobrecarga emocional
2.35 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
2.36 Demanda extrema en juicios/ decisiones
2.37 Rutina, monotonía de trabajos no importantes
2.38 Demanda extrema de concentración/ percepción
2.39 Preocupación por problemas
2.40 Frustración
2.41 Enfermedad mental
Realizar el trabajo de acuerdo a los procedimientos o prácticas
3.
aceptables toma más tiempo o requiere mayor esfuerzo
3.1 Intento inapropiado para ahorrar tiempo o esfuerzo
3.2 Intento inapropiado para evitar la incomodidad
3.3 Intento inapropiado de captar la atención
3.4 Presión inapropiada de los compañeros
3.5 Agresión inapropiada
3.6 Falta de incentivos
3.7 Frustración excesiva
No seguir los pasos de los procedimientos o prácticas aceptables es
4.
positivamente reforzado o aceptado
4.1 Premiación del desempeño inadecuado
4.2 El desempeño apropiado es castigado
4.3 Ejemplo inapropiado de Supervisión
4.4 Retroalimentación inadecuada del desempeño
4.5 Refuerzo inadecuado del comportamiento correcto
4.6 Incentivos inapropiados (Producción)
4.7 Conducta inapropiada censurada Intencional
4.8 Conducta inapropiada censurada No intencional
4.9 Conducta inapropiada permitida Intencional
4.10 Conducta inapropiada permitida No intencional
4.11 Asignar actividades "sin sentido" o "degradantes"
4.12 Direcciónes y solicitudes confusas
4.13 Peticiones/ Direcciones conflictivas
5 . No identificar el peligro o valorar el riesgo en forma inadecuada
5.1 Desconocimiento de la exposición al peligro
5.2 Identificación inadecuada de los peligros
5.3 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgo
La comunicación de datos inadecuados de la
ambiente, normas o directrices dentro o fuera
7.11 Terminología estándar no utilizada
7.12 Verificación / repetición de comentarios técnic
7.13 Mensajes demasiados largos
7.14 Interferencia durante discursos
7.15 Verificación / repetición de comentarios técnic
7.16 Mensajes demasiados largos
7.17 Interferencia durante discursos
8 . Herramientas, Materiales y/o equipos inadecuado
8.1 Evaluación inadecuada de necesidades
herramientas, materiales y/o equipos
8.2 Consideracion inadecuada de factores human
8.3 Estándares o especificaciones inadecuados.
8.4 Disponibilidad inadecuada.
8.5 Ajuste / reparación / mentenimiento inadecuad
8.6 Salvamento y reclamación inadecuado
8.7 Inadecuada remoción y reemplazo de artículo
8.8 Planificación inadecuada de uso
8.9 Extensión inadecuada de vida útil
8.10 Inspección y/o monitoreo inadecuado
8.11 Carga inapropiada o frecuencia de uso
8.12 Mantenimiento inadecuado
8.13 Uso por persona no calificadas/ entrenadas
8.14 Uso para propósitos indebidos
8.15 Mantenimiento preventivo inadecuado
8.15.1
8.15.2
8.15.3
8.15.4
8.16 Reparación inadecuada.
8.16.1
8.16.2
8.16.3
8.16.4
9 . Liderazgo/ Supervisión inadecuada
9.1 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictiv
9.2 Asignación de responsabilidad poco clara o co
9.3 Delegación insuficiente o inadecuada
9.4 Dar políticas, procedimientos, prácticas o paut
9.5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias
9.6 Inadecuada planificación o programación de tr
9.7 Instrucciones, orientación y/o preparación defi
9.8 Documentos de referencia, instrucciones
inadecuados a nuestra disposición
9.9 Identificación y evaluación deficiente de expos
9.10 Falta de conocimiento en trabajo de administra
9.11 Asignación inadecuada del trabajador, a las ex
9.12 Medición y evaluación inadecuada del desemp
9.13 Inadecuado o incorrecto feedback del desemp
 RES PERSONALES Y DE TRABAJO - COMENTARIOS E INTERPRETACIONES

CAUSAS BASICAS

FACTORES DE TRABAJO FACTORES EXTERNOS

a de procedimiento o procedimiento inadecuado 10 .

Desarrollo inadecuado de estándares 10.1
Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades 10.2
Coordinación en el diseño del proceso 10.3
Involucramiento del trabajador
10.4
Procedimientos, prácticas y/o reglas
Comunicación inadecuada de estándares 10.5
Publicaciones 10.6
Distribución 10.7
Traducción a idiomas apropiados 10.8
Entrenamiento
Código de colores y ayudas del trabajo
Mantenimiento inadecuado de estándares Flujo de Análisis Causal
Seguimiento de flujo de trabajo
Actualización
Monitoreo del uso de reglas/ estándares/procedimientos
Monitoreo o control inadecuado de estándares
Especificaciones inadecuadas de órdenes y pedidos
Selección inadecuada de subcontratista
Evaluación inadecuada de la exposición a pérdida
Consideraciones deficiente de factores ergonómicos / humanos Alternativa A
Estándares y especificaciones y/o criterios de diseño deficientes
Control inadecuado de la construcción
Evaluación inadecuada de condiciones operacionales
Controles inadecuados
Monitoreo u operación inicial inadecuada
Evaluación inadecuada del cambio Factor Personal
Investigación inadecuada de material/ equipo
Especificación inadecuada a proveedores
Modalidad o ruta de embarque inadecuada
Inspección de recepción inadecuado Falta de Habilidad o
Manejo inapropiado de materiales Conocimiento
Almacenamiento inapropiado de materiales
Transporte inapropiado de materiales
Identificación inadecuada de materiales peligrosos
Disposición inapropiada de residuos y desperdicios
municación inadecuada de los Estándares/ Procedimientos/ Prácticas
Inadecuada comunicación horizontal entre compañeros
Inadecuada comunicación vertical entre el supervisor y el trabajdor
Comunicación inadecuada entre diferentes organizaciones
Comunicación inadecuada entre grupos de trabajo
Comunicación inadecuada entre trabajadores de diferentes turnos
Comunicación inadecuada de los métodos
Métodos de comunicación no disponibles
Instrucciones incorrectas
Comunicación inadecuada debido a la rotación de trabajo
La comunicación de datos inadecuados de la seguridad, salud y cuidado del medio
ambiente, normas o directrices dentro o fuera de la organización
 La comunicación de datos inadecuados de la seguridad, salud y cuidado del medio
ambiente, normas o directrices dentro o fuera de la organización
Terminología estándar no utilizada
Verificación / repetición de comentarios técnicos no utilizados
Mensajes demasiados largos
Interferencia durante discursos
Verificación / repetición de comentarios técnicos no utilizados
Mensajes demasiados largos
Interferencia durante discursos Plan de Acción
ramientas, Materiales y/o equipos inadecuados
Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos relacionados con las
herramientas, materiales y/o equipos
Consideracion inadecuada de factores humanos / ergonómicos.
Estándares o especificaciones inadecuados.
Principio de Integridad Operacional afe
Disponibilidad inadecuada.
Ajuste / reparación / mentenimiento inadecuado 1
Salvamento y reclamación inadecuado
Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes 2
Planificación inadecuada de uso
Extensión inadecuada de vida útil 3
Inspección y/o monitoreo inadecuado
Carga inapropiada o frecuencia de uso 4
Mantenimiento inadecuado
Uso por persona no calificadas/ entrenadas 5
Uso para propósitos indebidos
Mantenimiento preventivo inadecuado 6
Evaluación de necesidades
Lubricación y mantenimiento 7
Ajuste y ensamblaje
Limpieza o pulimento 8
Reparación inadecuada.
Comunicación de necesidades 9
Programación de trabajo
Examinación de unidades 10
Sustitución de partes
erazgo/ Supervisión inadecuada
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
Delegación insuficiente o inadecuada
Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas
Dar objetivos, metas, normas contradictorias
Inadecuada planificación o programación de trabajo
Instrucciones, orientación y/o preparación deficiente
Documentos de referencia, instrucciones o publicaciones de asesoramiento
inadecuados a nuestra disposición
Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida
Falta de conocimiento en trabajo de administración/ Supervisión
Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea/ Trabajo
Medición y evaluación inadecuada del desempeño
Inadecuado o incorrecto feedback del desempeño
 FACTORES EXTERNOS

Factores originados externamente

Protestas y/o Huelgas
Ataque delincuencial
Ataque Terrorista
Fenomenos Naturales (Tsunami, Terremotos, Huracanes, Tormentas Eléctricas, entre
otros)
Ataques de animales
Picaduras de insectos
Mordedura de animales
Otros

Flujo de Análisis Causal

¿Por qué ocurrio el evento?

Alternativa A Alternativa B Alternativa C ....

Factor Personal Factor de Trabajo Factor Externo

En el pasado, no Falta de procedimiento o

Falta de Habilidad o
cumplio con los procedimiento
Conocimiento
procedimientos y inadecuado
prácticas aceptables y
no ocurrió ningún Comunicación
accidente e incidente inadecuada de los
Estándares/
Realizar el trabajo de Procedimientos/
acuerdo a los Prácticas
procedimientos o
prácticas aceptables Herramientas,
toma más tiempo o Materiales y/o equipos
requiere mayor inadecuados
esfuerzo

No seguir los pasos de Liderazgo/ Supervisión

los procedimientos o inadecuada
prácticas aceptables es
positivamente reforzado
o aceptado

No identificar el
peligro o valorar el
riesgo en forma
inadecuada
 No identificar el
peligro o valorar el
riesgo en forma
inadecuada

Implementación de las Seguimiento y

Plan de Acción
Acciones Correctivas Verificación

Principio de Integridad Operacional afectado

Aléjese de la LINEA DE PELIGRO.

No opere / No use equipos sin autorización.

Opere dentro de los límites de diseño y del medio ambiente.

Trabaje en condiciones seguras y controladas (orden y limpieza).

No trabaje sin los dispositivos de Seguridad no funcionan.

No trabaje si no ha sido entrenado para la tarea.

Siempre evalúe las condiciones anormales. Pida instrucciones.

Siga las prácticas y procedimientos de trabajo seguro,

ejemplo: Lock out and tag out, Ingreso a aespacio
confinado, trabajo en altura, etc.
No trabaje si no cuenta con los permisos necesarios
(AST, IPER, permiso de trabajo, etc.)
Cumpla o exceda las expectativas del Cliente.
 Flujo de Análisis Causal

¿Por qué ocurrio el evento?

Alternativa A Alternativa B Alternativa C ....

Factor Personal Factor de Trabajo

Falta de Habilidad o
Conocimiento En el pasado, no cumplio con
los procedimientos y prácticas
aceptables y no ocurrió ningún
accidente e incidente

Realizar el trabajo de acuerdo

a los procedimientos o
prácticas aceptables toma más
tiempo o requiere mayor
esfuerzo

No seguir los pasos de los

procedimientos o prácticas
aceptables es positivamente
reforzado o aceptado

No identificar el peligro o
valorar el riesgo en forma
inadecuada

Implementación de las Acciones

Plan de Acción Seguimiento y Verificación
Correctivas
 Implementación de las Acciones
Plan de Acción Seguimiento y Verificación
Correctivas
s Causal

ento?

Alternativa C ....

Factor Externo

Falta de procedimiento o
procedimiento inadecuado

Comunicación inadecuada de los

Estándares/ Procedimientos/
Prácticas

Herramientas, Materiales y/o

equipos inadecuados

Liderazgo/ Supervisión
inadecuada

Seguimiento y Verificación
Seguimiento y Verificación