Código: SST.FT.

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REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Fecha: 16/05/2022
E INCIDENTES Versión: 02
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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Av. Del Ejercito N°250.

Recolección de desechos
SINBA SURA SAC 20601634512 Int. 501. Urb. Sta Cruz. 23
no peligrosos
Miraflores-Lima
COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

María Isabel Machuca Huamani 48064868 27

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE
AREA EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

Producción Capitana CIRC 172 días F D Planilla 172 días 4H

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE
1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
AFECTADOS
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
1
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

CIRC
15 12 2022 12: 00 pm 22 12 2022

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

El día 15.12.2022 aproximadamente 22.12.2022. La capitana del CIRC (Isabel Machuca) tenia varios pedidos de entregas de la cuales tenía que hacer uso del montacarga
eléctrico. Designo a un trabajador para que pueda ir atendiendo al camión de entrega de las sacas de PET mientras Isabel hacia el traslado de las sacas de la Explanada A
hacia la Explanada D en esa parte el lugar era reducido para hacer una correcta maniobra para realizar el traslado de las sacas de PET y puedan ingresar de una manera
adecuada a la zona destinada de los PET. En uno de los viajes que se estaba realizando las uñas del montacarga tocaron el cemento mientras se elevaba la carga sin
percatarse estaba subiendo la base de la entrada de la explanada D. Cuándo Isabel Machuca (Líder de CIRC) visualizo que estaban cayendo al suelo bloque de cemento se
detuvo para retroceder y verificar lo que había sucedido en la entrada de la Explanada D.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Causa Inmediata: Falta de espacio para la correcta del montacarga para ingresar las sacas de PET correctamente en la explanada D.

Causa Básica: Deficiencia de visibilidad de área para el ingreso de la explanada D.

Condición Insegura:

- Reducción de espacio para el manejo adecuado del montacarga

- Piso del ingreso de la explanada D en mal estado

Acto Inseguro:

MEDIDAS CORRECTIVAS
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REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Fecha: 16/05/2022
E INCIDENTES Versión: 02
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COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL ESTADO DE
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE,
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO EN EJECUCIÓN)

Comunicación constante con las

2. Apoyo de Personal para dirigir el correcto ingreso
Isabel Machuca 22 12 2022 personas de apoyo para realizar la
de las sacas de PET
correcta apilación de ingreso de PET.

4. Contar con personal calificado para el manejo del Contar con la certificación adecuada
Flavio Flor 22 12 2022
montacarga para el manejo del montacarga

Cotización de la mano de obra para

6. Reparación del ingreso de la Explanada D Ángel Cortez 22 12 2022
la reparación de la explanada D

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

FIRMA:
FECHA:
NOMBRE: Flavio Daniel Flor Sulla CARGO: Líder de SST
22.12.2022

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

EVIDENCIA FOTOGRAFICAS: