Shock en el embarazo

Shock hipovolémico y shock séptico

Definiciones:
La Hemorragia obstétrica se clasifica como:

• Hemorragia antenatal: Hemorragia que ocurre desde la concepción hasta cualquier

momento del nacimiento.
• Hemorragia postparto: Hemorragia que ocurre desde el nacimiento hasta 12 semanas
posteriores al parto, se subclasifica de acuerdo con el tiempo en el que se presenta:
o Hemorragia postparto primaria: Ocurre antes de las 24 horas posterior al parto.
o Hemorragia postparto secundaria: Ocurre después de las 24 horas y antes de las
12 semanas postparto.
• La Hemorragia obstétrica se clasifica de acuerdo con la magnitud en:
o Hemorragia obstétrica menor: Cuando ocurren entre 500-1000 ml de pérdida
sanguínea, sin deterioro hemodinámico y con un ritmo de pérdida bajo.
o Hemorragia obstétrica mayor: Cuando las pérdidas son mayores a 1,000 ml o
menores, pero con signos clínicos de shock; esta se subclasifica en:
▪ Hemorragia Obstétrica Mayor Moderada: Cuando la pérdida es menor a
2,000 ml.
▪ Hemorragia Obstétrica Mayor Severa: Cuando las pérdidas superan los
2,000 ml.
Shock hipovolémico
Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una
disminución crítica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo).
El choque de la hemorragia evoluciona a través de varias etapas:
- Al comienzo del curso, sangrado masivo, la presión arterial media, el volumen sistólico, el
gasto cardiaco, la presión venosa central y la disminución de la presión de la cuña capilar
pulmonar están presentes.
- Liberación de catecolaminas.
- Aumentos compensatorios de frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica y
pulmonar y contractilidad.
- Aumento en la diferencia de contenido de oxígeno arteriovenoso.
Epidemiología:
• Datos de la OMS muestran que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo.
• Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas
con el embarazo y el parto.
• La mortalidad materna mundial se ha reducido alrededor del 44% entre 1990 y 2015.
Etiología: Cuadro clínico:
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE: • Taquicardia mayor a 90 lpm.
• Embarazo ectópico • Hipotensión menor a 90 lpm.
• Aborto • Oliguria menor a 30 cc/hora.
• Amenaza de aborto • Signos de hipoperfusión tisular:
Llenado capilar mayor a 2
SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: segundos.
• Placenta previa • Cianosis y frialdad cutánea.
• Desprendimiento prematuro de placenta • Alteración del estado sensorio:
confuso, letárgico.
HEMORRAGIA POSTPARTO:

• Atonía uterina
• Persistencia de restos uterinos

Diagnóstico

Clínico clínicos Criterios hemodinámicos

Taquicardia Hipotensión
Alteración del estado sensorial Taquicardia
Taquipnea Llenado capilar lento
Frialdad distal
Oliguria

Exámenes auxiliares
De la patología base: Hemoglobina o hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de
coagulación (tiempos) y Pruebas cruzadas.
De imágenes: Ecografía.
Medidas generales a mantener

• Presión sistólica 90 mm Hg.

• Volumen urinario 0.5 ml / Kg. / hora.
• Piel con temperatura normal.
• Estado mental normal.
• Control del foco de la hemorragia.
Fluidos intravenosos

• Iniciar la infusión IV utilizando aguja de diámetro grande N° 18 (cristaloides).

• Administrar infusión rápida de fluidos a una tasa de 1L en 15-20 minutos, dar por lo menos
2 L en primera hora, es necesaria una infusión rápida.
• Si no puede canalizar vena, hacer flebotomía.
Iniciar el tratamiento del problema base con:

• Oxitocina,
• Prostaglandinas,
• Compresión bimanual,
• Extraer restos de cavidad uterina.
Referencia oportuna

• Acompañar a la paciente,
• Vigilancia en el transporte,
• Mantener medicamentos,
• Documentar signos vitales
• Medicamento para paro cardiaco.
Tratamiento intrahospitalario

• Colocación de catéter de PVC.

• Tratar la Patología que lo causa.
• Ingreso a UCI.
• Oxigenación con mascarilla de Ventury.
• Continuar con oxigenación, mantener si saturación de O2 mayor 90% y PaO2 mayor 60
mm Hg.
• Transfusión de GR empacados si Hb es menor a 7gr% o la anemia es sintomática
(taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia), independientemente del
valor de la Hb.
• Tomar en cuenta los niveles de hemoglobina según altitud.
• Puede Justificarse en algunos lugares utilizar sangre completa en caso de hemorragia
masiva.
Transfusión
Riesgos de la transfusión de sangre entera o plasma:

• Reacción a la transfusión: desde erupciones cutáneas hasta shock anafiláctico.

• Transmisión de agentes infecciosos: VIH, hepatitis B y C, sífilis, enfermedad de Chagas.
• Infección bacteriana si la sangre ha sido manipulada o almacenada incorrectamente.
• Los riesgos aumentan con el aumento en el volumen de la transfusión.
 • Para minimizar los riesgos de la transfusión:
o Selección eficaz de donantes.
o Despistaje para detectar agentes infecciosos.
o Determinación de grupo sanguíneo, pruebas de compatibilidad, separación de
componentes, almacenamiento y transporte, todo de alta calidad.
• Uso correcto de la sangre y de los productos sanguíneos

Monitorear a la paciente antes de la transfusión, 15 minutos después del inicio y por lo menos
una vez cada hora en adelante
Monitorear:

• Condición general
• Temperatura
• Pulso
• Presión arterial
• Respiración
• Balance hídrico
Usos de cristaloides
Estudios recientes muestran que puede empeorar el pronóstico

• Compromiso del transporte de oxígeno

• Aumento de fluido en tercer espacio (80%)
• Uso excesivo puede causar acidosis metabólica, limitando factores de coagulación
 Shock séptico en obstetricia
Cuadro complejo caracterizado por hipoperfusión tisular, hipoxemia severa, que produce
acidosis y posteriormente muerte tisular a pesar de los mecanismos compensatorios.
Epidemiología

• La prevalencia de bacteriemia en pacientes cursando infección aguda es de 5 a 10%.

• Del 5 a 10% de las pacientes que sufren bacteriemia evolucionan a sepsis severa.
 • En El Salvador las muertes maternas por infecciones ocupan entre el tercer y cuarto lugar
entre las principales causas.
Causas

• Pielonefritis.
• Corioamnionitis.
• Sepsis puerperal.
• Aborto séptico.
• Fascitis necrotizante.
• La causa más frecuente de bacteriemia es la endometritis post cesárea o post parto.
• Su incidencia se ve afectada principalmente por el modo de extracción del feto:
o Partos por vía vaginal: 1 a 3% .
o Cesáreas programadas: 5 a 15%.
o Cesáreas no programadas: 15 a 20%.
Terminología y criterios
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
Dos o más de los siguientes criterios:
• T° >38° ó <36°C
• FC >90
• FR >20 ó PaCO2 < 32 mmHg
• Leucocitos >12,000 ó <4,000

Sepsis
Criterios de SRIS más la certeza o la sospecha de una infección grave.

Sepsis grave:
Criterios de sepsis y alguno de los siguientes:
• Hipoperfusión periférica.
• Oliguria <0.5 ml/kg durante >1 hora o terapia renal sustitutiva.
• Lactato >2.
• Alteración del sensorio: síndrome confusional agudo/alt EEG.
• Trombopenia (<100,000)
• Coagulopatía: CID.
• SDRA/daño pulmonar agudo.
• Disfunción cardíaca.

Shock séptico:
Criterios de sepsis grave y alguno de los siguientes:
• Hipotensión arterial a pesar de reposición de volumen.
 • Necesidad de dopamina (>5 mcg/kg/min) / noradrenalina para mantener TAM >60.

Aborto séptico
Concepto general: Proceso abortivo que cursa con una infección útero/ovular.
Concepto clínico: Proceso abortivo + 2 o más de las siguientes características clínicas:
• Hipertermia.
• Dolor en hipogastrio.
• Reconocimiento de maniobras abortivas.
• Indicadores de gravedad clínica o complicaciones.
• Hipotensión arterial.
• Leucocitosis > 15.000 mm3.

Los microorganismos causales más frecuentes son:

• Bacterias gram negativas (50%).
• Cocos gram negativos (30%).
• Anaerobios (20%).

Clasificación de aborto séptico

GRADO I: Infección localizada en cavidad uterina.
GRADO II: Infección que sólo se extiende a otras estructuras pélvicas.
GRADO III: Infección diseminada asociada a:
• Septicemia o sepsis
• Pelviperitonitis
• Tromboflebitis pélvica
GRADO IV: Shock séptico complicado con IRA o CID.

Fisiopatología del shock séptico

Cuadro clínico

Hacer qSOFA evaluando:

• Taquipnea mayor a 22.
• Presión arterial sistólica menor a 100.
• Alteraciones mentales (Glasgow menor a 13).

Exámenes de laboratorio:
• Biometría hemática complete.
• Hematócrito.
• Glucemia.

Sospecha De Infección De Líquido Amniótico:

• Cultivo.
• Recuento de leucocitos: +50 GB x c.
• Glucosa menor de 15 mg/dl.
Función Hepática:
• Bilirrubinas, Transaminasas, FA.
• TP/TTP: prolongados (CID).
• Rx Tórax: neumonía Cultivos de secreción (herida o esputo).
• Cultivos de orina o Hemocultivo.

Trastornos Metabólicos:
• Gases.
• Lactato.
• Nitrógeno ureico.
• Creatinina.
• Potasio.

Abordaje del shock

• Reconocer de forma temprana el proceso infeccioso grave.
• Una reanimación hídrica adecuada.
• El tratamiento de soporte vital.
• Tratar el foco infeccioso.
• Vigilancia de la condición del feto.

EMERGENCIA: DURANTE LA PRIMERA HORA

1) Vía aérea. Administrar oxígeno y mantener oximetría > 92% .
2) Establecer un acceso venoso (2 vías periféricas).
3) Iniciar reanimación con líquidos IV. Cargas de cristaloides 30 mL/kg en 3 h.
4) Identificar sitio infección. Debridación.
5) Toma de cultivos.
6) Iniciar antibióticos en la primera hora.
7) Ingreso UCI.

Recomendaciones basadas en la Guía de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis y choque séptico

en obstetricia.
Extisten dos pilares fundamentales:
• Restitución con líquidos.
• Uso de aminas vasoactivas.

Reanimación:
• Iniciar la reanimación con soluciones cristaloides y considerar la adición de albúmina.
• Indicar carga de líquidos en pacientes, hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia,
en una cantidad de ≥ 30 ml/kg de peso en 3 h.
Parámetros hemodinámicos:
• Medición del lactato.
• Medida de respuesta dinámica.
• Rellenado capilar.

La noradrenalina es amina vasoactiva utilizada como primera línea en la reanimación de las

pacientes con shock séptico.
La Dobutamina es la amina vasoactiva utilizada en pacientes con disfunción miocárdica durante
la reanimación

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento serán mantener los siguientes parámetros:
• Presión venosa central (PVC) en 8-12 y/o 12-15 mmHg con ventilación mecánica.
• Presión arterial media (TAM) ≥ 65 mmHg
• Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h.
• Saturación venosa venosa central ≥ 70%.
• Lactato en sangre < 4 mmol/L.
Antibioticoterapia
Tratamiento empírico:
• Penicilina Sódica 4 mil EV c/4h +Gentamicina 80 mg EV c/8 horas +Metronidazol 500 mg
EV c/8h.
• Ampicilina 1 gr. EV c/ 6h + gentamicina + cloranfenicol 1 gr. Ev c/ 6 horas.
• Clindamicina(?).

Paciente postquirúrgica
Los sitios más comunes de infecciones son:
• Sitio de implantación de la placenta.
• La decidua.
• Miometrio.
• Copula vagina

En la paciente postquirúrgica:
• Valorar la herida quirúrgica:
o Buscar infección grave de la herida.
o Signos de fascitis, crepitación.
o Buscar signos de irritación peritoneal.
• Realizar laparotomía si es necesario.
Tratamiento quirúrgico
POST PARTO O POST ABORTO
Descartar restos infectados
• Estabilizar a la paciente,
• Continuar antibioticoterapia,
• Realizar legrado post parto.
No mejora o hay sospecha de infección intraabdominal: Laparotomía exploradora que incluye
Histerectomía abdominal con un drenaje adecuado.
No mejora: sospechar perforación intestinal.

Otras causas de la fiebre puerperal incluyen la congestión mamaria; infecciones del tracto
urinario, de laceraciones perineales y de episiotomía o incisiones abdominales, y complicaciones
respiratorias después del parto por cesárea.

Medidas de apoyo
• Antiulcerosos: ranitidina, omeprazol.
• Heparina sc 5000 uds cada 8 hrs.
• Heparina de bajo peso molecular: 1 mg/kg/día (enoxaparina).
• Sedación en caso de ventilo terapia.
• Valorar transfusión de hemoderivados.
• Insulina en caso de glucemia >180 mg/d.

En caso de anemia o CID

1. Bicarbonato de sodio en acidosis metabólica documentada.
2. Tratar y prevenir las complicaciones.