Está en la página 1de 6

Rev. Col. Anest.

Tromboelastografa
33: 181, 2005

ARTCULO DE REVISIN

Tromboelastografa

Fernando Raffn Sanabria MD*, Francisco J. Ramrez P. MD*,


Juan Andrs Cuervo MD***, Lina F. Snchez Marn****

RESUMEN

El propsito de este artculo de revisin, es orientar a sus lectores en el campo correspondiente a la


tromboelastografa, como una herramienta ms en la evaluacin y manejo perioperatorio del paciente, con
trastornos de la coagulacin, haciendo nfasis en sus bases fsicas, muestreo, anlisis de los resultados y
posibles aplicaciones en los diferentes campos de la medicina. Esta tecnologa ir tomando acogida en nuestro
pas, en la medida en que las diferentes instituciones empiecen a tener acceso a ella.
Palabras claves: Trastornos de coagulacin, control, tromboelastografa.

SUMMARY

The purpose of this review article is to show the readers that tromboelastgram is an adyuvant tool in the
perioperative evaluation and management of the patient with coagulation disorders. An emphasis is made on
the physics bases, sampling, anlisis of its results and posible aplications in the different medical fields. This
technology will take an important role in our County as the different institutions began having access to this
area.
Key words: Coagulation disorders, control, tromboelastography.

INTRODUCCIN prcticos ni fcilmente disponibles cuando se hace


necesarios de manera urgente.
La disponibilidad de determinar de manera ade- En salas de ciruga frente a un paciente sangra-
cuada el proceso de coagulacin de un paciente, do con cambios rpidos y complejos en el sistema
tanto en salas de ciruga como en cuidado intensi- hemstatico, se hace indispensable informacin
vo, presenta con frecuencia para el clnico dificul- oportuna, ojal en tiempo real y altamente confiable,
para tomar decisiones efectivas. Da a da los ban-
tades tanto en la interpretacin como en manejo. cos de sangre se encuentran en aprietos, para sur-
Existen actualmente muchos exmenes sofistica- tir productos sanguneos y al mismo tiempo la lite-
dos para determinar la falla hemoststica, asistien- ratura ha venido reforzando los problemas asocia-
do en el diagnstico, pero dichos exmenes no son dos a la transfusin inapropiada de dichos productos.

* Anestesilogo Intensivista, Profesor Asociado Universidad del Bosque, Jefe de Transplantes Fundacin Santa F de
Bogot. Colombia
** Anestesilogo Intensivista Fundacin Santa F de Bogot, Colombia
*** Residente Anestesiologa 3er Ao, Colombia
**** Bacteriloga, Microbiloga
Recibido: Agosto 1 de 2005
Aceptado para publicacin: Septiembre de 2005

181
Raffn, F., Ramrez F.J. y cols.

Actualmente slo se dispone de un mtodo ni-


co que evale tanto la formacin del cogulo como
su lisis. El mtodo que mide las propiedades
viscoelsticas de la sangre se denomina tromboes-
lastografa (TEG), desarrollada por primera vez en
Alemania por el doctor Hartert en 1948; esta tcni-
ca permaneci durante muchos aos como una
herramienta del laboratorio, ganando uso clnico
solamente a mediados de los aos 80, cuando el
doctor Kang y colaboradores lo retoman para el ma-
nejo de la coagulopata, durante el trasplante he-
ptico y la ciruga cardaca con circulacin extra-
corprea10.
El presente artculo de revisin, escrito por pri-
mera vez en Colombia, pone de manifiesto los prin-
cipios, la interpretacin y la aplicacin clnica de
dicho monitor.

ASPECTOS TCNICOS

El tromboelastograma es un dispositivo hoy en


da computarizado, que mide las propiedades visco
elsticas de la sangre, de una forma dinmica y
global, ya que documenta la integracin de las
plaquetas con la cascada de la coagulacin.
Esta prueba se realiza in Vitro, empleando una
cubeta o copa en donde se depositan 0,36cc de san-
gre, la cual se grada previamente de acuerdo a la Las diferentes etapas de la coagulacin son ve-
temperatura del paciente y durante un perodo de10 rificadas en sus respectivos momentos, mediante
segundos. La muestra es sometida a un proceso de el uso de siete variables, as:
rotacin y de oscilacin a 445". R: Tiempo de reaccin: se encarga de evaluar
La sangre depositada en la copa, se encuentra el tiempo transcurrido desde que se coloca la mues-
en contacto con un pin, el cual se halla suspendido tra, hasta cuando empieza la formacin de las pri-
libremente dentro de la muestra y que, a su vez, meras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuan-
est conectado por su extremo distal a una gua o do existen deficiencias de factores de la coagula-
cable de torsin que lo hace girar; a medida que la cin, accin de la heparina, warfarina, e incluso
sangre se coagula modifica la resistencia del pin; las heparinas de bajo peso molecular. Su acorta-
estas variaciones obtenidas por las caractersticas miento implica hipercoagulabilidad de cualquier
del cogulo y de su etapa evolutiva, son registradas etiologa, como por ejemplo en casos como la
por un transductor electromecnico, el cual con- cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante.
vierte la rotacin del pin en una seal elctrica, Tambin puede aplicarse como una medida objeti-
documentando as las distintas etapas de la coagu- va de la reversin de los agentes anticoagulantes.
lacin, es decir, la formacin de la fibrina, la re- Su valor normal va de 4 8 minutos
traccin del cogulo, la agregacin plaquetaria y la K: Tiempo de coagulacin: tambin correspon-
lisis del cogulo. de a una medida de tiempo, y registra el lapso que
En salas de ciruga de la Fundacin Santa Fe de transcurre desde el comienzo de la formacin de
Bogot, tenemos a nuestra disposicin un analiza- fibrina, hasta que el cogulo llega a su mxima fuer-
dor computarizado para el registro tromboleasto- za o la amplitud del tromboelastograma alcanza
grfico (Haemoscope corp), el cual posee dos cana- 20mm, es decir, evala el tiempo de formacin del
les de trabajo y se encuentra, a su vez, conectado a cogulo. Este tiempo se puede acortar cuando hay
un computador de escritorio previamente alimen- aumento en la funcin plaquetaria, cuando el
tado con un software, necesario para garantizar el fibrinogeno se aumenta y se puede prolongar igual-
funcionamiento del aparato, registro grfico de la mente con deficiencia de factores de la coagula-
coagulacin e interpretacin. cin o en presencia de agentes anticoagulantes o

182
Tromboelastografa

antiagregantes plaquetarios. Su valor normal va Varias modificaciones han sido realizadas para
desde 1 4 minutos. optimizar el funcionamiento del tromboelastgrafo;
dentro de stas se encuentra la posibilidad de em-
ngulo alfa: Formado por el brazo de R y la pen-
plear heparinasa para evaluar la formacin del co-
diente de K. Lo cual refleja la velocidad de forma-
gulo durante la heparinizacin, uso que se ha visto
cin del cogulo, motivo por el que aumenta su
reflejado en ciruga cardaca, para definir la nece-
angulacin, cuando existe hiperagregabilidad
sidad de revertir el efecto de la heparina con la
plaquetaria, o elevacin del fibringeno, y dismi-
protamina, especialmente en aquellos casos com-
nuye en presencia de agentes anticoagulantes, o
plicados que han requerido un tiempo prolongado
de antiagregantes plaquetarios. Su valor normal va
de circulacin extracorprea, hipotermia profunda
de 47 a 74 grados.
o empleo de aparatos para asistencia ventricular.
MA: Amplitud mxima. Se mide en mm y eva-
Son mltiples los diagramas reportados por el
la el momento en que el cogulo alcanza su mxi-
tromboelastgrafo. Es as como debemos familiari-
ma fortaleza, dependiendo de la interaccin entre
zarnos con la interpretacin de las curvas, segn
la fibrina con el nmero y funcin de las plaquetas.
la patologa del paciente. Ver figura 3.
Su valor normal va desde 55 73 mm.
LY30: Es la medida en porcentaje de la lisis del
cogulo despus de que ha alcanzado la mxima
amplitud, reflejando la estabilidad del cogulo. Por
lo tanto, se aumenta en procesos en los cuales haya
algn grado leve o severo de fibrinolisis secunda-
ria Su valor normal va del 0 al 8%.
G: Mide la firmeza del cogulo de forma global,
su valor se da en dinas por cm2. Su frmula es como
sigue: 5000MA/(100 MA), una medida muy sen-
sible a pequeos cambios en MA, que reflejan alte-
raciones en la firmeza del cogulo.
IC: Indice de coagulacin: mide en forma glo-
bal el estado de coagulacin de un paciente y sus
valores normales estn entre -3 y 3. Valores infe-
riores a -3 indican hipocoagulabilidad de cualquier
etiologa y valores por encima de 3 significan hiper-
coagulabilidad.

Figura 3: Figuras caractersticas del tromboelas-


tograma: A: Normal, B: prolongada, (antocoagulacin
y deficiencia de factores) C: Amplitud Mxima dis-
minuida (trombocitopenia y bloqueadores de la fun-
cin plaquetaria) D: fibrinolisis E: Hipercoagulabi-
lidad, F: Coagulacin intravascular diseminada, G:
Figura 2 Esquema del tomboelastograma normal. CID estado tardo, (hipocoagulabilidad).
183
Raffn, F., Ramrez F.J. y cols.

Dentro de las principales ventajas que ofrece, Sharma y colaboradores demostraron que la am-
podemos mencionar el anlisis in Vitro de la rela- plitud mxima no disminua hasta que se alcanza-
cin entre los diferentes componentes de la coagu- ban conteos plaquetarios menores de 70.000 /mm3.
lacin; es as como podemos observar la relacin La tendencia actual es la no administracin de
existente entre plaquetas, fibringeno y protenas anestesia regional, con conteos menores de
de la coagulacin de forma integral. Recordemos 100.000/mm3; por lo tanto, se abre una brecha te-
que el anlisis de los tiempos de coagulacin se raputica importante y relativamente segura de ad-
realiza de forma aislada en el plasma del paciente ministracin de anestesia regional, con conteos
y no tenemos forma de observar su asociacin con plaquetarios entre estos dos valores4.
el entorno fisiolgico del mismo. Las mediciones Las pacientes con riesgo de Coagulacin intra-
del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial vascular diseminada (CID), dentro de las que pode-
de tromboplastina (TPT) estn representadas slo mos mencionar, abrupcio de placenta, muerte fe-
en la medicin del R y de la K en el tromboelas- tal in tero, spsis, preeclampsia, son otro reto para
tgrama. su manejo anestsico.
El TEG se ha utilizado en mltiples campos cl- La valoracin de esta patologa mediante el TP,
nicos, donde su implementacin ha determinado TPT, fibringeno y productos de la degradacin del
un cambio importante en las conductas de los m- mismo aunque son confiables, hasta un 15% de las
dicos anestesilogos e intensivistas, que tienen pacientes pueden tener valores normales de labo-
contacto a diario con problemas de la coagulacin. ratorio, haciendo referencia a los productos de de-
gradacin de la fibrina, sin que esto refleje la reali-
Los agentes antifibrinolticos, tales como el ci-
dad de lo que est ocurriendo.
do epsilon aminocaprico, el cido tranexmico y
la aprotinina, tambin pueden adicionarse para Otro de los factores que puede alterar el valor de
evaluar su efectividad en el tratamiento de tras- los resultados de estas pruebas, obedece a la alte-
tornos en la funcin e integracin de plaquetas y racin de la depuracin renal, la cual se encuen-
fibrina, as como de la fibrinolisis2. tra frecuentemente comprometida en los pacien-
tes severamente enfermos; por lo tanto, niveles ele-
Shore-Lesserson y colaboradores, demostraron vados de estos productos no siempre implican una
que el uso rutinario del TEG, implica menos trans- elevacin en la produccin de los mismos. As, la
fusion de componentes sanguneos al compararse TEG puede ser de utilidad en este tipo de patolo-
con una terapia transfusional, basada en pruebas gas.
de laboratorio rutinarias, en pacientes llevados a
ciruga cardiovascular mayor3. Esto implica una dis- Ms recientemente el valor de la MA se puede
minucin de los costos y de la exposicin innece- emplear para evaluar la actividad del fibringeno,
saria por parte de los pacientes a la sangre y sus mediante la eliminacin de la actividad plaquetaria,
derivados. al agregar anticuerpos monoclonales especficos
para receptores plaquetarios GPIIb/IIIa.
En el campo de la Obstetricia el aporte de la
La ciruga de trasplante heptico est asociada
Tromboelastografa no es menos importante. El
a cambios dramticos y rpidos en las variables de
embarazo est asociado con un estado de hiperco-
la coagulacin.
agulabilidad, dado por un aumento de la agregacin
plaquetaria, incremento de los factores de la coa- El conocimiento de las alteraciones inherentes
gulacin y disminucin de los factores de fibrino- al paciente con patologa heptica, evidencia la pre-
lisis, protena C y S y antitrombina III. Los princi- sencia de deficiencia de factores de la coagulacin,
pales cambios observados en el primer trimestre cambios endoteliales, secuestro plaquetario que
del embarazo, corresponden a una baja de la R, au- ocurre en el hgado y el bazo, trastorno en la eri-
mento del MA y CI. A pesar de la disminucin de tropoyesis y disfuncin megacariocitaria, entre otras.
las plaquetas se evidencia una optimizacin de la Cabe resaltar que la cirrosis biliar primaria,
integracin entre el fibringeno y las plaquetas. colangitis esclerosante y el hepato carcinoma, son
Esta relacin es ms fuerte en correspondencia con entidades que cursan con estados de hipercoagula-
el desarrollo del embarazo. bilidad, a diferencia de las otras entidades hepti-
Actualmente el TEG se emplea para determinar cas que cursan con disminucin de los sistemas
la pertinencia o no de la anestesia regional, en pa- de coagulacin.
cientes con patologa que comprometen el conteo En el paciente cirrtico la presencia de hepari-
plaquetario, tal como ocurre en la hipertensin in- noides circulantes se podra diagnosticar con esta
ducida por el embarazo complicada. tcnica.
184
Tromboelastografa

Durante el perodo post reperfusion del trans- tes del ao de vida, posterior al cual se normaliza a
plante heptico se puede evidenciar el efecto valores similares a los de los adultos. El diagnsti-
heparnico de esta fase y permite otorgar un trata- co temprano de sepsis, puede realizarse mediante
miento ptimo, oportuno y adecuado. el anlisis del tromboleastgrafo, con una especifi-
cidad y sensibilidad aproximada del 96%, lo cual
En ciruga cardiovascular mayor, el empleo de
mejora en gran medida la sobrevida de estos pa-
la circulacin extracorprea, la heparinizacin del
cientes 8.
paciente, la hipotermia inducida y las prdidas san-
guneas pueden llegar a generar cambios impor- Dentro de otras multiples utilidades de la trom-
tantes en el sistema de la coagulacin y de la fibri- boelastografa, podemos mencionar las alteraciones
nolisis, dados principalmente por disfuncin pla- secundarias a la administracin de productos san-
quetaria y dilucin de los factores de la coagulacin. guneos, despus de prdidas importantes por trau-
Spiess y colaboradores demostraron que el TEG ma o ciruga mayor, valoracin de la severidad de
es un buen indicador de la necesidad de revertir el patologas del sistema de coagulacin secundaria
efecto de la heparina con protamina, pudindose a mordedura de serpientes, y la adecuada instau-
optimizar su empleo en caso de requerirse; ade- racin de terapia para entidades como hemofilia y
ms, es un mejor predictor de hemorragia postope- la administracin de factores VII, VII recombinante,
ratoria y necesidad de reintervencin al comparar- en pacientes con inhibidores, y de deficiencia de
se con los tiempos de coagulacin activado, y las otros factores como el VIII o IX6.
pruebas de coagulacin rutinarias1. La tromboelastografa no pretende reemplazar los
Spiess BD y colaboradores demostraron que al datos obtenidos mediante las pruebas estandar de
comparar pruebas de coagulacin estndar con el laboratorio, al contrario debe ser complementario.
TEG y sonoclot, a pesar de tener pruebas de coagula- El sistema de tromboelastografa no ha sido dise-
cin normales exista disminucin de los factores ado para identificar la deficiencia de un factor
de fibrinolisis, protena C y S y antitrombina III1. especfico responsable de la patologa.

En el campo correspondiente al uso de las Igualmente, se concluye que la tromboelastogra-


heparinas de bajo peso molecular, utilizadas am- fa no puede ser utilizada como mtodo de tamizaje
pliamente en nuestro medio como farmaco nico o en pacientes con trombofilia, ya que falla en el diag-
combinado, para la profilaxis de la trombosis venosa nstico del 43% de los defectos tromboflicos de base.
profunda, conocemos las limitaciones para su va- Sin embargo, puede ser de ayuda como mtodo de
loracin ya que la medicin del Factor X activado apoyo cuando los procedimientos de diagnstico tra-
no se realiza en nuestro medio, y en las institucio- dicionales sugieren esta patologa9.
nes donde s se realiza es una prueba dispendiosa La valoracin de las alteraciones secundarias a
y costosa. la administracin de aspirina a bajas dosis, no son
En estos casos el TEG reporta alargamiento del medibles con la TEG, debido a que la modificacin
R asociado con su administracin. Por lo tanto, sur- primaria est en relacin con la adhesin a la pa-
ge como un mtodo sencillo y rpido, que nos pue- red endotelial por parte de las plaquetas, ms que
de ayudar en la toma de decisiones respecto a la a una falla en los mecanismos de agregacin10.
realizacin o no de intervenciones quirrgicas o
La tromboelastografa en Colombia es un tema
invasivas, en pacientes que requieren de este tipo
novedoso que apenas inicia, y que seguramente con
de terapias.
su adquisicin en varios centros hospitalarios en
Ha sido tambin manejada como factor predictor el pas, abrir las puertas hacia la investigacin
de infarto agudo del miocardio, en ciruga cardio- en el rea fascinante y compleja de la coagulacin.
vascular abdominal mayor, asociado a sindromes
Es evidente que desde su invencin, el trombo-
de hipercoagulabilidad, siendo ms probable que se
elastgrafo se ha convertido en una herramienta
presente un infarto agudo del miocardio, si se tie-
til, como monitoreo al pie del paciente de trastor-
ne un MA amplio que un MA angosto7.
nos de la coagulacin, muchas veces de difcil in-
La utilidad de la tromboelastografa ha permiti- terpretacin con los exmenes convencionales. La
do la valoracin del sistema de coagulacion en la posibilidad de un anlisis global, que incluye la coa-
poblacin peditrica, debido a que aunque est es- gulacin y la fibrinolisis, probablemente faciliten
tablecido que los factores de coagulacin estn dis- de manera razonable, la explicacin de la patolo-
minuidos en nios menores de 6 meses, no se evi- ga, facilitando su manejo. Se ve en el espectro cl-
dencian alteraciones en la coagulacin; de hecho, nico las diferentes posibilidades de aplicacin. A
la velocidad de formacin del cogulo es mayor an- pesar de sus limitaciones, constituye un mtodo
185
Raffn, F., Ramrez F.J. y cols.

complementario de los trastornos de hipo e hiper- tes, ya sea en forma natural, secundario a su pato-
coagulabilidad a que se ven sometidos los pacien- loga de base o influenciada por su manejo mdico.

BIBLIOGRAFA

1. Spiess BD, Tuman KJ, McCarthy RJ, et al. Throm- 6. V. G. Nielsen , B. M. Cohen, Effects of coagulation
boelastography as an indicator of post-cardiopulmonary factor deficiency on plasma coagulation kinetics deter-
bypass coagulopathies. J Clin Monit 1987;3:2530 mined via thromboelastography: critical roles of fibrino-
gen and factors II, VII, X and XII Acta Anaesthesiol Scand
2005; 49: 222231
2. Tuman KJ, Spiess BD, McCarthy RJ, et al. Comparison
of viscoelastic measures of coagulation after cardio 7. Douglas J. McCrath, MD, Elisabetta Cerboni, Robert J.
pulmonary bypass. Anesth Analg 1989;69:6975 Frumento, MS, MPH, Andrew L. Hirsh, BS, and Elliott
Bennett-Guerrero, MD. Thromboelastography Maximum
3. Shore-Lesserson L, Heather EM, Marietta D, et al. Amplitude Predicts. Postoperative Thrombotic Complica-
Thromboelastography guided therapy algorithm reduces tions Including Myocardial Infarction Anesth Analg
transfusion in complex cardiac surgery. Anesth Analg 2005;100:157683
1999; 88:312319
8. Grant HW, Hadley GP. Related Articles, Links Prediction
4. Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of of neonatal sepsis by thromboelastography. Pediatr Surg
changes in coagulation in parturients with preeclampsia Int. 1997 Apr;12(4):289-92.
using thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:
385390 9. James ODonnell, y cols, Role of the Tromboelastograph
as an adjuntive test in trombofilia screening. Blood
5. Ingerslev J, Christiansen K, Calatzis A, et al. Manage- Coagulation and Fibrinolysis, 2004; 15: 207211.
ment and monitoring of recombinant activated factor VII.
Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11(suppl):S25S30 10. Mallett S.V, J. A Cox Trombelastography, British Journal
of Anesthesia, 1962; 69: 307-313

186