Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Jairo Alfonso Ceballos Polanco

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Son frecuentes y forman parte de la triada mortfera (hemorragia, infeccin e hipertensin). En Mxico su prevalencia varia entre un 7% y 10% de la poblacin gestante. Existe una mayor incidencia antes de los 20 aos y despus de los 35 aos. El 75% corresponden a primigestas.

Clasificacin
Hipertensin Gestacional (antes llamada hipertensin inducida por embarazo que inclua hipertensin transitoria). Preeclampsia. Eclampsia. Preeclampsia superpuesta sobre hipertensin crnica. Hipertensin crnica.

Diagnstico
Se diagnostica hipertensin cuando la presin arterial en reposo es de 140/90mmHg o mayor. Aumento de 30 mmHg de presin sistlica o 15 mmHg de presin diastlica. El edema se ha abandonado de criterio diagnstico.

Hipertensin Gestacional

Hipertensin Gestacional
Es un diagnstico de exclusin. PA 140/90mmHg o ms; sin proteinuria. Se denomina tambin transitoria si no se instala preeclampsia. La PA se normaliza a las 12 semanas posparto IMPORTANTE!!! 10% de las crisis convulsivas de origen eclmptico aparecen antes de que se identifique proteinuria manifiesta.

Hipertensin Gestacional
Factores de Riesgo
Historia familiar de preeclampsia y eclampsia. Nuliparidad. Embarazo mltiple. Obesidad. Edad; mayores de 35 aos. DM pregestacional. Enfermedad renal crnica. Enfermedades autoinmunes.

Hipertensin Gestacional Criterios diagnsticos

HIPERTENSIN GESTACIONAL TA > = 140/90 mmHg por primera vez durante el embarazo No hay proteinuria Normalizacin de la TA < 12 semanas despus del parto Diagnstico final efectuado solo despus del parto

Son posibles otros signos de preeclampsia, por ejemplo, malestar epigstrio o trombocitopenia

Preeclampsia

Preeclampsia
Es un desorden multisistmico en el que la hipertensin arterial es diagnosticada despus de la semana 20 de gestacin y se acompaa con proteinuria.

Ambas desaparecen despus del parto.

Preeclampsia
Es un sndrome especfico del embarazo, como consecuencia de vasoespasmo y activacin endotelial. La proteinuria es un signo importante y se considera que en su ausencia el dx es cuestionable. Proteinuria=orina de 24hr excede 300mg o 30 mg /100ml.

Preeclampsia
CUIDADO!!!!!! La hipertensin diastlica de 95mmHg o ms triplica la mortalidad fetal. El dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho de pende de NECROSIS hepatocelular=elevacion de transaminasas= terminacin del embarazo. Hemoglobinuria o hiperbilirrubinemia = enfermedad grave. Edema pulmonar. RCIU.

Preeclampsia
Factores de Riesgo.
Nulparas Edad mayor de 35 aos Obesidad Raza negra Antecedente de HA crnica

Preeclampsia Leve y Grave (severa)

ANOMALA
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA PROTEINURIA CEFALEA TRASTORNOS VISUALES DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR OLIGURIA CONVULSIONES CREATININA SRICA

LEVES
<100 mmHg 300mg a 2 gr AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE NORMAL

GRAVES
110 mmHg o ms MAYOR DE 2 GR PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE ELEVADA

TROMBOCITOPENIA
ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL EDEMA PULMONAR

AUSENTE
MNIMA AUSENTE AUSENTE

PRESENTE
NOTABLE FRANCA PRESENTE

Preeclampsia PREECLAMPSIA Criterios Diagnsticos

CRITERIOS MNIMOS
TA > = 140/90mmHg despus de la semana 20 de gestacin Proteinuria > = 300mg/24hrs > = 1+ en la tira reactiva AUMENTO DE LA CERTIDUMBRE DE PREECLAMPSIA TA > 160/110 mmHg Proteinuria de 2.0g/24hrs o > = e 2+ en la tira reactiva Creatinina srica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes Plaquetas < 100 000/mm3 Hemlisis microangioptica (aumento de LDH) Elevacin de ALT AST Cefalea o algn otro trastorno cerebral o visual persistente Dolor epigstrico persistente

Eclampsia

Eclampsia
Es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer preeclmptica. Las crisis convulsivas son generalizadas y estas pueden aparecer antes del trabajo de parto, durante el parto o despus del parto. IMPORTANTE!!!! 25% de las crisis convulsivas aparecen ms all de 48 hrs posparto.

Eclampsia Criterio Diagnstico

ECLAMPSIA Convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con preeclampsia

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensin crnica.

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensin crnica

Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico despus de la semana 20 de gestacin y que desaparece despus del parto.

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensin crnica. Criterios diagnsticos

PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIN CRNICA) Proteinuria de nuevo inicio > = 300mg/24hrs en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de la semana 20 de gestacin Aumento sbito de la proteinuria o presin arterial o recuento plaquetario < 100 000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20 de gestacin

Hipertensin Crnica

Hipertensin Crnica
Es la elevacin de la presin arterial 140/90 mmHg que antecede al embarazo. Se detecta antes de la semana 20 de gestacin. Va a persistir mucho tiempo despus del parto. IMPORTANTE!!!! Puede ser dificil de dx. Porque la PA disminuye durante el 2 trimestre y principios del 3.

Hipertensin crnica o inducida por el embarazo?

Se realiza una bsqueda de pruebas de dao de rgano terminal por hipertensin crnica como:
Hipertrofia de VI Cambios retinianos (exudados, estrechamiento arteriolar o manchas de algodn). Etc.

Hipertensin crnica Causas subyacentes

Hipertensin familiar esencial. Obesidad. Anormalidades arteriales. Trastornos endocrinos. Glomerulonefritis. Enfermedades del tejido conectivo. Insuficiencia renal aguda.

Hipertensin Crnica Criterios diagnsticos

HIPERTENSIN CRNICA

TA > = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin, o
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la semana 12 del posparto

Causas????

Etiologa
Existen muchas teoras, sin embargo se debe tomar en cuenta que los trastornos hipertensivos debido al embarazo tienen muchas probabilidades de aparecer en mujeres que:
Estn expuestas por primera vez a vellosidades corinicas. Estn expuestas a superabundancia de vellosidades corinicas (emb. Gemelar o mola). Tienen enfermedad vascular preexistente. Presentan disposicin gentica.

Etiologa
Las causas potenciales en la actualidad son: 1. Invasin trofoblstica anormal de vasos uterinos. 2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios. 3. Mala adaptacin de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. 4. Deficiencias de la dieta. 5. Influencias genticas.

Patogenia

Patogenia
VASOESPASMO.
La constriccin vascular causa resistencia e hipertensin subsiguiente. El dao endotelial causa escape intersticial, con depsitos celulares en el subendotelio, que darn cambios ultraestructurales en dicha regin produciendo resistencia vascular. Con el flujo disminuido, la isquemia es inminente y conducir a necrosis, hemorragia y otras alteraciones rgano terminal.

Patogenia
ACTIVACIN DE CLULAS ENDOTELIALES.
El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y disminuye la respuesta del msculo liso vascular a agonistas al liberar xido ntrico. Las clulas endoteliales daadas secretan sustancias que promueven la coagulacin y aumentan la sensibilidad a vasopresores.

Patogenia
Enfermedad vascular materna Placentacin fallida Trofoblasto excesivo Factores genticos, inmunitarios o inflamatorios. Agentes vasoactivos: prostaglandinas, xido ntrico y endotelinas Riego tero placentario reducido Activacin endotelial Activacin de la coagulacin Trombocitopenia Agentes nocivos: citocinas y peroxidasas de lpido

Vasoespasmo
Hipertensin, oliguria, isquemia, crisis convulsivas y desprendimiento prematuro de placenta

Escape capilar Edema, hemoconcentracion y proteinuria

Consecuencias Maternas

Alteraciones Cardiovasculares
Aumento de la poscarga causado por la hipertensin Precarga cardiaca patolgicamente disminuida o elevada debido a iatrogenia. Activacin endotelial con extravasacin hacia el espacio extracelular (pulmones) Masa del ventrculo izquierdo incrementada. IMPORTANTE!!!! La hemoconcentracin es un dato caracterstico de eclampsia.

Alteraciones Hematolgicas
Trombocitopenia puede ser mortal. Disminucin de factores de la coagulacin Disminucin eritrocitaria Hemlisis

IMPORTANTE!!!! trombocitopenia= menos de 100,000/ml. Refleja la gravedad del proceso patolgico. Entre ms bajo el recuento plaquetario , mayor morbi y mortalidad materno fetal.

Sndrome de HELLP
Hemlisis Enzimas hepticas altas Plaquetas bajas

Alteraciones Renales
El riego renal y la filtracin glomerular se ven disminuidas. La concentracin plasmtica de AU se encuentra elevada. Excrecin disminuida de Ca Proteinuria Cambios anatmicos
Tumefaccin de las clulas endoteliales de los capilares glomerulares (endotelosis capilar glomerular) Depsitos de fibrillas

Alteraciones Hepticas
Hemorragias hepticas Ruptura heptica Sndrome de HELLP Lesiones isqumicas Depsitos de fibrina

Alteraciones Cerebrales
Eclampsia
Coagulopatas Depsitos de fibrina Encefalopata hipertensiva

Cefalea Alteraciones visuales Focalizacin Edema cerebral Hemorragias cerebrales

Tratamiento

Atencin
Los objetivos bsicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:
Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto. Nacimiento de un lactante que despus muestre crecimiento y desarrollo. Restitucin completa de la salud de la madre. Importante!!! La informacin ms importante que tiene el obstetra para la atencin exitosa del embarazo y en especial de uno complicado, es el conocimiento de la edad del feto.

Atencin intrahospitalaria preparto

1. Examen detallado para datos clnicos de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico y aumento rpido de peso. 2. Medicin del peso en el momento de la admisin y cada da a partir de entonces. 3. Anlisis para proteinuria en el momento de la admisin y al menos cada 2 das a partir de entonces. 4. Mediciones de la TA con la paciente sentada y c 4hrs. 5. Mediciones de Cr, Hto, plaq en plasma y suero, y de las enzimas hepticas sricas. 6. Evaluacin frecuente del tamao del feto y del volumen del lquido amnitico.

Terminacin del embarazo

El parto es la curacin para la preeclampsia.

Medicamentos
Nifedipino.
Administrar 10 mg VO y pasar carga de solucin cristaloide. Solo en caso de que la PA diastlica continue siendo mayor o igual a 110 mmHg. Se repetir la dosis cada 30 min. Dosis mxima 50 mg.

Medicamentos
Hidralazina
Administrar un bolo inicial de 5 mg IV diluida en 20 ml de solucin salina, se continua con bolos de 5 a 1 mg cada 20 min. Dosis mxima 30 mg.

Medicamentos
Labetalol
Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg cada 10 min. Dosis mxima de 220 mg. Se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg/min.

Medicamentos
La paciente con cifra diastlica menor o igual a 100mmHg debe continuar con:
Alfametildopa 250 a 500 mg VO c/6 a 8 hrs Hidralazina 30 a 50 mg Vo c/6 a 8 hrs Nifedipino 10 mg VO c/8 hrs

Control de crisis convulsivas

Sulfato de Mg.
Impregnacin.- administrar durante 20 min. 4 gr IV diluidos en 250ml de sol glucosada. Mantenimiento.- continuar con 1 gr por hr administrados en infusin gluc 5% En caso de intoxicacin.- 1 gr de gluconato de ca IV en 100cc de sol fisiolgica y pasar en 15 min.

Gracias