FISIOLOGIA DE LA EMBARAZADA Y SU REPERCUSIÓN EN ANESTESIA

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS Y ANATÓMICAS PRESENTES EN EL

EMBARAZO
Peso:
En condiciones normales, aumenta en promedio de 12 a 14 kg de peso. Cambios
uterinos:
Importantes pues los de anestesiología son los encargados de manejar la hemodinamia de la
embaraza en el transcurso del procedimiento.

 Mide 6cm x 5 cm, y tiene un peso de 30 a 60 g, crece durante el embarazo hasta alcanzar
30 cm x 25 cm de ancho y llega a tener de 700 a 1 000 g de peso.
 El flujo sanguíneo uterino en la no embarazada es de 50 a 190 mL/min, éste aumenta al
final de la gestación a 700 a 900 mL.
 Existe mayor sensibilidad en la respuesta a fármacos vasoconstrictores. Tal es el caso
de adrenalina y epinefrina, repercutiendo directamente en el feto.
Aparato Respiratorio:

 En la 8 semana por efecto de la progesterona se producen alteraciones en los vasos

sanguíneos y vías respiratorias altas, esta hormona además participa sensibilizando la
respuesta al CO2
 La PO2 en la no embarazada es de 100 mm Hg, al final del embarazo es de 103
mm Hg
 El HCO3 es de 24 mEq/L en la no embarazada y 20 mEq/L en la embarazada
 El pH se vuelvo ligeramente alcalino cambia de 74 a 7.44. Por el hecho de que la paciente
aumenta la respuesta respiratoria para mantener el volumen tidal/circulante en valores
constantes.
 Curva de disociación de la hemoglobina se desvía a la izquierda. El feto captamejor el
oxígeno.
Los valores importantes en la tabla son el volumen de reserva respiratoria y el volumenresidual que
disminuyen en un 25 y 15%, respectivamente. Es importante porque cuandose da anestesia general
la px presenta desaturación mucho más rápido que una px no embarazada, por el volumen residual
reducido hasta en un 15%(200-400ml), se tiende a presentar hipoxia mucho más rápido.
La concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalados disminuye, por se
requerirá menor concentración de los mismos durante la anestesia.
En general los anestésicos, sean iv o inhalados hay que reducir su dosis de un 30-45%.
Aparato cardiovascular:
El volumen sanguíneo se eleva en total 35%, a expensas del volumen plasmático que aumenta
45%, en contraste con 20% de la masa eritrocítica y demás elementos figurados, da como
resultado lo que se denomina como anemia por dilución. (Puede andar en 10, 10,5 0 11, como
máximo)
Los leucocitos aumentan muy poco y las plaquetas se elevan y disminuyen la viscosidad
sanguínea. (la viscosidad depende del volumen sanguíneo y la dilatación de los vasos que se
encuentra elevada por la progesterona).
Gasto Cardiaco:

 La vasodilatación existente en el espacio epidural eleva la posibilidad de punción roja al

administrar analgesia epidural. Cuando el útero está grande el retorno venoso de los
miembros inferiores está obstruido, entonces se congestiona elplexo epidural y se corre el
peligro de administrar un anestésico local en la vía intravenosa. Bupivacaína/ anestésico
epidural. Es sumamente cardiotoxica
  Por el aumento en el calibre de plexos venosos, disminuye el tamaño del espacio
peridural, la presión en el mismo se encuentra aumentada, sobre todo durante las
contracciones en el trabajo de parto y en la posición supina.
 La administración de la analgesia neuroaxial deberá hacerse con precaución, el sitio más
adecuado para la punción es la línea media.
Hepática, endocrinas y metabólicas:

 El incremento del volumen plasmático ocasiona dilución de las proteínas totales.

Importante pues los fármacos se unen a las proteínas y su efecto es menor mientras más
unido esté.
 Aumento de la fracción libre de fármacos.
 Existe mayor cantidad de fármaco libre circulando en la sangre materna y disponible para
pasar al feto. Se puede presentar depresión respiratoria y manifestarse en su puntaje
APGAR
Aparato Gastrointestinal:
Importante el Síndrome de Mendelson (síndrome de aspiración pulmonar): es una presentación
poco frecuente, pero de consecuencias devastadoras, consiste en el paso o la aspiración de
contenido gástrico acido hacia los pulmones causando una lesiónpulmonar aguda (neumonitis
química) por el paso de sustancias toxicas a las vías respiratoria inferiores.
Las embarazadas por el aumento de la progesterona y gastrina y la disminución demotilina, hace
que la paciente siempre tenga estómago lleno aún en ayuna.

 Se debe estar preparado para administrar medidas que eviten la broncoaspiración de

contenido gástrico: es conveniente dar como medicación preanestésica bloqueadores de
los receptores H2, antiácidos claros y procinéticos en dosis y tiempos adecuados.
 Al momento de la inducción de la anestesia general se deberá considerar que la
embarazada tiene el estómago lleno, por lo que se utilizarán técnicas de inducción de
secuencia rápida.
Aparato Renal:

 El flujo renal y la filtración glomerular aumentan hasta en 60% al término del embarazo,
la reabsorción tubular de agua y electrolitos se incrementan, disminuye la osmolaridad
Sistema Nervioso Central.
  Debido a la ingurgitación de los vasos del espacio peridural, las modificaciones de la
columna vertebral, el aumento de presión del líquido cefalorraquídeo y la hiperventilación
durante las contracciones uterinas de trabajo de parto, la capacidad del espacio peridural
está disminuida
 Durante el embarazo, se disminuyen los requerimientos de anestésicos generales y
locales. Se calcula en base a la fórmula de Brooke.
 Disminución de las dosis de fármacos en la analgesia neuroaxial.
 La dosis de anestésicos locales en las técnicas de analgesia neuroaxial en la
embarazada son 30% menos en el caso del bloqueo peridural y 25% menos en el caso
de bloqueo espinal.
 Las concentraciones de estos fármacos para la inducción y mantenimiento de la
anestesia, deberán disminuirse en promedio 30% en comparación con las que se
administran a la no embarazada.

FARMACOLOGIA PERINATAL
Uso de los fármacos a la hora de usar en una embarazada pues se afectan los perfilesmaternos y
fetales, en cuanto a recuperación anestésica.
Estudia todos los procesos bioquímicos y fisiológicos que producen los compuestos endógenos
y exógenos sobre el desarrollo del ser humano, desde su concepción hasta los primeros 28
días de vida extrauterina.
Se considera teratogénico a un fármaco, agente físico, químico, virus infeccioso, o estado
deficitario que se pone en contacto con la embarazada durante el periodo embrionario y de
organogénesis, alterando la morfología y la función en el periodo posnatal del producto de la
concepción.

Los factores que regulan la transferencia de fármacos a través de la placenta son múltiples,
destacando: las propiedades fisicoquímicas del fármaco y los factores maternos, que regulan
placentarios y fetales.
Entre mayor sea el pH menor grado de ionización y entre más bajo sea el pH mayorgrado de
ionización.
El pH fetal es menor, razón por la cual se da el fenómeno de captura iónica.En una
abrupción de placenta, la superficie de difusión será menor.
FACTORES MATERNOS

 A medida que dosis administrada incrementa, la concentración sangre materna es

mayor.
 La vía administración es importante, los niveles sanguíneos pico del fármaco son
mayores si éste administra en regiones muy vascularizadas. Modelo
tricompartimentalizado.
 Después de aplicación por vía epidural de un anestésico local se encuentran
concentraciones detectables del mismo en sangre materna alrededor de siete minutos,
los niveles pico se alcanzan en periodo de 25 a 40 min. Fentanilo, morfina, meperidina.
DOSIS TOTAL INYECTADA: La dosis aplicada a la madre es el principal factor determinante
de la concentración que alcanza un anestésico en el feto, lo que justifica el uso de la dosis
mínima.
FIJACION A LAS PROTEINAS MATERNAS: Al inicio, una unión proteínica superior a 90%
(fármacos con menor efecto farmacológico), con la consiguiente reducción de la fracción libre,
debería limitar la transferencia placentaria,
FLUJO SANGUINEO UTEROPLACENTARIO: Presenta un marcado efecto sobre las
sustancias muy difusibles a través de la membrana placentaria, al disminuir el gradiente de
concentración, como resultado de la transferencia.
FACTORES PLACENTARIOS
La placenta es órgano vascularizado, cuya red capilar dactiliforme no permite la mezcla entre
la sangre fetal y materna Dicho órgano atiende las necesidades de respiración y excreción del
feto durante su desarrollo, tiene actividad metabólica y endocrina, permitiendo el intercambio
de gases y sustancias, esta permeabilidad os variable durante la gestación, además, juega un
importante papel en la síntesis de hormonas, péptidos y esteroides que son vitales para el
desarrollo y termino del embarazo.
CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS DEL FARMACO
La constante de difusión de un fármaco (K) es un coeficiente que varía de acuerdo con el
fármaco motivo de observación o estudio. Esta constante depende de las características
fisicoquímicas del fármaco, de tal forma que el valor de K se modificara dependiendo de los
siguientes factores:

1. Peso molecular a mayor peso molecular, menor valor de K. ¡Un peso molecular arribade 500
dalton no atraviesa la barrera placentaria!

2. Grado de ionización (pKa): a menor grado de ionización, mayor es el valor de K.

3. Liposolubilidad: a mayor liposolubilidad, mayor es el valor de K.
IONIZACION Y GRADIENTE DE PH TRANSPLACENTARIO
El pH fetal es más bajo que el materno; este gradiente de pH es el causante de la captura
iónica de los fármacos en el lado fetal
Una sustancia básica está más ionizada en el plasma fetal y una acida en el plasma
materno. La fracción no ionizada es la que atraviesa la placenta.
ANALGESIA O ANESTESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO
El manejo del dolor agudo en el trabajo de parto, puede ser problemático (sobre todo por la
liberación de hormonas del dolor: la adrenalina, noradrenalina, etc, que pueden afectar a una
paciente con hipertensión o con preeclampsia grave, por lo tanto, laanalgesia es muy importante),
también valorar que todos los analgésicos y anestésicos pueden atravesar la placenta.
El tratamiento anticoagulante es la indicación más frecuente de analgesia sistémica y/o
anestesia general
La anestesia general en sus diferentes variantes es utilizada cada día con menor frecuencia;
sin embargo, es administrada en pacientes obstétricas en situaciones críticas.
AGENTES INHALADOS: HALOGENADOS Y ÓXIDO NITROSO
En 1853, John Snow aplico cloroformo a la reina Victoria para analgesia obstétrica.
Los anestésicos generales halogenados como sevoflurano (más utilizado, tiene un mínimo
metabolismo hepático de 2%, con un periodo de recuperación de 5-7 min), isoflurano (alto índice
de pungencia/irritabilidad), enflurano y halotano (ya no se utilizan), debido a su alta
liposolubilidad y bajo peso molecular, atraviesan con rapidez la placenta de la hacía el feto.
Otro agente inhalable, el óxido nitroso (N20) (no está disponible en el hospital), también conocido
como “gas hilarante”. Se ha empleado para el mantenimiento de la anestesia general, como
anestesia inhalatoria. Atraviesa con rapidez la placenta, la relación entre las concentraciones
fetomaternas es de 0.83 a los tres minutos (no se ha demostrado que sea teratogénico). EI N20
ha demostrado en el laboratorio ser teratogénico en animales.
OPIODES.
Los opioides son agentes de relativa seguridad para ser usados en forma aislada durante el
embarazo, siendo clasificados por la FDA como categoría C.
• Los analgésicos opioides con más frecuencia usados en anestesiología son fentanil y
remifentanil (el mejor que tienen), morfina, meperidina, tramadol. Sulfentanil y alfentanil no se
encuentran en el país.

• La administración de opioides en el período periparto tiene el riesgo mínimo de posible

depresión respiratoria neonatal.
Los narcóticos no dan depresión respiratoria neonatal y se ha demostrado que no afectan el
APGAR. Al menos, que se utilice dosis muy altas, pero normalmente se utilizan con una dosis
menor al 30%.
HIPNOSEDANTES
Todos los inductores anestésicos endovenosos, como el propofol, atraviesan la placenta y
dependiendo la dosis alcanzan concentraciones en el feto suficientes como para deprimirlos.
Una característica de este grupo de fármacos es que ninguno de ellos provoca analgesia, por
lo que deben acompañarse siempre con analgésicos opioides durante la inducción anestésica.
BENZODIAZEPINAS.
Las benzodiacepinas son los principales fármacos utilizados como ansiolíticos, hipnóticos y
como relajantes musculares en pacientes con dolor crónico.
El diacepam y el midazolam están disponibles en el hospital. En el HNM, el diacepam no se utiliza
porque el vehículo de este puede desplazar la bilirrubina de la albúmina yel feto puede nacer con
ictericia.
El diacepam tiene dos metabolitos, el N-desmetildiacepam (el más común) en el bebé puede durar
hasta 5 días circulando y el niño puede tener problemas en el desarrollo psicomotor, en el tono
muscular o depresión respiratoria y por esta razón no se utiliza diacepam en las embarazadas.
Todas atraviesan con rapidez la membrana placentaria y son eliminadas con lentitud por el
feto. Así, se tiene que para diacepam, la relación feto-materna es 1.0 pocos minutos después
de la administración a la madre, alcanzando 2.0 a la hora, lo cual indica la capacidad de
acumularse.
PROPOFOL
Hipnótico de inicio de acción rápido y duración breve, gracias a su tiempo de efecto pico cercano
al minuto, una semivida de equilibrio entre plasma y biofase menor de tres
minutos, que aunado a su gran volumen de distribución y aclaramiento elevado 30 mL/kg/min,
y una vida media sensible al contexto baja, reduce su acumulación aun después de su
administración anestesia total intravenosa. en perfusiones para anestesia total intravenosa.
En el HNM se utiliza como inductor anestésico y en UCI para mantenimiento de la ventilación
mecánica. En los niños puede dar un síndrome lipoideo porque está hechoa base de lípidos y puede
tener un efecto acumulativo. No debe utilizarse más de 24 u 48 horas de manera continua.
Las concentraciones alcanzadas en el feto dependen de: la dosis utilizada, la concentración
alcanzada en la madre y el tiempo que transcurre entre la inducción y el nacimiento.
P.ej: para que el medicamento ya no esté en el feto debe nacer después de la inducciónanestésica (7-
8min), ya no es necesario sacar el feto antes de los 3min, sino que debe esperarse después de los
5min, para que nazca sin efectos del medicamento.
KETAMINA
Este anestésico intravenoso disociativo con más de 30 años de estar disponible en la práctica
clínica, es utilizado con amplitud para sedación y analgesia suplementaria, en analgesia
regional incompleta (0.25 mg/kg). Hay una técnica anestésica llamada “anestesia disociativa”
donde la paciente está despierta, pero hay una disociación entre lo que pueda sentir y el dolor.
A dosis bajas no tiene efectos disociativos y no por necesidad debe combinarse con
benzodiacepinas. Nunca debe usarse solo, sino que debe combinarse con benzodiazepinas
porque tiene un efecto que se llama “sueños vividos", la pacientepuede incluso sentir que está
con el demonio, por eso deben combinarse con benzodiacepinas, como el midazolam.
Constituye una buena elección en pacientes embarazadas hipovolémicas por sangrado agudo
periparto o en mujeres asmáticas.
Una técnica anestesia que se utilizaba antes, la técnica crash, que únicamente eraketamina
(anestésico potente) y pentotal (inductor) para una anestesia disociativa, en pacientes con inversión
uterina o con una hemorragia obstétrica severa. Ahora se tiene mejores medicamentos que la
ketamina.
La ketamina también se usa en el mercado como una base para fabricar éxtasis, por lo tanto, es
medicamento controlado.
Atraviesa con velocidad la placenta, pero no induce depresión neonatal importante si se
emplea una dosis inferior a 1mg/kg, dosis mayores a ésta se relacionan con
calificación de Apgar baja e hipertonía neonatal. Está contraindicada en pacientes con HTA o
preclampsia porque puede aumentar la presión hasta en un 15% más.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.
Mal llamados relajantes neuromusculares, porque no son lo mismo. Son medicamentos intravenosos,
solo para el mantenimiento de la anestesia general.
Están indicados para brindar condiciones adecuadas para la intubación traqueal de pacientes
embarazadas que se someten a anestesia general.
La farmacocinética y farmacodinámica se modifica por los cambios fisiológicos del embarazo
(por los efectos de la progesterona), como la disminución de 30% en la actividad de las
colinesterasas plasmáticas en el último trimestre de la gestación y en posparto inmediato, así
como por las interacciones de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes con el
sulfato de magnesio empleado en las preeclámpticas. El magnesio afecta la transmisión
neuromuscular por disminución de:

1. La liberación presináptica de acetilcolina.

2. La sensibilidad de la placa neuromuscular después de la unión.
3. La excitabilidad en la membrana de la fibra muscular.
Se tiene que tener mucho cuidado con las pacientes que están usando sulfato de magnesio y
que vayamos a usar un bloqueante neuromuscular.
La succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/kg-1 es el agente de elección para la inducción de
secuencia rápida; en la intubación de una mujer embarazada para procedimientos anestesico
quirúrgicos de emergencia. El paso transplacentario de este agente es mínimo, requiriéndose
dosis superiores a 300 mg para que se detecten niveles plasmáticos fetales.
Rocuronio (no despolarizante) se ha planteado como la alternativa a succinilcolina
(despolarizante).
ANESTÉSICOS LOCALES.
Bupivacaína se usa anestesia raquídeo o epidural. Solo se utiliza para bloqueos de plexo o para
anestesia y analgesia epidural o anestesia raquídea. Está contraindicado el uso de bupivacaína y
ropivacaína para uso intravenoso.
Lidocaína, uso intravenosa y epidural.
Durante la gestación hay mayor sensibilidad al efecto de los anestésicos locales. En el bloqueo
epidural, el número de metámeros bloqueadas es mayor utilizando la misma cantidad del
anestésico local administrado a una mujer no gestante, esto debido a los efectos depresores
de la progesterona sobre las membranas del sistema nervioso.
Lidocaína, bupivacaína (HNM) ropivacaina (hospitales privados) no parecen tener riesgo
significativo en el desarrollo del feto.
Tanto lidocaína como bupivacaína no se encuentran en cantidades importantes en la leche
materna luego de su administración durante el trabajo de parto.

 Bupivacaína se une en más de 96% a proteínas, dejando sólo 4% de fármaco libre para
su paso transplacentario. Intravenoso ocasiona paro cardíaco. El antídoto son sustancias
lipoideas, una de ellas es el lipofundin que es el medicamento que se usa alimentación
parenteral. Duración de bupivacaína es largo.
 Lidocaína es otra alternativa para la analgesia del trabajo de parto por su duración de
relativa cortedad; la incidencia de bloqueo motor está relacionada con la concentración
que se administra, posee menos unión proteica que bupivacaína. Por eso se utiliza más
bupivacaína que lidocaína como analgesia de trabajo de parto.
 Ropivacaína, es un anestésico local de tipo amida y su transporte placentario es similar
al observado con la bupivacaína.
a-2 AGONISTAS
Son medicamentos coadyuvantes para la analgesia de trabajo de parto.
La clonidina es un compuesto imidazólico, antihipertensivo agonista del receptor adrenérgico
a-2, con acciones a nivel supraespinal y espinal, y efectos periféricos.
Clonidina al ser utilizada junto con un anestésico local, prolonga el bloqueo sensitivo, ya
que posee acción analgésica local y potencia el efecto inhibidor de los anestésicos locales sobre
las vainas nerviosas, con lo que se reduce el riesgo de toxicidad sistémica al utilizar menores
dosis de anestésicos locales
OPIODES NEUROAXIALES EN ANESTESIA OBSTÉTRICA.
La administración de fármacos opioides por vía parenteral en anestesia obstétrica, constituyó
desde el principio del siglo pasado durante varios decenios hasta mediados de los años
sesenta, la piedra angular para el control del dolor obstétrico.
Desventajas: hipotensión arterial, bloqueo motor en mayor o menor grado, y la posibilidad de
producir toxicidad sistémica.
El efecto sinérgico de los opioides mezclados con anestésicos locales administrados en la via
neuroaxial también fue demostrado y aplicado en la clínica, ya que con esta alternativa se obtiene
una mejor calidad y duración de la analgesia. Por ej, en el hospital utilizan bupivacaína (anestésico
local) mezclado con fentanil (opioide sintético) con lo cual, se mejora la analgesia para el
postoperatorio. Si se mezcla 25 microgramos de fentanil, se puede lograr una analgesia
postoperatoria más o menos 100min.
Tiene una gran ventaja mezclar opioides con anestésicos locales.
GENERALIDADES.

 Es importante conocer características fisicoquímicas: liposolubilidad, pKa, peso

molecular y unión a proteínas.

 Otro aspecto a tomar en cuentas es la facilidad en la circulación del opioide en el LCR.

Dosis elevadas de narcóticos podría provocar una depresión respiratoria.

 El tipo de receptor a los que se une el opiode también es importante, ya que de esto
deriva su efecto clínico, los que actúan en los receptores Mu producen analgesia, miosis,
bradicardia, depresión respiratoria, en los K sedación, en los o taquicardia, taquipnea e
hipertonía, en los o analgesia. Hay narcóticos que tienen más efecto por los receptores sigma,
esto puede hacer que un paciente se puedahacer adicto de forma más rápida o en la primera
dosis.
OPIODES INTRATECALES.
Es importante que el método de analgesia obstétrica que se seleccione presente su efecto en
corto tiempo, una excelente alternativa ya que en el caso de los liposolubles como el fentanil o
sufentanil. P. ej., pueda tener mejores efectos en la analgesia neuroaxial.
La dosis ED 95 de los opioides intratecales que con mayor frecuencia se utilizan son: fentanil
14 a 18 µg, sufentanil 9 a 15 µg, morfina 100 a 200 µg y meperidina 10 mg. Si se pone en
anestesia raquídea.
La administración subaracnoidea de opiódes altamente liposolubles como el Fentanil y
Sulfentanil produce en un lapso de dos a tres minutos analgesia la cual perdura en promedio
90 a 120 min, sin causar bloqueo motor.
Es posible recomendar a administración de opioides simples intratecales en el inicio del trabajo
de parto, (fase latente y antes del final del primer periodo) cuando éste avanza a la fase activa
cercano a la dilatación completa del cérvix uterino.
 P. ej: una px que está en fase de latencia de trabajo de parto y es más sensible al dolor, se le puede
administrar 25 µg de fentanil y con eso se logra una excelente analgesiasin tener bloqueo motor.
Cuando ya se alcanza la fase activa del trabajo de parto, se coloca un catéter y se le administra dosis
más grande de fentanil 100 µg con 15mg de bupivacaína para tener una analgesia epidural perfecta
para la paciente.
Es conveniente mezclar opiode con anestésico local, para producir sinergia farmacológica que
permite la reducción de las dosis de ambos fármacos prolongando la duración y mejorando
la calidad de la analgesia.
- Un ejemplo de esta sinergia lo constituye la administración intratecal de Fentanil 10 a 15 µg
adicionado de bupivacaína 1 mg hasta un máximo de 2.5mg, se coloca en una analgesia
raquídea, luego se pone un catéter epidural y cuando ya llegué a la fase activa, agregarle un
anestésico local que puede ser 15mg de bupivacaína para una analgesia perfecta.
Por lo que se refiere al empleo de otros coadyuvantes en la analgesia espinal, en el caso de
utilizar epinefrina se prolonga la duración de la analgesia que produce la mezcla Sufentanil y
Bupivacaina en 40 min más. No es recomendable en hipertensa y en casos de preclamsia.
Se han adicionado dosis bajas de Morfina 150 µg a Bupivacaina 2.5 mg y Fentanil 25 µg con
el objetivo de prolongar la duración de la analgesia, en efecto esta se incrementa de 148 a
244 min.
OPIODES EPIDURALES.
La administración en el espacio epidural de opioides adicionados de anestésicos locales es un
método de empleo frecuente en el control del dolor obstétrico.
La morfina fue el primer opioide que se utilizó por la vía epidural, pero se asociaba a efectos
indeseables, por todo esto se utilizan con mayor frecuencia para el control el dolor obstétrico
por medio de analgesia neuroaxial Fentanil o Sufentanil epidural.
La administración de meperidina epidural proporciona buena analgesia durante todo el trabajo
de parto debido a que este fármaco tiene propiedades de opiode y anestésico local.
Efectos adversos.

 Depresión respiratoria
 Prurito
 Nausea
  Vómitos
 Retención urinaria
 Aumento del tiempo de vaciamiento gástrico
 Bradicardia fetal

TÉCNICAS DE ANALGESIA REGIONAL EN EL PARTO Y CIRUGÍA OBSTÉTRICA

INFILTRACIÓN LOCAL
• Se utiliza durante el parto que requiere
episiotomía.

• Se practica una infiltración subcutánea a lo largo

del lugar de la incisión, seguida de la
administración del anestésico local, en la fosa
isquiorrectal en un plano más profundo.

• Trasel bloqueo pudendo los nervios

genitocrural e ilioinguinal que inervan el tercio
anterior de los labios mayores quedan bloqueados.

• El bloqueo de los nervios pudendos proporciona analgesia en la parte inferior de la

vagina y el perineo, permitiendo los partos con fórceps y el corte de la episiotomía.

• El bloqueo pudendo transperineal requiere la realización de un habón cutáneo de 2 a 3 cm

por detrás y por dentro de la tuberosidad isquiática. Desde este punto, se dirige la aguja y jeringa
del bloqueo hacia la espina isquiática, manteniendo el dedo índice en la vagina o en el recto si
la cabeza fetal está descendida de modo total en el perineo.

• Anestésico: Lidocaína 1% con adrenalina 1:200 000

• Volumen: 20-25 mL
• Duración: 90-120 min
BLOQUEO PARACERVICAL

(No se enfoca en la técnica porque no es el objetivo de la clase)

• Las indicaciones quirúrgicas comunes de este tipo de bloqueo incluyen: término del trabajo de
parto, cerclaje cervical, y alivio del dolor durante la primera fase del trabajo de parto.
• Las vías de conducción nerviosa que siguen y quedan bloqueadas por este procedimiento
son los impulsos sensitivos de la parte superior de la vagina, y el segmento uterino inferior, que
son transmitidas por las fibras nerviosas aferentes que se unen a la cadena simpáticas de las
vértebras L1 a L3 y que entran a la médula espinal a nivel de las vértebras T10 a L1.

• La paciente deberá ser monitorizada en forma no invasiva y colocada en posición de litotomía,

y el útero deberá de desplazarse a la izquierda, colocando una almohada para permitir la
lateralización, debajo del glúteo derecho de la paciente:

1. Se inserta una aguja a 2 o 3mm debajo de la mucosa vaginal lateral al cérvix en una posición
de las 9 en punto por las manecillas del reloj.

2. Después de confirmar que no hay aspiración de sangre se inyectan 5 a 10 ml de anestésico

local a baja concentración

3. Se monitoriza con frecuencia y continuidad la FCF durante 5 a 10 minutos.

4. Para evitar la inyección intravascular se utiliza una aguja de 12 a 14 cm con un limitador de
su introducción (p.ej., aguja de lowa) que impide la progresión de la punta de la aguja más de
5 a 7 mm por fuera del introductor.

• El bloqueo paracervical proporciona una analgesia efectiva en el primer estadio del parto; no
obstante, tiene una duración limitada (40 a 90 min) y requiere bloqueos repetidos durante los
trabajos de parto.
La calidad de la analgesia es inferior a la conseguida por la analgesia epidural o subaracnoidea
La principal desventaja de la aplicación de esta técnica del bloqueo paracervical es elevada
incidencia de arritmias fetales (5 a 70%), que aparecen en los 10 min subsecuentes al bloqueo,
acompañadas a veces de acidosis fetal y depresión neonatal.

• El dolor durante el primer periodo del trabajo de parto tiene fundamentalmente un

componente visceral.
. En el segundo periodo el dolor es somático y se produce por la distensión, que la presentación
del feto produce en la vagina, piso de la pelvis y el periné.
. La intensidad que tiene el dolor del trabajo de parto fue cuantificada por Melzack, quien
demostró que éste es muy severo y puede compararse al que se produce con la amputación
traumática de un dedo.

• El dolor del trabajo de parto produce además en la embarazada una serie de alteraciones
fisiológicas que pueden repercutir en forma indeseable en ella, en el feto, y el flujo uterino.
. Entre ellas se mencionan: hiperventilación con hipocarbia materna, que ocasiona disminución
del flujo uterino, aumento del consumo de oxígeno, y del gasto cardiaco, elevación de las
concentraciones plasmáticas de ß-endorfinas, y de catecolaminas, esto último produce
disminución de la perfusión placentaria, incremento de los niveles de renina lo que estimula la
producción de angiotensina I y II.
ANALGESIA EPIDURAL
Es el método de analgesia del dolor del trabajo de parto.
La analgesia epidural reduce la concentración plasmática de catecolaminas, que se
incrementa como respuesta al estrés del dolor obstétrico no controlado

• La indicación para administrar una analgesia epidural durante el trabajo de parto, es

el control del dolor que éste ocasiona

• Se debe iniciar la analgesia epidural cuando la embarazada presenta signos objetivos de dolor,
y las contracciones uterinas han producido cierto grado de dilatación y borramiento del cérvix.
TECNICA DE LA APLICACIÓN DE LA ANALGESIA EPIDURAL
PREPARACIÓN:
• Valoración de la paciente, conocer el estado del feto, las condiciones del cervix, la
contractilidad uterina y el pronóstico para la terminación del trabajo de parto.

• La explicación de la técnica, sus riesgos, beneficios y los resultados potenciales que

ofrece.

• Previamente a la administración del bloqueo epidural se deberán medir los signos vitales
SITIO DE PUNCIÓN

• Se recomienda hacer la punción a nivel lumbar, por lo regular son los espacios
lumbares L1-L2 o L2-L3. La posición de la paciente para aplicar el bloqueo puede ser
en decúbito lateral o sentada, en la primera aparentemente la perfusión placentaria es mejor y
la paciente se siente más cómoda.

Buvacaina pesada
20 mg/4 mt
ANESTESICOS LOCALES
FARMACOS EN ANALGESIA EPIDURAL

• La selección de los anestésicos locales deberá hacerse evaluando si tienen las siguientes
características farmacológicas: Tiempo de latencia corto, analgesia adecuada con buena
diferenciación del bloqueo sensitivo y motor, toxicidad sistémica mínima, facilidad en su
dosificación y administración.
BUPIVACAINA

• Es el anestésico local de larga duración que se usa con mayor frecuencia en la

analgesia epidural.

• Se ha argumentado cardiotoxicidad y evidencia de desaceleración de la FCF después

de la inyección.

• La dosis inicial para analgesia epidural del trabajo de parto en fase activa: 8-10mL,
concentración 0.125-0.25% y para el periodo expulsivo de 0.25-0.50% en el mismo volumen.
ROPIVACAINA
Es un anestésico local de larga duración semejante a la bupivacaina.
Su potencia también en relación con la que tiene bupivacaina; autores mencionan que son
fármacos equipotentes
Las dosis de para la analgesia epidural del trabajo de parto son: en fase activa, volumen inicial
de 8 a 10 mL, concentración a 0.2% simple y 0.1 % mezclada con opioides como fentanil o
sufentanil en las mismas dosis que se utilizan con bupivacaina.
Para el periodo expulsivo el volumen de inicio es igual, la concentración oscila cuando se
administra simple entre 0.2% y 0.5% y 0.1% cuando se mezcla con opioides, estas dosis se
ajustan según el umbral del dolor que tenga la paciente.
LIDOCAINA
Anestésico local de duración intermedia, la calidad de la analgesia que produce es suficiente, la
incidencia de bloqueo motor esta en relación directa a la dosis que se inyecta.
Las dosis para el inicio de la analgesia epidural en fase activa son: volumen 8 a 10 mL,
concentración 1%, para el periodo expulsivo el volumen es semejante pero la concentración
requerida es mayor oscilando entre 1.5 a 2%.
En ambas situaciones, si la lidocaína se mezcla con un opioide, el volumen a inyectar es el
mismo pero la concentración deberá disminuirse en 25%. La dosis del opioide como el fentanil
o sufentanil es semejante a la que se utiliza mezclados en forma individual con bupivacaina y
ropivacaina.
CLOROPROCAINA (No la explico porque no la usamos)
Único anestésico local con características en su fórmula estructural de amino-éster, que existe
en el mercado para ser administrado en analgesia epidural.
La duración promedio de su efecto es de 40 min. Su vida media de eliminación en sangre
materna y fetal es muy corta, su transferencia placentaria es mínimas oscuras para protegerlo
de la luz y evitar su oxidación.
Las dosis de 2-cloroprocaina para analgesia epidural del trabajo de parto en su fase activa son:
para el inicial volumen 8 a 10 mL en concentración al 2%, y para el periodo expulsivo el volumen
es igual pero la concentración se debe aumentar a 3%, no debe mezclarse este anestésico local
con opioides o bupivacaína por las razones ya mencionadas.
OPIOIDES
Si se mezcla se puede conseguir un efecto más prolongado post parto o después de una
cesárea.
La mezcla de estos fármacos con anestésicos locales es actualmente uno de los
procedimientos que con mayor frecuencia se utilizan para la analgesia neuroaxial
Una de las limitantes para la aplicación de opioides simples por vía epidural o espinal, es
que estos fármacos ofrecen una calidad adecuada de la analgesia sólo en los inicios del primer
periodo el trabajo de parto
La selección adecuada de opioides para analgesia neuroaxial en obstetricia dependerá de:
a. Tiempo de latencia
c. Posibilidad de producir efectos colaterales indeseable
b. Duración de su efecto
d. Calidad de la analgesia.
EPINEFRINA
La adición de este fármaco a los anestésicos locales produce: mejor calidad de la analgesia por
su acción sobre los receptores a2 adrenérgicos del cordón espinal, aumento de la incidencia de
bloqueo motor disminución de la absorción sistémica del anestésico, y prolongación de la
duración de su acción.
Produce disminución del flujo uterino y la producción de taquicardia transitoria materna.
En el caso de decidir administrarla recordar que la concentración máxima aceptable es de 1 x
200 000, de preferencia deberá mezclarse con el anestésico local simple antes de
administrarlo (la dosis es 0.1 mL de epinefrina al 1:1 000 por cada 20 mL de anestésico local)
BICARBONATO DE SODIO
La adición de bicarbonato de sodio al anestésico local eleva el pH del mismo, lo que incrementa
el número de formas no ionizadas, disminuyendo su tiempo de latencia, ésta es la razón por la
que algunos anestesiólogos emplean el procedimiento de alcalinización del anestésico local.
Las dosis que se recomiendan son: bicarbonato de sodio 1 mL por cada 10 mL de lidocaina,
en el caso de bupivacaina 0.1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de este anestésico
y para ropivacaina aunque no está bien establecida y continua en estudio la dosis, se sugiere
adicionar 0.02 mL por cada 10 mL
Ayuda para que el medicamento atraviesa la membrana mucho mas rapido aumentanto el Pka.
CLONIDINA

• Este fármaco produce analgesia cuando se aplica en bloqueo neuroaxial, por su acción
agonista en los receptores a2 adrenérgicos.
La clonidina administrada en forma simple, no ofrece una calidad adecuada en la analgesia del
trabajo de parto, por lo que es necesario inyectarla mezclada con anestésicos locales.
• La dosis de clonidina que se administre deberá ajustarse para evitar la posibilidad de que la
embarazada desarrolle hipotensión arterial o sedación, se recomienda aplicarla en analgesia
epidural en un bolo inicial de 25 a 50 µg mezclados con bupivacaína a concentración de 0.03%
en un volumen total de 10 mL
Si se administra de forma simple no ofrece una buena analgesia siempre debe mezclarse para
optener una buena analgesia.

La administración de analgesia espinal para el trabajo de parto ofrece ciertas ventajas en

comparación a la analgesia epidural, éstas son:

a) Mayor facilidad en la técnica de aplicación.

b) Necesidad de menores dosis de fármacos.
c) Tiempo de latencia corto.
En contra de estas ventajas se ha señalado como contraparte lo siguiente:

1. Duración de la analgesia espinal limitada.

2. Mayor incidencia de cefalea pospunción de la duramadre.
 La administración de opioides y anestésicos locales por via intratecal constituye
actualmente una alternativa para el control del dolor del trabajo de parto.
 Por lo que se refiere a los anestésicos locales; el argumento en contra de éstos es que
habitualmente producen bloqueo motor en la embarazada, situación que es sumamente
incómoda en ella y que además afecta la posibilidad de que coopere al momento del
periodo expulsivo.
 Los factores para decidir cuál es el opioide más adecuado para la analgesia espinal del
trabajo de parto, dependen fundamentalmente de las características farmacológicas, su
tiempo de latencia, duración y posibilidad de efectos secundarios indeseable.
 Por lo que se refiere al empleo de morfina, se administra en dosis de 0.20 a 0.30 mg
en un volumen de 3 mL de solución salina, el tiempo de latencia de la analgesia oscila
entre 45 a 60 min y la duración es de 4 a 8 h o hasta que la paciente tenga 8 cm de
dilatación, se puede disminuir el tiempo de latencia adicionándole 25µg de fentanil
 Cuando se aplican opioides de alta liposolubilidad como fentanil y sufentanil, el tiempo
de latencia es de 2 a 3 min, la duración es de 70 a 100 min con una calidad de la
analgesia satisfactoria.
  También se ha utilizado meperidina intratecal, este fármaco tiene propiedades de opioide
y de anestésico local débil.
 Por desgracia, no se puede recurrir para el mantenimiento de la analgesia, a técnicas de
infusión continua en el espacio subaracnoideo de opioides o anestésicos locales.
 La mejor forma de prolongar la analgesia espinal es administrar a la paciente una
técnica espinal-epidural continua.
 • Los anestésicos locales simples administrados en el espacio subaracnoideo se
comportan como fármacos hipobáricos en relación a la densidad del liquido
cefalorraquídeo
 En analgesia espinal obstétrica, los anestésicos locales que comúnmente se utilizan
son: bupivacaina o ropivacaina, no se recomienda administrar lidocaina por el riesgo
de que la embarazada presente un sindrome de irritación neurológica transitoria.
 Lidocaina en el espacio sub-aracnoideo no se recomienda.
ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
En primeros reportes de técnica se describe, procedimiento consistía en hacer dos punciones
una para abordaje espacio subaracnoideo y la otra para el epidural, ambas en el mismo
espacio intervertebral o en diferentes.

• Permite ofrecer a la embarazada una analgesia suficiente durante el trabajo parto.

• La incidencia de cefalea pospunción de la duramadre debe ser importante.
INFUSION CONTINUA EPIDURAL:
La administración por el catéter de dosis de mantenimiento de la analgesia epidural del
trabajo de parto, por medio de una bomba de infusión continua, de 10 a 12 ml/hora de
concentraciones de bupivacaina al 0.0625% 0.1 con fentanil 2 µg por cada mL de anestésico
local, permite que la embarazada se sienta más con calidad y mantenimiento de la
analgesia.
EL PACIENTE CONTROLA LA ANALGESIA EPIDURAL: BOMBAS
Para el mantenimiento de la analgesia epidural se ha recurrido a la inyección intermitente
de los fármacos por catéter epidural o a infusión continua de éstos por medio de una
bomba, cuya programación de velocidad administración ha sido realizada previamente por
el anestesiólogo encargado del caso.
ANALGESIA ESPINAL CONTINUA: (No se usa)
Debido al problema del síndrome de cola de caballo asociado con el empleo de micro catéteres
para analgesia espinal continua estos fueron retirados del mercado; sin embargo, se ha
demostrado que esta complicación no está relacionada con el calibre del catéter espinal, sino
con un patrón de difusión diferente que muestran los anestésicos locales cuando se inyectan
en estos micro catéteres espinales.
BLOQUEO EPIDURAL AMBULATORIO:
Algunas pacientes tienen el deseo de deambular después de que se les administró la analgesia
epidural para el control del dolor del trabajo de parto, el anestesiólogo ante de aceptar esta
petición de la embarazada deberá valora los siguientes parámetros:

1. Conocer el grado de bloqueo motor que tiene la paciente, midiendo la capacidad que
ésta ha conservado para poder flexionar y extender la pierna.

2. Evaluar si la propiocepción y balance han sido afectado en forma importante para impedir
deambular.

3. El riesgo de que la embarazada desarrolle hipotensión arterial al tomar la posición

erecta.

SISTEMICA INTRODUCCION
Existe la idea de que el uso de analgésicos, sedantes y anestésicos durante el trabajo de
parto, entraña riesgos para la madre y el feto por su efecto depresor sobre el sistema nervioso
central y respiratorio.
Definición: Se entenderá con el término de analgesia obstétrica sistémica, la aplicación de uno
o varios fármacos, por una vía de acceso rápido a la circulación sistémica como es la
endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.
OTROS FACTORES QUE LIMITAN EL EMPLEO DE ANALGESIA SISTEMICA

• Uno de los aspectos que limita el empleo de analgesia sistémica e incluso analgesia epidural,
es la creencia empírica de que disminuyen la actividad uterina durante el trabajo de parto o
incrementan la incidencia de distocias inducida por estas técnicas.

• No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el

trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará, según el criterio médico, previa
información y autorización de la parturienta.

ESTADO ACTUAL
El empleo de narcóticos para la analgesia del trabajo de parto ha disminuido de 38.7 a 18.3%.
Debe reconocerse que la respuesta al dolor es una respuesta individual de la personalidad del
paciente y que no puede analizarse de manera sistemática ni científica.
Los médicos tienen la obligación de proporcionar a la embarazada las condiciones adecuadas
para un trabajo de parto y expulsión cómoda del feto o cuando menos tolerables.
CARACTERISTICAS BASICAS DE LA ANALGESIA SISTEMICA

• Existen en forma básica seis puntos alrededor de los cuales gira la decisión selección
de fármacos para producir la analgesia obstétrica sistémica:

1. Embarazada con ansiedad y temor a la administración de fármacos.

2. Un minimo de 3 a 4 h de analgesia y en consecuencia de exposición al fármaco.
3. Si la actividad uterina puede verse afectada por la acción de los fármacos empleados.
4. el producto puede resultar afectado por la aplicación de estos fármacos.
5. Tener en cuenta que la farmacodinámica y farmacocinética, y cambios fisiológicos de la
paciente.

6. Valorar la posibilidad de aplicar otro método de analgesia obstétrica que ofrezca mayores
beneficios.
CARACTERISTICAS BASICAS DE LA ANALGESIA SISTEMICA

• Entre los fármacos benzodiazepínicos actuales, el midazolam ofrece ventajas para reducir la
ansiedad del trabajo de parto, manteniendo las dosis por debajo de 0.075 mg/kg.

• Los opioides por lo común se usan en la primera etapa del trabajo de parto por la producción
de analgesia y mejoría del estado de ánimo. Los más usados son codeina, 60 mg
intramuscular o meperidina de 25 a 50mg intravenoso, la aplicación de 50 a 100 intramuscular
tiene un efecto impredecible.
. La ketamina se ha convertido en un agente adyuvante útil y de amplio uso en obstetricia.
Un estudio de analgesia parenteral obstétrica que compara el tramadol con la petidina muestra
que ambos medicamentos presentaron una eficacia analgésica idéntica y
causaron efectos adversos relacionados con el desarrollo del parto o en el estado del recién
nacido.
Otras opciones son el empleo de nalbufina o fentanil, analgésicos opioides agonista antagonista
y agonista puro, de modo respectivo, que mitigan el dolor obstétrico, disminuyen el temor, la
intranquilidad, pero producen depresión respiratoria y alteraciones neuroconductuales en el
recién nacido, de acuerdo a la dosis administrada en la madre.
El control del dolor durante el parto con opioides e inhalación de óxido nitroso fue utilizado por
muchos decenios. La administración de óxido nitroso (50% en oxígeno) no alcanzó la misma
popularidad, durante el parto se ha cuestionado, ya que la inhalación de esta mezcla, tiene
eficacia limitada para el alivio del dolor obstétrico.
Una nueva alternativa que empieza a utilizarse es la analgesia endovenosa con remifentanil
opioide.
Debe utilizarse en perfusión continua ni en bolo ni intramuscular.