SHOCK OBSTETRICO

DRA. EVELYN POCASANGRE RESIDENTE 2 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

SHOCK
El 1,86% de los nacimientos se complican con hemorragias severas. Siendo responsables en pases desarrollados del 13% de las muertes maternas.

SHOCK
Estado que se caracteriza por la incapacidad del corazn y/o de la circulacin perifrica de mantener la perfusin adecuada de rganos vitales. Hipotensin, taquicardia, diaforesis, palidez, cianosis, hiperventilacin, oliguria y alteraciones del estado mental.

SHOCK
Alteraciones circulatorias concomitantes interactuantes de los patrones de presin arterial, flujo sanguneo, volumen circulante, y de transporte de oxgeno; estos cambios provocan hipoxia tisular local, disfuncin orgnica, falla multisistmica y muerte.

TIPOS DE SHOCK
TRASTORNOS Y ENFERMEDADES QUE CAUSAN TITIPOS DE SHOCK ENFERMEDAD QUE CAUSA Shock hipovolemico (volumen sanguneo disminuido) Hemorragia Traumatismo Ciruga Quemaduras

Desmayo (Shock neurgeno) Shock Distributivo Anafilaxia (vasodilatacin masiva) Sepsis

Shock Cardiognico (gasto cardiaco inadecuado)

Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias

Neumotrax a tensin Shock Obstructivo (Obstruccin al flujo sanguneo) Embolia pulmonar Tumor cardiaco Taponamiento cardico

SHOCK HIPOVOLMICO
El riesgo de muerte por hemorragia post parto es 1:100.000; en naciones no industrializadas este valor asciende a 1:1.000 en pases en vas de desarrollo (Carroli 2008). Las hemorragias obsttricas graves representan la segunda causa de muerte materna. A nivel mundial se estima la prdida de 125.000 a 150.000 vidas cada ao.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Durante el embarazo existe un incremento de la volemia del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. 1000 a 1600 ml. Aumenta la masa globular por efectos placentarios y aumento de la eritropoyetina.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Se consideran hemorragias obsttricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo periparto, supera 1.000 mililitros. Afecta a pacientes que en transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio

SHOCK HIPOVOLEMICO
CAUSAS: . Antes de parto
Placenta previa Desprendimiento de placenta Ruptura uterina Vasa previa

 b. En el puerperio
Precoz (primeras 24 horas): Hemorragias Primarias
Atona uterina Traumatismo crvico-vaginal Retencin de restos ovulares Trastornos de adherencias placentarias Inversin uterina

 Tardo (entre las 24 hrs. y la 6ta. semana): Hemorragias Secundarias

Retencin de restos ovulares Endomiometritis Anormal involucin del lecho placentario Dehiscencia de la histerorrfia

SHOCK HIPOVOLEMICO
El American College of Surgeons estableci una clasificacin del shock de acuerdo con la severidad de la hemorragia.

Clase 1. Shock compensado. Prdida hemtica de hasta 750 ml o hasta 15% de la volemia frecuencia cardiaca menor a 100/minuto, sin alteracin de tensin arterial y con diuresis mayor a 30ml/hora.

SHOCK HIPOVOLEMICO

Clase 2. Shock leve. Prdida hemtica de 750 a 1.500 ml, equivalente a 15 a 30% de la volemia, con tensin arterial normal, frecuencia cardiaca entre 100 y 120 y diuresis entre 20-30 ml/hora.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Clase 3. Shock moderado. Prdida hemtica entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la volemia, con tensin arterial disminuida entre 70 - 80 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 a 140, diuresis de 5-15 ml/hora.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Clase 4. Shock severo: Prdida hemtica mayor de 2.000 ml o mayor de 40% de la volemia, tensin arterial de 50 a 70 mmHg, frecuencia cardaca mayor de 140 y diuresis menor a 5 ml/hora.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Signos de Compromiso de Oxigenacin Sistmica:
Hipotensin arterial sistlica Taquicardia durante el sangrado activo Extraccin de oxgeno superior a 50% Presin venosa central menor de 8 cm H2O Elevacin del lactato y Descenso del bicarbonato srico

SHOCK HIPOVOLEMICO
Los objetivos generales del tratamiento son: 1. Oxigenoterapia 2. Reposicin de la volemia 3. Reposicin de la masa globular 4. Correccin de la acidosis metablica 5. Correccin electroltica 6. Conservacin de la temperatura 7. Correccin de la coagulopata

SHOCK HIPOVOLEMICO
Tratamiento inicial:
a. colocar como mnimo dos vas perifricas de calibre adecuado b. iniciar la expansin con 2000-3000 ml de soluciones cristaloides c. proveer oxgeno con alto flujo con mscara o cnula nasal d. transfusiones de sangre entera o glbulos desplasmatizados e. corregir la causa de la coagulopata , si la hubiere, y reponer los factores de coagulacin

SHOCK HIPOVOLEMICO
Reposicin de volumen:
Soluciones cristaloides cuyo monto guardar proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas medidas y/o estimadas.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Reposicin de paquetes Globulares
El objetivo de la transfusin con GR es restaurar la capacidad de transporte de oxgeno para cumplir con las demandas tisulares. Hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dl resultarn adecuadas para una mujer con funcin cardaca y respiratoria normal.

SHOCK HIPOVOLEMICO
MEDIDAS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA Tratamiento Farmacolgico Oxitocina, Carbetocina, Metilergonovina, Misoprostol Legrado de la cavidad Compresin manual, Taponamiento de la cavidad

Evacuacin uterina Compresin mecnica

Tratamiento quirrgico

Suturas Compresivas: Tcnicas de B-Lynch, Ho-Cho Ligaduras Vasculares: Uterinas, Ovricas, Hipogstricas
Histerectoma

Ablacin del organo

SHOCK SEPTICO
Bacteriemia en el 7% de las pacientes obsttricas. 10% de pacientes con corioamnionitis, endometritis o pielonefritis. 5-10% de las pacientes con bacteriemia evolucionan a una sepsis severa. Sepsis como causa de muerte materna:
2.1% en pases desarrollados 7.7 a 11.6% en pases en vas de desarrollo

TERMINOLOGA
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) Presencia de 2 mas de: -Hipertermia (+39) o hipotermia (-36) -Taquicardia: de 100 ms x minuto -Recuento de glbulos blancos elevados (+ de 15,000) o disminudos (-2000)

 SEPSIS: criterios de SRIS ms la certeza o la sospecha de una infeccin grave.

SEPSIS GRAVE O SEVERA: sepsis mas evidencia de rganos efectores Oliguria: menos de 30 cc por hora; -Hipoxemia compatible con una lesin pulmonar; Cambio en el estado mental (disminucin de 2 puntos en la escala de Glasgow), Acidosis metablica, Trombocitopenia, Resistencia vascular sistmica baja, Coagulacin intravascular diseminada

SHOCK SEPTICO
SHOCK SEPTICO: criterios de sepsis severa que incluya la hipotensin. DEFINICION: cuadro complejo caracterizado por hipoperfusin tisular, hipoxemia severa, lo que produce acidosis y posteriormente muerte tisular a pesar de los mecanismos compensatorios.

SHOCK SEPTICO
Causas mas frecuentes:
Aborto sptico Endometritis post parto Corioamnionitis Pielonefritis Infeccin de herida quirrgica y episiotoma Tromboflebitis plvica sptica

SHOCK SEPTICO
Grmenes mas frecuentes: BACTERIAS G (-): 50% Excherichia Coli, Klepsiella, Serratia , Enterobacter COCOS G (+): 30% Estreptococo B hemoltico Grupo A y B, Enterococos, Staphylococos aureus ANAEROBIOS: 20% Bacteroides fragilis, peptoestrptococo, clostyridium perfringens, fusobacterium

PARAME TRO P. A.

COMPEN SATORIA Normal

SHOCK SHOCK CALIENTE FRIO Baja Baja

Resistencia Baja vascular QC Elevado

PCAP Baja

Muy baja
Elevado

N o alta
Baja Normal o alta Alcalosis R Acido. M

Baja, alta normal Equilibrio Alcalosis R Alcalosis R +acido. M Acido base

SHOCK HIPOVOLEMICO
Laboratorios: Hematologa: Leucocitosis, bandemia, predominio de segmentados Hcto: -Alto: hemoconcentracin -Bajo: hemlisis, hemorragia Glucemia: -Aumentada al inicio y luego -Disminuda (disfuncin heptica grave) Creatinina y BUN elevados Hiperkalemia

SHOCK SEPTICO
FUNCION HEPATICA:
Bilirrubinas: elevadas Transaminasas: elevadas Fosfatasa alcalina: elevada

TP,TPT: prolongados (CID) Tincin de gram, cultivos secresin (herida, esputo) cultivo de orina, hemocultivos Gases arteriales
Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria + Acidosis metablica

SHOCK SEPTICO
Abordaje: 1.- Reconocer que el paciente est en shock 2.- Apreciacin clnica de la presencia de la hipoperfusin tisular con hipoxemia 3.- Identificar la causa del shock

SHOCK SEPTICO
EMERGENCIA: Evaluacin del ABC Canalizacin de dos venas de ancho calibre con brnula 14 o 16 Si no mejora con reposicin hdrica Colocar catter para medir PVC o PCAP Vigilar el estado neurolgico

SHOCK SEPTICO
REANIMACIN CON LIQUIDOS Primera lnea de tratamiento Provee precarga y un gasto cardaco adecuado para: -Asegurar perfusin orgnica adecuada. -Adecuada perfusin renal (garantiza un volumen urinario adecuado). -La perfusin del SNC para mantener el estado mental

TRATAMIENTO EMPIRICO: 1.- Penicilina+ clindamicina 900 mg IV c/ 8 hrs.+ aminoglucsido (Amikacina o gentamicina)

2.- Cefalosporinas (cefoxitina 2 grs /6 hrs o Ceftizoxima 2 grs cada 8 o 12 hrs) +aminoglucsido 3.- Sospecha de pseudomona incluir siempre un aminoglucsido

SHOCK SEPTICO
ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN UCI:

1.-Ceftriazona 1- 2 grs cada 12 o 24 hrs+ Antianaerbico (clindamicina 900 mg c/8hrs o metronidazol 500 mg /cada 8h)
2.- Sospecha de pseudomona: agregar aminoglucsido IV o cefalosporinas como ceftazidime 1-2-gr c/8 hrs IV

3.- Clindamicina IV+ aminoglucsido IV en casos de abscesos plvicos 4.- Sospecha de stafilococos: Dicloxacilina o vancomicina (1 gr c/12 hrs IV) 5.- Muy raro Imipenen cilastatina 500mg c/6 hrs IV

SHOCK SEPTICO
DOPAMINA: es el ms til DOSIS BAJA: -Aumenta perfusin renal y mesentrica Aumenta la contractibilidad y gasto cardaco, sin aumentar consumo de O2 3 a 5 mcg/kg/min DOSIS ALTA: efecto alfa adrenrgico (vasoconstriccin) Hasta 30mcg/kg/min

SHOCK SEPTICO
DOBUTAMINA: adrenrgico sinttico
Efectos principales: Aumento de volumen sistlico Aumento del gasto cardaco Disminucin de la resistencia vascular sistmica disminuyendo la postcarga DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

GRACIAS