CAPÍTULO 6 - Los Párpados y Sus Enfermedades

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e
CAPÍTULO 6: Los párpados y sus enfermedades
José Luis Tovilla y Pomar; José Luis Tovilla Canales
GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Los párpados constituyen un valioso sistema de protección para los ojos. Son, de hecho, membranas con movimientos de ascenso y descenso que
permiten esparcir las lágrimas, proteger el globo ocular de la desecación durante el sueño, y de la luz excesiva durante la vigilia, así como evitar la
entrada de partículas.
Están constituidos por varias capas. La más externa es la capa cutánea, debajo de la cual se encuentran dispuestas la capa muscular, la tarsal y, por
último, la mucosa conjuntival. Es muy importante tener en cuenta que en los párpados hay dos tipos de músculos: los que se encargan de abrirlos
(también llamados retractores), que son el músculo elevador del párpado y el músculo de Müller, y aquellos que se encargan del cierre (o
protractores), siendo el principal el músculo orbicular.
La piel de los párpados es la más delgada del organismo, sobre todo en el párpado superior, donde aparecen múltiples pliegues horizontales cuando
los párpados están abiertos. En esta piel encontramos todos los elementos presentes en la de cualquier otra parte del organismo, incluyendo
glándulas sudoríparas; donde se presentan cualesquiera de las enfermedades dérmicas. La piel de los párpados está muy poco adherida a los planos
profundos; esto permite su desplazamiento fácil y explica por qué pueden acumular fácilmente líquidos, como en los edemas por insuficiencia
cardiaca o problemas renales.
Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular, la cual está formada por el músculo orbicular, un músculo aplanado y elíptico de configuración
semicircular inervado por el nervio facial. Por su disposición en arcadas superior e inferior, permite que su función sea similar a un esfínter: cierre
suave durante el parpadeo normal y el sueño, o enérgico y fuerte como mecanismo de defensa.
El músculo orbicular está constituido por dos porciones: la orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria se encarga del parpadeo forzado o enérgico,
mientras que la palpebral se encarga del parpadeo involuntario que se presenta entre 8 y 12 veces por minuto, además de mantener los párpados
ocluidos al dormir.
Por su parte, el músculo antagonista del orbicular es el músculo elevador del párpado, el cual está inervado por el nervio motor ocular común. Este
músculo se origina en el vértice de la órbita y corre hacia adelante por encima del músculo recto superior, con el que guarda estrecha relación, la cual
permite que el párpado acompañe al ojo cuando este se eleva o deprime.
En la porción inferior del párpado y por detrás del músculo orbicular se encuentra el tarso. Mide 10 mm en su porción vertical en el párpado superior,
y 5 mm en el inferior. Está formado por una capa de tejido conjuntivo que proporciona solidez al párpado y le permite conservar una curvatura con
concavidad posterior para mantenerlo en contacto con el globo ocular. Los tarsos superior e inferior se unen con el borde orbitario por medio de una
gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos de los cantos interno y externo (Fig. 6–1).
Fig. 6–1.
Anatomía de los párpados. Las placas tarsales dan consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los ligamentos cantales (2) que los sostienen en
su posición anatómica. En la placa tarsal superior se inserta el músculo elevador del párpado (3). Las placas tarsales se recubren por el músculo
orbicular (4) y la piel.
Downloaded 2022831 7:55 A Your IP is 132.248.9.8
CAPÍTULO 6: Los párpados y sus enfermedades, José Luis Tovilla y Pomar; José Luis Tovilla Canales Page 1 / 18
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Fig. 6–1.
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Anatomía de los párpados. Las placas tarsales dan consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los ligamentos cantales (2) que los sostienen en
Access Provided by:
su posición anatómica. En la placa tarsal superior se inserta el músculo elevador del párpado (3). Las placas tarsales se recubren por el músculo
orbicular (4) y la piel.
En el espesor del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio, grandes glándulas sebáceas de aspecto acinoso, dispuestas vertical y paralelamente
una al lado de la otra, que se extienden casi en todo el tarso, en número de 30 a 40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La función de estas
glándulas es producir grasa, que forma la capa externa de la película lagrimal y es la responsable de evitar la evaporación de la capa acuosa de la
misma.
En los bordes palpebrales se encuentran las pestañas, que son los pelos más gruesos del organismo. Estas se hallan colocadas en el borde cutáneo del
margen palpebral; tienen forma curvada hacia arriba en el párpado superior y hacia abajo en el párpado inferior. Su función principal es proteger del
sol, pero actúan como “gatillo de alarma” por encontrarse un ovillo de terminaciones nerviosas en su folículo que se estimulan al mínimo roce del
extremo de una pestaña, desencadenando un cierre brusco y violento de los párpados. Anexos a los folículos pilosos se encuentran las glándulas
sebáceas de Zeiss.
ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS
Anomalías congénitas
La más importante de las anomalías del desarrollo es el anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el criptoftalmos o ausencia de los
párpados, malformaciones que por lo general van unidas y son poco frecuentes.
El coloboma es una anomalía congénita que afecta primordialmente al párpado superior y que se caracteriza por ausencia de tejido en el borde
palpebral. Para su corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de lo contrario la función de protección y lubricación no se lleva a cabo (Fig. 6–
2).
Fig. 6–2.
Coloboma congénito del párpado superior derecho.
El coloboma es una anomalía congénita que afecta primordialmente al párpado superior y que se caracteriza por ausencia de tejido en el borde
Access Provided by:
palpebral. Para su corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de lo contrario la función de protección y lubricación no se lleva a cabo (Fig. 6–
2).
Fig. 6–2.
Coloboma congénito del párpado superior derecho.
Otro trastorno es el epicanto, que consiste en la presencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado de la nariz con la concavidad dirigida
al ojo. Con frecuencia este pliegue oculta la carúncula y el ángulo interno, dando un aspecto de estrabismo (pseudoestrabismo). Esta disposición
del canto interno es frecuente en la raza amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoamérica, aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer
con el crecimiento de los huesos de la cara, en especial el de la nariz. Si persiste y es deformante, después de los 12 a 14 años de edad, puede
corregirse con operación (véase Capítulo 9) (Fig. 6–3).
Fig. 6–3.
Paciente con epicanto del párpado superior, ptosis de tipo miogénica en el párpado superior izquierdo y telecanto.
Inflamaciones agudas
Blefaritis
Es la inflamación del borde libre de los párpados. Según su aspecto puede ser hiperémica, escamosa, costrosa o ulcerosa (Fig. 6–4).
Fig. 6–4.
Blefaritis con secreción abundante.
Inflamaciones agudas Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Blefaritis
Es la inflamación del borde libre de los párpados. Según su aspecto puede ser hiperémica, escamosa, costrosa o ulcerosa (Fig. 6–4).
Fig. 6–4.
Blefaritis con secreción abundante.
En la blefaritis hiperémica se observa enrojecimiento del borde producido por una vasodilatación constante y una ingurgitación crónica de las
glándulas del borde palpebral. En ocasiones puede presentarse con fisuras en la piel. En las blefaritis escamosas, además de la hiperemia se
observan finas escamas secas, como caspa, en la base de las pestañas. En los casos más avanzados, esta inflamación crónica produce sitios de
ulceración con cicatrización y caída de pestañas por destrucción de los folículos pilosos. Cerca de los orificios de las glándulas pueden apreciarse
costras densas que se adhieren a la superficie del margen y que resultan difíciles de remover. Las costras pueden englobar folículos, y al quitarlas
separan las pestañas dejando úlceras marginales. La cronicidad del proceso (Fig. 6–5), puede producir cicatrices que favorecen la deformación del
margen del párpado, la desviación de las pestañas o la destrucción de los folículos (véase Capítulo 12).
Fig. 6–5.
Disfunción de glándulas de Meibomio.
Orzuelo
Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss, Moll o de las de Meibomio. Puede ser interna o externa según la glándula afectada. El orzuelo
es más frecuente durante la adolescencia y en etapas de cambios hormonales. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en una obstrucción, por
margen del párpado, la desviación de las pestañas o la destrucción de los folículos (véase Capítulo 12).
Fig. 6–5.
Access Provided by:
Disfunción de glándulas de Meibomio.
Orzuelo
Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss, Moll o de las de Meibomio. Puede ser interna o externa según la glándula afectada. El orzuelo
es más frecuente durante la adolescencia y en etapas de cambios hormonales. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en una obstrucción, por
causas diversas, del orificio de salida, con la subsecuente formación de un absceso de la glándula implicada. Inflamada y distendida, se endura y duele
a la palpación. Por la localización anatómica, la circulación se altera y es frecuente el edema de la región. Al cuadro descrito se le conoce con el nombre
de “perrilla”. De hecho, su nombre correcto es orzuelo y su causa es siempre una obstrucción, secundaria o no a un proceso infeccioso.
En el orzuelo, el microorganismo patógeno aislado con mayor frecuencia es el estafilococo. A la inspección se observa una tumefacción eritematosa
palpebral, con grado variable de edema que puede deformar el párpado y que tiende a localizarse en el área de la glándula infectada. En ocasiones, las
proporciones del edema y el absceso causan ptosis mecánica. A la palpación es posible definir el área de induración que corresponde al sitio
doloroso. La exploración de la conjuntiva tarsal muestra un área enrojecida donde se observa una acumulación de material purulento localizada en el
trayecto de las glándulas de Meibomio afectadas.
El orzuelo externo, cercano al borde libre del párpado, tiende a abrirse espontáneamente en la piel en uno o dos días, drenándose el material
purulento, lo que resuelve el problema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de una infección de las glándulas de Meibomio situadas dentro del
“esqueleto” del párpado, drenan con mayor dificultad propiciando su encapsulamiento y retardando su disolución. Si el proceso continúa puede
evolucionar a un estado quístico granulomatoso denominado chalazión.
En los estadios iniciales puede ser útil el uso de compresas húmedas calientes y un masaje suave de la tumoración; la intención del masaje es
favorecer el drenaje espontáneo. La aplicación de ungüentos con antibióticos resulta útil cuando la lesión es pequeña y se halla en el margen de los
párpados. Sin embargo, aquellos orzuelos con acumulación purulenta importante y gran reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes no se
benefician con la aplicación local de los medicamentos, ya que la reacción inflamatoria y lo profundo de la lesión impiden la actividad del fármaco. En
estos casos está indicada la administración sistémica de antibióticos de espectro medio y antiinflamatorios no esteroideos.
Durante la fase inflamatoria aguda no debe intentarse el drenaje quirúrgico, pues al no estar localizado puede diseminarse la infección. El drenaje del
absceso se debe realizar si se aprecia un drenaje espontáneo inminente o si el absceso bien localizado no se resuelve de manera espontánea. La
compresión digital forzada de un orzuelo tiene el riesgo de que la presión ejercida libere un trombo séptico dentro de un vaso venoso que puede
diseminarla, produciendo un cuadro de trombosis del seno cavernoso.
Inflamaciones crónicas
Chalazión
Es la inflamación crónica de una o varias glándulas de Meibomio, en general secundaria a un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse
granulomatoso. Las lesiones son de tamaño variable, redondeadas, de superficie lisa y sin cambios de coloración o aspecto de la piel. Esta última se
desplaza libremente sobre la tumoración, que está fija a planos profundos. Al evertir el párpado se aprecia un cambio de coloración de la conjuntiva
tarsal y se advierte en su superficie cierta protrusión (Fig. 6–6).
diseminarla, produciendo un cuadro de trombosis del seno cavernoso.
Inflamaciones crónicas
Access Provided by:
Chalazión
Es la inflamación crónica de una o varias glándulas de Meibomio, en general secundaria a un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse
granulomatoso. Las lesiones son de tamaño variable, redondeadas, de superficie lisa y sin cambios de coloración o aspecto de la piel. Esta última se
desplaza libremente sobre la tumoración, que está fija a planos profundos. Al evertir el párpado se aprecia un cambio de coloración de la conjuntiva
tarsal y se advierte en su superficie cierta protrusión (Fig. 6–6).
Fig. 6–6.
Chalazión. Se observa como una nodulación con piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es inflamatorio se trata de un orzuelo. Si se hace
crónico y la infiltración de la glándula es granulomatosa, entonces se trata de un chalazión.
Si se deja sin tratamiento, el chalazión tiende a desaparecer en unos cuantos meses o años. Si por ser desfigurante se decide su drenaje y extirpación,
se prefiere la vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una incisión perpendicular al margen del párpado. Si se halla muy anterior, debe
incidirse por la piel, en este caso de forma paralela al margen de la lesión. Debe completarse el tratamiento con raspado de la cavidad (Fig. 6–7).
Fig. 6–7.
Drenaje quirúrgico de un chalazión.
Meibomitis
Es la inflamación crónica de varias o todas las glándulas de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los bordes de los párpados se encuentran
rojos y engrosados, y se aprecia secreción de apariencia purulenta que a la expresión se expulsa por los orificios glandulares. La conjuntiva tiende a
incidirse por la piel, en este caso de forma paralela al margen de la lesión. Debe completarse el tratamiento con raspado de la cavidad (Fig. 6–7).
Fig. 6–7.
Access Provided by:
Drenaje quirúrgico de un chalazión.
Meibomitis
Es la inflamación crónica de varias o todas las glándulas de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los bordes de los párpados se encuentran
rojos y engrosados, y se aprecia secreción de apariencia purulenta que a la expresión se expulsa por los orificios glandulares. La conjuntiva tiende a
hiperemia recurrente, pues la secreción es irritante.
Desde el punto de vista etiológico, se trata de una infección crónica de los cuerpos glandulares por estafilococo, secundaria en la mayoría de los casos
a una blefaritis crónica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por infecciones glandulares vecinas y por la dificultad del alcance antibiótico
dentro de ellas. El tratamiento se lleva a cabo con tetraciclinas sistémicas en dosis de 10 mg/kg de peso/día durante un mínimo de 15 días, y una dosis
de mantenimiento de 250 mg diarios por un mes más. A esto debe asociarse el masaje del borde de las pestañas a fin de propiciar la expresión de los
cuerpos glandulares y de esta forma la eliminación de la secreción anormal (Fig. 6–8).
Fig. 6–8.
Paciente con meibomitis.
Anomalías en la posición de los párpados
El entropión y el ectropión son los cambios más frecuentes de posición de los párpados. En el entropión, el borde libre del párpado se encuentra
invertido (dirigido hacia el ojo), mientras que en el ectropión el margen palpebral está evertido (desplazado hacia afuera).
Entropión
Access Provided by:
Anomalías en la posición de los párpados
El entropión y el ectropión son los cambios más frecuentes de posición de los párpados. En el entropión, el borde libre del párpado se encuentra
invertido (dirigido hacia el ojo), mientras que en el ectropión el margen palpebral está evertido (desplazado hacia afuera).
Entropión
Las causas que producen entropión pueden ser congénitas, seniles o espásticas y cicatriciales.
Entropión congénito
Es una anomalía rara del desarrollo de los párpados. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el epibléfaron, que se refiere a la hipertrofia del
músculo orbicular que empuja las pestañas hacia adentro. La diferencia entre ambos es que el margen palpebral en el epibléfaron se encuentra en
buena posición, mientras que en el entropión se aprecia invertido.
El epibléfaron es mucho más frecuente que el entropión congénito. Aparece al nacimiento y puede pasar inadvertido porque en los primeros meses de
edad las pestañas son muy delgadas, y no ocasiona lesión en el epitelio corneal. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de los casos se soluciona
espontáneamente en los primeros meses de edad antes de llegar a producir síntomas. Debido a esto, por lo general no se realiza corrección quirúrgica
hasta después del año de edad, una vez que las pestañas más gruesas generan daño corneal. (Fig. 6–9).
Fig. 6–9.
Paciente que presenta un epibléfaron con roce de pestañas sobre la córnea, por hipertrofia del músculo orbicular.
Entropión involutivo
Llamado anteriormente entropión senil, es el más frecuente. Se produce como consecuencia de la laxitud de los tejidos y debilitamiento de los
músculos retractores del párpado, lo que favorece el giro del borde palpebral hacia el ojo. La alteración suele ser en principio transitoria, pero con el
tiempo se torna cada vez más frecuente hasta que llega a ser constante. Por el contacto con las pestañas se producen erosiones corneales, sensación
de cuerpo extraño, enrojecimiento, secreción, lagrimeo y fotofobia (Fig. 6–10).
Fig. 6–10.
Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos palpebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo. Las pestañas rozan la superficie
ocular.
Fig. 6–10.
Access Provided by:
Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos palpebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo. Las pestañas rozan la superficie
ocular.
Entropión cicatricial
Se produce como consecuencia de una lesión cicatricial retráctil que invierte el margen del párpado. El tratamiento siempre es quirúrgico.
Entropión espástico
Un proceso inflamatorio corneal o conjuntival puede provocar un espasmo en el músculo orbicular y ocasionar la inversión del margen palpebral. El
tratamiento es la corrección del factor ocular desencadenante.
Ectropión
Al contrario que en el entropión, en el ectropión el margen palpebral se encuentra desplazado hacia afuera. Puede clasificarse en congénito, senil,
cicatricial y paralítico.
Ectropión congénito
Es poco común. Cuando se presenta, se asocia con otras anomalías anatómicas y sistémicas, generalmente al síndrome de Down. El tratamiento será
en primer lugar para evitar la desecación del ojo, y finalmente es quirúrgico.
Ectropión involutivo
Sucede por pérdida de tono del músculo orbicular que, aunada al peso por gravedad del párpado inferior, produce la separación de este del globo
ocular. Al estar separado se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hiperemia. La separación palpebral hace que se acumule la lágrima, la
cual, al no ser movilizada con el parpadeo, tiende a drenar espontáneamente y presentarse epífora. Por el aspecto y las molestias del paciente se
puede considerar la intervención quirúrgica (Fig. 6–11).
Fig. 6–11.
Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un parpadeo efectivo, la lágrima puede
escurrir sobre la mejilla.
Fig. 6–11.
Access Provided by:
Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un parpadeo efectivo, la lágrima puede
escurrir sobre la mejilla.
Ectropión cicatricial
En estos casos, la separación del párpado inferior ocurre por una cicatriz retráctil que tracciona la piel. El tratamiento siempre es quirúrgico (Fig. 6–
12).
Fig. 6–12.
Paciente con ectropión cicatrizal por acortamiento de la lamela anterior.
Ectropión paralítico
Es secundario a la parálisis del nervio facial. Al no haber acción del músculo orbicular, los retractores del párpado lo traccionan hacia abajo,
generando el ectropión. Los signos y síntomas comprenden imposibilidad para el cierre palpebral (lagoftalmos) con hiperemia, secreción y epífora
más o menos constante.
Si el ectropión no se recupera y los párpados se mantienen abiertos por más de seis meses se puede considerar la intervención, que en estos casos
pretende más que mejorar el aspecto estético, el cierre funcional de los párpados del lado afectado (Fig. 6–13). Mientras se decide realizar el
procedimiento, es necesario mantener bien lubricado el globo ocular.
Fig. 6–13.
Ectropión paralítico. En esta paciente la parálisis facial izquierda produce desviación por contractura de la comisura labial a la derecha, y ectropión
izquierdo con lagoftalmos.
Si el ectropión no se recupera y los párpados se mantienen abiertos por más de seis meses se puede considerar la intervención, que en estos casos
Access Provided by:
pretende más que mejorar el aspecto estético, el cierre funcional de los párpados del lado afectado (Fig. 6–13). Mientras se decide realizar el
procedimiento, es necesario mantener bien lubricado el globo ocular.
Fig. 6–13.
Ectropión paralítico. En esta paciente la parálisis facial izquierda produce desviación por contractura de la comisura labial a la derecha, y ectropión
izquierdo con lagoftalmos.
Ptosis palpebral o blefaroptosis
Es la caída de uno o ambos párpados superiores. Cuando es bilateral, el aspecto es de sueño o fatiga, y cuando es monocular es antiestético. Antes se
clasificaban como ptosis congénitas y adquiridas. La clasificación actual es: miogénica, aponeurótica, mecánica y neurogénica.
Ptosis miogénica
Es la que se presenta con mayor frecuencia en la infancia, pero se puede presentar también en etapas tardías. Se produce por una alteración en la
formación embriológica del músculo elevador, en la que hay sustitución de fibras musculares por tejido fibroso. Cuanto más tejido fibroso, menor
será la elevación del párpado (función del músculo elevador) y de ello dependerá la intensidad de la ptosis.
Una característica de este tipo de ptosis es que el surco palpebral se encuentra atenuado o ausente. Debido al origen embriológico común, en
ocasiones puede acompañarse de una alteración del músculo recto superior. Paradójicamente, en estos casos, en la mirada hacia abajo el párpado
del ojo ptósico queda más alto que en el ojo normal; esto se debe a que las fibras sustitutivas de tejido fibroso no se contraen, por lo que no pueden
elevar el párpado, pero tampoco se relajan, por lo que en la mirada hacia abajo el párpado queda elevado (Fig. 6–14).
Fig. 6–14.
Paciente con ptosis miogénica. Se aprecia una ptosis intensa del párpado superior, así como borramiento del surco palpebral en el ojo derecho.
Ptosis sinquinética
También se conoce con el nombre de fenómeno de Marcus Gunn o fenómeno mandíbulopalpebral. Los pacientes presentan ptosis en un ojo y poco
después del nacimiento la madre advierte que en el párpado caído la succión produce movimientos rápidos de abertura, abriéndose más que el
contralateral.
Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios durante toda la vida. En la edad adulta, se puede demostrar pidiendo al paciente que realice
movimientos de masticación. Esta anomalía se debe a una conexión nerviosa aberrante entre los músculos pterigoideos y el músculo elevador del
párpado.
Access Provided by:
Ptosis sinquinética
También se conoce con el nombre de fenómeno de Marcus Gunn o fenómeno mandíbulopalpebral. Los pacientes presentan ptosis en un ojo y poco
después del nacimiento la madre advierte que en el párpado caído la succión produce movimientos rápidos de abertura, abriéndose más que el
contralateral.
Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios durante toda la vida. En la edad adulta, se puede demostrar pidiendo al paciente que realice
movimientos de masticación. Esta anomalía se debe a una conexión nerviosa aberrante entre los músculos pterigoideos y el músculo elevador del
párpado.
Ptosis neurogénica
Es aquella donde la caída del párpado se produce por una parálisis del III nervio (motor ocular común). La función del párpado se encuentra abolida
por completo, y se borra el surco palpebral. Puede ser secundaria a múltiples alteraciones (traumática, metabólica o tumoral). En algunos casos la
recuperación puede ocurrir espontáneamente dentro de los primeros seis a ocho meses después del evento, por lo que el manejo quirúrgico debe
diferirse hasta entonces. Cuando la parálisis es completa, se aprecia también midriasis por falta de inervación del esfínter pupilar (Fig. 6–15).
Fig. 6–15.
Paciente con exotropia y limitación de la movilidad en los músculos inervados por el III nervio.
Síndrome de Horner
La tríada característica es ptosis, miosis y anhidrosis (Fig. 6–16). La ptosis se ocasiona por afección del músculo de Müller, inervado por el sistema
simpático. El daño a este sistema puede ser central o periférico. La lesión más frecuente es una tumoración torácica en la región del ganglio simpático
estelar. Debido a que en estos casos hay una buena función del músculo elevador, y el músculo alterado e hipofuncional es el músculo liso de Müller,
la ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta del parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace desaparecer la ptosis.
Fig. 6–16.
Paciente con Síndrome de Horner izquierdo (ptosis leve, miosis y anhidrosis ipsilateral).
la ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta del parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace desaparecer la ptosis.
Fig. 6–16.
Access Provided by:
Paciente con Síndrome de Horner izquierdo (ptosis leve, miosis y anhidrosis ipsilateral).
Ptosis aponeurótica
Es la más frecuente. Antes se denominaba senil o involutiva; sin embargo, puede presentarse desde el nacimiento o en etapas tempranas de la vida. Se
produce al desinsertarse la aponeurosis del músculo elevador (Fig. 6–17). Este cuadro es producto del peso del párpado y de la pérdida gradual de la
fuerza muscular. Su evolución es lenta, pero puede precipitarse después de una cirugía de ojo, en especial de catarata. Cuando se decide realizar la
intervención quirúrgica para corregir el defecto, la técnica consiste en la reinserción de la aponeurosis en el tarso.
Fig. 6–17.
Paciente con ptosis aponeurótica izquierda. Se aprecia la caída del párpado superior con un surco palpebral muy alto. Es notorio también el
esfuerzo que hace la paciente con el músculo frontal elevando la ceja para intentar ayudar a la elevación del párpado.
Miastenia Gravis
Es una afección crónica producida por un defecto de la transmisión de acetilcolina en la placa neuromuscular. Puede ser unilateral o bilateral, y estar
confinada a los ojos o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo los músculos respiratorios, lo que puede poner en peligro la vida. Se
caracteriza por fatiga muscular intensa, con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que después del descanso se encuentran en mejor estado, y
el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el día. Además de la caída del párpado por parálisis del elevador, suele haber parálisis de otros
músculos extraoculares, por lo que pueden evolucionar con diplopía.
El cuadro puede confundirse con una parálisis incompleta del III par craneal y el diagnóstico diferencial se establece mediante la historia clínica y la
inconsistencia de las parálisis musculares.
El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de neostigmina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es médico.
Anomalías en la posición de las pestañas
confinada a los ojos o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo los músculos respiratorios, lo que puede poner en peligro la vida. Se
caracteriza por fatiga muscular intensa, con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que después del descanso se encuentran en mejor estado, y
Access Provided by:
el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el día. Además de la caída del párpado por parálisis del elevador, suele haber parálisis de otros
músculos extraoculares, por lo que pueden evolucionar con diplopía.
El cuadro puede confundirse con una parálisis incompleta del III par craneal y el diagnóstico diferencial se establece mediante la historia clínica y la
inconsistencia de las parálisis musculares.
El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de neostigmina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es médico.
Anomalías en la posición de las pestañas
Distiquiasis
Es una anomalía que puede ser congénita o adquirida (posterior a un cuadro inflamatorio intenso del margen palpebral), que consiste en la presencia
de una o más filas de pestañas. Por lo general crecen en el borde posterior del margen palpebral, por detrás de la posición anatómica normal.
Triquiasis
Son pestañas que crecen en el sitio normal del folículo, pero se encuentran mal dirigidas hacia el ojo. Puede presentarse en forma individual o
sectorial. Además aparece de manera espontánea o consecutiva a un cuadro de blefaritis, orzuelo, tracoma, síndrome de Stevens–Johnson o
traumatismos.
En ambas condiciones las pestañas están dirigidas hacia la córnea. Este contacto produce sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y
erosiones que incluso pueden causar úlceras corneales.
El tratamiento de las distriquiasis y de la triquiasis se orienta a destruir los folículos pilosos. Esto se logra con cirugía, crioterapia, láser o
radiofrecuencia. El pronóstico es reservado.
Tumores de los párpados
Tumores benignos
Los más frecuentes incluyen xantelasma, molusco contagioso, verrugas, angiomas y algunos otros tumores dermatológicos.
Xantelasma
Pequeñas placas amarillentas subdérmicas (xanto, amarillo; elasma, lámina), comúnmente localizadas con más frecuencia en el canto interno de los
párpados superior e inferior, y en mujeres de edad avanzada. Su crecimiento es lento y sólo requiere tratamiento cuando produce alteraciones
cosméticas. Algunas veces se asocia con diabetes y producción excesiva de colesterol. Puede extirparse o destruirse con ácido tricloroacético o
electrólisis (Fig. 6–18).
Fig. 6–18.
Xantelasma bilateral.
Molusco contagioso
Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al exprimirse expulsa una sustancia de
electrólisis (Fig. 6–18).
Fig. 6–18.
Access Provided by:
Xantelasma bilateral.
Molusco contagioso
Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al exprimirse expulsa una sustancia de
aspecto sebáceo. Las lesiones se tratan por compresión y posteriormente con tintura de yodo o ácido carbónico puro. El tratamiento sistémico con
sulfadiacina también ha dado buenos resultados.
Nevos
Son lesiones pigmentadas que se pueden presentar en los párpados como en cualquier región de la piel. Pueden aparecer en el margen palpebral y
afectar ambos párpados, y la conjuntiva. Histológicamente se observan células névicas distribuidas de manera alveolar. Rara vez se transforman en
lesiones malignas.
Hemangioma
Es una formación dérmica de color rojo brillante u oscuro producto de la dilatación de los vasos capilares. No es raro que las lesiones se localicen en
un lugar específico y estén parcialmente encapsuladas; pueden aumentar de tamaño durante el llanto y al inclinar la cabeza. El tipo cavernoso
ocasionalmente puede atrofiarse de manera espontánea.
Los hemangiomas con frecuencia siguen la distribución de la primera y segunda ramas del nervio trigémino. El síndrome de Sturge–Weber se puede
asociar con glaucoma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital, por lo que puede causar hemianopsia homónima (Fig.6–19)
Fig. 6–19.
Paciente con neurofibromatosis que ocasiona ptosis mecánica.
CAPÍTULO 6: Los párpados y sus enfermedades, José Luis Tovilla y Pomar; José Luis Tovilla Canales
Neurofibromatosis
Page 15 / 18
El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghausen puede afectar los párpados y la órbita. En casos locales, la región temporal también está
asociar con glaucoma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital, por lo que puede causar hemianopsia homónima (Fig.6–19)
Fig. 6–19.
Access Provided by:
Paciente con neurofibromatosis que ocasiona ptosis mecánica.
Neurofibromatosis
El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghausen puede afectar los párpados y la órbita. En casos locales, la región temporal también está
afectada. El engrosamiento de los nervios palpebrales y de la región temporal es característico del cuadro. A través de la piel pueden palparse nervios
hipertróficos como cordones duros o nudos (Fig. 6–20).
Fig. 6–20.
Paciente con diagnóstico de carcinoma de células basales.
Los nervios ciliares pueden hallarse alterados y asociarse con un glioma verdadero del nervio óptico. El tratamiento quirúrgico rara vez es
satisfactorio.
Tumores malignos
Carcinoma de células basales
También llamado carcinoma basocelular, es el tumor de origen epitelial más común y muestra predilección por los párpados inferiores y cantos
internos. Un factor de riesgo es la exposición a la luz ultravioleta. No genera metástasis a distancia en las etapas iniciales, pero infiltra por continuidad
en todas direcciones y destruye profundamente los tejidos adyacentes y puede invadir párpados, órbita y hueso.
Clínicamente se aprecia como una nodulación de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión y biopsia en los casos tempranos. En los
casos avanzados, según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica mutilante. Su pronóstico es en general bueno.
Carcinoma de células escamosas
Como otros carcinomas tiene preferencia por sitios de transición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avanzada que se presenta en el margen de
los párpados. Puede dar metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares.
Page 16 / 18
PUNTOS A RECORDAR
Clínicamente se aprecia como una nodulación de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión y biopsia en los casos tempranos. En los
casos avanzados, según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica mutilante. Su pronóstico es en general bueno.
Access Provided by:
Carcinoma de células escamosas
Como otros carcinomas tiene preferencia por sitios de transición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avanzada que se presenta en el margen de
los párpados. Puede dar metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares.
PUNTOS A RECORDAR
El epicanto es una causa frecuente de confusión diagnóstica con estrabismo. Se trata de un pliegue cutáneo que va desde el párpado superior
interno y que se une con el párpado inferior dando la apariencia de tener los ojos muy juntos. El niño, al voltear los ojos hacia cualquier lado,
parece tener el ojo desviado al acercarse este por debajo del pliegue. El diagnóstico se confirma al poner una luz de frente y ver que el reflejo
luminoso cae en el centro de las pupilas. En la mayoría de los casos, con el desarrollo de los huesos de la nariz, desaparece la apariencia de
seudoestrabismo.
El orzuelo es la inflamación supurativa de una de las glándulas palpebrales. Puede ser en el borde libre o en el cuerpo del párpado según la
glándula afectada. Fomentos húmedos calientes y masaje suave constituyen en general una buena medida de sostén para propiciar su drenaje
espontáneo. Si el cuadro es muy notable pueden emplearse antiinflamatorios sistémicos. En ocasiones está indicado el drenaje quirúrgico.
El chalazión es la reacción granulomatosa crónica que ocurre en una glándula palpebral secundaria a un orzuelo no drenado. Tiene aspecto de
una nodulación redondeada no dolorosa. Su tratamiento es la extirpación por vía tarsal.
El entropión es la inversión del borde del párpado hacia el globo ocular. Su causa más frecuente es la laxitud de los tejidos. El tratamiento,
cuando las molestias por el roce de las pestañas se hacen frecuentes, es quirúrgico.
El ectropión es la eversión del borde libre del párpado, que lo aleja del globo ocular y deja un espacio entre el párpado y el globo, donde se
acumula lágrima en gran cantidad. Las causas más frecuentes son involutivas y paralíticas. Las molestias más importantes son el lagrimeo
constante y la hiperemia conjuntival. Su tratamiento, cuando la condición es molesta, será quirúrgico.
La ptosis es la caída de uno o de los dos párpados superiores por debajo del nivel normal de abertura. Las hay de origen congénito, mecánico,
neurogénico o aponeurótico. Debe recordarse siempre que puede ser secundaria a problemas neurológicos como miastenia o Síndrome de
Horner. El tratamiento puede ser quirúrgico o médico según la etiología.
Las parálisis del III par craneal ocurren con ptosis palpebral, ya que el músculo elevador del párpado está inervado por este nervio. El

diagnóstico se realiza por la asociación con el estrabismo paralítico. En estos casos el ojo está desviado hacia afuera por acción del VI par
craneal. La pupila puede hallarse midriásica o no.
La lesión maligna más frecuente de los párpados es el carcinoma basocelular. Su diagnóstico debe sospecharse en lesiones nodulares,
ulceradas o costrosas del borde libre del párpado que ocurran en personas mayores de 60 años.
Referencia al especialista
Todo paciente con diagnóstico clínico de ptosis palpebral.
Todo sujeto con entropión o ectropión y molestias oculares.
Todo paciente con parálisis facial.
Todo paciente adulto con una nodulación del borde que tienda a crecer.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Paciente de 19 años. Cuarenta y ocho horas antes de la consulta inició con dolor en el párpado superior derecho y la aparición de un
nódulo pequeño que a la palpación era doloroso. El día anterior amaneció con el párpado edematoso, enrojecido y con los párpados adheridos
entre sí. A la palpación de la región se siente una nodulación aproximada de 4 mm de diámetro, levemente dolorosa. La eversión del párpado
superior no pudo realizarse por molestias del paciente. Page 17 / 18
Diagnóstico: orzuelo.
Todo paciente adulto con una nodulación del borde que tienda a crecer.
Access Provided by:
CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Paciente de 19 años. Cuarenta y ocho horas antes de la consulta inició con dolor en el párpado superior derecho y la aparición de un
nódulo pequeño que a la palpación era doloroso. El día anterior amaneció con el párpado edematoso, enrojecido y con los párpados adheridos
entre sí. A la palpación de la región se siente una nodulación aproximada de 4 mm de diámetro, levemente dolorosa. La eversión del párpado
superior no pudo realizarse por molestias del paciente.
Diagnóstico: orzuelo.
Comentario: la nodulación que se palpa corresponde a una glándula de Meibomio infectada e hipertrófica; el edema se origina por el
trastorno circulatorio. La historia natural de estas lesiones es la resolución espontánea por drenaje natural. Pueden ser de ayuda las
compresas húmedas calientes y el masaje de la región, procurando así una resolución más rápida. Si no drena en los siguientes días y el
absceso está localizado en un sitio específico, puede drenarse quirúrgicamente por vía tarsal. Al principio está indicado el tratamiento de
sostén y antiinflamatorios sistémicos no esteroideos.
CASO 2. Mujer de 46 años. Desde dos años atrás la paciente ha notado que ambos párpados, en la posición primaria de la mirada (viendo de
frente), se observan caídos. Una fotografía de la licencia de manejar corrobora el dato. A la exploración física en la mirada de frente los párpados
superiores cubren la tercera parte de la córnea. En el ojo derecho y viendo de frente, la abertura palpebral es de 10 mm y en el ojo izquierdo es de 8
mm. Refiere que en ocasiones siente cansancio y que por las tardes la caída del párpado es mayor que por la mañana. A la exploración, los
movimientos oculares se aprecian normales, las pupilas son de igual tamaño y responden bien a los estímulos luminosos.
Diagnóstico: ptosis.
Comentario: se trata de una ptosis palpebral bilateral adquirida; el dato de cansancio fácil puede sugerir miastenia, aunque en ella es
frecuente que las manifestaciones sistémicas sean más floridas y por lo regular hay parálisis de algunos músculos extraoculares. La parálisis
del III par craneal se descarta porque la ptosis no es completa y no se asocia con estrabismo paralítico. El síndrome de Horner no se toma en
cuenta por la bilateralidad que presenta la paciente y el aspecto normal de las pupilas. En ella habrá que hacer una prueba de edrofonio
(Tensilon) o de neostigmina para eliminar la posibilidad de miastenia incipiente. Es una paciente que hay que referir para su mejor diagnóstico
y tratamiento.
MITOS POPULARES
Las “perrillas” salen por “andar viendo cosas indebidas”.
Falso. Quizá esta creencia es porque los chalaziones son más frecuentes en la pubertad y sabemos que tienen que ver con cambios hormonales,
pero no se producen por ver cosas raras.
Las “perrillas” se curan con un chile toreado.
Falso. Lo que ayuda es la aplicación local de calor. Utilizamos compresas con agua tibia (lo más caliente que se tolere sin quemarse), ya que esta
dilata los poros para que favorezca el drenaje de las glándulas. La “manzanilla” tiende a resecar la piel, por lo que no lse recomienda.

CAPÍTULO 6 - Los Párpados y Sus Enfermedades

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 6 - Los Párpados y Sus Enfermedades

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

Las parálisis del III par craneal ocurren con ptosis palpebral, ya que el músculo elevador del párpado está inervado por este nervio. El

También podría gustarte