Objetivo general

Informar a la poblacin venezolana acerca de la epidermolisis bullosa y las consecuencias que trae en la calidad de vida de las personas que sufren de dicha enfermedad

Objetivos especficos
1. Adquirir informacin sobre la enfermedad y sus diferentes tipos. 2. Informar acerca de la gravedad de la enfermedad. 3. Recopilar informacin sobre el tratamiento y cuidados que deben tener las personas con EB. 4. Indagar el manejo de informacin sobre la epidermolisis bullosa que demuestran los mdicos venezolanos.

CAPITULO I: la piel.

1.1 Que es? La piel es el mayor rgano del cuerpo humano, o animal. Ocupa aproximadamente 2 m, y su espesor vara entre los 0,5 mm en los prpados a los 4 mm en el taln. Su peso aproximado es de 5 kg. Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste vara en cada especie. Anatmicamente se toma como referencia las medidas estndar dentro de la piel humana. 1.2 Estructuras de la piel La biologa estudia tres capas principales que, de superficie a profundidad, son: 1.2.1 La epidermis: es la capa ms externa, Se regenera cada 2 meses y su funcin es mantener la piel hidratada, as como de protegernos de la radiacin solar. La epidermis se halla constituida a su vez por diferentes capas, que reciben distintos nombres; de un nivel ms profundo al ms superficial. 1.2.2 La dermis: forma la mayor proporcin de la piel y constituye el verdadero soporte de este rgano. Ya no se trata de capas de clulas superpuestas, como suceda en la epidermis, sino de un complicado sistema de fibras entrelazadas, embebidas de una sustancia denominada "sustancia fundamental", en la cual se sitan una extensa variedad de tipos de clulas. Tambin se encuentran los vasos sanguneos que irrigan la piel (la epidermis no posee vasos) y las terminaciones nerviosas. 1.2.3 La hipodermis: es la capa ms profunda de la piel. Tambin se llama tejido celular subcutneo o panculo adiposo. Se halla constituida por gran multitud de adipocitos (clulas grasas), dispuestos en lbulos, separados entre s por haces de fibras colgenas y elsticas que reciben el nombre de trabculas. La grasa forma un tejido metablico muy activo que adems protege al organismo proporcionndole amortiguacin y aislamiento trmico. 1.3 Importancia de la Piel Corresponden a la piel funciones de eliminacin de mucha importancia, por medio del sudor se expulsan humores nocivos para la salud. En efecto, los residuos txicos o perjudiciales acuden a la piel en busca de una salida, pero si por alguna razn, por ejemplo, falta de sol, aire o agua, la eliminacin no ocurre, se van acumulando residuos y poco a poco las defensas naturales se van perdiendo y es all donde se producen las enfermedades de la piel. Cuando una piel est enferma nos est diciendo de alguna manera que hay en el organismo algo que no est funcionando debidamente. La piel est ntimamente relacionada con los pulmones, que son los rganos que aportan oxgeno, si esto funciona correctamente la piel tendr frescura, color. En una palabra: lozana.

La funcin mas importante de la piel es cubrir y proteger todo lo que el cuerpo tiene en su interior. Sin la piel, los msculos, los huesos, y los rganos del cuerpo humano, no estaran en su sitio correspondiente sino dispersos sin ningn orden. La piel mantiene a todos estos elementos juntos. La piel no solo mantiene los rganos en su lugar, los protege de infecciones y de lesiones, ayuda a mantener la temperatura adecuada del organismo y gracias a la piel tenemos el sentido del tacto que es el encargado de avisar al cerebro cuando algo le esta lastimando o daando CAPITULO II: descripcin de la epidermolisis bullosa 2.1 Antecedentes El trmino epidermolisis bullosa fue sellado por Kbneren en 1886. Y lo defini como un grupo de enfermedades cutneas hereditarias, raras, caracterizadas por la susceptibilidad de la piel y mucosas a separarse de los tejidos subyacentes espontneamente o ante mnimos traumatismos En EB los desordenes genticos se reflejan en las protenas implicadas en la unin de la epidermis con la dermis. Las protenas mutadas facilitan que se formen las ampollas y heridas La Epidermolisis Bullosa es una condicin gentica muy rara que afecta 1 de cada 17.000 nacidos 2.2 que es la epidermlisis bullosa? Epidermis: piel Lisis: destruccin Bullosa: ampollas Por lo tanto el nombre hace referencia a la destruccin de la piel por la formacin de ampollas Epidermolisis Bullosa Es una enfermedad o trastorno de la piel hereditaria es una genodermatosis (dermatosis de causa gentica en cuyo origen no influyen factores ambientales) y se manifiesta por la aparicin de ampollas, lceras y heridas en la piel, en especial en las reas mucosas al mas mnimo roce o golpe. Suele manifestarse al nacer o a los primeros meses de vida y existen dos formas en las que la enfermedad se puede heredar: 1. En la herencia dominante, uno de los progenitores tiene la enfermedad y existe 50% de probabilidades por cada embarazo que su hijo est afectado. 2. En la herencia recesiva, ambos progenitores (padres) son portadores de un gen enfermo que trasmite la enfermedad. En cada embarazo existe el riesgo de 1 a 4 (25%) de que tengan un bebe enfermo con E.B.

2.3 Clasificacin de la EB La clasificacin de la epidermlisis bullosa se lleva a cabo en base a la clasificacin del Registro Nacional de Epidermlisis Ampollosas de 1991, aceptando la modificacin propuesta por Fine en el ao 2000. Esta clasificacin se basa en criterios clnicos, contemplndose, adems, el mecanismo de transmisin, la protena y el gen alterados y su localizacin cromosmica. Dicha clasificacin distingue tres tipos de EB, dependiendo del lugar de localizacin de la ampolla 2.3.1 epidermolisis bullosa simple Es causada por una mutacin de las clulas basales de la epidermis que se manifiesta en lesiones en las manos y pies. La rotura se produce en la capa superficial de la piel (epidermis), las ampollas cicatrizan sin prdida de tejido y los afectados suelen experimentar mejora con el tiempo. Este tipo de E.B se manifiesta en un 52,5% de los casos 2.3.1.1 tipos de epidermlisis bullosas simples 2.3.1.1.1 Epidermlisis bullosa simple de manos y pies tipo Weber-Cockayne Las lesiones iniciales aparecen durante la infancia o adolescencia. Ocurren tras traumatismos y, con mayor frecuencia, en la poca estival. Las lesiones se localizan, tpicamente, en palmas y plantas lo que, unido a una frecuente hiperhidrosis, a veces produce disfuncionalidad manual o para la marcha. La cicatrizacin de las lesiones es completa sin mostrar atrofia, quistes de milium o pigmentaciones. 2.3.1.1.2 Epidermlisis bullosa simple generalizada tipo Koebner Las lesiones se manifiestan desde el nacimiento o desde la primera infancia. Adems de las manos y pies, se pueden afectar otras zonas del cuerpo de intenso roce como codos, rodillas, piernas, brazos, tronco, etc.). 2.3.1.1.3 Epidermlisis bullosa simple herpetiforme tipo Dowling-Meara Dentro del grupo de las epidermlisis bullosas simples es la forma ms agresiva y con lesiones ms importantes. Las ampollas se observan desde el nacimiento y se agrupan de forma herpetiforme;

pueden ser hemorrgicas y muy dolorosas. Afectan a las mucosas oral, larngea y esofgica. El mentn y el pliegue de flexin del codo son localizaciones tpicas. Las uas pueden desprenderse por localizacin subungueal de la ampolla o bien dar lugar a onicodistrofia traumtica. Aunque puede observarse sobre la zona cicatrizada algn quiste de milium, no hay tejido de granulacin ni hiperpigmentacin. Cuando la afectacin palmo-plantar es muy intensa, puede dejar como secuela una hiperqueratosis dolorosa. Con la edad disminuye la intensidad de los sntomas. 2.3.1.1.4 Epidermlisis bullosa simple con pigmentacin moteada Es una forma nueva descrita en 1979. Asocia fragilidad cutnea, hiperqueratosis palmo-plantar y alteraciones ungueales e hperpigmentacin difusa maculosa, por unin de lesiones moteadas, signo que le da el nombre a la enfermedad. Pueden encontrase ampollas en la cavidad oral y las caries dentarias son frecuentes. La hiperpigmentacin predomina en tronco y en la porcin proximal de las extremidades. A veces existen mculas hipocrmicas, dando a la piel un aspecto de poiquilodermia. 2.3.1.1.5 Epidermlisis bullosa simple con distrofia muscular Desde el punto de vista clnico, las ampollas aparecen desde el nacimiento o poco despus, son generalizadas y cicatrizan de forma atrfica o distrfica. Puede haber erosiones bucales con alteraciones dentales y malformaciones ungueales. La distrofia muscular se debe a un dficit de plectina, protena hemidesmosmica que se produce tanto en la membrana basal epidrmica como en los sarcmeros y sarcolemas musculares. Produce debilidad muscular, a veces presente desde la infancia, que termina impidiendo la marcha. Se han descrito casos aislados que asocian estenosis uretral, anemia y alteraciones respiratorias y larngeas. 2.3.1.1.6 Epidermlisis bullosa simple superficial Se manifiesta por la aparicin desde el nacimiento o ms tarde, de ampollas y erosiones generalizadas, de predominio en extremidades y que evolucionan hacia cicatrices atrficas con quistes de milium. Se observa una afectacin frecuente de mucosas. La ampolla es subcrnea y hay que hacer el diagnstico diferencial con el sndrome de la piel escaldada. Adems de estas formas descritas, hay otras presentaciones de epidermlisis bullosas simples ms raras: 2.3.1.1.7 Sndrome de Tallin

Las lesiones afectan a las manos y a los pies y se asocia a distrofia ungueal, alopecia e hipodontia o anodontia 2.3.1.1.8 EBS de Orna Est ligada a una alteracin gentica del cromosoma 8 localizada en el locus de la plectina. Se manifiesta mediante ampollas palmoplantares.

2.3.1.1.9 EBS de Mendes da Costa Con herencia autonmica recesiva ligada al cromosoma X. Clnicamente muestra ampollas en las extremidades que cicatrizan con atrofia e hper pigmentacin. No hay afectacin de mucosas. Se han descrito casos de microcefalia 2.3.2 epidermolisis bullosa juntural Las ampollas se localizan en el interior de la membrana basal, a nivel de la lmina lcida. Es producida por una mutacin de la protena laminina 5 que une las membranas y puede afectar las mucosas oculares, cavidad oral, va urinaria, esfago y faringe. Las ampollas aparecen en la zona situada entre la capa externa y la interna, los subtipos que incluyen van desde una variedad letal hasta otros que pueden mejorar con el tiempo. Existen muy pocos casos diagnosticados con esta variedad (1% de los casos). 2.3.2.1 Tipos de epidermlisis bullosas junturales (EBJ) 2.3.2.1.1 EBJ inversa Se observa la presencia de lesiones bullosas y erosionadas en pliegues cutneos. Uas distrficas y alteraciones dentarias. Lesiones en mucosa oral y escasa afectacin digestiva. 2.3.2.1.2 EBJ acral Se observan lesiones en extremidades, una afectacin de las mucosas nasal y oral, as como uas y dientes alterados. 2.3.2.1.3 EBJ de aparicin tarda Afecta a los codos, las rodillas y las extremidades en general. La enfermedad comienza a manifestarse en la infancia. Se observan lesiones de mucosas oral y nasal y posible hipoacusia 2.3.2.1.4 EBJ generalizada letal tipo Herlitz

Se debe a una ausencia de la protena laminina 5. Aparecen, desde el nacimiento, ampollas y erosiones generalizadas con afectacin de mucosas, laringe, tracto digestivo y vas urinarias. El pronstico es muy malo, producindose la muerte, en semanas o meses, en el 90% de casos, debido a sepsisy anemias intensas. La afectacin larngea empeora an ms el pronstico. El 10% de los nios que sobreviven presentan un importante retraso en el crecimiento y muestran cicatrices atrficas, vegetantes y granul matosas alrededor de la nariz y de la boca, aunque tambin pueden afectarse las conjuntivas y la laringe. En ocasiones se produce la cada intratero de las uas dando un aspecto muy tpico a los dedos de los recin nacidos que permite el diagnstico de la enfermedad. Tambin puede haber alteraciones dentarias y alopecia cicatricial. 2.3.2.1.5 EBJ generalizada no Herlitz Se debe a una alteracin del gen de la BP180 (colgeno XVII). Se presenta como ampollas generalizadas desde el nacimiento que mejoran con la edad, dejando lesiones residuales de atrofia y pigmentacin. Se observa una afectacin importante de mucosas, incluyendo la anal, bucal, conjuntival y nasal. Aunque es raro, puede haber estenosis larngea o esofgica. Los dientes presentan anomalas del esmalte y caries, las uas pueden estar ausentes y observarse alopecia a partir de los 10 aos de edad. 2.3.2.1.6 EBJ con atresia pilrica Es un cuadro similar a la epidermlisis bullosa juntural generalizada tipo Herlitz que adems presenta atresia pilrica, en el que, si bien es posible la reparacin quirrgica, el pronstico es muy sombro debido a las sobre infecciones y complicaciones viscerales. 2.3.3 Epidermilosis bullosa distrfica Las ampollas aparecen en el estrato ms profundo de la piel, la dermis. Al cicatrizar, las sucesivas heridas van originando retracciones en las articulaciones, llegando a dificultar seriamente el movimiento (las heridas pegan la piel de entre los dedos). Tambin pueden aparecer ampollas en las membranas mucosas: boca, faringe, estmago, intestino, vas respiratorias y urinarias e interior de los prpados y crnea. Este tipo de E.B se manifiesta en un 46,5% de los casos. La caracterstica comn de este grupo de epidermlisis bullosas es la localizacin de las ampollas a nivel subepidrmico, por debajo de la membrana basal. 2.3.3.1 Tipos de epidermlisis bullosas distrficas (EBD) 2.3.3.1.1 EBD localizadas

Se distinguen cuatro formas: Forma dominante acral, con lesiones en extremidades. Forma dominante pretibial. Forma recesiva inversa, con lesiones en codos y pliegues. Se observan quistes de milium y alopecia, as como afectacin de la mucosa oral y esofgica y alteraciones dentales. Forma recesiva centrpeta, con lesiones acrales de evolucin centrpeta

2.3.3.1.2 EBD recesiva de Hallopeau-Siemens Es la forma ms grave de todas las epidermlisis bullosas distrficas, debido a la extrema fragilidad cutnea. Desde el nacimiento aparecen lesiones bullosas generalizadas, ms intensas en los sitios de roce, que pueden ser hemorrgicas; se rompe su techo, se erosionan y cicatrizan de forma distrfica; tambin se observa la presencia de quistes de milium. La cicatrizacin continua a nivel de las extremidades motiva la formacin de contracturas y sindactilias que, posteriormente, por continua sobreinfeccin, se traducen en la prdida de las falanges, motivando autnticos muones sobre los cuales pueden desarrollarse, al igual que en otras cicatrices, carcinomas espinocelulares invasivos y destructores con capacidad metastsica a rganos nobles y muerte de los pacientes entre la cuarta y la quinta dcada de vida. Debido a las dificultades alimenticias y al enorme gasto proteico que presentan estos pacientes, aparecen intensas anemias ferropnicas que conducen a un retraso del crecimiento, por lo que la realizacin de una gastrostoma facilita la ingestin de protenas y vitaminas, mejorando en parte, la sintomatologa. Adems, el sndrome inflamatorio crnico puede desencadenar una amiloidosis con afectacin renal severa. 2.3.3.1.3 EBD recesiva de no Hallopeau-Siemens Se observa un cuadro cutneo similar al anterior pero sin contracturas ni sindactilias. Tampoco hay afectacin de mucosas ni retraso en el crecimiento. Por ello se denominaba, con anterioridad, forma mitis. De cualquier modo, existe un amplio abanico de posibles presentaciones clnicas, desde la forma muy grave de Hallopeau-Siemens a las formas mitis. 2.3.3.1.4 EBD dominante Las ampollas se localizan, fundamentalmente, en las zonas de mayor roce y traumatismo (manos, codos, rodillas...) y no se produce sindactilia. La afectacin de mucosas es muy infrecuente. Una forma especial sera la albopapuloide que se caracteriza por la

presencia de lesiones papulosas blanquecinas en cualquier zona del tegumento. 2.3.3.1.5 EBD transitoria del recin nacido Se caracteriza por la presentacin de ampollas subepidrmica desde el nacimiento, que se localizan en las reas de roce y cicatrizan a los pocos meses o aos.

2.4 Etiopatogenia: origen y causa de la EB 2.4.1 En la Epidermlisis Bullosa Simple (EBS) Est alterada la codificacin de las molculas de queratina 5 y 14, por lo que se producen anomalas estructurales y bioqumicas en la formacin de los tonofilamentos que conducen a la desestructuracin de las clulas de la capa basal de la epidermis 2.4.2 En la Epidermlisis Bullosa Juntural (EBJ) Se han encontrado mutaciones que afectan a uno de los 3 genes que codifican la protena laminina5, por lo que los hemidesmosomas de la membrana basal seran defectuosos o estaran ausentes. Tambin se han descrito mutaciones en otros componentes de la lmina lcida, como el colgeno XVII o la integrina 64. 2.4.3 En la Epidermlisis Bullosa Distrfica (EBD) Se han encontrado anomalas en el gen responsable de la codificacin del colgeno VII, que compone los haces de fibrillas de anclaje que unen la membrana basal a la dermis. Segn el tipo de mutacin resultante y su localizacin en la cadena de colgeno, las fibrillas de anclaje estaran defectuosas, disminuidas en cantidad y/o calidad, o ausentes 2.5 Diagnostico de las epidermolisis bullosa 2.5.1 Diagnstico diferencial de la epidermlisis bullosa El diagnstico diferencial debe hacerse con todas las dermatosis del recin nacido que cursan con ampollas y erosiones. Se debe realizar un interrogatorio a los padres en referencia a los antecedentes familiares, ingesta de medicamentos por la madre durante el embarazo o del recin nacido, posibilidad de infecciones de la madre o del neonato, as como hacer una valoracin de otros sntomas asociados. En el examen clnico, hay que considerar la localizacin de

las lesiones, la afectacin de las mucosas, las existencia de infecciones, la posibilidad de otra sintomatologa, la valoracin de otros signos (Darier, Nikolsky...). Como exmenes complementarios es absolutamente necesario hacer una biopsia cutnea obteniendo piel suficiente para estudio convencional inmunohistoqumico, inmunofluorescencia y microscopia electrnica.Tambin deben realizarse estudios bacteriolgicos, virolgicos y el citodiagnstico de Tzank. En un primer momento se deben descartar las causas benignas ms frecuentes, como seran la formacin de ampollas por succin, ampollas por medicamentos, aparatos de medida de la presin de O2 y CO2, productos qumicos, o quemadura por fototerapia de la ictericia neonatal. El diagnstico diferencial con otras patologas incluye: Sndrome de piel escaldada por estafilococo. Debe ser rpidamente descartado, pues de confirmarse, necesitara la instauracin urgente de antibioterapia. Herpes neonatal. La disposicin en ramillete de las vesculas es una buena clave diagnstica, si bien stas pueden ser generalizadas. Es obligatorio hacer un citodiagnstico de Tzank. Sfilis congnita. En la actualidad es muy rara. Cursa con ampollas palmo-plantares. Dermatosis autoinmunes. Son excepcionales. La ms frecuente es el penfigoide del recin nacido por paso a la sangre del feto, por va transplacentaria de anticuerpos de la madre. Otras patologas ms infrecuentes son: mastocitosis, histiocitosis de Hashimoto, incontinencia pigmenti, eritrodermia congnita ictiosiforme, acrodermatitis bullosa, acrodermatitis enteroptica y porfiria eritropoytica congnita. 2.5.2 Diagnstico prenatal de la epidermlisis bullosa En la actualidad est bastante desarrollado y permite, en base a los conocimientos actuales de gentica, realizar el diagnstico de cualquiera de las formas de la epidermlisis bullosa. Sera aplicable cuando existen antecedentes familiares de EB y ms claramente en los casos de formas severas e incapacitantes, sospecha de la epidermlisis bullosa distrfica recesiva, epidermlisis bullosa juntural de Herlitz y epidermlisis bullosa juntural con atrofia pilrica. 2.5.2.1 Biopsia de piel fetal En la actualidad apenas se realiza a no ser que se trate de un estadio tardo del embarazo. Se practica entre la 18 y 19 semana de amenorrea. Se realiza un estudio ultraestructural e inmunohistoqumico de anticuerpos especficos. Tambin se estudia,

al microscopio electrnico, lquido amnitico con el fin de valorar posibles restos epidrmicos sobrenadante. 2.5.2.2 Estudios biolgicos moleculares mediante biopsia de las vellosidades corinicas El conocimiento de los genes implicados en estas patologas permite realizar una biopsia de las vellosidades corinicas y aplicar tcnicas de la biologa molecular. Se realizan entre la 8 y la 10 semana de vida. Adems, tambin se pueden estudiar el lquido amnitico (13 semana) y la sangre venosa fetal obtenida por puncin de la vena umbilical, as como realizarse un estudio gentico de los padres a partir de la sangre de stos. Todos los estudios genticos van dirigidos a la bsqueda directa de la mutacin del gen causal o a su bsqueda indirecta mediante microsatlites. 2.5.2.3 Diagnstico preimplantacional Tericamente es posible realizarlo en el curso de una fecundacin in vitro. Al tercer da, cuando el embrin se encuentra en un estadio celular 10-16, se extraen 1-2 clulas para anlisis gentico. Posteriormente se puede confirmar el fenotipo mediante estudio de las vellosidades corinicas. 2.5.2.4 Diagnstico sobre clulas fetales circulantes Se estudian los eritrocitos nucleados provenientes del feto que se encuentran circulantes en la sangre de la madre. Se practica sobre las semanas 8-11 de amenorrea. La identificacin del cromosoma Y, cuando el feto es varn, permite asegurar que la clula es fetal; en el feto de sexo femenino, la diferenciacin entre clula fetal y materna es ms incierta. Aunque la tcnica est bien desarrollada para otras enfermedades genticas, en el caso de la epidermlisis bullosa an no est totalmente al da. Tiene grandes perspectivas. 2.5.2.5 Ecografa prenatal Permite valorar la existencia de aplasia cutnea, alteraciones de los dedos, estmago dilatado, malformaciones renales, etc. 2.5.2.6 Elevacin de alfa-fetoprotena y presencia de acetilcolinesterasa La elevacin de la alfa-fetoprotena y la presencia de acetilcolinesterasa en lquido amnitico, junto con la ausencia de malformacin neural, son marcadores de cualquier tipo de epidermlisis bullosa. 2.6 Complicaciones de la EB

2.6.1 Complicaciones de las EBS Las complicaciones suelen ser las ms leves. Las ampollas se resuelven habitualmente sin cicatriz, y no se afectan mucosas, dientes y uas. Las complicaciones vienen derivadas de la localizacin anatmica. Las palmas y plantas son las ms afectadas, con la formacin de ampollas serohemticas que, aunque normalmente no dejan cicatriz, cuando aparecen muy precozmente pueden dejar cicatrices atrficas residuales. La sobreinfeccin bacteriana de las ampollas es la principal complicacin en estos pacientes. Tambin es frecuente la coexistencia de hiperhidrosis, factor predisponente a la formacin de nuevas lesiones bullosas. 2.6.2 Complicaciones de las EBJ En este grupo se encuentran formas graves (letales) como la EBJ tipo Herlitz, que conduce a la muerte en pocos meses, generalmente por infecciones respiratorias y septicemia. La principal complicacin cutnea es la formacin de un tejido de granulacin desfigurante a nivel facial, sin tendencia a la formacin de cicatrices, pero que suele resolverse con atrofia. La afectacin de la piel de la regin periungueal conduce en pocas semanas a la aparicin de dedos en palillo de tambor y prdida de la ua. Otras formas junturales (EBJ no Herlitz) pueden conducir a alopecia universal, distrofia ungueal y grandes reas de cicatrices atrficas. Se ha descrito asimismo el desarrollo de carcinoma pidermoide sobre lesiones atrficas residuales. 2.6.3 Complicaciones de las EBD El primer grupo en este apartado son las complicaciones de las EBD recesivas. Como se ha mencionado, son las formas ms graves de EBD y de todas las EB en general slo superadas por la EBU letal. Su mortalidad es considerable, de hasta un 40%. La gravedad de la clnica cutnea, y por lo tanto, de las complicaciones, depende del grado de la mutacin causante de la enfermedad. Las ampollas aparecen en las reas de mayor roce (manos, pies...), incluso de forma espontnea. Son lesiones hemorrgicas, costrosas y que se sobreinfectan frecuentemente. El prurito es constante, lo que favorece el rascado y la consiguiente aparicin de nuevas ampollas, junto con la sobreinfeccin de las mismas. La afectacin de las mucosas es constante y grave. Pueden aparecer sinequias, adherencias, y sobreinfeccin secundaria. Las lesiones bullosas se resuelven formando cicatrices hipertrficas y atrficas y quistes de milium. Las sindactilias de manos y pies con la norma, y conducen a un grado de impotencia funcional extrema y deformidades estticas muy difciles de tolerar. Tambin se asocian trastornos de la deambulacin. Con todo, la complicacin ms temible y grave es la aparicin de un carcinoma epidermoide sobre lesiones ulcerosas antiguas y de evolucin trpida. En estos casos es preciso prever esta

complicacin, identificarla e intentar hacer un diagnstico precoz para instaurar el tratamiento adecuado. Se ha descrito una mayor incidencia de nevus displsico y melanoma en estos pacientes, por lo que se deben vigilar y estudiar las lesiones pigmentarias que presenten. Las complicaciones de las EBD dominantes: Son las formas ms leves de este grupo y no suelen presentar complicaciones especficas, slo las derivadas de la cicatrizacin y reparacin de las ampollas. 2.7 Otras complicaciones de la epidermlisis bullosa Existen otras complicaciones de la epidermlisis bullosa, como las complicaciones gastrointestinales/nutricionales, que pueden dividirse en varios grupos: la complicacin ms importante es la malnutricin energtico-protica, que est en relacin directa con el grado de afectacin de la EB. Es producto de una inadecuacin entre el aporte de nutrientes y el gasto de los mismos. Otra complicacin es la disminucin de la ingesta, que se debe fundamentalmente a lceras bucales, restriccin de la apertura de la boca o microstoma: secundaria a la cicatrizacin de las ampollas labiales y a la fibrosis sinequiante de las ampollas retrocomisurales y de los fondos vestibulares de la boca. Tambin se incluyen en este grupo la anquiloglosia, que dificulta la protrusin de la lengua, la deglucin y la fonacin, principalmente en la EBD severa; las alteraciones dentales, presentes principalmente en la EB severa (EBJ y EBD), con un excesivo nmero de caries y sus complicaciones infecciosas y dolorosas, quedando muy limitada la masticacin. La patologa esofgica es muy frecuente en estos pacientes y consiste en: disfagia (que puede existir sin alteraciones orgnicas de estenosis), expulsin de moldes esofgicos (por retencin de restos y detritus), estenosis esofgica (secundaria a la cicatrizacin de las heridas) y membranas esofgicas (poco frecuente. Se localizan a nivel cricofarngeo y se asocian a la expulsin de moldes esofgicos). Igualmente se dan en este grupo el aumento de las prdidas por patologa del tracto gastrointestinal (diarrea y fracaso intestinal, descrito en las formas letales) o por las lesiones de la piel. En caso de lesiones generalizadas y amplias, los pacientes presentan prdidas de exudado serohemtico, de muy difcil reposicin. Posiblemente stas sean las prdidas ms importantes en los pacientes con afectacin generalizada. Por ltimo, est el aumento del gasto energtico por las lesiones cutneas. 2.7.1 Otras complicaciones nutricionales 2.7.1.1 La anemia ferropnica es una anemia por prdidas hemticas en la superficie corporal. La disminucin de la transferrina por malnutricin y la presencia de una respuesta inflamatoria sistmica dificultan la respuesta a la ferroterapia.

2.7.1.2 Osteoporosis: en los casos de mayor afectacin se ha descrito una masa sea inferior a los controles y en ocasiones se ha objetivado una disminucin de los niveles de 25-OH calciferol; sin embargo, puede estar en relacin en relacin con la actividad fsica disminuida en estos pacientes. Aparte de los factores mencionados, la osteoporosis puede estar en relacin con el dficit de otros nutrientes (Vitamina B6) o con el nivel de citoquinas. En el dficit de micronutrientes es frecuente la objetivacin de dficit de zinc y selenio, as como de vitaminas hidrosolubles. 2.7.2 Complicaciones bucodentales 2.7.2.1 En la epidermlisis bullosa simple (EBS) las lesiones localizadas en la boca aparecen como respuesta a traumas importantes, y se trata principalmente de ampollas pequeas, menores de 1 cm. y poco numerosas. Estas lesiones se curan sin dejar secuelas atrficas ni sinequiantes. El riesgo de padecer caries dental y/o enfermedad periodontal no difiere del de la poblacin general. 2.7.2.2 En la epidermlisis bullosa juntural (EBJ) las lesiones bullosas aparecen en la boca ante pequeos traumatismos masticatorios y teraputicos. Se trata de ampollas grandes, mayores de 1 cm., de contenido tanto seroso como hemorrgico, distribudas por la mucosa oral sin localizacin especfica, que se curan con la formacin de atrofia mucosa. 2.7.2.3 En la epidermlisis bullosa distrfica dominante (EBDD), las ampollas intraorales no son numerosas, aparecen ante traumatismos leves y curan mediante atrofia mucosa. Por ello, no es habitual observar lesiones fibrosocicatriciales como son la microstoma, la anquiloglosia y la prdida de los fondos vestibulares, tpicas de los casos distrficos recesivos, aunque son frecuentes los quistes de milium en la mucosa palatina. 2.7.2.4 En la epidermlisis bullosa distrfica recesiva (EBDR) las ampollas intraorales son numerosas, aparecen con el mnimo traumatismo oral e/o incluso de forma espontnea. Se trata de ampollas grandes, mayores de 1 cm, serosas y/o hemorrgicas, con tendencia a extenderse si no se drenan precozmente. Siempre se encuentran ampollas en la mucosa oral de pacientes con EBDR, excepto en los subtipos con afectacin localizada. La localizacin ms frecuente es la mucosa lingual (con un 77%) y la menos frecuente, la mucosa yugal (con un 34%). Como consecuencia de la especial reparacin de estas ampollas, se encontrarn secuelas fibrticas, atrficas y sinequiantes, responsables, en la EBDR generalizada, de microstoma y atrofia palatina en el 100% de los pacientes, obliteracin de los fondos vestibulares y atrofia lingual en el 97% de

los casos, anquiloglosia en el 91% de los casos; y quistes de milium sobre la mucosa del paladar duro en un 46% de casos. CAPITULO III: Tratamientos y cuidados 3.1 tratamiento medico de las complicaciones mucocutaneas 3.1.1 Epidermlisis bullosa simple Debe tratarse la hiperhidrosis que acompaa a muchas de estas formas, pues es la principal causa de aparicin de las ampollas. Para ello, ser til la aplicacin de sales de aluminio (cloruro de aluminio al 20-35%) va tpica, en toallitas, polvo, plantillas, etc. En casos severos se pueden utilizar anticolinrgicos va oral (oxibutinina clorhidrato) o inyecciones de toxina botulnica subcutnea en palmas y plantas. Las uas deben cuidarse con el uso de jabones antispticos, pomadas antibiticas, para evitar la sobreinfeccin y prevenir la aparicin de ua encarnada. 3.1.2 Epidermlisis bullosa juntural El tratamiento mdico debe ir tambin encaminado a evitar la sobreinfeccin del tejido de granulacin facial y as mejorar, en la medida de lo posible, el resultado final.

3.1.3 Epidermlisis bullosa distrfica recesiva Debe vigilarse especialmente el rea genital, ya que son frecuentes las sinequias en genitales externos y estenosis uretrales. Como norma general, no deben aplicarse pomadas antibiticas en las lesiones, ya que los grmenes pueden hacerse resistentes al tratamiento antibitico. Hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de la aparicin de tumores cutneos, en especial del carcinoma epidermoide, por lo que, ante una herida que no cura con el tratamiento correcto, o que muestra un tejido exuberante, es imprescindible realizar una biopsia cutnea para descartar esta posibilidad. La ciruga radical sigue siendo el tratamiento de eleccin. Est documentada una mayor incidencia de nevus displsicos y de melanoma en pacientes con EBDR, por lo que la vigilancia de las lesiones pigmentadas debe ser escrupulosa. El uso de la dermatoscopia y en especial la digital, resultar muy til para discernir patologa melanoctica de otras alteraciones de la pigmentacin que se pueden encontrar en estos pacientes, como la hiperpigmentacin post inflamatoria secundaria a la resolucin de algunas lesiones ampollosas.

No se debe olvidar que el prurito est presente en la casi totalidad de los pacientes con EBDR, y puede ser tan intenso e invalidante que disminuya la calidad de vida y sea responsable del rascado y, por ello, de la aparicin de nuevas ampollas. 3.1.4 Epidermlisis distrfica dominante En estas formas tambin es importante el cuidado de las uas, con fines de prevencin de la ua encarnada. En el caso de la forma pruriginosa, puede estar indicado el uso de antihistamnicos orales y corticoides tpicos en las zonas liquenificadas. 3.2 Tratamiento medico de las complicaciones nutricionales y gastrointestinales 3.2.1 Instauracin de la dieta La dieta de forma general es fortalecida con suplementos energticoproteicos. Si la ingesta no es adecuada, se debe realizar una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP). Monitorizacin de peso e ndices de relacin peso/talla. Monitorizacin bioqumica protocolizada en tiempos.

3.2.2 Alivio de las alteraciones que dificultan la alimentacin lceras de la boca: Aplicar tratamiento para calmar el dolor. Facilitar la limpieza de la boca con lquidos antispticos. Se ha propuesto el uso de sucralfato en la mucosa oral para disminuir las molestias. Valorar la amplitud de la apertura oral y las alteraciones en el movimiento de la lengua. Son factores a tener en cuenta cuando se valoran las indicaciones de la GEP. Vigilar la higiene dental. Control de caries. En caso de disfagia, se puede mantener el aporte de alimentos lquidos o blandos y, slo en caso necesario, se realizarn dilataciones esofgicas. Mejorar el estreimiento. Se deben usar ablandadores y un aporte controlado de fibra soluble. En caso de aumento del contenido fecal con impactacin, se realizarn limpiezas. Mejorar la destreza manual para facilitar la autoalimentacin, bien mediante la rehabilitacin o la ciruga. 3.2.3 Reponer las deficiencias

 Anemia: Se deben mantener los aportes de hierro, teniendo en cuenta que puede aumentar el estreimiento. En caso de afectacin severa, ser necesario el uso de eritropoyetina, para lo cual se deben mantener niveles elevados de ferritina. En ocasiones, es necesaria la administracin intravenosa de hierro (lactato o gluconato). Monitorizar la masa sea controlando los aportes de calcio, fsforo y vitamina D. Tratamiento de reposicin. Es recomendable intentar la carga sea con paseos y rehabilitacin. Reponer la posible falta de zinc, selenio y vitaminas. 3.3 tratamiento medico de las complicaciones bucodentales. 3.3.1 Epidermlisis bullosa simple (EBS) Las medidas de higiene bucodental que se deberan seguir son las mismas que las recomendadas a la poblacin general, al igual que los tratamientos dentales, con la precaucin de no aplicar excesivas tracciones a los tejidos blandos orales 3.3.2 Epidermlisis bullosa juntural (EBJ) El riesgo de padecer caries dental est relacionado con las lesiones hipoplsicas del esmalte presentes en la EBJ graves, de ah que la prevencin, la motivacin a la higiene oral y los tratamientos dentales precoces seran actuaciones muy recomendables a una corta edad. Los tratamientos dentales habituales podran ser aplicados a estos pacientes manipulando los tejidos blandos con especial cuidado y modificando algunas tcnicas odontolgicas. Las medidas de higiene oral recomendables deben ir encaminadas a la eliminacin mecnica y qumica de la placa bacteriana de manera sistematizada: Cepillado dental con dentfricos y colutorios fluorados aplicados 3 veces al da. Utilizacin de cepillo dental de cabeza pequea y cerdas suaves. Control qumico trimestral de la placa bacteriana con dentfricos y colutorios de clorhexidina: 3 veces al da durante 15 das. Limpieza semestral de la boca en consulta dental. Las medidas preventivas que se recomiendan se dirigen a aumentar la resistencia del esmalte y minimizar los factores de riesgo de la caries dental. Se trata de: Fluorizaciones tpicas del esmalte con barnices o geles.

 Flor va sistmica a meses alternos, antes de los 12 aos. En la tabla 2 se presenta la fluorizacin sistmica por grupos de edad de aportaciones extraordinarias de flor segn su contenido en el agua, as como recomendaciones de higiene oral. Selladores de fosas y fisuras tanto en molares deciduos como per manentes. Revisiones semestrales en la consulta dental, para la deteccin precoz de maloclusiones dentarias, lesiones incipientes de caries y hbitos alimenticios nocivos.

3.3.3 Epidermlisis bullosa distrfica (EBD) 3.3.3.1 Epidermlisis bullosa distrfica dominante (EBDD) El riesgo de padecer caries dental es similar al de la poblacin general. Las medidas higinico-preventivas y los tratamientos bucodentales son idnticos a los aplicados a pacientes con EBJ. 3.3.3.2 Epidermlisis bullosa distrfica recesiva (EBDR) Estos pacientes presentan un alto riesgo de padecer caries dental y enfermedad periodontal, ya que en ellos confluyen todos los factores etiopatognicos de dichas patologas. El tratamiento dental estar condicionado al grado de apertura de la boca, ya que la microstoma ser de grado III o severa (<30 mm. interincisal) en el 80% de pacientes con EBDR generalizada. Es muy aconsejable la realizacin de ejercicios de apertura forzada de la

boca, con ayuda de un tapn de corcho forrado con esparadrapo, media hora antes de los tratamientos que requieran acceder a la cavidad oral, como los dentales, o atravesarla, como los esofgicos. La mucosa oral debe manipularse lo menos posible, aunque a veces resultar imposible, y as aparecern ampollas iatrognicas por la necesidad de apoyarse en ella durante la realizacin de muchos tratamientos dentales. En principio, todos los tratamientos dentales convencionales seran susceptibles de ser aplicados a estos pacientes adaptando numerosas tcnicas clnicas, como la tcnica anestsica, endodntica, de tallado dental, y manipulativas (con la ayuda de cremas lubricantes, aislando el campo operatorio, etc.). Las medidas de higiene oral y de prevencin de la caries, antes mencionadas, deberan cumplirse exhaustivamente, realizando limpiezas de boca y revisiones ms frecuentes (cada 3 meses). El sangrado gingival es frecuente, debido a la gingivitis eritematosa crnica que se presenta en la EBDR, as como la halitosis y la estomatodinia causadas por la insuficiente higiene oral de los pacientes y por las lceras. El dolor de estas heridas se puede paliar con el uso de cremas ricas en trister de glicerol oxidado, que es un aceite natural sometido a oxidacin. Las lesiones incipientes de caries aparecen de forma precoz tanto en la denticin decidua como permanente, evolucionando rpidamente, en los casos ms severos, a la destruccin dentaria. De la exodoncia mltiple seriada realizada durante aos a pacientes muy jvenes que quedaban edntulos para toda su vida se ha pasado a la colocacin de prtesis fijas implanto-soportadas que aportan una notable mejora en las funciones no slo masticatoria sino tambin fonatoria y deglutoria, as como una mejora importante de su autoestima. Tambin se han conseguido tratar importantes maloclusiones dentarias, responsables de numerosas lesiones de caries, con tratamientos ortodncicos fijos especiales, llevando a cabo algunas modificaciones tcnicas. 3.4 tratamientos quirrgicos El nio con EB suele precisar tratamiento quirrgico por cuatro motivos concretos: 3.4.1 Estenosis esofgica: Que se trata inicialmente con dilatacin neumticas seriadas por va endoscpica y bajo sedacin. 3.4.2 Desnutricin severa si: A pesar de las dilataciones, la ingesta oral no es suficiente y se precisar la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea. 3.4.3 Sindactilia en manos:

Es la causa ms frecuente de intervencin quirrgica en las formas distrficas, tanto por la frecuencia con que aparecen y recidivan, como por el grado de impotencia funcional que causan. El objetivo del tratamiento de la sindactilia es separar al mximo los dedos con la mejor funcin posible. Esto implica que el resultado esttico es secundario, aunque a considerar. Slo en los raros casos en los que se observa una fisioterapia y ferulizacin estricta diaria, la fusin digital es evitable. La norma es que a medio o largo plazo estos enfermos precisen una alternativa quirrgica para individualizar los dedos y mejorar su funcin, con o sin injerto, con o sin fijacin de las falanges en extensin, pero siempre con un rgido programa de fisioterapia y de cuidados de la piel que son la base del xito en el tratamiento. Hay compromiso funcional a dos niveles fundamentales: Cutneo, por fusin completa de todos los radios, por desaparicin progresiva de las comisuras, con formacin de pseudo-ovillo. Articular, con deformidad en flexin de los dedos, aduccin del pulgar y flexin de la mueca. La gravedad de la afectacin se categoriza en cuatro grados: Grado 1: Flexin parcial de dedos, sindactilia parcial (hasta f1), ausencia de ua. Grado 2: Flexin completa de los dedos con pseudosindactilia parcial, aduccin del pulgar, prehensin limitada. Grado 3: Fusin y sindactilia completa de los dedos, en la que slo el pulgar presenta su extremo libre, que permite una pinza muy limitada. Grado 4: Fusin completa de la mano, sin lograr pinza, con la mueca contracturada en flexin. Formacin de una mano en maza. A la hora de abordar la correccin quirrgica del problema, son imprescindibles ciertas consideraciones: La ciruga debe efectuarse antes de que se establezcan las deformidades definitivas (ciruga precoz). Debe llevarse a cabo en el contexto de un equipo multidisciplinar habituado al tratamiento de nios con EB (cirujanos, anestesistas, enfermeras, terapeutas ocupacionales, psiclogos, etc.). Es imprescindible educar a los padres y al nio para que colaboren en el cuidado postoperatorio.

Las deformidades tienden a reproducirse, por lo que los nios debern ser sometidos a varios procedimientos quirrgicos a lo largo de su vida.

Las tcnicas quirrgicas empleadas de forma habitual incluyen los desbridamientos de las contracturas con o sin injertos de piel, artrolisis, elongaciones tendinosas, osteotomas correctoras de eje, etc. El resultado final debe, al menos, asegurar buena movilidad, adecuada sensibilidad y un aporte vascular seguro. Para ello, el plan de tratamiento quirrgico debe incluir la consecucin de amplias comisuras con colgajos locales preferentemente y, cuando sea posible, garantizando la cobertura de las superficies expuestas con el tejido de mejor calidad, corregir al mximo las anomalas esquelticas y no olvidar que la colocacin y retirada de los apsitos son una parte fundamental del xito del tratamiento quirrgico. Por desgracia se observa que, a medida que el nio crece, tiende a progresar la rigidez articular interfalngica e incluso a la sinostosis de la base de los metacarpianos, por lo que todos los esfuerzos deben ir dirigidos a conseguir la oposicin del pulgar con la base del resto de la mano. Si hay dudas al respecto del beneficio de individualizar todos los dedos, hay que recordar que la mano con 3 4 dedos es igualmente funcional en estos pacientes. 3.4.4 Coberturas de defectos cutneos severos: Aunque es excepcional que el injerto cutneo sea necesario para epitelizar una lesin en estos pacientes, conviene recordar que la aparicin de carcinomas espinocelulares en la EB es directamente proporcional al tiempo que una herida cutnea se mantiene expuesta y sin epitelizacin. Por ello, debe considerarse la cobertura quirrgica de lesiones recalcitrantes a la curacin por mtodos convencionales. Igualmente, ser preciso injertar los defectos cutneos que origina la extirpacin radical de lesiones malignizadas que no precisen de amputacin. La aparicin de carcinoma espinocelular en heridas crnicas debe ser tratada de forma precoz mediante excisin con mrgenes libres confirmados histolgicamente y cobertura del defecto cutneo mediante autoinjerto, homoinjerto, dermis artificial, epitelio cultivado en funcin del tamao de la lesin y edad del paciente. 3.5 Tratamiento rehabilitador

El tratamiento rehabilitador del paciente con EB precisa de un enfoque interdisciplinario con una meta comn que es mejorar su calidad de vida. 3.5.1 Tratamiento rehabilitador de manos

De forma preferente se debe proceder a la evaluacin del paciente en equipo con un diseo y confeccin de ortesis precoz para retardar el proceso de deformidad propio de la EB y un tratamiento funcional con desarrollo de destrezas para lograr autonoma, as como la educacin al paciente y familia y una orientacin para estimular la integracin educacional, laboral y social. La deformidad de la mano del nio con EB se caracteriza por: La prdida progresiva de los espacios interdigitales y del espacio palmar, dando lugar a la fusin de los dedos y la adduccin del pulgar respectivamente. La aparicin de contracturas en flexin de dedos y mueca, con prdida absoluta de toda funcionalidad. 3.5.2 Ortesis

Las ortesis pueden ser dinmicas (con funcin correctora) o estticas (con funcin preventiva). El diseo y confeccin de las ortesis debe ser personalizado, con una seleccin de materiales adecuados (termoplsticos moldeables a baja temperatura), moldeado fiel usando silicona y esponja y con terminaciones de calidad (acolchados autoadhesivos, correas de sujecin blandas, cierres de contacto con velcro autoadhesivo y barras de aluminio para traccin). Debe evitarse el uso de pegamentos comunes, as como de materiales que aumenten la humedad y que puedan producir dao por roce o presin. Las ortesis dinmicas son habitualmente de uso diurno y las estticas, de uso nocturno, manteniendo el uso libre de las manos y ejercicios teraputicos Es imprescindible una meticulosa proteccin de la piel con vendas, algodn y apsitos, as como una correcta educacin al paciente y familia con los objetivos del uso de ortesis y su utilizacin y cuidado apropiados. Las ortesis deben ser prescritas: De forma previa a la ciruga, con el fin de evitar el aumento de la deformidad, en espera de la intervencin. De forma posterior a la ciruga, con los fines de impedir la retraccin inmediata postciruga, mantener los espacios y la posicin

de los segmentos obtenidos con la ciruga y retardar la aparicin de recidivas. 3.5.3 Fisioterapia La fisioterapia busca aumentar los rangos de movilidad, potenciar la habilidad y la destreza fina, obtener una pinza y prehensin til y aumentar la resistencia al esfuerzo. Se realiza a travs de ejercicios teraputicos funcionales, actividades teraputicas dirigidas y actividades ldicas teraputicas. 3.5.3 Autonoma personal

La autonoma personal precisa de entrenamiento en destrezas para las actividades de la vida diaria (AVD), evaluacin de la necesidad de adaptaciones para las AVD y confeccin de adaptaciones para las AVD. 3.6 Tratamiento rehabilitador de pies La afectacin de la EB severa en los pies se caracteriza por la presentacin de: Ampollas cutneas, interdigitales y perimaleolares. Sindactilia total o parcial. Hiperqueratosis ungueal y/o anoquia. Xerosis en todo el pie, especialmente en el taln. Helomas dolorosos mltiples en la parte central del taln. Mayor frecuencia de pie plano y pie cavo. Todas estas alteraciones contribuyen a dificultar la deambulacin y la esttica. Como consecuencia de ellas, los pacientes tienden a moverse alternativamente hacia los lados para minimizar el dolor en las plantas de los pies y suelen andar inclinados hacia delante. El tratamiento ortopodolgico incluye la confeccin de ortesis de silicona y soportes plantares. Las ortesis de silicona se hacen a medida y su forma variar, en funcin de las necesidades de cada paciente. Permiten evitar las sindactilias y los dedos en garra. En el caso de que la garra ya se haya estructurado, la ortesis de silicona evitara el roce continuo con

el calzado, previniendo as la aparicin de una futura ampolla y posterior lcera. La confeccin de soportes plantares o plantillas persigue evitar deformidades en los pies (pie cavo, pie valgo), previniendo la aparicin de hiperqueratosis y helomas. Como tratamiento preventivo, se aconseja revisar peridicamente los pies de los pacientes con epidermlisis bullosa; la higiene e hidratacin diaria con cremas de alta concentracin de urea; la vigilancia del tipo de calzado y las visitas al podlogo con el fin de prevenir la aparicin de patologas ms severas.