Facultad de Medicina

Unidad de TeleSalud

EL OSO POLAR DEPRIMIDO QUE RECIBÍA MUCHA “COCA COLA” COMO

TRATAMIENTO
NOTAS PARA FACILITADORES

Estudio de caso creado por Oscar Jonathan Jorge Zapata MR residente de psiquiatría
de 2do año de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Versión: 31-01-2023”

Un hombre llamado Mario de 52 años con la queja principal de "depresión en

evolución" . El paciente fue diagnosticado con trastorno bipolar a los 20 años. Se
graduó de la universidad con un título en educación y matemáticas. No tiene
hermanos. Nunca se ha casado y no tiene hijos. Vive con un compañero de
cuarto, que es esquizofrénico. Está en una relación estable de 4 años de duración.
Tiene un guardián que administra su dinero.
Tiene una historia de 30 años de descompensación frecuente en episodios
maníacos.

Depresión en evolución durante 4 semanas a pesar de las circunstancias de vida

estables, el cumplimiento de los medicamentos psicotrópicos actuales y la
ausencia de factores estresantes.

Los síntomas incluyen: irritabilidad, delirios grandiosos, insomnio que resulta en 0-

3 horas de sueño por noche, habla presionada, pensamientos acelerados e
intrusión. Ha tenido más de tres hospitalizaciones por año en los últimos 15 a 20
años. Cambios notables en la medicación durante estas hospitalizaciones
incluyendo ± Valproato de sodio, Risperidona vo, Olanzapina 10mg, Aripiprazol
15mg.

Ha sido seguido durante los últimos 3 años por el manejo intensivo de casos y el
tratamiento diurno.

No admitió ningún intento previo de suicidio. No reporta abuso de sustancias, pero

usa varias hierbas chinas. Paciente no colabora con mas información.

HOSPILATIZACIONES PREVIAS
 Médica no psiquiátrica: niega
 Psiquiátrica:
C F. Motivo de ingreso Diagn Tratamiento y motivo de alta
e Ingreso óstico
nt F. Alta
ro
Diagnóstico de F20 en Hospital Noguchi, a los 19 años. Tratada dos meses sin
mejoría, luego se traslada a HVLH
>
 Múltiples hospitalizaciones en HVLH con el diagnóstico F20.0.
H 16/05/03 Conducta inadecuada, F31 Levomepromazina 25mg, 2-2-2,
N - agresiva, soliloquios, Valproato de sodio 500mg %-1/2-
G 11/06/03 no ingiere sus 1/2, Neureptil 20/20/30 gts
A medicamentos,
I irritabilidad, delusiones
de daño, enajenación
del pensamiento
H 02/08/11 Aislamiento marcado, F31 Risperidona 2mg 1-1-1,
N - agresividad con los clonazepam 2mg 0-0-1.
G 15/08/11 familiares, inapetencia, Decanoato de Flufenazina 01
A risas inmotivadas, amp IM c715 días
I ingesta irregular de
medicamentos
H 18/04/13 Delusiones de daño, F31 Olanzapina 10mg1-0-1,
N - ideas autoreferenciales, Clonazepam 2mg 0-0-1,
G 02/05/13 irritabilidad, Decanoato de Flufenazina 01
A agresividad, hiporexia, amp IM C/15 días.
I negativa a la toma de
medicación
H 18/01/17 heteroagresividad y F31 Olanzapina 10mg vo 0-0-1,
N - conducta alucinatoria. Aripiprazol 15mg 1-1-0 vo,
G 10/02/17 Valproato de sodio 500 mg vo 1-
A 1-1.
I
H 30/01/20 Heteroagresividad F31 Haloperidol 50mg IM stat
N 19 c/30dias. Traslado a clinica
G 25/02/20 contratada
A 19
I
H 02/11/20 Heteroagresividad F310 Diazepam 10mg vo 0-0-1 tab,
N 19 olanzapina 10mg vo 1 -o-1 1/2
G 18/11/20 tab, haloperidol 50 mg 1 amp im
A 19 c/15 dias
I
HNGAI Heteroagresividad F31 Decanoato de haloperidol 50mg 1
10/01/2023 apm im c/15 días, Aripiprazol 15
HOSPITALIZ mg 0-1-0, Zolpidem 10 mg 1 tab
ACION noche
ACTUAL

Objetivos de aprendizaje

 Manejo adecuado de los pacientes con trastorno afectivo bipolar en fase

depresiva
 Manejo adecuado de los pacientes con trastorno afectivo bipolar en fase
de mantenimiento.

Sugerencia de artículos específicos

Sugiero leer estos artículos
 1. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and
International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the
management of patients with bipolar disorder

Análisis del caso

 El trastorno bipolar es una afección de por vida, con más tiempo deprimido
que maníaco
 Este paciente tiene antecedentes de episodios maníacos más graves que
requieren múltiples hospitalizaciones. Prevenir la recaída de la manía sigue
siendo la máxima prioridad
 El paciente fue estabilizado previamente con múltiples medicamentos. Si es
posible, las dosis deben optimizarse y los medicamentos innecesarios /
redundantes deben reducirse / suspenderse de manera segura
 Los episodios depresivos en el contexto del trastorno bipolar son difíciles de
tratar
1. El nivel de litio está dentro del rango normal alto, por lo que no se
recomienda aumentar la dosis de litio y es menos beneficioso para
la depresión bipolar
2. Los ISRS son beneficiosos para el tratamiento de la depresión. Sin
embargo, con una historia extensa y bien documentada de trastorno
bipolar y episodios maníacos, el riesgo asociado con el inicio de un
ISRS (inducir un episodio maníaco potencialmente grave o ciclos
rápidos) es una consideración importante.
3. Cambiar los antipsicóticos en este momento es una prioridad menor
4. Como el paciente está deprimido pero no tiene un alto riesgo de
suicidio, se puede agregar lamotrigina y ajustar lentamente
 Si el tratamiento de la depresión en evolución y la prevención continua de la
manía se puede lograr con menos medicamentos, y hay una probabilidad
reducida de efectos adversos resultantes de la polifarmacia
 Cada vez que se inician nuevos medicamentos, especialmente en
pacientes con múltiples medicamentos preexistentes, la posibilidad de
interacciones de fármaco a fármaco aumenta considerablemente.
1. La titulación segura junto con una estrecha vigilancia de los efectos
adversos es de alta prioridad
 El paciente ha estado en una dosis estable de benzodiazepinas. Si es
posible, el uso a largo plazo debe suspenderse debido a una posible
adicción / dependencia.
1. Si se interrumpe, debe reducirse gradualmente debido a la posible
retirada de la dependencia desarrollada.
2. Sin embargo, si se requieren benzodiacepinas para lograr un
mantenimiento adecuado de la enfermedad del paciente, los
beneficios superan los riesgos en este paciente, dado su historial de
múltiples hospitalizaciones psiquiátricas debido a recaídas /
descompensaciones.
 La lamotrigina se inició debido a su eficacia en el tratamiento de la
depresión bipolar aguda. También proporciona estabilización del estado de
ánimo como una fase de tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar
I.
1. Debido a la necesidad de una titulación lenta, la lamotrigina puede
tardar semanas en mejorar la depresión bipolar, semanas o meses
para la estabilización del estado de ánimo, pero en última instancia
puede alcanzar la remisión completa de los síntomas.
 2. Si hay una mejoría, el tratamiento puede continuar indefinidamente
para evitar la recurrencia de la manía y / o depresión.
3. Al comenzar con lamotrigina, siempre se debe advertir a todos los
pacientes sobre una posible erupción como efecto secundario y se
les debe indicar que se evalúen inmediatamente en un entorno
clínico de emergencia o urgente en caso de que se desarrolle una
erupción.
4. el síndrome de Stevens-Johnson es de suma importancia durante la
titulación inicial de lamotrigina. El desarrollo del síndrome de
Stevens-Johnson sería poco común después de 4 semanas de
tratamiento
5. Recuerde que el ácido valproico aumenta los niveles sanguíneos de
lamotrigina. La dosis inicial inicial de lamotrigina debe reducirse a la
mitad (es decir, 12,5 mg de dosis diaria inicial) si el paciente toma
ácido valproico antes de comenzar a tomar lamotrigina
6. Por el contrario, la carbamazepina disminuye los niveles
sanguíneos de lamotrigina. Si el paciente toma carbamazepina, se
puede acelerar la dosis inicial inicial de lamotrigina.
7. Debido a su limitación con respecto a la titulación lenta, la
lamotrigina no se recomienda en el paciente con suicidio agudo

Epílogo
Agradecer al curso de Telesalud Del La Universidad Nacional Mayor De San Marcos
por esta oportunidad.