Facultad de Medicina

Unidad de TeleSalud

LA PACIENTE QUE MIRABA AL VACÍO

NOTAS PARA FACILITADORES

Estudio de caso creado por Oscar Jonathan Jorge Zapata MR residente de psiquiatría
de 2do año de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Versión: 31-01-2023”

Resumen del caso

El paciente Gladys de 55 años, tiene una larga historia de diagnostico de esquizofrenia
paranoide, desde sus 17 años de edad en un Hospital Nacional De La Región Lima.
La enfermedad se caracterizaba por pensamientos extraños, alucinaciones auditivas
de voces peyorativas e imperativas, de tipo egodistónicas en segunda persona de
tercer orden, paranoia y comportamiento desorganizado. En su línea de base más
reciente, tenía pensamientos perseverativos tangenciales y un afecto embotado.
Se ha sometido varios tratamientos con diferentes antipsicóticos. Hasta hace 4
semanas, había estado tomando clozapina 100 mg tres veces al día durante 2 años en
la época de la pandemia COVID. Durante el primer año con clozapina, la toleró bien y
mostró mejoría en sus síntomas, pero en los últimos 6 meses, se ha vuelto más lento y
menos independiente. sin embargo, demostró un empeoramiento progresivo con
dificultad con las actividades de la vida diaria. Comenzó a experimentar efectos
secundarios motores, incluyendo movimientos anormales en los principales grupos
musculares y fugaces movimientos tardíos similares a la discinesia en la lengua. Su
estreñimiento empeoró. Se hicieron muchos intentos para cambiarlo de clozapina a un
antipsicótico atípico diferente, ya que existía la preocupación de que la clozapina
estaba causando sus anomalías en el movimiento mientras controlaba sus síntomas
de manera ineficaz, pero la interrupción de la clozapina siempre resultó en un
empeoramiento casi inmediato de la psicosis y una disminución en la movilidad
general.
Hace cuatro meses, el paciente comenzó a tener caídas (sin pérdida de conciencia
presenciada), dificultad progresiva para caminar, bradicinesia y rigidez muscular.
La clozapina fue suspendida hace 12 días por su hermana, con el conocimiento del
psiquiatra particular, debido a la preocupación de que la clozapina pueda ser un factor
importante de la inestabilidad de la marcha del paciente, el mal funcionamiento motor y
la posible inestabilidad autonómica del paciente.
El paciente tuvo cuatro ingresos psiquiátricos previos en diferentes hospitales de la
región Lima desde hace 30 años.
No hay antecedentes de intentos de suicidio.
El nivel más alto de educación del paciente fue en la universidad. Obtuvo una
calificación de Desarrollo Educativo General (GED) y luego completó 10 semestres
universitarios, tomando un par de clases a la vez.
Antes de los últimos 3 meses, vivía bastante independiente solo en un apartamento a
1 milla de la casa de sus padres. Nunca ha conducido un coche. Más recientemente,
ha estado viviendo con ellos.
Nunca ha estado casado y no tiene hijos, No está empleado
Niega el uso de alcohol, drogas recreativas o productos de tabaco

Antecedentes médicos no psiquiátricos

 Obesidad
 Estreñimiento crónico
 Pérdida reciente de apetito y pérdida de peso involuntaria
 Sin antecedentes de convulsiones o traumatismo craneal
Antecedentes familiares

 Hermana mayor con diagnostico de trastorno afectivo bipolar actualmente

recibe tratamiento .
Objetivos de aprendizaje

 Reconocer los efectos adversos de la clozapina

 Cuáles son las principales consideraciones clínicas al suspender la
clozapina debido a los efectos secundarios.
 Cómo mejorar la calidad de vida minimizar los efectos secundarios de los
medicamentos en un paciente con síntomas psicóticos resistentes a los
medicamentos

Sugerencia de artículos específicos

Sugiero leer estos artículos
1. Mijovic A, MacCabe JH. Clozapine-induced agranulocytosis. Ann Hematol.
2020 Nov;99(11):2477-2482. doi: 10.1007/s00277-020-04215-y. Epub 2020
Aug 20. PMID: 32815018; PMCID: PMC7536144.
2. Moutier, C., Pisani, A., & Stahl, S. (2021). Suicide Prevention: Stahl's
Handbooks (Stahl's Essential Psychopharmacology Handbooks). Cambridge:
Cambridge University Press. doi:10.1017/9781108564618

Análisis del caso

 El paciente es encefalopático, somnoliento y letárgico, y tiene leucocitosis. Es
incapaz de responder preguntas o seguir órdenes. El paciente puede tener
delirio, posiblemente debido a una etiología infecciosa. Si este fuera el caso, se
esperaría que su mentalidad mejorara a medida que se resuelva la infección.
 Un EEG no sugiere actividad epileptiforme, en el contexto de la reciente
interrupción abrupta de clonazepam en el hospital después del uso crónico
 (>12 semanas), es preocupante para las convulsiones de abstinencia de
benzodiazepinas.
 El paciente demuestra retraimiento conductual, inmovilidad/estupor moderado y
mutismo. Debido a estas observaciones, y dentro del contexto más amplio de
la interrupción reciente y repentina del paciente de clozapina y clonazepam,
vale la pena considerar el síndrome de catatonia.
 descartar un síndrome neuroléptico maligno. Que puede ocurrir después de la
interrupción repentina de la clozapina. Hay datos que sugieren que el SNM
puede ser una forma de catatonia grave.
 Los temblores, la hipocinesia y la rigidez muscular también pueden ser efectos
adversos de la clozapina; Sin embargo, si estos fueron realmente causados por
la clozapina, se esperaría que hubieran empeorado antes de la interrupción de
la clozapina en lugar de después. Además, mientras que la clozapina puede
causar convulsiones en dosis altas, Por lo tanto, es poco probable que estos
síntomas se deban al uso de clozapina.
 Dada la inestabilidad postural progresiva reportada por el paciente, la
bradicinesia, la rigidez muscular y los temblores intermitentes, y con su
disminución progresiva en el funcionamiento independiente, el diagnóstico
diferencial también incluye la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo
inducido por medicamentos; Sin embargo, la relativa rapidez de aparición de
los síntomas argumenta en contra de la primera, y la falta de un antipsicótico
actual argumenta en contra de la segunda.
 Dada la necesidad de clozapina para controlar los síntomas del paciente
durante tanto tiempo, puede ser difícil encontrar un medicamento alternativo
que tenga una eficacia similar. Debido a las preocupaciones que rodean la
hipotensión ortostática, los mareos y la inestabilidad general de la marcha en
los últimos meses, no es apropiado reiniciar la clozapina y sería ideal
mantenerse alejado de los antipsicóticos con una cantidad significativa de
bloqueo del receptor 1-adrenérgico de α
 Aunque es raro que la clozapina cause SNM, bloquea algunos receptores de
dopamina D2 en el cuerpo estriado y puede causar efectos secundarios
motores, como la rigidez que experimentaba el paciente. Por lo tanto, es
importante elegir un antipsicótico atípico con una incidencia relativamente baja
de efectos secundarios de EPS, en su defecto se podría elegir quetiapina e
incluso olanzapina.

Epílogo
Agradecer al curso de Telesalud Del La Universidad Nacional Mayor De San Marcos
por esta oportunidad de presentar mi primer caso. Respecto al caso cabe mencionar
que el SEP con el uso de clozapina se reporta menos, Incluso se utiliza este
medicamento debido a que mejora los SEP en relación a los otros antipsicóticos, sin
embargo, eso no excluye que también se pueda producir este efecto adverso.