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CENTRO DE DIABETES JOSLIN y CLÍNICA JOSLIN

GUÍA DE NUTRICIÓN CLÍNICA PARA ADULTOS CON SOBREPESO Y OBESOS CON DIABETES
TIPO 2, PREDIABETES O CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 2
10-19-16

el joslinGuía de nutrición clínica para adultos obesos y con sobrepeso con diabetes tipo 2, prediabetes o aquellos con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 está diseñado para ayudar a los médicos de atención primaria, especialistas y otros proveedores de atención médica a
individualizar la atención y establecer objetivos para pacientes adultos no embarazadas con diabetes tipo 2 o personas con alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2. Esta guía se enfoca en las necesidades únicas de esos individuos. Varios componentes de estas pautas
complementan las Pautas dietéticas para estadounidenses de 2015, desarrolladas conjuntamente por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos y el Departamento de Agricultura. No pretende reemplazar el buen juicio médico o la toma de decisiones clínicas y es posible que
deba adaptarse a ciertas situaciones de atención al paciente en las que se requieren intervenciones más o menos estrictas.

Los objetivos de las Pautas clínicas para la diabetes de Joslin son apoyar la práctica clínica e influir en los comportamientos
clínicos para mejorar los resultados clínicos y garantizar que las expectativas del paciente sean razonables e informadas. Las
pautas se desarrollan y aprueban a través del Comité de Supervisión Clínica que informa al Director Médico. Las Pautas clínicas se
establecen después de una revisión cuidadosa de la evidencia actual, la literatura médica y la práctica clínica sólida. Estas Pautas
se revisarán periódicamente y el Joslin Diabetes Center mantendrá, mejorará o disminuirá la calificación de cada recomendación
cuando la nueva evidencia exija dichos cambios.

Las Directrices de Joslin están basadas en evidencia. Para permitir que el usuario evalúe la calidad de la evidencia utilizada para respaldar cada
estándar de atención, se adoptó una modificación del sistema GRADE. La tabla proporcionada en la página 6 describe las categorías en las que se
han clasificado la calidad metodológica y la fuerza de las recomendaciones. Los niveles de evidencia se clasifican de 1A a 2C, como se indica entre
paréntesis.
Individuos objetivo
* Objetivo
Población IMC y 25 kg/m2 Diabetes tipo 2

o y o
Cinturae 40”/102 cm (hombres)[1B] Prediabetes IGT (alteración de la tolerancia a la glucosa)[1A]
e 35”/88 cm (mujeres) IFG (glucosa alterada en ayunas)
o
Alto riesgo de diabetes tipo 2
El Síndrome Metabólico (criterios AHA/
NHLBI) [1B]
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2
(pariente de primer grado)
Diagnóstico confirmado de resistencia a la insulina
(p. ej., insulina basal alta)

* Para poblaciones asiáticas (indios del sur de Asia, asiáticos del este y malayos) un IMCe 23 kg/m2y una cintura de 35”/90 cm
en hombres o de 31”/80 cm en mujeres.[1B]
Reglas generales
• Existe una fuerte evidencia de que la reducción de peso mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico, el perfil de lípidos y la
presión arterial en la diabetes tipo 2 y disminuye el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en prediabetes y poblaciones de alto riesgo.[1A]

• Referir a las personas a un dietista registrado (RD) con experiencia en diabetes y control de peso para una terapia de nutrición
médica individualizada (MNT); la atención debe coordinarse con un equipo interdisciplinario que incluya al PCP del paciente [1B]

1. Para mejorar la eficacia de la MNT, se recomienda que haya una serie de 3 o 4 encuentros con un DR que duren entre 45 y
90 minutos a partir del diagnóstico.
• Las prioridades para esta población incluyen:
1. Reducción de peso.
2. Control de la glucemia y consecución de los objetivos de presión arterial y colesterol LDL.
3. Consistencia comida a comida en la distribución de carbohidratos para aquellos con programas fijos de medicación/insulina.

Copyright © 2016 por el Centro de Diabetes Joslin. Reservados todos los derechos. Se prohíbe cualquier reproducción de este documento que omita el nombre de Joslin o el aviso de derechos de autor. Este documento puede
reproducirse solo para uso personal. No se puede distribuir ni vender. No se puede publicar en ningún otro formato sin el permiso previo por escrito de Joslin Diabetes Center, Departamento de Publicaciones, 617-226-5815.
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 4. Individualización por preferencias culturales y alimentarias (por ejemplo, vegetariano)
5. Adopción de un patrón de alimentación saludable y sostenible en el tiempo (La dieta mediterránea, la dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension) y la dieta vegetal o vegetariana son ejemplos de patrones alimentarios saludables)

6. Integración de terapias de cambio de comportamiento para adoptar hábitos alimentarios saludables y pérdida de peso sostenible

• La composición del plan de comidas, que se describe a continuación, es solo una guía general y puede ser individualizada por el RD u otro proveedor
de atención médica de acuerdo con el juicio clínico, las preferencias y necesidades individuales (del paciente) y la respuesta metabólica.
• La actividad física es un componente integral de un programa de pérdida de peso tanto para la pérdida de peso inicial como para el
mantenimiento del peso.
Reducción de peso
1. Es necesario un plan de estilo de vida estructurado que combine la modificación de la dieta, la actividad y la modificación del comportamiento, junto
con el apoyo continuo, para reducir el peso.[1B]Para mantener la pérdida de peso a largo plazo; Se recomienda asesoramiento y apoyo continuos
para el mantenimiento del peso.
2. Una reducción de peso modesta y gradual de una o dos libras cada una o dos semanas debería ser el objetivo óptimo. [2A].La
reducción de la ingesta calórica diaria debe estar entre 250 y 750 calorías.[1C]La ingesta calórica diaria total no debe ser inferior a
1000-1200 para mujeres y 1200-1600 para hombres, o en base a una evaluación de RD de la ingesta habitual.[1C]
3. Una pérdida de peso del 5 al 10 % puede resultar en una mejora significativa en el control de la glucosa en sangre entre los pacientes con
diabetes y ayudar a prevenir la aparición de diabetes entre las personas con prediabetes.[1B].La reducción de peso debe ser
individualizada y continuada hasta que se alcance un IMC acordado y/u otras metas metabólicas.
4. Las personas objetivo deben reunirse con un RD para analizar un plan MNT estructurado para controlar el peso que incluya menús y
refrigerios y para aprender y practicar el control de porciones como formas efectivas de controlar el peso.[1B]
5. Los reemplazos de comidas específicos para la diabetes (DSMR) en forma de batidos, barras, polvos listos para mezclar y comidas
preenvasadas que coinciden con estas pautas de nutrición pueden ser efectivos para iniciar y mantener la pérdida de peso.
• Los sustitutos de las comidas deben utilizarse bajo la supervisión de un RD.
• Cuando se inician los reemplazos de comidas, los niveles de glucosa deben controlarse cuidadosamente y, si es necesario,
deben ajustarse los medicamentos antihiperglucémicos.
• Las personas con hiperpotasemia deben usar los reemplazos de comidas con precaución.
7. Las cirugías bariátricas, aunque no sin riesgos médicos y nutricionales, son opciones efectivas y pueden ser discutidas cuando estén
indicadas (considerar en individuos con IMC e40 kg/m2y aquellos con IMC e35 kg/m2con otras comorbilidades, reducir en 2,5 kg/m2para
los asiáticos).[2B]Hasta la fecha, existe evidencia limitada para respaldar la recomendación de cirugías bariátricas para pacientes con IMC
<35 kg/m2incluso si una persona tiene diabetes u otras condiciones comórbidas.
8. Se pueden considerar medicamentos contra la obesidad para pacientes que no pudieron perder peso mediante modificaciones en el
estilo de vida, pero los riesgos y beneficios a largo plazo de estos medicamentos no están claros.[2C].
9.El efecto de los medicamentos para la diabetes debe evaluarse a lo largo del programa de pérdida de peso y ajustarse según sea necesario
para evitar la hipoglucemia.
Composición de macronutrientes
gordo Monto • Existe un acuerdo general de que el tipo de grasa consumida es más importante que la
cantidad (generalmente 30-40% del total de calorías). (2,4,5).
• Se deben eliminar las grasas trans del aceite parcialmente hidrogenado[1B](dieciséis)
• Las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas deben constituir la mayor parte de la ingesta de
grasas[2B](3, 8, 16)
• Limite la ingesta de grasas saturadas a <10 % de las calorías totales. (4, 5, 9, 16).
o La evidencia reciente demuestra que las grasas saturadas de los productos lácteos
(leche, yogur, queso) pueden ser aceptables dentro de la ingesta calórica diaria total
[2B]
o A pesar de la evidencia reciente que sugiere que las grasas saturadas tienen un efecto
débil o neutral en la salud,se justifica una mayor investigación en esta área. (2,9)
• Las dietas bajas en grasas son generalmente menos efectivas que las dietas bajas en carbohidratos para la
reducción de peso.[2C](2a, 3, 26, 27, 58, 59, 60)
Recomendado • Grasas vegetales ricas en grasas mono y poliinsaturadas (p. ej., aceite de oliva, aceite de canola, aceite de soja,
frutos secos/semillas y aguacate[2A](7, 14, 15).
• Pescado azul rico en ácidos grasos omega-3 (p. ej., salmón, arenque, trucha, sardinas, atún fresco)
2 veces por semana, como fuente de ácidos grasos omega-3.[2B]

No • Alimentos ricos en grasas animales saturadas, que incluyen carne de cerdo, cordero y res no magra,
Recomendado carne procesada, mantequilla y crema
• Alimentos ricos en grasas trans (p. ej., comidas rápidas, productos horneados comercialmente, margarinas

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 de aceite parcialmente hidrogenado)
Proteína Monto La ingesta de proteínas debe oscilar entre 1,0 y 1,5 g/kg de peso corporal ajustado [(Peso
corporal ajustado = IBW (Peso corporal ideal) + 0,25 de exceso de peso (Exceso de peso = Peso
actual - IBW)]. Esta cantidad generalmente representa 20- 30% del aporte calórico total.

• Un aumento moderado de proteínas reduce el apetito y ayuda a lograr y mantener la reducción

de peso.[2B]La proteína también ayuda a minimizar la pérdida de masa corporal magra durante
la reducción de peso[2B](10, 26, 38)
• No hay datos científicos confiables que respalden una ingesta de proteínas que supere los 2 g/kg de
peso corporal ajustado.
• La reducción de la ingesta de proteínas a menos de 0,8 g/kg al día puede provocar
desnutrición proteica
Recomendado Pescado, aves sin piel, carne magra, lácteos, clara de huevo, frutos secos, semillas, soja y otras legumbres
[2B]
No
Recomendado Fuentes de proteína con alto contenido de grasas saturadas (por ejemplo, carne de cerdo, cordero, ternera y
carne procesada no magra), ya que pueden estar asociadas con un mayor riesgo cardiovascular.[1B]. El
hierro hemo en la carne también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (9)[2B]
Pacientes con Aunque reducir las calorías totales puede resultar en una reducción de la cantidad total de ingesta de
Problemas renales proteínas, cualquier paciente con signos de enfermedad renal (es decir, uno o más de los siguientes:
proteinuria, GFR <60 ml/min) debe consultar a un nefrólogo antes de aumentar la ingesta de proteínas. total
o porcentaje de proteína en su dieta.[1B]La ingesta de proteínas para estos pacientes debe modificarse,
pero no reducirse a un nivel que pueda poner en peligro su salud general o aumentar su riesgo de
desnutrición o hipoalbuminemia.
Carbohidrato Monto • La ingesta diaria total de carbohidratos debe ser de al menos 130 g/día y preferiblemente del 40
al 45 % de la ingesta calórica total.
• La ingesta debe ajustarse para satisfacer las preferencias culturales y alimentarias del
individuo.
Consideración El índice glucémico/carga glucémica es un factor importante que los pacientes deben aplicar en su
de selección diaria de alimentos con carbohidratos. Se deben seleccionar alimentos con un contenido de
glucémico índice glucémico más bajo.[2B](ej., cereales integrales, legumbres, frutas, verduras de hoja verde y sin
Índice/glucémico almidón, leche y yogur) (2, 9, 41)
Carga
Recomendado • Vegetales de hojas verdes y sin almidón, frutas enteras, legumbres, granos
integrales y mínimamente procesados, avena, leche y yogur[2B](1,2,6, 9),

No • Se debe evitar el azúcar o el azúcar añadido, especialmente las bebidas azucaradas, los
Recomendado helados, los dulces, los postres a base de cereales y el chocolate con leche.
• Se deben limitar los productos de granos refinados que incluyen pan blanco, pasta blanca, arroz
blanco, cereal de trigo bajo en fibra, pasteles, muffins, pizza, bagels blancos.
• Carbohidratos de alto índice glucémico que incluyen: papas blancas y arroz
Fibra • Se recomiendan aproximadamente 14 g de fibra/1000 cal (20-35 g) por día. [1C] Si se
tolera, aproximadamente 50 g/día es eficaz para mejorar la hiperglucemia posprandial
y debe recomendarse.[2B] (1, 20, 28, 40)
• Es preferible la fibra de alimentos de origen vegetal sin procesar, como verduras, frutas,
semillas, nueces y legumbres, pero, si es necesario, se pueden agregar suplementos de fibra
como psyllium, almidón resistente y beta-glucano.[2B]
Composición de micronutrientes
Sodio • El consumo diario debe ser < 2300 mg (alrededor de 1 cucharadita de sal) por día. (1A) Se
recomienda una reducción adicional a 1500 mg en personas > 50 años de edad, incluidas
aquellas con hipertensión o enfermedad renal crónica.[2B] (2, 57)
Potasio • El consumo diario debe ser de un mínimo de 4.700 mg a menos que la excreción de potasio esté
alterada, por ejemplo, pacientes con enfermedad renal crónica y/o pacientes que toman ciertos
medicamentos que retienen potasio (2, 6, 57).
• El potasio ayuda a compensar la ingesta alta de sodio al provocar una mayor excreción de sodio por parte de
los riñones.
• Los alimentos ricos en potasio incluyen frutas y verduras como plátanos, champiñones,
espinacas y almendras.

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Suplementos de vitaminas y minerales
• En individuos que no tienen deficiencia, no hay datos significativos que respalden el uso rutinario de vitaminas o minerales para mejorar el control
de la glucosa; sin embargo, algunas personas pueden beneficiarse de los suplementos multivitamínicos ya que las dietas restringidas en calorías
pueden ser inadecuadas en algunos nutrientes como el calcio.
• No hay datos significativos que respalden el uso de suplementos herbales o especias para mejorar el control de la glucosa.
Edulcorantes no nutritivos
Todos los edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA están permitidos en cantidades moderadas
alcohol
Alabama

• Si se consume, el consumo de alcohol debe ser moderado. No más de 1 bebida al día para mujeres y no más de 2 bebidas al
día para hombres (una bebida equivale a 12 onzas de cerveza normal, 5 onzas de vino o 1,5 onzas de alcohol destilado de 80
grados).
• Las bebidas alcohólicas contienen calorías y tienen un bajo valor nutricional. Pueden contribuir tanto a la hipoglucemia como a la
hiperglucemia (bebidas alcohólicas con alto contenido de carbohidratos).
• No es aconsejable aumentar el consumo de alcohol con el fin de obtener beneficios para la salud.
Patrón dietético saludable
Se ha demostrado que el siguiente patrón dietético es efectivo en la prevención y el control de la diabetes.
• Dieta mediterránea
• Dieta tablero
• Dieta basada en plantas, vegetariana y vegana
• Carbohidratos moderadamente bajos y alto contenido de proteínas y grasas de origen vegetal
Se demostró que los siguientes alimentos en particular están asociados con un riesgo reducido de desarrollar diabetes tipo 2 en algunos estudios:
• cereales de avena

• Yogur
• Productos lácteos
• Té, café y café descafeinado
• Vegetales de hoja verde
• Pescados y mariscos (solo en Asia)
• Uvas rojas, manzanas, arándanos
• Nueces (especialmente nueces)
Actividad física
• La actividad física debe ser un componente integral del plan de pérdida de peso y cuidado de la diabetes para optimizar el control de la
glucosa, disminuir los factores de riesgo cardiovascular y lograr o mantener un peso corporal óptimo.
• Todos los adultos deben consultar a su proveedor de atención médica y/o ver a un fisiólogo del ejercicio para discutir un programa de
ejercicio seguro que sea apropiado para sus capacidades.[1C]
• Para aumentar la masa corporal magra, el entrenamiento de resistencia de todo el cuerpo debe incorporarse al plan de actividades de 3 a 4 días por
semana e incluir ejercicios de fortalecimiento de la parte superior, central e inferior del cuerpo utilizando pesas libres, máquinas de resistencia o bandas
de resistencia.[1B]
Pautas para adultos sanos con diabetes o prediabetes:
• A menos que esté contraindicado, se debe realizar una actividad física aeróbica de intensidad moderada (resistencia) de un mínimo de 30 minutos
5 días a la semana o actividad física aeróbica de intensidad vigorosa durante un mínimo de 20 minutos 3 días a la semana. La actividad se puede
acumular hacia el mínimo de 30 minutos mediante la realización de combates, cada uno con una duración de 10 o más minutos.[1A]

• Se recomienda un objetivo de 60 a 90 minutos, 6 a 7 días a la semana para perder peso si tiene sobrepeso u obesidad.[1B]
• Los ejercicios de estiramiento deben realizarse cuando los músculos están calientes o al final del plan de actividad para aflojar los
músculos y evitar el dolor.[1B]
Directrices adicionales para adultos con limitaciones médicas o físicas:
• Incorpore ejercicios de equilibrio para evitar caídas y lesiones.
• Las pruebas de aptitud funcional son útiles para evaluar la funcionalidad de los pacientes y seguir su progreso. Se deben incluir pruebas como la
prueba de caminata de 6 minutos, la prueba de pasos de 2 minutos, la evaluación del equilibrio y la fuerza de la mano al inicio y después de la
intervención.[1C]
• Para aquellos con retinopatía diabética proliferativa, tracción retiniana o retinopatía diabética no proliferativa severa, es posible que sea necesario
revisar los programas de actividad que implican levantar objetos extenuantes, componentes duros de alto impacto o actividades que colocan la
cabeza en una posición invertida durante largos períodos de tiempo. dependiendo del nivel de retinopatía y otras enfermedades de la retina. Se
recomienda consultar con un oculista experto en el cuidado de los ojos de la diabetes.

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Apéndice A
Distribución aproximada sugerida de macronutrientes
Según Guía Clínica (15)

Nivel de calorías Carbohidrato Proteína gordo

Gramos % Gramos % Gramos %

1000 130 ~50 * 75 30 27 20
1200 135 45 75-90 25-30 40 30
1500 150-170 40-45 75-110 20-30 50 30
1800 180-200 40-45 90-135 20-30 60 30
2000 200-225 40-45 100-150 20-30 70 ~30
* Un mínimo de 130 gramos de carbohidratos por día, en un plan de alimentación de 1000 calorías, se calcula en ~50 % del total de
calorías diarias.

abreviaturas

Ajá:Asociación Americana del Corazón LDL:lipoproteínas de baja densidad

IMC:índice de masa corporal mg:miligramo
cm:centímetro ml/min:milímetro por minuto
ESTRELLARSE:Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión MNT:terapia de nutrición médica
DSMR:Sustitutos de comidas específicos para la diabetes NHLBI:Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre
FG:glucosa en ayuno PCP:proveedor de atención primaria
TFG:tasa de filtración glomerular RD:dietista registrado
Gm:gramo
CALIFICACIÓN:Recomendación, Evaluación, Desarrollo y
Evaluación
IGT:intolerancia a la glucosa
PCI:peso corporal ideal
kg/m2:kilogramo por metro2

Aprobado por el Comité de Supervisión Clínica de Joslin el 16/09/2016

Grupo de Trabajo de Nutrición Clínica

Om Ganda, MD Copresidente Osama Jo-Anne Rizzotto, MEd, RD, CDE
Hamdy, MD, PhD, Copresidente Nuha El Sayed, MD
Elizabeth Blair, MSN, ANP-BC, CDE Jacqueline Shahar,M.Ed,RCEP, CDE
Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE Joanna Emmy Suhl,M.Ed, RD, CDE
Mitri, MD

Comité de Supervisión Clínica de Joslin

Om Ganda, MD - Presidente Dra. Medha Munshi
Richard Beaser, MD Jo-Anne Rizzotto, MEd, RD, CDE
Elizabeth Blair, MSN, ANP-BC, CDE Sylvia Rosas, MD
Jerry Cavallerano, OD, PhD Susan Sjostrom, Doctora en Jurisprudencia

Dr. William Hsu Dr. William Sullivan

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Lori Laffel, MD, MPH Melinda John Zrebiec, LICSW, CDE
Maryniuk, MEd, RD, CDE Robert Gabbay, MD(de oficio)

Sistema de calificación utilizado en la guía

Grado de Claridad de riesgo/beneficio Calidad de la evidencia de apoyo

Recomendación
1A Los beneficios superan claramente a Evidencia consistente de ensayos controlados aleatorios bien realizados
Fuerte recomendación los riesgos y viceversa. o evidencia abrumadora de alguna otra forma. Es poco probable que la
Alta calidad de evidencia investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del
beneficio y el riesgo.
1B Los beneficios claramente Evidencia de ensayos controlados aleatorios con limitaciones
Fuerte recomendación superan los riesgos y las cargas, o importantes (resultados inconsistentes, defectos metodológicos,
Calidad moderada de viceversa. indirectos o imprecisos) o evidencia muy sólida de algún otro diseño de
evidencia investigación. Es probable que la investigación adicional tenga un
impacto en nuestra confianza en la estimación del beneficio y el riesgo y
puede cambiar la estimación.
1C Los beneficios superan los Evidencia de estudios observacionales, experiencia clínica no
Fuerte recomendación riesgos y las cargas, o viceversa. sistemática o de ensayos controlados aleatorios con fallas graves.
Baja calidad de la evidencia Cualquier estimación del efecto es incierta.
2A Los beneficios están estrechamente Evidencia consistente de ensayos controlados aleatorios bien realizados o
Recomendación débil equilibrados con los riesgos y las cargas. evidencia abrumadora de alguna otra forma. Es poco probable que la
Alta calidad de evidencia investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del
beneficio y el riesgo.
2B Beneficios estrechamente Evidencia de ensayos controlados aleatorios con limitaciones importantes
Recomendación débil equilibrados con riesgos y cargas; (resultados inconsistentes, defectos metodológicos, indirectos o imprecisos)
Calidad moderada de cierta incertidumbre en las o evidencia muy sólida de algún otro diseño de investigación. Es probable
evidencia estimaciones de beneficios, que la investigación adicional tenga un impacto en nuestra confianza en la
riesgos y cargas. estimación del beneficio y el riesgo y puede cambiar la estimación.

2C Incertidumbre en las estimaciones Evidencia de estudios observacionales, experiencia clínica no

Recomendación débil de beneficios, riesgos y sistemática o de ensayos controlados aleatorios con fallas graves.
Baja calidad de la evidencia cargas; los beneficios pueden Cualquier estimación del efecto es incierta.
equilibrarse estrechamente con los
riesgos y las cargas.

La evidencia calificada por debajo de "A" es aceptable para respaldar las recomendaciones clínicas en una guía. También se supone que para
muchas recomendaciones clínicas importantes, sería poco probable que se obtuviera evidencia de nivel A porque es posible que nunca se realicen
los estudios apropiados.
1
Guyatt G et al. Clasificación de la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia en las guías clínicas: informe de un grupo de trabajo
del Colegio Estadounidense de Médicos.Cofre129:174-181, 2006.

Referencias.

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