DIABETES MELLITUS

¿Qué es la Diabetes Mellitus?

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica causada por alteraciones
metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y
trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las
proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en
ambas.

Valor normal de glucemia

Según guías actuales del Ministerio de Salud de la Nación el valor normal de

glucemia en ayunas es de 70-110 mg/dl, siempre y cuando el paciente no
tenga factores de riesgo para diabetes. Para la ADA (Asociación Americana de
Diabetes) los valores normales son: 70-100 mg/dl)

Datos epidemiológicos:

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se diagnostica frecuentemente en forma

tardía, entre el 24 y el 50% de las personas desconocen que la padecen en
América del sur y Central, y dicha proporción aumenta marcadamente en zonas
rurales. Frecuentemente los pacientes ya poseen complicaciones al momento
del diagnostico; del 16 al 21% pueden presentar retinopatía, del 12 al 23%
nefropatía y del 25 al 40% neuropatía.

La mayoría de los pacientes diabéticos presentan la forma más común de la

enfermedad, conocida como ≪DBT tipo 2≫ (previamente llamada “no insulino
dependiente”). El principal problema de la DBT tipo 2 es que en la mayoría de
los casos cursa en forma silente y asintomática hasta que se manifiesta
mediante sus complicaciones. La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno
adquirido que se encuentra directamente relacionado con factores
modificables como son: el sedentarismo, la alimentación inadecuada, el
sobrepeso y la obesidad.

¿Por qué se produce esta enfermedad?

Las alteraciones metabólicas de la DM resultan de defectos en la secreción y/o

en la acción de la insulina. En otras palabras, la deficiencia puede ser absoluta
(el páncreas no secreta suficiente cantidad de hormona para mantener los
niveles fisiológicos de glucemia), o bien, la deficiencia puede ser relativa (el
páncreas secreta suficiente cantidad de hormona, pero los tejidos han perdido
afinidad por la insulina); esta ultima corresponde a la famosa “resistencia a la
insulina”: la incompetencia de una concentración determinada de insulina para
aumentar la utilización celular de glucosa.

¿Cómo se clasifica la Diabetes Mellitus?

La clasificación contempla cuatro grupos:

 Diabetes tipo 1 (DM 1) (antes se les decía insulino-dependientes)
Diabetes tipo 2 (DM 2) (antes se les decía no insulino-dependientes)
Otros tipos específicos de diabetes.
Diabetes gestacional (DMG)

DM 1: Las células beta del páncreas se destruyen usualmente mediante un

mecanismo autoinmune, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina.
Sus principales manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la
pubertad.
Existe una forma de DM 1 llamada diabetes autoinmune latente del adulto o
diabetes tipo 1 de lenta progresión (LADA). Esta entidad es una forma
autoinmune de diabetes que ocurre en individuos que son mayores (sobre los
30 años) de la edad usual para el inicio de la diabetes tipo 1.

DM2: Se caracteriza por ser un trastorno mixto en el cual coexisten como

mecanismos fisiopatológicos la resistencia periférica a la insulina con grados
variables de deficiencia en la producción de la misma.

Otros tipos de diabetes: se dan en el contexto de ciertas enfermedades

(pancreatitis, trauma del páncreas, defectos genéticos en las células beta,
defectos genéticos en la acción de la insulina, síndrome de Down, fármacos
como los corticoides, etc.)

Diabetes mellitus gestacional: Constituye el cuarto grupo y se define como

una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo.

¿Cómo se diagnostica la DM?

1. Síntomas de diabetes más una glucemia causal medida en plasma venoso

que sea mayor o igual a 200 mg/dl. Causal se define como cualquier hora del
día sin relación con el tiempo trascurrido desde la última comida. Los síntomas
clásicos de diabetes incluyen las “tres P”: Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126
mg/dl. El ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica de por lo menos
8 hrs.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl dos
horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral
a la glucosa (PTOG).

4. Hemoglobina glicosilada (Hb A1C) ≥6.5%. (En nuestro país aun no se ha

adoptado la HbA1C como criterio de diagnostico).

“La única manera que tenemos de diagnosticar diabetes mellitus con una sola
determinación será solamente si el paciente tiene síntomas y la glucemia es
mayor o igual a 200 mg/dl. En el resto de los casos (2 y 3) aunque tengamos
una determinación en rango de diabetes, debemos repetir una vez más la
determinación para ponerle al paciente el rotulo de diabético.”
Etapas de la DM

La DM se entiende como un proceso progresivo de disfunción metabólica:

1) Normoglucemia: Cuando los niveles de glucemia son normales, pero ya se
encuentran presentes los mecanismos fisiopatológicos que van a conducir al
paciente a la DM. Por ejemplo: Un paciente con obesidad abdominal; se
produce resistencia periférica a la insulina, pero todavía no lo suficientemente
grave como para alterar la glucemia.

2) Hiperglucemia: Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal.

Esta etapa se subdivide en:

A) Regulación alterada de la glucosa (disglucemia o “prediabetes”): Este

concepto hace referencia a los pacientes que poseen cifras de glucemia entre
la normalidad y los valores de diabetes.

B) Diabetes mellitus

• DM no insulinorrequiriente
• DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico
• DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-
dependiente)

¿Qué es la Prediabetes?

Una categoría intermedia de pacientes que si bien no son considerados

estrictamente como diabéticos tampoco poseen cifras de glucemia normal. Esta
situación es conocida como “prediabetes” e implica que aquellos individuos que
entren dentro de este grupo poseen alto riesgo de desarrollar diabetes.
Dentro de la prediabetes reconocemos 3 entidades:

• Tolerancia a la glucosa alterada (TAG): La condición prediabética más

reconocida es la intolerancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica
mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Hablamos
de que un paciente tiene ITG cuando luego de 2 horas de una carga oral
de 75 g de glucosa se constatan cifras de glucemia 140-199 mg/dl.

• Glucemia en ayunas alterada (GAA): aquel individuo con cifras de

glucemia en ayuno entre 100 y 125 mg/dl.

• HbA1C: 5,7 a 6,4%

Recordar: La GAA como la TAG no deben ser vistas como entidades clínicas
por sí mismas, sino como factores de riesgo para diabetes y para
enfermedades cardiovasculares (ECV).
La mayoría de las personas con cualquiera de las dos condiciones desarrollara
diabetes manifiesta dentro de un periodo de 10 años.
Los factores de riesgo para padecer DM 2 son:

• Familiar de primer grado con DM 2

• GAA o TGA
• Obesidad/Sobrepeso
• Enfermedad Cardiovascular
• Hipertensión Arterial
• Dislipemia
• Diabetes Gestacional
• Madres de niños nacidos con peso > 4500 gramos
¿A quiénes se les debe hacer la pesquisa en busca de DM2?
De acuerdo con la guía elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación para
la prevención, diagnostico y tratamiento de la DM2 en el primer nivel de
atención está indicado realizar rastreo de diabetes (realizando glucemia en
ayunas de forma anual) en los siguientes individuos:
• Personas con tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en
ayunas
• Personas mayores de 45 años con IMC > 30 o con HTA
• Personas menores de 45 años si presentan IMC > 30 y diagnóstico de
HTA u otro factor de riesgo cardiovascular
• Personas con enfermedad cardiovascular
• Mujeres que hayan tenido diabetes gestacional
• Adultos con HTA y dislipemia.

Si bien no existe evidencia suficiente a favor ni en contra del rastreo de DM2 en

la población general, teniendo en cuenta el bajo costo y bajo riesgo del test, se
recomienda, con el objetivo de aumentar la tasa de detección, el rastreo con
glucemia en ayunas en individuos asintomáticos a partir de los 45 años.

¿Qué debemos hacer si el paciente tiene una glucemia en ayuno alterada

(100-125 mg/dl)?

La OMS recomienda que a toda persona con GAA se le practique una PTOG
para establecer si ya tiene ITG o inclusive diabetes.

¿En qué consiste el síndrome metabólico?

Los componentes básicos del síndrome metabólico son:

- Obesidad (circunferencia de cintura >102cm en hombres y >88cm en
mujeres)
- Resistencia a la insulina (glucemia mayor 100mg/dl o PTOG>140mg/dl)
- Dislipidemia (triglicéridos >150mg/dl o colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres
o < a 50 mg/dl en mujeres
- Hipertensión arterial.

Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos o más

componentes adicionales. El síndrome metabólico es un estado de
prediabetes.
¿Qué podemos hacer con estos pacientes para prevenir el desarrollo de
DM 2?
De acuerdo a las evidencias se establece que la modificación en el estilo de
vida de los individuos representa la primera alternativa de selección para la
prevención de la DM.
Para lograr los objetivos planteados se trabaja básicamente sobre las
siguientes áreas de la vida del paciente:
1. Nutrición.
2. Ejercicio físico.
- Frecuencia de ejercicio: Mínimo 3 veces por semana.
- Duración del ejercicio: 30 minutos.
- Tipo de ejercicio: El tipo específico de ejercicio es irrelevante siempre y
cuando sea aeróbico y debe permitirse al participante escoger su rutina
(caminar, trotar, correr, nadar, etc.).

Evaluación de lesiones en órgano blanco

Las complicaciones crónicas de la diabetes son entidades de lenta

progresión y curso silente que afectan a más del 60% de las personas con más
de 10 años de evolución. Se calcula que el 51.8% DM 2 sufren de
complicaciones crónicas, siendo esta cifra del 69% en los pacientes tratados
con insulina.

Las complicaciones de la diabetes mellitus son el resultado de la injuria y

consecuente disfunción endotelial de pequeños y grandes vasos. Este
proceso divide a las complicaciones en microvasculares y macrovasculares
dependiendo el calibre del vaso que se vea afectado. Dentro de las
complicaciones microvasculares o microangiopáticas se distinguen: la
neuropatía que constituye la complicación crónica más frecuente, la
retinopatía diabética, reconocida como la principal causa de ceguera en
menores de 60 años y la nefropatía diabética que representa la
etiología más comúnmente involucrada en pacientes con IRC terminal.

La diabetes se asocia también con una aceleración de la enfermedad

macrovascular (macroangiopatía) de tipo ateroesclerótico que afecta a las
arterias que nutren el miocardio, el cerebro y las extremidades inferiores,
aumentando considerablemente el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica en
sus diferentes formas, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes al momento del

diagnóstico?

OFTALMOPATIA DIABETICA
- Retinopatía diabética: Dentro de las alteraciones oculares del
diabético, la retinopatía es la más característica de las lesiones. Esta
complicación ocular está causada por el deterioro de los vasos
sanguíneos que irrigan la retina causando isquemia local (existen 4
estadíos: retinopatía no proliferativa, retinopatía preproliferativa,
retinopatía proliferativa, maculopatía)
 - Catarata: opacificación del cristalino

- Glaucoma: aumento de la presión intra-ocular

- Infecciones de córnea: pueden ser mas difíciles de tratar y requieren

atención especial

NEFROPATIA DIABETICA (Actualmente se pasa a llamar Enfermedad Renal

Diabética-ERD)

Es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes y se produce

como consecuencia del daño a los capilares glomerulares. El riesgo de
desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace significativo cuando se
empieza a detectar en orina la presencia constante de albúmina en cantidades
significativas.

Se debe entender a la nefropatía diabética como una complicación progresiva,

que se desarrolla luego de 12-25 anos de duración de la diabetes.
El rastreo de nefropatía se basa en la medición de microalbuminuria, de
proteinuria y de filtración glomerular (mediante la prueba de orina de 24 hs)
Se considera como positivo para microalbuminuria si el valor está entre 30-300
mg/24 horas, mientras que se considera como proteinuria en el caso de valores
superiores a 300 mg/24 horas.

Para la prevención y/o tratamiento se utilizan IECA (enalapril 2.5 mg/d) o ARA
II (losartán 25mg/d), dado que son fármacos con acción antiproteinúrica.

NEUROPATÍA DIABÉTICA

La neuropatía diabética (ND) se define como un conjunto de síntomas clínicos

o subclínicos que indican disfunción neural en pacientes con DM luego de
excluir otras causas.
La ND afecta al 60-70% de los pacientes con diabetes, siendo la complicación
más frecuente y precoz de la enfermedad, a pesar de lo cual sigue siendo la
más tardíamente diagnosticada.
La ND puede clasificarse dependiendo la función nerviosa que se vea afectada
en:
- Neuropatía sensitiva: al afectar las fibras sensitivas puede presentarse como
un proceso doloroso agudo o crónico y/o como un proceso indoloro, que en su
etapa final lleva a complicaciones como ulcera del pie, deformidades (por
ejemplo, el pie de Charcot) y amputaciones no traumáticas. Se caracteriza por
afección distal de las extremidades (en forma de guante o de media).

- Neuropatía motora: Se puede definir como el conjunto de alteraciones

caracterizadas por deformidades y alteraciones en la biomecánica del pie, que
producen roces y fricciones que provocan hiperqueratosis (callos) y úlceras en
las zonas de apoyo. Esta modalidad de neuropatía actúa sinérgicamente con la
afección sensitiva y autonómica en la producción de lesiones, derivando en lo
que llamamos “pie diabético”.
- Neuropatía autonómica: El sistema nervioso autónomo es aquel que no
depende de la voluntad, es el encargado de inervar los órganos. en la diabetes
también pueden afectarse las fibras autonómicas del sistema simpático y
parasimpático, lo que produce alteraciones a nivel gastrointestinal (ratardo en
la evacuación gástrica-gastroparesia, constipación), cardiovascular
(hipotensión ortostática, IAM silente, muerte súbita) y genitourinario (disfunción
sexual, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica con retención urinaria).

PIE DIABÉTICO 44

El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la

Salud (OMS) como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie
asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular
periférica.
La vía causal que lleva a la ulceración y amputación del pie está determinada
principalmente por la polineuropatía diabética y por la vasculopatía periférica.
La neuropatía sensitiva se comporta como el desencadenante de las lesiones a
través de un traumatismo externo indoloro debido a la falta de sensaciones
protectoras (Ej: bolsa de agua caliente, caminar descalzo, calzado inadecuado,
entre otros factores). La neuropatía motora que puede evidenciarse por las
deformidades en el dorso del pie (dedos en garra o martillo) y actúan a través
del apoyo lesivo sinérgicamente con la falta de sensibilidad del paciente para
producir lesiones.

EXPLORACION DEL PIE DEL PACIENTE CON DIABETES

Se debe explorar el pie en busca de:
-SEQUEDAD DE PIEL
-EDEMA
-CALLOSIDADES
-UÑAS ENCARNADAS Y MAL CORTADAS
-QUEMADURAS
-ÚLCERAS
-INFECCIONES
-NECROSIS
-Se deben tomar PULSOS (tibial posterior, pedio y poplíteo)

¿Qué consejos debe darle al paciente sobre el cuidado de sus pies?

1. Inspeccionar diariamente sus pies.

2. Tratar las lesiones simples.
3. Mantener los pies limpios y suaves, para lo cual se recomienda un baño
templado de los mismos todas las noches durante 20 minutos.
- Lavado con agua tibia, NO caliente.
- No utilizar jabones perfumados, esponjas rugosas o ásperas.
- Secar cuidadosamente los pliegues interdigitales con una toalla especial
destinada solo para los pies, que sea blanda y absorbente.
- No aplicar ningún tipo de crema entre los dedos.

4. Cortar cuidadosamente las uñas

5. Usar medias y calzados adecuados

- Evitar utilizar medias con orificios, costuras o arrugas que puedan lesionar el
pie al hacer contacto constante y directo cuando se pisa.
- Si el calcetín tiene costura, es preferible usarlos por el reverso, para evitar
que la costura lesione el pie.
- Las medias no deben ajustar los tobillos o la pierna que interrumpan el flujo
sanguíneo o que puedan lesionar la piel. Siempre, preferir medias de algodón
- Cuando la media se rompa, debe desecharse.
- Siempre usar medias limpias y secas.
- Los mejores zapatos son los que se ajustan a la longitud y al ancho del pie.
- Preferir zapatos de material blando, cómodo, de manera de no producir frote o
ajuste.
- NUNCA usar zapatos ajustados.
- Cambiar diariamente el calzado, no usar dos días seguidos los mismos
zapatos y mantenerlos limpios y secos.

7. Las callosidades deben ser tratadas por personas competentes (Ej.:

podólogos).

8. No usar bolsas de agua caliente.

Inmunizaciones

Mantener las recomendaciones de vacuna contra la gripe, hepatitis b y la

recomendación de la vacuna antineumocócica.

Evaluación del control metabólico

La importancia de un buen control glucémico se ve reflejado en el hecho de

que cifras elevadas de glucemia a largo plazo se asocian con complicaciones
microangiopáticas y macroangiopáticas.
El buen control glucémico y de problemas asociados (HTA, dislipemia) retrasa
la aparición y hace más lenta la progresión de las complicaciones crónicas de
la diabetes mellitus.
OBJETIVOS:
• Glucemia basal (en ayunas) y preprandial (antes de las comidas): 70-
130 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada menor a 6.5%
• Colesterol total: menor a 185 mg/dl
• Colesterol LDL menor a 100 mg/dl
• Triglicéridos menor a 150 mg/dl
• Colesterol HDL mayor a 40 en hombres y de 50 mg/dl en mujeres
• TA menor a 140/90 (menor a 130/80 en presencia de nefropatía)
• IMC menor a 25; cintura abdominal en hombres menor a 102cm y menor
a 88 cm en mujeres.