DIABETES 2 (DIETO 2)

Guía de práctica clínica en DM tipo 2

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada

por la falta o insuficiente producción de insulina pancreática, lo que
genera hiperglucemia. Su forma más frecuente es la diabetes mellitus tipo
2 (DM2), caracterizada por la producción de insuficiente de insulina y la
incapacidad del organismo de utilizarla de manera efectiva
(insulinorresistencia). El desarrollo de DM2 se asocia comúnmente con
obesidad, alimentación inadecuada, actividad física insuficiente,
hipertensión arterial, dislipidemia, entre otros. Todo esto sumado a su
lenta aparición conduce a un mayor riesgo cardiovascular, desarrollo de
complicaciones micro y macro vasculares, deterioro de la calidad de vida y
muerte prematura.

Datos

Según la IDF, en el 2019 fallecieron en el mundo 4.2 millones de personas

de 20 a 79 años como consecuencia de la diabetes y sus complicaciones.
En Argentina, anualmente se registran alrededor de 9.000 muertes
vinculadas a diabetes y el 72,4% de las mismas ocurren entre los 55 a 84
años.

Según los datos de la 4ta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018, la

prevalencia de glucemia elevada o diabetes por autorreporte en la
población adulta aumento de 9.8 a 12.7% respecto de la edición anterior.
Este aumento significativo está en consonancia con el marcado
crecimiento del exceso de peso, uno de los principales factores de riesgo
para el desarrollar la diabetes y que hoy alcanza al 61,6% de la población.

Pilares del tratamiento

1. Farmacoterapia
2. Ejercicio físico
3. Dietoterapia
4. Educación diabetológica
Farmacoterapia
Actividad física
Proceso del cuidado nutricional- Dietoterapia

Valoración nutricional

Anamnesis alimentaria: para detectar hábitos erróneos en su

alimentación.

- Recordatorio de 24 hs
- frecuencia de consumo
- registro alimentario de 5-7 días

Valoración antropométrica: valorar el peso en función a su talla (normo

peso, sobrepeso, déficit nutricional).

IMC-distribución de la grasa corporal: Siempre se tratará de buscar el peso

saludable y no necesariamente el peso ideal del paciente.

Valoración bioquímica: Dentro de la valoración bioquímica, los valores

más representativos serán:

- la glucemia en ayunas PTOG HbA1c

- También se deberá tener en cuenta: el perfil lipídico y la
microalbuminuria.

Rastreo y diagnóstico de la diabetes

Los criterios diagnósticos de diabetes son:

o Glucemia plasmática en ayunas (GPA): dos determinaciones con

valores iguales o mayores a 126 mg/dl, realizadas en 2 días
distintos.
o Glucemia medida al azar: una determinación de glucemia
plasmática con valor mayor o igual a 200 mg/dl más la presencia de
síntomas cardinales de diabetes (pérdida de peso, poliuria,
polidipsia, polifagia).
o Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG75): dos
determinaciones de glucemia plasmática dos horas después de una
carga oral con 75 gramos de glucosa disueltos en 375 ml de agua,
igual o mayor a 200 mg/dl realizadas en dos días distintos.
 o Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) estandarizada: dos
determinaciones con valores iguales o mayores a 6.5% en dos días
distintos.

Objetivos del tratamiento

- Corregir las alteraciones metabólicas y manifestaciones clínicas

- Prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparición de las
complicaciones crónicas.
- Efectuar una correcta educación al paciente y a su familia.

Estrategias

- Dietoterapia
- Educación
- Cambios en el estilo de vida
- farmacoterapia

Determinación de las necesidades nutricionales

Una vez determinados los objetivos del tratamiento y teniendo en claro

cuáles serán las estrategias que acompañarán el manejo nutricional, se
deberán establecer las necesidades nutricionales de paciente: 1) VCT, 2)
Hidratos de carbono, 3) Proteínas, 4) Lípidos, 5) Vitaminas y minerales 6)
Alcohol.

La nutrición, la actividad física y la terapia conductual para lograr y

mantener una pérdida de peso ≥5% se recomiendan para la mayoría de las
personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso
adicional generalmente da como resultado mejoras adicionales en el
control de la diabetes y el riesgo CV.

Dichas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento

(≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse en los cambios de nutrición, la
actividad física y las estrategias conductuales para lograr un déficit de
energía de 500 a 750 kcal/día.

La intervención nutricional a corto plazo que utiliza comidas estructuradas

y muy bajas en calorías (800–1000 kcal/día) puede ser prescrita para
personas cuidadosamente seleccionadas por profesionales capacitados en
entornos médicos con un seguimiento estrecho. A largo plazo, deben
integrarse estrategias integrales de mantenimiento de peso y
asesoramiento para mantener la pérdida de peso.

Carbohidratos

Se recomienda manejar de un 45% a un 60% de las calorías totales.

Promedio 55% del VCT Como mínimo: 130 g/d para evitar hipoglucemias y
cetosis.

El uso de fructosa produce un aumento leve de la GPP, pero puede

aumentar los TG. Se desaconseja como edulcorante. Se emplea de su
fuente natural (frutas y vegetales) hasta un 3-4% de la energía total.

La ingesta debe enfatizar las fuentes de carbohidratos densas en

nutrientes, altos en fibra y mínimamente procesados.

Los planes de alimentación deben enfatizar las verduras sin almidón,

azúcares añadidos mínimos, frutas, cereales integrales, así como
productos lácteos.

La reducción de la ingesta total de carbohidratos para las personas con

diabetes ha demostrado la mayor parte de la evidencia para mejorar la
glucemia y se puede aplicar en una variedad de patrones de alimentación
que satisfagan las necesidades y preferencias individuales.

Se recomienda a las personas con diabetes que reemplacen las bebidas

endulzadas con azúcar (incluidos los jugos de frutas) por agua tanto como
sea posible para controlar la glucemia, el peso y reducir su riesgo de ECV e
hígado graso.

Fibra dietética: Se ha demostrado que las dietas con alto contenido de

fibra dietética actúan con efectos positivos sobre: la saciedad y el
peristaltismo intestinal. A nivel metabólico: Reducen los valores de
colesterol y Mejoran el control glucémico.

En cuanto al fraccionamiento y distribución de los carbohidratos según el

tratamiento que reciba el paciente:
En cuanto a cómo fraccionar concretamente la cantidad de carbohidratos
según el número de comidas y el tipo de tratamiento:

Manejo de carbohidratos

El uso del índice glucémico y la carga glucémica pueden proporcionar

beneficio adicional para el control glucémico.

"El índice glucémico es el incremento del área bajo la curva de respuesta

de glucosa en sangre que produce la ingesta de carbohidratos del
alimento testeado, expresado como un porcentaje de la respuesta de la
misma cantidad de carbohidratos de un alimento estándar".
El Índice Glucémico se calcula
El alimento patrón tiene un valor de 100, y a partir de él se ubican los
diferentes alimentos tanto en forma ascendente como descendente,
pudiendo construir una tabla al respecto para facilitar su búsqueda.
Consideraciones IG

- No es posible estimar el IG según la composición química.

- El cálculo de IG se realiza con alimentos aislados, mientras que se
los consume en preparaciones o en combinación con otros
alimentos.
- Diferencias individuales e interindividuales en la respuesta
glucémica.
Ejemplo de plato combinado:

Carga glucémica (CG)

La carga glucémica tiene en cuenta el impacto sobre la curva de glucemia

en relación a una porción de alimento consumido.

En 1997 nace el concepto de Carga Glucémica para cuantificar el efecto

glucémico de una porción de comida.
Referencia:

o Carga glucémica ALTA: + de 20

o Carga glucémica MEDIA: de 11 a 19
o Carga glucémica BAJA: - a 10

Ya que tanto la calidad como la cantidad de carbohidratos de la dieta

influyen sobre el impacto glucémico de un alimento, se ha propuesto el
concepto de “carga glucémica” para permitir comparaciones del efecto
glucémico esperado de las raciones habituales de alimentos y comidas.
Si se suma la carga glucémica de cada alimento, se puede hallar la carga
glucémica global de una comida o de la alimentación diaria.

En función a los valores de la Carga Glucémica, a los alimentos se los

clasifica en tres grupos:
Las dietas con una alta CG - incrementan el apetito - disminuyen la
saciedad y - aumentan el consumo voluntario hedónico.
Proteínas

Los objetivos de ingesta de proteínas deben individualizarse basados en

los patrones de alimentación actuales (15-20% del VCT)

Niveles ligeramente más altos de proteína (20-30%), que puede contribuir

a una mayor saciedad.

En nefropatía incipiente 0,8-1 g/PI/d.

Lípidos

Se recomienda el 30% del VCT. De los cuales son:

o AGS <7% (A)

o Grasas trans <1%
o AGPI : <10%
o AGMI: 20%

Un patrón de alimentación al estilo mediterráneo rico en poliinsaturados y

grasas monoinsaturadas, pueden mejorar tanto manejo glucémico y los
lípidos en sangre.

No apoya un papel beneficioso para los suplementos dietéticos de omega

3.

Además de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las

técnicas de preparación de alimentos, para disminuir el aporte de las
grasas como condimentos, favoreciendo el consumo de: alimentos crudos,
cocción al vapor, horno, plancha o brasas evitando aquellas preparaciones
donde se utilice cuerpos grasos como medio de cocción.
 CASO CLINICO

Fraccionamiento y distribución de los carbohidratos según el

tratamiento que reciba el paciente.