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Mara Isabel Rosn Licenciada en Nutricin Dra de la UBA.

Area Nutricin

Qu es? Fundamentos
DCCT

Controversias
Dificultades
Destinatarios Aumento de peso Adherencia

ADA
Publicaciones Experiencias Educativas

Qu es?
Es un mtodo que permite a las personas con Diabetes Tipo 1, Es un mtodo que permite a las personas ajustar la dosis de insulina segn la cantidad de hidratos ajustar la cantidad de hidratos de carbono a consumir en de carbono a consumir en cada comida y la actividad fsica. cada comida segn sus necesidades y la actividad fsica.

cul es el objetivo?
Que el paciente pueda reconocer y contabilizar los hidratos de carbono que consume durante el da en comidas o colaciones
Dra. Mara Isabel Rosn

Contabilizacin de gramos de Hidratos de carbono Ms exacto Ms utilizado

Objetivo primordial

Mtodo de intercambios

Conocer y determinar la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos que consume habitualmente

Dosis de insulina
Dra. Mara Isabel Rosn

Actividad fsica

CICLOS: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN DIABETES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO.


(MADELYN L. DIABETES SPECTRUM. VOL 13. N 3,2000)

Conteo de Carbohidratos: empleado en algunos centros de Estados Unidos desde 1935. Resurge su inters: 1993 The American Dietetic Association/The American Diabetes Association: Diabetes Medical Nutrition Therapy. Holler HJ, Green Pastors J. 1997 Nuevo Milenio: planes de alimentacin ms flexibles e individualizados.

Dra. Mara Isabel Rosn

DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating (2000) CDA: Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting Workshop. EASD: Reunin Anual de Asociacin Europea de Estudios de Diabetes (Atenas, Septiembre 2005) Guas Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono (Eprocad N4-2005, pag 7-12)

Dra. Mara Isabel Rosn

Lo distintivo o lo original?
El paciente es el principal protagonista.
Personas con Diabetes Tipo 1. Es til en personas con Diabetes tipo 2 y Diabetes gestacional. Personas de todas las edades. Que comprendan la insulinoterapia intensificada. Capacidad de adherencia la tratamiento.

Habilidad para: realizar operaciones matemticas Lectura de rtulos de los alimentos Manejo de medidas de peso y volumen Medir y registrar los niveles de glucemia (automonitoreo) Material Planillas de registro y de alimentos. Calculadora Modelos de alimentos Carpeta de rtulos Utensillos para pesos y medidas

Equipo de profesionales Conocimientos tericos segn cada profesional. Manejo de pesos y medidas, rotulado de alimentos, prctica). Saber ponerse en el lugar del otro. Saber esperar y respetar el ritmo de cada paciente. Capacidad de trabajar en equipo,

complementar.

Por dnde comenzamos? Situacin del Paciente


Reciente comienzo
Paciente con muchos aos de antigedad Paciente con malos controles Paciente que quiere mejorar

Anamnesis alimentaria
Dra. Mara Isabel Rosn

Dra. Mara Isabel Rosn

Contenido de Hidratos de carbono de los alimentos


Dra. Mara Isabel Rosn

CARACTERSTICAS GENERALES DEL PLAN DE ALIMENTACIN Momento biolgico Edad PLAN DE ALIMENTACIN Protenas 15% Lpidos 30% Antigedad Actividad

Hidratos de Carbono 55%

COMPATIBLE CON OTROS PLANES DE ALIMENTACION


Menus pre-establecidos o calendarios mensuales de menus: Individuales Pre-establecidos o Mes de comidas Mtodo de Lista de intercambios
Mtodo clsico

Dra. Mara Isabel Rosn

MENU INDIVIDUAL
Planificacin de comidas para un lapso de tiempo determinado, preparado por el Lic en Nutricin junto con el paciente
especfico con seleccin de alimentos porciones adecuadas.

Para pacientes con: poca experiencia en plan de alimentacin necesitan que se les diga qu y cundo comer no saben seleccionar los alimentos.
Dra. Mara Isabel Rosn

MTODO DE LISTA DE INTERCAMBIOS


Categoriza los alimentos en 3 grupos Hidratos de carbono Carnes y sustitutos de la carne Grasas Cada lista de intercambios contiene porciones de alimentos con el mismo valor nutricional.

1950: ADA y US Public Diabetic Association.

Dra. Mara Isabel Rosn

Grupo de Hidratos de carbono abarca almidones, frutas, leche, vegetales. Cada porcin o intercambio contiene 12 a 15 gr de hidratos y 60 a 90 cal.

Grupo carnes y sustitutos: porciones de 35-55-75 y 100 cal.con 1-3-5-8-gr de grasas.

LISTA DE INTERCAMBIOS

Grupo grasas: saturados poli y monoinsaturados. Porciones de 45 cal y 5 gr de grasas

Dra. Mara Isabel Rosn

MTODO CLSICO o TRADICIONAL

Primera consulta
Se le indica una distribucin rgida: 15% del total de HC en desayuno y merienda 30% del total de HC en almuerzo y cena 10% en colaciones

Consultas siguientes
Se le indican todos los cambios juntos Lista rgida de alimentos con prohibiciones. Prohibicin de salir del rgimen Comprar alimentos para diabticos

Dra. Mara Isabel Rosn

Comparacin con el mtodo tradicional


METODO TRADICIONAL
Primera consulta Consultas siguientes Se le indica una distribucin rgida:15%-30%-15%-30% 10% Se le indican todos los cambios juntos Lista rgida de alimentos Prohibicin de salir del rgimen Comprar alimentos para diabticos

CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO


Anamnesis alimentaria. Comprobar cantidad diaria de H.de C. Se sugieren 1 o 2 cambios por vez Se le ensea cmo elegir los alimentos segn la informacin nutricional. Se le explica cmo actuar ante distintas situaciones. Aprender a consumir los alimentos comunes en la cantidad adecuada.

Dra. Mara Isabel Rosn

Plan de alimentacin

Hidratos de carbono
50 a 55 %
ADA: 2002-2004-2006-2008

Diferentes efectos en la glucemia postprandial


Dietary Carbohidrate (Amount and Type) in the prevention and Management of Diabetes. Sheard, Clark, Brand Miller et al. 2004

Identificar los que favorezcan una mejor respuesta glucmica


Carbohydrates in Human Nutrition. FAO/WHO. 1997

RESPUESTA GLUCMICA
Crapo (1977) Jenkins D.J.A (1980)

Cambios en la glucemia postprandial ante el consumo de determinados alimentos


Clasifica a los alimentos basndose en su efecto en la glucemia postprandial comparado con el de un alimento estndar.

INDICE GLUCEMICO
Medida de la respuesta glucmica
Brand MillerJC. Importence of glycemic index in Diabetes. 1994

CARGA GLUCEMICA
Medida de la cantidad y calidad de los HC Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic

Reponse are not the same (2005)

Considera el IG y la cantidad de hidratos de ese alimento.

Fundamentos

DCCT

1960 Estudio multicntrico, prospectivo, randomizado. Compara los efectos de la insulinoterapia convencional con la insulinoterapia optimizada para lograr buenos controles glucmicos y evitar complicaciones en pacientes con DBT 1. Resalta la importancia de la intervencin nutricional para lograr patrones saludables. Resalta la importancia del Lic en Nutricin en el equipo interdisciplinario.

LOGROS Desarrollar hbitos alimentarios :adherencia al tratamiento intensificado. Plan alimentario adaptado a las circunstancias del paciente La relacin entre alimentos e insulina Manejo del cambio de situaciones.

Fundamentos

ADA

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ADA 2007-2008- 2009


SAN. Actualizacin en Nutricin. Vol.9. N 2 y 3 Junio y Septiembre 2008.

Nutrition Recommendations nd Iterventions for Diabetes.Diabetes Care 30:S48-S65, 2007.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008 Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice Recommendations.Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009. MEDICAL NUTRITION THERAPY MNT
Terapia Mdico Nutricional

Publicadas en 2002. Modificadas en 2004. Rol del Lic. en Nutricin.

MNT
Lograr y mantener
Glucemia en rangos normales Perfil lipdico Presin arterial

Prevenir complicaciones Cubrir las necesidades nutricionales individuales Mantener el placer de comer con las limitaciones que marquen la evidencia. Tener en cuenta situaciones especiales Efectividad depende de:
Plan individual hecho por el Lic. en Nutricin Considerar las necesidades individuales

ADA 2009
Obesidad y Exceso de peso Recomendar el descenso de peso para prevenir la insulinoresistencia Cambiar el estilo de vida (educacin, consumo de grasas, actividad fsica). No se recomiendan las Low-carbohydrate diets (menos de 130 gr/da). Medicacin combinada con cambios de estilo de vida Ciruga baritrica en estudio.

ADA: Prevencin primaria


PACIENTES EN RIESGO DE DBT2 Actividad fsica (150 min/semana) Bajar de peso (7%) Reducir el VCT y consumo de grasas. Consumo de fibra:14gr/1000cal. Low Glycemic load puede ser de utilidad No es necesario recomendar consumo de alcohol. No hay recomendaciones que puedan prevenir la DBT1

ADA: Prevencin secundaria


PATRONES DIETARIOS incluyen:

Consumo de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, lcteos


descremados. NO se recomiendan las Low-carbohydrate diets. MONITOREAR la cantidad de hidratos de carbono: CONTEO, intercambios, etc PUNTO CLAVE PARA LOGRAR el control glucmico. Utilidad del IG y Gl Sucrosa de los alimentos: puede reemplazarse o controlarla con hipoglucemiantes o insulina. Consumir fibra. Edulcorantes dentro de valores recomendados.

ADA: Prevencin secundaria


PATRONES DIETARIOS DBT2 incluyen: Limitar a.g. Saturados al 7% Disminuir el consumo de grasas trans Colesterol < 200 mg/da Dos veces por semana pescado Protenas 15% del VCT NO se recomienda High-protein diets para bajar de peso

ADA: Prevencin secundaria


DBT1 Insulinoterapia acorde al plan de alimentacin y a la actividad fsica Ajustar la dosis de insulina segn el contenido de hidratos de carbono de los alimentos. Ajustar la dosis de insulina segn la actividad fsica (2 a 3 mg x kg x minuto o 10 a 15 gr x hora de actividad fsica moderada)

Fundamentos

Publicaciones

Impact of Carbohydrate counting on Glycemic Control in Children with Type 1 Diabetes


Sanjeev N Metha, MD; Nicolle Quinn, MS; et al. Diabetes Care 32:1014-1016,2009

Importancia de contabilizar gramos de hidratos de carbono Sujetos: nios DBT1 4 a 12 aos Padres que sobrevaluan o subestiman la cantidad de hidratos HbA1c La precisin en el conteo mejora los valores de HbA1c. Destaca la importancia de . Familia bien constituida Educacin e informacin nutricional. Buscar nuevos mtodos para optimizar la informacin.

Fundamentos

Publicaciones

Effects of a Diet Higher in carbohydrate/lower in Fat Versus Lower in Carbohydrate/Higher in Monounsaturated Fat on Postmeal Trygliceride Concentrations and other Cardiovascular Risk Factors in Type 1 Diabetes.
Irene Strychar; Jefrey Cohn et al. Diabetes Care 32:1597-1599, 2009

Compara dietas isocalricas 30 pacientes DBT1 con buenos controles. Tipo de dieta AltaHC/Baja Gr. Baja HC/Alta Gr. HC 54-57% 43- 46% Gr. 27-30% (10% AGM) 37-40%(20% AGM)

IMC: < 30 HbA1c: < 8,4% (7,3 +/- 0,7) Fibra: 25 gr/da Insulinoterapia optimizada, uso de insulina segn HC consumidos.

Observaciones
6 meses. Control de IMC, TA, HbA1c, TGD post comida
Tipo de dieta AltaHC/Baja Gr. Peso = Perfil Lipdico Sin modificaciones

Baja HC/Alta Gr.

Leve aumento de peso

< perfil TGD post comida < PAI-1

Pacientes que partieron de buenos controles. El aumento de AGM puede ser beneficioso Puede ser una opcin de plan de alimentacin.

Fundamentos

Experiencias Educativas

DAFNE Dose Adjustment for Normal Eating for Adults


5 day structured training programme 4-5 injections a day 4-5 blood tests a day Free diet Insulin dose to match carbohydrate intake Reduce HbA1c Improved QOL

The KICk-OFF study (Kids In Control Of Food)

Progress towards a structured education programme


Julie Knowles/Dr Kath Price

Sheffield Childrens NHS Trust

Pilot Study 2004


8 per course, 11-13 and 14-16 yr
2 research educators and 1 local educator 3 Paediatric centres Sheffield, Manchester and Derby Training the trainers course
Sheffield Hallam University 3 days (2 theory, 1 practical)

Dificultades Factor econmico


TIRAS!!!

Habilidades personales

TIEMPO De la consulta?

Frecuencia de la consulta

Motivacin

Destinatarios

PLAN O PROGRAMA DE EDUCACIN


Consultas mensuales o quincenales Talleres Eventos especiales Jornadas Segn el ritmo de aprendizaje del paciente

dirigidos a pacientes de reciente comienzo o veteranos agrupados por edades por intereses presencia de familiares Individuales o grupales

Cunto tiempo lleva aprender el conteo?

Valores de HbA1c 2002-2005 LB


15,0%
HbA1c%

14,3%

10,0% 7,2% 5,0% 0,0% 1 2 3 4 5 Resultados semestrales 2002-2005 6,7% 6,7% 6,2%

Aumento de peso
Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminucin de la HbA1c y mantenimiento de peso
(XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)

IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de Carbono n= 56

N=56 Inicio Ao

IMC 21.96 24

DS 3.9 3.4
24 23.5 23 I 22.5 M 22 C 21.5 21 20.5

24

21.96

Inicio Ao

Inicio

Ao

Tratamiento

Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminucin de la HbA1c y mantenimiento de peso
(XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)

N=56
Inicio

HbA1c
9.6%

DS
2.7

IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de Carbono n= 56

Ao

7.9%

1.9
H b a 1 C

10 8 6 4 2 0

9.6 7.9

Inicio Ao Inicio Ao

El 75% de los pacientes presentan disminucin de la HbA1c sin presentar aumento significativo de peso

Tratamiento

Adherencia

Adherencia al tratamiento de pacientes DBT1 . Prueba Piloto 1999


60% 50% 40%
% de Pacientes 30%

59%

25% 8% 8%

20% 10% 0%
Continan Otras causas Familiares Psiquicas

Causas