Dietoterapia en Obstetricia

Lic. Cristina Salvatierra

ANEMIA DEL EMBARAZO

Antes de abarcar las anemias, es interesante considerar el balance de hierro durante el
embarazo. En el primer trimestre el balance de hierro es positivo, no hay incremento de
las demandas y cesa la menstruación (cerca de la mitad del requerimiento de la mujer
adulta es debido a la menstruación). En el segundo trimestre es negativo, debido al
aumento del volumen eritrocitario. Y en el tercer trimestre también es negativo debido
a las demandas del feto, que acumula hierro para sus reservas.

Debido a lo anterior, si la mujer no se embaraza con buenos depósitos de hierro la condición

natural luego de su embarazo es que esté anémica, a menos que se haga suplementación
preventiva.

La deficiencia de hierro es causa principal de lo que se conoce como desnutrición oculta

afectando a 500 millones de personas en el mundo. La anemia es la manifestación tardía
de la deficiencia de hierro. Constituye la carencia nutricional más prevalente en el
embarazo. Es severa en África, India, Medio oriente, Perú y algunos países de
Centroamérica.

En Argentina 1 de cada 3 embarazadas padece anemia, siendo mayor la prevalencia

en el nordeste del país.

En las embarazadas la anemia puede producir…

• Parto prematuro.

• Bajo peso al Nacer.

• Aumento del riesgo de mortalidad materna postparto.

• Cansancio, apatía (dificultad en el cuidado de sí misma y del bebé).

• Afección del sistema Nervioso Central del Recién Nacido.

Las embarazadas tienen más riesgo de tener anemia porque sus requerimientos son muy
altos.
La OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda suplementar a todas las
embarazadas en el 2 º y 3 º trimestre cuando la prevalencia de anemia es superior al 30 %,
independientemente de los niveles de Hemoglobina de cada mujer.

Además del deterioro de la salud producido por la anemia se debe considerar el daño en
la capacidad productiva. Se estima que la capacidad de trabajo disminuye 10 – 15 % y el
PBI 1,5 %.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ANEMIA EN LA EMBARAZADA?

El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por la
discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18 - 30 %) y el incremento del
volumen plasmático (50 %), con el agravante de que puede coexistir una pérdida aguda de

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sangre por una patología obstétrica o médica concomitante. A medida que el embarazo
avanza, la mayoría de las mujeres muestra cambios hematológicos que sugieren una
deficiencia de hierro; las concentraciones de hierro y hemoglobina séricos descienden y la
capacidad total de unión al hierro aumenta; el volumen corpuscular medio de la
hemoglobina puede permanecer constante o descender.

TABLA Nº 1. Puntos de corte para Anemia en mujeres embarazadas según edad

gestacional y hemodilución (CDC).

Trimestre de Embarazo Hematocrito Hto. Hemoglobina Hb

Primero 33 11
Segundo 32 10,5
Tercero 25 11

TABLA Nº 2. Punto de corte para Anemia durante todo el Embarazo según la OMS:
Hemoglobina ≤ 11 g/dl

Clasificación de Anemia
Leve Moderada Severa
Hb g/dl % 9 - 11 7-9 <7
Hto % 33 - 27 26 - 21 < 20

En la anemia leve se encuentra un Volumen Corpuscular Medio VCM < 82, hierro sérico <
60 ug%, saturación de transferrina < 10%, ferritina sérica < 12 ug/L y ausencia de ferritina
en la tinción de médula ósea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocromía y
microcitosis. En la anemia severa debe hospitalizarse para estudio. Es difícil hacer un
diagnóstico definitivo de deficiencia de Hierro en las mujeres embarazadas. Los
indicadores de estado nutricional en Hierro durante el embarazo más comúnmente
empleados son la Hemoglobina (Hb) y la Ferritina sérica. En Anemia por deficiencia de
hierro (Fe++), la baja Hb se acompaña de indicadores adicionales de depleción de hierro
como baja Ferritina sérica, bajo % de saturación de transferrina o Protoporfirinas
eritrocitarias elevadas.
La concentración de Hemoglobina cae en promedio 2 g/dl en el 2° trimestre de embarazo
a una media de 11.6 g/dl, aun en las mujeres suplementadas con Hierro.

El Fe++ sérico es bajo por el pasaje placentario y la Transferrina aumenta por cambios
hormonales normales, con la consecuente disminución de la saturación. El Volumen
Corpuscular Medio aumenta en las embarazadas y no es de valor diagnóstico. La
concentración de Ferritina disminuye durante el 2° y 3° trimestre debido a la hemodilución
y a la mayor utilización de hierro. El punto de corte de Ferritina para el embarazo es igual
que para adultos. En general, una baja ferritina al inicio del embarazo predice baja Hb en
embarazo avanzado, pero un valor normal de ferritina al inicio, no garantiza un adecuado
estado nutricional en hierro durante los 2 últimos trimestres.
La concentración sérica de Receptores de Transferrina es un nuevo indicador de
deficiencia de Fe++, que aumenta en la misma y es muy sensible porque refleja la
necesidad de Fe++ tisular, a diferencia de la Ferritina que evalúa la cantidad de Fe++ de
depósitos.
Cuando la anemia materna es detectada antes de la mitad del embarazo, es asociada con
un riesgo incrementado de parto pretérmino, en cambio si es detectada en el 3° trimestre,

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frecuentemente refleja la esperada y necesaria expansión del volumen plasmático materno

para una adecuada perfusión placentaria. La anemia del 3° trimestre usualmente no es
asociada con el riesgo incrementado de parto pretérmino.

Anemia por Deficiencia de hierro es la anemia nutricional más común en el hombre y por lo
tanto en la embarazada.

La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg

para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica
en la cesárea) y 250 mg en las pérdidas basales. Las necesidades diarias de hierro son 2
mg en la mujer no embarazada y 6 mg/día a partir del 4 mes. El período de lactancia implica
un consumo extra de aproximadamente 1 mg/día. Lo anterior (6 mg/día) representa la
necesidad de hierro efectivo necesario en el organismo. Para cubrir esta cantidad, el
requerimiento de hierro dietario es de 23 mg/día y la recomendación (con un margen de
seguridad) es de 27 mg/día.

En los países en vías de desarrollo, la cantidad de hierro disponible de las fuentes dietéticas
puede no ser suficiente para la demanda adicional que requieren las reservas de hierro
maternas para el crecimiento fetal, placentario y el incremento del número de hematíes,
aunque la demanda creciente está compensada de manera parcial por la amenorrea y el
aumento de la absorción de hierro durante el embarazo.

La anemia durante el embarazo es un problema de salud importante en la mayoría de los

países en vías de desarrollo, en los cuales, además del problema de la desnutrición, existen
otros factores, como el paludismo y las infecciones por helmintos, que contribuyen al
aumento de la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. En los países desarrollados,
el descenso en los valores sanguíneos rara vez es de una magnitud suficiente para ser
considerado, en especial en mujeres que reciben una dieta adecuada, a pesar de lo cual
existe una práctica universal de que todas las embarazadas reciban suplementación férrica
sistemática durante el embarazo. De hecho se ha sugerido que el suplemento de hierro en
estas mujeres incrementa la viscosidad sanguínea y de este modo perjudica la circulación
placentaria y el crecimiento fetal.

HIERRO EN LA ALIMENTACIÓN
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Alimentos fuente de hierro
El hierro se encuentra presente en múltiples alimentos tanto de origen animal
(carnes, vísceras, mariscos, huevos) como vegetal (leguminosas, verduras de hoja
verde, frutas secas, panes y cereales enriquecidos), sin embargo, su
biodisponibilidad es muy variable.
La biodisponibilidad del hierro se define como la eficacia con la cual el hierro
obtenido de la dieta es utilizado biológicamente y depende del tipo de hierro
presente en los alimentos, de la cantidad, de la combinación de alimentos ingeridos.
Es importante destacar que la absorción a nivel intestinal está muy bien regulada: a
medida que aumenta la ingesta de hierro, el porcentaje de absorción disminuye
proporcionalmente. El hierro dietario puede encontrarse en dos formas: hierro

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hemínico, presente en las carnes, mariscos y algunas vísceras, y hierro no

hemínico que está presente principalmente en los alimentos de origen vegetal, las
sales minerales y algunos alimentos de origen animal, como la leche y el huevo. El
hierro hemínico presenta una elevada biodisponibilidad y su absorción es
independiente de la dieta, pudiendo variar entre un 20 y 30%. El hierro no hemínico
presenta menor biodisponibilidad y su absorción está condicionada por la presencia
de distintos factores, pudiendo variar del 1 al 8%.

Además, desde el punto de vista químico, el hierro puede encontrarse oxidado o

férrico, o reducido o ferroso. En el estado oxidado, el hierro es insoluble, debido a
que se comporta como un ácido débil y es fácilmente quelado por otros compuestos,
dificultando notablemente su absorción.
Existen factores dietéticos que pueden favorecer o inhibir la absorción de hierro.
Factores inhibidores:

• Fitatos: en cereales, legumbres, semillas oleaginosas

• Oxalatos: verduras de hoja verde

• Fosfatos: fosfoproteínas del huevo y lecitina de soja

• Calcio: dosis-dependiente: el consumo de 40 a 300 mg de Ca puede

disminuir hasta en 50% la absorción de hierro

• Polifenoles: taninos presentes en el té y café

Factores facilitadores:

• Ácidos orgánicos: principalmente ácido ascórbico (vitamina C) tiene la

capacidad de reducir el Fe no hemínico y mantener su solubilidad a pH
alto, por lo tanto, aumenta la cantidad de hierro ferroso soluble en el
lumen duodenal.

• Factor carne: las proteínas de origen animal, sobre todo las presentes en
las carnes que contienen cisteína y glutatión formarían péptidos de bajo
peso molecular que protegerían al hierro de factores inhibidores.

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PROFILAXIS O SUPLEMENTACION PREVENTIVA

Generalmente se realiza con 60 mg/día de Hierro elemental en los dos últimos
trimestres. Esto se logra con preparados farmacológicos de 600 mg de gluconato, 300 mg
de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, vía oral.

El efecto colateral del hierro medicamentoso incluye: constipación, diarrea, náuseas,

malestar abdominal, cambio del color de la deposición.

TRATAMIENTO O SUPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA

Generalmente en Anemias leves - moderadas se administra Hierro oral, doblando la dosis
profiláctica a 120 mg/día por un período de 6 semanas. Se evalúa la respuesta con Hto/Hb.
En caso de no haber mejoría se debe buscar otra causa de anemia. Hay que suplementar
Zinc (Zn) 15 mg/día y Cobre (Cu) 2 mg/día por la disminución de su absorción con estas
dosis de ferroterapia. La anemia severa requiere hospitalización para estudio de la cinética
de hierro e investigación de hemorragia continua.

BENEFICIOS DE LA SUPLEMENTACIÓN
No existen dudas que la suplementación con Fe durante el embarazo mejora el estado
nutricional en Fe de las mujeres embarazadas en los países desarrollados y en vías de
desarrollo. La suplementación con Fe durante el embarazo mejora los depósitos de Hierro
y este efecto persiste hasta los 6 meses posparto.

¿POR QUÉ NO SE CUMPLE LA SUPLEMENTACION PREVENTIVA?

La suplementación de Fe de rutina durante el embarazo es un tema de controversia
de mucho tiempo entre los obstetras. El estudio de la necesidad de la misma es complicado
por las adaptaciones fisiológicas ocurridas durante el embarazo.
Hay autores que sostienen que los cambios en las variables hematológicas pueden resultar
de adaptaciones fisiológicas maternas normales, más que representar una verdadera
anemia por deficiencia de Fe. La Hb, el Fe sérico y la Ferritina sérica disminuyen en el
embarazo tanto en mujeres suplementadas como en las no suplementadas probablemente
por factores humorales o alteraciones entre la ferritina y las reservas de Fe. La cantidad de
Fe absorbido necesaria para satisfacer las necesidades del embarazo se estima en 4 - 5
mg/día durante el 2° trimestre y 6 - 7 mg/día en el 3° trimestre. La absorción promedio de
Fe estimada de una dieta adecuada de intermedia biodisponibilidad es del 10 % y si la
persona tiene los depósitos de Fe deplecionados es del 18 %.
Como el Hierro dietético no supera los 2 mg/día, si una mujer empieza su embarazo sin
hierro de depósito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla
que se establezca una anemia.
El Hierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10 %
absorción), sulfato (20 % de absorción) y fumarato (30 % de absorción).

Veamos que dicen los organismos internacionales acerca de la necesidad de

suplementación durante el embarazo.

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Comité de estado nutricional durante el Embarazo y la Lactancia del Instituto de

Medicina de EEUU (1990) recomienda suplementar 30 mg de Fe/día a todas las
embarazadas independientemente de su estado nutricional en hierro (en razón de los
beneficios potenciales para la salud de la madre y el feto, y de las dificultades y costo del
diagnóstico del estado nutricional del mineral durante el embarazo) y deberían ser indicados
en el 2° y 3° trimestre, cuando aumenta la eficiencia de la absorción de la absorción y
disminuyen las molestias del 1° trimestre.
La dosis recomendada se basa en que la eficiencia de la absorción disminuye con dosis
mayores, y esta dosis debería proveer 6 mg adicionales de Fe absorbido.
Dosis mayores pueden tener efectos colaterales indeseables y además pueden disminuir
la absorción de Zinc durante el embarazo.
En 1993 un Comité posterior establece recomendaciones más complejas basadas en el
estado nutricional en Fe previo al embarazo y en cada trimestre de embarazo según
determinaciones de Hb y Ferritina.
Recomienda la Suplementación con Fe únicamente en casos de anemia o deficiencia de
Fe. La dosis de Fe a administrar es de 30, 60 o 120 mg/día dependiendo de la magnitud de
la deficiencia.

El ACC/SCN de las Naciones Unidas recomienda la suplementación diaria con 60 mg de

Fe elemental y 250 ug de Ácido fólico en regiones de baja prevalencia de anemia por
deficiencia de hierro (20 % de embarazadas con Hb ≤ 11 g/dl en el 2° trimestre de
embarazo). Cuando la prevalencia es mayor se recomienda 120 mg/día de Fe elemental y
500 ug/día de Ácido fólico.

El Grupo internacional de consulta de anemia nutricional de la OMS recomienda la

suplementación universal con 60 mg/día a partir del 2° trimestre, asumiendo que en general
las reservas de Fe de mujeres en edad fértil son inadecuadas al igual que la calidad de la
dieta

En la Argentina, es norma del Ministerio de Salud de la Nación, dar a todas las

embarazadas desde la primera consulta prenatal y hasta el 3º mes postparto un suplemento
que contiene 60 mg hierro en forma de sulfato ferroso y 400 ug de ácido fólico. Este
suplemento no tiene costo para las pacientes, ya sea a través de obras sociales y prepagas
en el plan Materno Infantil ó del plan REMEDIAR en el sistema público de salud.

PAUTAS DE SUPLEMENTACION

Durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan en un período muy corto

de tiempo. A los requerimientos del feto y la placenta, se suman la expansión de la masa
de glóbulos rojos, que alcanza su mayor pico entre las semanas 20 a 25 de gestación y la
previsión de las pérdidas de sangre que se producen en el parto.

Según los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), la

prevalencia de anemia en mujeres embarazadas es de 30,5%, cifras que ponen de
manifiesto que si la mujer no tiene reservas previas adecuadas de hierro es muy probable
que termine su embarazo anémica.

En base a este perfil epidemiológico y considerando que los requerimientos no pueden ser
cubiertos solamente con el hierro proveniente de la alimentación, la normativa actual del
Ministerio de Salud de la Nación continúa vigente.

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Idealmente se aconseja que el suplemento sea consumido preferentemente en ayunas o

lejos de las comidas. Sin embargo, el hierro vía oral en estas dosis puede producir, en
algunas mujeres, efectos colaterales como náuseas, dolencia epigástrica o diarrea. En
estos casos si no es bien tolerado en ayunas puede consumirse en alguna de las comidas.

En ciertos casos, especialmente durante el primer trimestre, cuando la intolerancia se

asocia además a las náuseas y vómitos característicos de este momento de la gestación,
puede sugerirse espaciar la toma y consumir el suplemento día por medio. Es importante
no abandonar la suplementación y retomarla en forma diaria una vez superados los
malestares digestivos.

INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL

Primer control:

• Entrega del suplemento de hierro y ácido fólico, explicar importancia de su toma,

explicar posibles intolerancias. Es muy IMPORTANTE conocer la disponibilidad de
suplementos de hierro en el establecimiento así como identificar otras alternativas
para que la gestante pueda acceder al mismo, estableciendo por ejemplo, redes de
comunicación con otros centros de asistencia que lo provean y a donde pueda
derivarse a la gestante para su entrega si el suplemento no está disponible en el
lugar de atención.
• Entrega de leche enriquecida del PMI. De igual manera con el suplemento de hierro
es IMPORTANTE conocer la disponibilidad de este alimento en el establecimiento
así como los mecanismos necesarios para su entrega.

Controles siguientes:

• Entrega del suplemento, evaluar la tolerancia y dar pautas para superar en caso de
que se presenten vómitos, constipación u otras molestias digestivas.
• Entrega de leche enriquecida del PMI, evaluar consumo, sugerir ideas de
preparación.

CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA SUPLEMENTACIÓN

1) Antagonismo Fe-Zn: Es una interacción de importancia biológica para el estado de
nutrición del Zinc que está en estudio por la tendencia a prescribir abundante Fe
inorgánico a grupos de riesgo principalmente embarazadas donde las necesidades
o riesgo de deficiencia de Zinc son altos. Como consecuencia fisiológica normal
durante el embarazo se produce una disminución en las concentraciones de Fe y
Zn circulantes, principalmente en las semanas 11 a 20 acompañando la disminución
del Hto y Hb debida a la hemodilución (por expansión del volumen plasmático). El
Zinc también disminuye por el aumento de estrógenos. En todo el mundo está en
estudio la búsqueda de la mejor solución para que la práctica de Fortificación o
Suplementación de Hierro no promueva deficiencias marginales de Zinc en grupos
biológicos en riesgo, principalmente en el embarazo por la función que cumple el Zn
en la salud materna y el desarrollo fetal. No se debe analizar el estado de nutrición
del Fe fuera del contexto de sus interacciones con otros micronutrientes. En un
estudio longitudinal realizado en Cuba en 54 embarazadas sanas que fueron
suplementadas de rutina con Fe, se halló que con dosis altas de suplementación

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(130 - 200 mg/día) no se observó ningún beneficio sobre el estado de nutrición del
Fe materno y desarrollo fetal y se observó una disminución significativamente mayor
de los niveles de Zinc.

2) Hierro y estrés oxidativo durante el embarazo: El embarazo es una condición que

favorece el estrés oxidativo, principalmente porque la placenta es rica en
mitocondrias, es altamente vascular y está expuesta a alta presión parcial de O2. El
hierro es un metal transicional que abunda en la placenta y que produce radicales
libres y exacerba los procesos inflamatorios.
Las dosis estimadas que se absorben de Fe inorgánico de suplementos diarios
sugieren que las células de la mucosa intestinal están expuestas constantemente a
un exceso de Fe no absorbido y a estrés oxidativo.
Un estudio no publicado en la ciudad de México en mujeres no anémicas indicó que
60 mg/día de Fe aumenta el riesgo de hemoconcentración, parto prematuro y
disminución de Cobre sérico, y este riesgo no se observa en mujeres suplementadas
con 120 mg de Fe, dos veces por semana. Se necesitan más estudios sobre el
efecto del Fe no absorbible de suplementos sobre el estrés oxidativo.

ESQUEMAS DE SUPLEMENTACIÓN
Suplementación Semanal: Se da la misma dosis que se daría una vez por día, pero sólo
1 ó 2 veces por semana. La cantidad total de hierro semanal es menor, pero como los
mecanismos de absorción se saturan con la suplementación diaria, la cantidad de hierro
absorbido sería similar. Los resultados mostraron que la suplementación semanal fue igual
de efectiva que la diaria, en términos de niveles de ferritina y Hb y superior al grupo que no
recibió suplementación. La suplementación semanal fue superior a la diaria en términos de
efectos colaterales y en que no hubo rechazos.

EL CONCEPTO DE SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA

El estado nutricional en hierro y la Hb al inicio del embarazo son los factores más
importantes en la prevención de la anemia a término entre las mujeres suplementadas. Un
importante beneficio en el esquema semanal, es la menor producción de efectos
colaterales. Tres corrientes llevan a este concepto:

1. Falta de efectividad de los programas.

2. La pobreza que hay en muchas regiones del mundo, hace que estas poblaciones no
tengan adecuada disponibilidad de alimentos y por lo tanto una gran cantidad de mujeres
en edad fértil continúa con reservas inadecuadas de Fe, deficiencia y anemia.

3. La alta demanda de Fe durante el embarazo es ineficiente para tratar la deficiencia pre-

embarazo, especialmente por medio de altas dosis que producen efectos indeseables, y
con frecuencia rechazo de los suplementos.

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El concepto de suplementación preventiva apunta a asegurar una adecuada nutrición en

hierro durante todo el ciclo vital de la mujer.
Lo ideal sería que las mujeres en edad fértil se embaracen sólo con adecuadas reservas
de hierro y en este caso la suplementación sólo serviría para prevenir las deficiencias
durante el embarazo y consecuentemente los niños nacerían con mejores reservas.

La OMS recomienda un esquema de suplementación con 60mg de Fe durante tres meses

al año en mujeres en edad fértil como estrategia preventiva/curativa para las mujeres en
edad fértil en poblaciones en que la deficiencia de Fe y la anemia son altamente
prevalentes. El esquema que sugieren otros autores consiste en suplementar a largo plazo
con 60 mg una vez por semana todo el año.

CONCLUSIONES SOBRE ANEMIA EN EL EMBARAZO

• Se debe suplementar a todas las embarazadas con hierro a partir del 2º trimestre.

• Si hay anemia la dosis es mayor, pero el esquema es el mismo.

• Lamentablemente la práctica de suplementación diaria tiene poca adherencia.

• Estudios clínicos hechos en preescolares, niñas adolescentes, mujeres en edad fértil, y

embarazadas, han demostrado la eficacia de la suplementación semanal a comparación de
la diaria.

• La información disponible también sugiere que la suplementación semanal preventiva a

las mujeres en edad fértil y a las adolescentes en riesgo de embarazo, dirigida a proveer
reservas de hierro así como para prevenir la anemia, puede ser efectiva en condiciones de
trabajo de campo.

• Los resultados de la suplementación con hierro a embarazadas sugieren fuertemente

como factor fundamental determinante, el valor de hemoglobina al inicio del embarazo, el
cual se va a correlacionar con el valor a término.