Acta Colomb Cuid Intensivo.

2018;18(1):43---50

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Metadona para tratar el síndrome de abstinencia

en cuidado intensivo pediátrico
Lorena Duitama a,b,∗ , Elida Mercado c , Paula Martínez d y Jaime Fernández Sarmiento e,f

a
Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
b
Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrico, Fundación Cardioinfantil --- Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
c
Residencia III año Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
d
Residencia III año Pediatría, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia
e
Departamento de Pediatría y Cuidado Critico Pediátrico, Fundación Cardioinfantil --- Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
f
Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia

Recibido el 4 de septiembre de 2016; aceptado el 7 de noviembre de 2017

Disponible en Internet el 7 de febrero de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen El uso de opioides es una práctica habitual en cuidados intensivos tanto de adultos
Metadona; como pediátricos. El tiempo de administración, así como la dosis acumulada, son factores de
Síndrome de riesgo asociados a la presentación del síndrome de abstinencia con el uso de cualquiera de los
abstinencia; fármacos de este grupo. Prevenir su presentación, identificarla a tiempo y buscar una opción
Niños; terapéutica se han convertido en estrategias complementarias a su uso que todo intensivista
Opioides; debe conocer y manejar. A continuación presentamos una aproximación al problema buscando
Algoritmo un algoritmo práctico de manejo que permita evitar y controlar los síntomas en aquellos niños
con factores de riesgo.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Methadone for management of withdrawal syndrome in a paediatric intensive care

Methadone; unit
Withdrawal
syndrome; Abstract The use of opioids is common in both adult and pediatric intensive care. Admi-
Children; nistration time and the cumulative dose are risk factors associated with the presentation of
Opioids; withdrawal syndrome due to the use of any of the drugs in this group. To prevent its appearance,
Algorithm identify it early, and search for a therapeutic option has become strategies complementary to
its use that all intensive staff must know and manage. An approach to the problem is presen-
ted, looking for a practical management algorithm that would prevent and control symptoms
in children with risk factors.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: lorenaduitama@gmail.com (L. Duitama).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2017.11.001
0122-7262/© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
44
Introducción
Los niños críticamente enfermos con frecuencia reciben en
la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) agentes
analgésicos y sedantes con el fin de proveer un estado de
bienestar continuo, disminuir la ansiedad, proporcionar un
adecuado control del dolor y como un complemento para
la sedación de pacientes con ventilación mecánica. Los
opioides por vía intravenosa (morfina y fentanilo) y las ben-
zodiacepinas (midazolam) son los fármacos más utilizados
para este propósito1,2 ; sin embargo, el uso prolongado de
estos medicamentos produce de modo secundario en los
niños fenómenos de tolerancia y síntomas de dependencia
y abstinencia, los cuales se han relacionado con potenciales
efectos deletéreos y un aumento del tiempo de ventilación
mecánica y de la estancia hospitalaria3,4 .
Definiciones
El enfoque eficaz del paciente con tolerancia y dependencia
comienza con una comprensión adecuada y el uso correcto
de la terminología. La tolerancia se define como el estado
de adaptación en el que la exposición a un fármaco induce
cambios que resultan en una disminución de la respuesta
a una misma cantidad de medicamento o al requerimiento
de dosis mayores para obtener el mismo efecto1,5,6 . La
dependencia física es el estado de adaptación del organismo
que se traduce en la presencia de alteraciones físicas que
pueden ser producidas por la interrupción brusca del medi-
camento, una reducción rápida de la dosis, una disminución
del nivel en sangre del fármaco y/o la administración de
un antagonista1,5 . La dependencia psíquica es el estado de
bienestar y satisfacción motivado por el consumo de una
sustancia que induce al individuo a repetir su administra-
ción para continuar en ese estado o evitar la aparición de
síntomas de abstinencia1 . El cese de la administración de
la medicación en pacientes dependientes conduce a la pre-
sencia del síndrome de abstinencia (SA), definido como un
conjunto de síntomas y signos desagradables que siguen a la
retirada de los fármacos con efectos depresores del sistema
nervioso central3,6,7 .
Frecuencia del síndrome de abstinencia
y factores de riesgo
Se estima que aproximadamente entre un 10 y un 34% de
todos los pacientes en la UCIP están en riesgo de presentar
SA; las tasas de prevalencia en los pacientes que reciben
benzodiacepinas y/u opioides durante 5 o más días van
desde 35-57%8 . La incidencia reportada en los pacientes crí-
ticamente enfermos de SA iatrogénica por benzodiacepinas
oscila entre el 17 y el 35%, en los tratados con fentanilo es
del 57% y para aquellos que reciben ambos fármacos se han
informado tasas entre un 49 y un 77%2,9 .
Varios estudios han demostrado que el riesgo de presen-
tar síntomas de abstinencia en los niños en la UCIP tras la
interrupción de un sedante y/o analgésico aumenta con dosis
acumuladas totales altas, mayor duración de la terapia y la
reducción rápida progresiva o la interrupción brusca de los
medicamentos2,9 . Los estudios que relacionan la duración
de la terapia y la dosis acumulada de medicamentos con el
L. Duitama et al.
riesgo de presentar SA iatrogénica han encontrado que una
duración de la infusión de fentanilo durante más de 5 días o
una exposición a una dosis acumulada ≥ 1,5 mg/kg se asocia
con un riesgo del 50% de desarrollar síntomas de abstinencia
en el momento de la suspensión del medicamento; cuando
la duración de la infusión de fentanilo es mayor de 9 días
o la exposición a dosis acumulada llega a ser ≥ 2,5 mg/kg
el riesgo aumenta a un 100%10-12 . Igualmente, se ha repor-
tado que una dosis de midazolam acumulada ≥ 60 mg/kg y
una velocidad de infusión superior a 0,35 mg/kg/h se asocia
significativamente con el riesgo de presentar SA y tiene un
buen desempeño para predecir los pacientes de alto riesgo2 .
Se ha encontrado que un tiempo de duración ≥ 5 días
es un factor predictor para SA iatrogénica, por ello exis-
ten recomendaciones actuales para utilizar un régimen
de descenso para aquellos pacientes expuestos a infusio-
nes con opioides/benzodiacepinas durante más de 5 días.
Sin embargo, en un estudio publicado recientemente por
Da Silva et al. encontraron que un 20% de los pacientes
desarrollaron SA iatrogénica a pesar de un período corto
(< 5 días) de tratamiento en infusión de estos medicamen-
tos, lo que resalta la importancia de la vigilancia temprana
de los síntomas y signos relacionados con la abstinencia para
iniciar de inmediato el tratamiento sintomático2 .
Manifestaciones clínicas
La sintomatología de la abstinencia en la población pediá-
trica varía de un paciente a otro y puede verse afectada
por varios factores como la edad, el estado cognitivo y las
condiciones médicas asociadas. Las manifestaciones ocurren
típicamente 8-48 h después de la interrupción o la dismi-
nución de la infusión del fármaco, dependiendo sobre todo
de la vida media del medicamento y sus metabolitos1 . Los
síntomas de abstinencia varían de leves a severos y las con-
vulsiones pueden ocurrir en los casos graves no tratados7 .
Las manifestaciones predominantes incluyen temblor, hipe-
rirritabilidad del sistema nervioso central, disregulación
del sistema nervioso autónomo, disfunción gastrointestinal,
dificultad respiratoria y alteraciones motoras. El SA por ben-
zodiacepinas difiere del secundario a opiáceos en que no
suele causar disfunción gastrointestinal, pero los movimien-
tos anormales y las convulsiones son más pronunciados1,7,9 .
La tabla 1 muestra las principales características del SA
secundario a benzodiacepinas, opiáceos y por ambos grupos
de fármacos.
Diagnóstico
El SA puede ser difícil de diagnosticar, ya que diversos sínto-
mas relacionados con una inadecuada analgesia o sedación,
el delirio, entre otros, se pueden superponer, por esta razón
se han desarrollado diversas escalas para distinguir las mani-
festaciones de abstinencia de otras dolencias.
En la actualidad se encuentran en la literatura 4 ins-
trumentos para evaluar los síntomas de abstinencia en
los niños: el Sedation Withdrawal Score, el Opioid and
Benzodiazepine Withdrawal Score, la Withdrawal Assess-
ment Tool-1 (WAT-1) y la Sophia Observation withdrawal
Symptoms-scale (SOS). Sin embargo, solo la WAT-1 y la SOS
Metadona para tratar el síndrome de abstinencia en cuidado intensivo pediátrico 45

Tabla 1 Signos y síntomas del síndrome de abstinencia por benzodiacepinas y opioides en niños
Irritabilidad del SNC Disfunción GI Disfunción autonómica
Opioides Aumento del tono muscular Vómitos Taquipnea
Mioclonías Pobre alimentación Bostezos
Ataxia Diarrea Estornudos
Movimientos anormales Hipertensión
Dilatación pupilar (> 4 mm)
Irritabilidad
Benzodiacepinas Espasmos musculares Succión frecuente
Nerviosismo
Llanto inconsolable
Muecas
Alucinaciones visuales y auditivas
Desorientación
Convulsiones
Trastornos del movimiento
Opioides y Temblor Fiebre
benzodiacepinas Ansiedad Sudoración
Agitación/llanto Taquicardia
Irritabilidad
Insomnio/trastornos del sueño
Movimientos coreoatetoides (de extremidades
superiores)
Tomada de Ista et al.1 .

Tabla 2 Escala WAT-1. Signos o síntomas Tabla 3 Escala SOS

Información 12 h previas 1. Taquicardia (> 15% FC basal)
1. Diarrea (0, 1) 2. Taquipnea (> 15% FR basal)
2. Vómitos (0, 1) 3. Fiebre > 38,4 ◦ C
3. T.a > 37,8 ◦ C (0, 1) 4. Diaforesis
Observación 2 min antes de la estimulación 5. Agitación, si muestra irritabilidad, inquietud
4. Tranquilo 0, irritable 1 o nerviosismo
5. Temblores (0, 1) 6. Ansiedad, si muestra ojos abiertos, cejas tensas
6. Sudoración (0, 1) y elevadas, expresión desde alerta hasta pánico
7. Movimientos anormales o repetitivos (0, 1) 7. Temblores, espontáneos o a estímulos ambientales
8. Bostezos o estornudos (0, 1) 8. Movimientos anormales de antebrazos o piernas,
Estimulación 1 min (llamada por su nombre, tocar espontáneos o ante estímulos, desde sacudidas finas
de modo suave, estímulo doloroso si no responde hasta coreoatetosis
a las previas) 9. Hipertonía muscular, puños y pies apretados
9. Sobresalto al tocar (0, 1) 10. Llanto inconsolable
10. Aumento del tono muscular (0, 1) 11. Muecas o gestos de malestar, cejas contraídas
Recuperación tras el estímulo 12. Insomnio (sueño < 1 h)
11. Tiempo hasta que se calma 13. Alucinaciones
< 2 min (0) 14. Vómitos
2-5 min (1) 15. Diarrea
> 5 min (2)
Tomada de Ista et al.8 .
Puntuación: 0 = no; 1 = sí.
Tomada de Fernández-Carrión et al.3 .
• La SOS (tabla 3) es una escala diagnóstica con 15 síntomas,
con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 95%
han demostrado validez en la detección de los síntomas de para un punto de corte igual o superior a 48 .
abstinencia en niños2 .

• La WAT-1 (tabla 2) es una escala propuesta para niños Prevención y tratamiento

mayores, en la que se incluyen 11 síntomas con una pun-
tuación máxima de 12, siendo diagnóstica una puntuación Se han propuesto diversas estrategias para prevenir la tole-
de 3 o superior con una sensibilidad del 87% y una especi- rancia y la aparición de SA. Una de las más utilizadas es
ficidad del 88%3,13 . la disminución paulatina de las infusiones de acuerdo con
46 L. Duitama et al.

Tabla 4 Conversión de fentanilo a metadona

Metadona dosis (mg)

= dosis diaria de fentanilo (mg) × potencia de fentanilo × duración de la acción del fentanilo / duración de la acción
de la metadona en horas

= dosis fentanilo × 100 × 0,75 / 24

= dosis de fentanilo diaria × 3

La dosis total de metadona (cálculo anterior) se divide en 3 dosis al día por 48 h

Administrar una segunda dosis de metadona y disminuir el fentanilo el 50%
Administración de la cuarta dosis de metadona y se suspende el fentanilo
Se cambia la metadona intravenosa a vía oral
Al día siguiente de la conversión se inicia el descenso de la metadona del 2 al 10% día
Dosis de metadona para los signos y síntomas del síndrome de abstinencia
Administrar el 10-20% de la dosis de metadona intravenosa
La dosis de mantenimiento se aumenta si es necesario

el tiempo durante el que se ha recibido el fármaco y las
dosis administradas; otra medida consiste en la instauración
de un tratamiento sustitutivo, generalmente por vía oral,
con fármacos similares a los recibidos en la infusión conti-
nua, siendo la metadona uno de los fármacos utilizados con
mayor frecuencia4,11 .
La metadona es un opiáceo de acción prolongada, con una
vida media de eliminación de 12 a 24 h y una biodisponibili-
dad oral del 80-90% (pueden variar de un 36 a un 100%), que
tiene como ventaja adicional que permite hacer un cálculo
fácil debido a su igualdad de potencia con la morfina; estas
características de la metadona la convierten en un fármaco
atractivo para el uso en la prevención de la abstinencia en
los niños11,12 .
Esquemas de uso de metadona para tratar el
síndrome de abstinencia
Los opioides son utilizados frecuentemente para la analgesia
y sedación en las UCIP, por lo cual se ha estandarizado el uso
de protocolos con el fin de prevenir síntomas de dependencia
y abstinencia que están relacionados con la dosis total y la
duración de la infusión de los opioides, al igual que generar
un impacto en los días de estancia hospitalaria11,12 .
El estudio de Siddappa et al. evaluó la dosis óptima de
metadona para impedir el SA en los niños, considerando que
el inicio de los síntomas es por una dosis inadecuada de
metadona. Con base en esto, una dosis de metadona calcu-
lada correctamente de acuerdo con la infusión de fentanilo
antes de su interrupción reducirá significativamente la inci-
dencia del SA a opioides. Se implementó una guía clínica
que proporcionaba directrices para determinar los grupos de
riesgo identificados como los pacientes que habían recibido
infusión de opioides durante al menos 7 días y de acuerdo
con esto se utilizó una recomendación de dosificación y de
duración de la terapia con metadona, evaluando signos y
síntomas de abstinencia a opioides (tabla 4)12 .
Abdouni et al. realizaron un estudio en Arizona en donde
implementaron un algoritmo para evitar la dependencia
iatrogénica de opioides en pediatría basado en estudios y en
consensos de especialistas, realizado en pacientes hospita-
lizados en UCIP que tenían una infusión de fentanilo durante
un mínimo de 7 días de manera continua e iban a ser progra-
mados para extubación dentro de las siguientes 24 a 48 h.
Estos pacientes fueron sometidos a una transición de meta-
dona, ajustando la dosis de esta cada 12 h, disminuyendo
la infusión de fentanilo 12 h después de la primera dosis de
metadona y suspendiendo el fentanilo con la tercera dosis
de metadona. La duración de la metadona fue determinada
por el tiempo de exposición al fentanilo (tabla 5). En estos
pacientes se evaluó la presencia del SA según una versión
modificada de la escala de abstinencia neonatal cada 4 h o
cada hora si los pacientes presentaban síntomas14 .
Un equipo multidisciplinario conformado por médicos y
farmacólogos del Hospital de Niños Amplatz, de la Universi-
dad de Minnesota, desarrolló un protocolo para el descenso
de opioides basado en la literatura y en prácticas de otras
instituciones, demostrando ser un método efectivo para
el descenso progresivo hasta la suspensión de opioides en
pacientes pediátricos. Steineck et al. realizaron un estudio
en el Hospital de Niños Amplatz en donde querían evaluar
la eficacia de la implementación de un protocolo para el
descenso de metadona comparándolo con antiguas prácti-
cas médicas, midiendo el tiempo de descenso de metadona,
el número de dosis adicionales de opioides, el tiempo que
se mantuvo la infusión de opioides más metadona, el score
de abstinencia y los días de hospitalización11 .
En los diferentes protocolos acerca del uso de la meta-
dona para la prevención del SA de opioides se evidenció que
un enfoque estandarizado influye en una disminución en la
exposición a opioides y una menor probabilidad de que los
pacientes presenten SA (tabla 6).
Esquema de uso de metadona en pacientes
con riesgo de abstinencia a opioides
Con base en la revisión de la literatura disponible y a pesar
de las limitaciones desde el punto de vista epidemiológico
Metadona para tratar el síndrome de abstinencia en cuidado intensivo pediátrico 47

Tabla 5 Uso de metadona en pacientes con exposición a opioides mayor de 7 días

24 h antes de la extubación Calculo la dosis total diaria
programada de metadona
Divido la dosis obtenida por 2
para obtener la dosis de metadona
administrada cada 12 h
Dosis total de fentanilo en 24 h
Continua: dosis de fentanilo
(␮g) × peso del paciente
(kg) × 24/1.000
Intermitente: dosis de fentanilo
intermitente total (␮g)/1.000
Dosis de metadona diaria
Total dosis de fentanilo (mg) en
24 h × 2,5
Inicia dosis de metadona cada 12 h
manteniendo la infusión de fentanilo
Administrar la segunda dosis de
metadona y disminuir la infusión
de fentanilo el 50%
Administrar la tercera dosis de
metadona y suspender la infusión
de fentanilo
Administrar la cuarta dosis
de metadona y esperar 12 h
Con la quinta dosis de metadona se
comienza a disminuir la metadona
basado en el tiempo de exposición
al fentanilo
7 a 14 días Más de 14 días pero menos de 30 días Más de 30 días
Día 10 reajusto la dosis: Día 20 reajusto la dosis:
Día 5 reajusto la dosis:
Disminuir diariamente la dosis de Disminuir diariamente la dosis de Disminuir cada 2 días la dosis de
metadona un 20% de la dosis original metadona un 10% de la dosis original metadona un 10% de la dosis original
de metadona y continuar la dosis de metadona y continuar la dosis de metadona y continuar la dosis
cada 12 h hasta que la disminución se cada 12 h hasta que la disminución se cada 12 h hasta que la disminución se
complete complete complete
Dosis de metadona para los signos y
síntomas del síndrome de abstinencia
Dosis diaria de metadona (mg) × 0,2
(administrada por vía intravenosa)

de los estudios revisados, encontramos que la metadona en
dosis decreciente puede ser usada con seguridad para el
tratamiento de pacientes con factores de riesgo y signos
clínicos de abstinencia a opioides15 . El uso de metadona se
debe considerar no solo en el contexto de pacientes en UCIP,
sino también en aquellos con abuso de sustancias psicoacti-
vas.
Teniendo en cuenta que la prevalencia de uso de opioi-
des en UCIP ha aumentado en las últimas décadas, siendo
un grupo farmacológico usado con frecuencia en pediatría
y sabiendo que la retirada abrupta de la medicación puede
llevar el paciente al escenario clínico conocido como SA, es
preciso implementar estrategias de descenso controlado de
dosis que permitan evitar o atenuar los síntomas relaciona-
dos con la retirada de opioides5 . Con base en lo anterior y en
la revisión de la literatura hemos planteado un esquema de
retiro progresivo de opioide usando metadona en descenso
escalonado como terapia de remplazo con dosis equipoten-
tes que minimice el riesgo de SA. Para esto hemos tenido
en cuenta factores de riesgo y el uso de escalas validadas
para la identificación del SA (fig. 1). Una vez identificados
los pacientes en riesgo, se indicará el uso de metadona y el
descenso de fentanilo según el algoritmo de manejo que se
muestra en la figura 2.
Una vez identificados los pacientes con factores de riesgo
alto para SA y según los esquemas de descenso de opioide
proponemos un esquema basado en el cálculo de la dosis
equivalente entre fentanilo-metadona y morfina-metadona.
Siddappa et al. publicaron en 2003 su experiencia de uso
de metadona para el manejo del SA en pacientes pediátri-
cos que recibieron infusión de fentanilo, en cuyos resultados
publicados se informó buen rendimiento en relación con el
manejo y la prevención del SA con la administración del 80%
de la dosis de metadona calculada, logrando el control de
 48
Tabla 6 Resultados: uso de metadona para manejo de abstinencia
Siddappa et al.12 , Steineck et al.11 , Abdouni et al.14 ,
2003 2014 2016
Sin abstinencia Abstinencia ( = 10) Grupo control Grupo de Enero 2005 a Abril 2007 a Octubre 2008 a
(n = 20) (n = 32) intervención marzo 2007 septiembre 2008 junio 2010 (n = 98)
(n = 20) (n = 30) (n = 48)
Días de duración 24,7 (7-72) 15 (3-34) 15,3 9,5 8,1
de la metadona
Bolos adicionales 30,6 16,7 5,5 1,8 0,2
de opioides
Días de infusión 10 (7-41) 12,5 (7-26) 12,8 11 11,6
continua de
fentanilo
Dosis acumulada 8,2 14 2,8 1 0,8
de fentanilo
(mg/kg)
Días de 108,7 (17-289) 67,3 (14-240) 34 27,1 21,5
hospitalización
Días de UCIP 35,5 (11,4-345,9) 30,1,(9,9-136,2) 20,7 17,5 16

L. Duitama et al.
Metadona para tratar el síndrome de abstinencia en cuidado intensivo pediátrico
ALGORTIMO DE MANEJO DE ABSTINENCIA FUNDACIÓN CARDIÓ-INFANTIL
Identificación de factores de riesgo
Identificar
nivel de riesgo
Riesgo alto
Dosis Uso de
acumulada opioide Escala WAT-1
Mayor a 3
≥ 1,5 mg/kg Mayor a 5 días
Figura 1 Identificación de pacientes con riesgo alto de absti-
nencia a opioides.
Pacientes riesgo alto
Cálculo de dosis de fentanilo o morfina en 24 horas
Inicio de metadona dosis total calculada
en 3 dosis/día
Segunda dosis de metadona
Inicia descenso de fentanilo el 50% de la dosis por cada dosis de metadona
recibida
Cuarta dosis de metadona: retiro de infusión de
fentanilo/morfina
Inicio de descenso progresivo de metadona: 10% de la
dosis diaria segun tolerancia
Figura 2 Algoritmo de inicio de metadona y descenso de fen-
tanilo/morfina.
la abstinencia hasta del 80% razón por la cual el factor de
conversión de para cálculo de dosis de metadona requerida
es 2,5 que corresponde al 80% de la dosis de metadona para
lograr equipotencia fentanilo-metadona12 .
En relación con el cálculo de la dosis equivalente de
la morfina no hay evidencia que soporte ninguna fórmula
para estimar la dosis de metadona requerida. Jeffries et al.
publicaron su experiencia de uso de metadona en pacien-
tes pediátricos en UCI que reciben infusión de morfina. Se
definió el protocolo usando equivalencia de dosis basado en
el tiempo de infusión; la relación de morfina intravenosa
a metadona oral usada fue 1:0,78 mg para pacientes con
infusión menor de 5 días y 1:0,98 mg para pacientes con infu-
sión mayor de 9 días10 . No hay claridad en las razones que
llevaron a ajustar la equivalencia por tiempo de infusión;
con base en el conocimiento del comportamiento farma-
cocinético y farmacodinámico de la morfina sabemos que
la relación de equivalencia morfina:metadona es 1:112 . Los
resultados publicados en el trabajo de Jeffries et al. no son
concluyentes y debido a las debilidades epidemiológicas no
es posible tomar decisiones en relación con el ajuste de equi-
valencia por tiempo de infusión, razón por la cual en caso
de requerir calcular la equipotencia con morfina usaremos
dosis 1:1.
Los cálculos de equivalencias de dosis de fentanilo-
metadona y morfina-metadona se describen en la tabla 7.
49
Tabla 7 Dosis equivalentes fentanilo/morfina-metadona
Cálculo de dosis total de fentanilo en 24 h
Infusión continua: dosis de fentanilo (␮g) × peso del paciente
(kg) × 24/1.000
Dosis de fentanilo (mg)
Cálculo de dosis de metadona equipotente
Dosis diaria de fentanilo (mg) × (potencia de
fentanilo × tiempo de la acción del fentanilo / tiempo
de acción de metadona)
Potencia de fentanilo:metadona 100:1
Tiempo de acción de fentanilo 0,45 h
Escala SOS Tiempo de acción de metadona 24 h
Mayor a 4
Dosis fentanilo × (100 × 0,45 / 24)
Dosis fentanilo diaria × 2,5
Dosis de metadona diaria
Total dosis de fentanilo (mg) en 24 h × 2,5
Total dosis de morfina (mg) en 24 h × 1
Teniendo en cuenta que la dosis de metadona de cada
paciente es única y depende de las necesidades de sedoa-
nalgesia individual, inferimos que la probabilidad de eventos
adversos asociados al uso de metadona se minimiza; esta
hipótesis puede motivar la realización de futuros traba-
jos de investigación. Algunas publicaciones que presentan
protocolos de prevención de abstinencia a opioides pro-
mueven el uso de metadona intravenosa, especialmente en
las primeras 48 h del protocolo12,14 ; sin embargo, conoce-
mos las características farmacocinéticas de la metadona,
que cuenta con una biodisponibilidad oral muy favorable
cercana al 100%16 , razón por la cual nuestra propuesta no
contempla el uso de metadona intravenosa ni siquiera en
las fases iniciales. Una vez el paciente recibe la segunda
dosis de metadona oral calculada se inicia el descenso de
fentanilo o morfina con un decremento programado del 50%
por cada dosis recibida, de tal forma que con la cuarta dosis
de metadona oral se retira la infusión de fentanilo. Durante
el proceso es de vital importancia el uso de escalas de abs-
tinencia que permitan la rápida identificación de síntomas
que hagan necesario el ajuste de dosis de metadona.
Tras la retirada de la infusión de fentanilo y sin dejar de
lado un estricto seguimiento de los signos de abstinencia,
después de la quinta dosis de metadona se inicia el descenso
a razón del 10% de dosis al día hasta suspender. Algunos
diseños de protocolos ajustan el descenso de la metadona
al tiempo de infusión de fentanilo o morfina, siendo mayo-
res los descensos a menor tiempo de infusión14 ; sin embargo,
esta estrategia resulta poco práctica, en tanto que podría
enlentecer el proceso de retirada. Nuestra propuesta indica
un descenso de la dosis de metadona estándar para todos
los pacientes y, en caso de presentar signos clínicos de abs-
tinencia definidos en las escalas disponibles, se indicará una
dosis adicional del 10-20% de la dosis de metadona del día.
El tiempo de uso de metadona depende de las necesida-
des del paciente y solo será posible la suspensión cuando no
haya ningún signo clínico que evidencie la presencia de abs-
tinencia. No es necesario que la retirada de la medicación
se complete en el escenario de UCIP; en caso de que egrese
sin completar el retiro se brindará asesoría a la familia y
50
al personal médico responsable para identificar y tratar la
abstinencia.
A manera de conclusión consideramos que es impor-
tante que este problema se identifique a tiempo y que se
tengan protocolos institucionales que permitan establecer
el diagnóstico y sobre todo iniciar de manera preventiva
medicamentos como la metadona, que disminuyan el riesgo
de presentación del SA, que no solo es incómodo para el
paciente y angustiante para la familia, sino que también se
asocia con una mayor estancia hospitalaria y con mayores
comorbilidades en cuidado intensivo pediátrico.
Conflicto de intereses
No hay conflictos de interés que declarar.
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