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Perspectivas de JAMA
Manejo de la infección tuberculosa latente
Steven Kim, MD; Rebecca Thal, MSN, NP; Daria Szkwarko, DO, MPH
En los EE.UU,Aproximadamente 13 millones de personas tienen infección tuberculosa
latente (LTBI), definida como personas que están infectadas conTuberculosis
micobacterianaque no tienen síntomas y no transmiten la enfermedad. Sin tratamiento,
aproximadamente del 5% al 10% de las personas inmunocompetentes con LTBI
desarrollan la enfermedad de TB activa en algún momento de su vida.1
En 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomendó
evaluar a todos los adultos en riesgo mayores de 18 años para detectar LTBI con un
análisis de sangre (ensayo de liberación de interferón-gamma) o una prueba cutánea de
tuberculina. Las personas en riesgo incluyen aquellas de regiones endémicas de TB y
aquellas que están inmunodeprimidas o que están comenzando a tomar un
medicamento inmunosupresor, como antagonistas del factor de necrosis tumoral o
corticosteroides sistémicos en una dosis de al menos 15 mg de prednisona por día, o
que toman medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de órganos. .2La
evaluación de LTBI debe incluir un historial médico, un examen físico y una radiografía
de tórax para descartar la enfermedad de TB activa. Después de confirmar que no hay
TB activa, se puede iniciar el tratamiento de LTBI. Este artículo revisa las
recomendaciones de tratamiento de LTBI de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2020 y la Asociación Nacional de Controladores de Tuberculosis.1
Regímenes de tratamiento de LTBI
De acuerdo con laInforme Semanal de Morbilidad y Mortalidad, los medicamentos
"preferidos" para controlar la ITBL tienen una excelente tolerabilidad y eficacia y una
duración del tratamiento más corta y tasas de finalización más altas que los regímenes
más largos. Los medicamentos “alternativos” tienen una eficacia excelente pero una
duración del tratamiento más prolongada, lo que puede reducir las tasas de finalización.
Una recomendación “fuerte” es aquella en la que un panel de expertos confía en que los
beneficios del cumplimiento de una recomendación superan los efectos indeseables;
una recomendación "condicional" indica una para la cual los beneficios de la adherencia
superan los efectos indeseables, pero el panel no está seguro. Los regímenes de
tratamiento se clasificaron según el nivel de evidencia disponible (alto, moderado, bajo
o muy bajo).1Los regímenes preferidos y alternativos recomendados que tienen al
menos evidencia moderada se resumen a continuación.
Regímenes preferidos fuertemente recomendados
Cuatro meses de rifampicina diaria
Los regímenes basados en rifamicina son la terapia preferida porque son efectivos,
seguros y se asocian con tasas de adherencia más altas que los regímenes de isoniazida
más prolongados. En comparación con 9 meses de isoniazida, 4 meses de rifampicina
diaria tuvo una mayor finalización del tratamiento (63,2 % frente a 78,8 % [PAG< .001]),
definida como la recepción de más del 80 % de las dosis dentro del tiempo definido por
el estudio de 12 meses para la rifampicina y 18 meses para la isoniazida, y tasas más
bajas de efectos adversos (2,6 % frente a 1,5 % para todos los eventos [PAG= .003]; 1,5 %
frente a 0,3 % para eventos hepatotóxicos [PAG< .001]).3Los regímenes basados en
rifamicina interactúan con muchos medicamentos comúnmente recetados, como
warfarina, antifúngicos azólicos, anticonceptivos hormonales y medicamentos
antirretrovirales contra el VIH.
Tres meses de isoniazida y rifapentina semanales
Se recomienda encarecidamente tres meses de isoniazida y rifapentina a la
semana en todos los adultos con LTBI. En comparación con los 9 meses de
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Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 13/02/2023
Revisión clínica y educación
isoniazida, isoniazida semanal y rifapentina durante 3 meses tuvieron tasas de
finalización más altas (82 % frente a 69 % [PAG< .001]), menos eventos adversos
graves (1,6 % frente a 2,9 % [PAG< .001]) y menos hepatotoxicidad (0,4 % frente a
2,7 % [PAG< .001]) cuando se administra a través de una terapia de observación
directa, que ocurre cuando un trabajador de la salud observa directamente a una
persona que toma su medicamento recetado.4
Aunque menos individuos interrumpieron 3 meses de tratamiento
semanal con isoniazida y rifapentina en comparación con 9 meses de
isoniazida diaria, una mayor proporción de interrupciones del tratamiento
entre los que recibieron isoniazida y rifapentina se relacionó con efectos
adversos en comparación con las interrupciones entre los que recibieron 9
meses de isoniazida diaria (4,9 %). contra 3.7% [PAG= .009]).4Aunque este
régimen se asoció con más efectos adversos no hepatotóxicos, como
posible hipersensibilidad (0,5 % frente a 3,8 %), en comparación con 9
meses de isoniazida, estos efectos adversos fueron menos graves que los
de isoniazida.
Regímenes alternativos recomendados
con evidencia moderada
La isoniazida durante 6 o 9 meses es una alternativa a los regímenes de rifamicina para
las personas con riesgo de interacciones farmacológicas o aquellas que experimenten
efectos adversos con los regímenes antes mencionados. Se recomienda
condicionalmente nueve meses de isoniazida. Se recomienda encarecidamente seis
meses de isoniazida para pacientes VIH negativos y se recomienda condicionalmente
para pacientes con VIH. Esta recomendación se basó en los resultados del ensayo de la
Unión Internacional Contra la Tuberculosis, que demostró que el riesgo de 5 años de
desarrollar TB se asoció con una reducción del riesgo en un 21 % con la duración del
tratamiento de 3 meses, 65 % con la duración de 6 meses y 75 % con la duración de 12
meses. duración del mes.5
Debido a que no hay datos de ensayos clínicos que hayan comparado directamente 9
meses de isoniazida con placebo, o con 6 o 9 meses de isoniazida, se hicieron
recomendaciones condicionales. Debido a que la isoniazida puede causar neuropatía
periférica, se debe administrar piridoxina (25 a 50 mg/día) con isoniazida a individuos
que tienen factores de riesgo de neuropatía.
Selección de un régimen de tratamiento de LTBI
Aunque se prefieren los regímenes basados en rifamicina, los médicos deben tener en cuenta
las características y preferencias de los pacientes al tomar decisiones sobre los regímenes de
tratamiento de LTBI. Aunque la isoniazida cuesta menos que los regímenes basados en
rifamicina por dosis, el costo total del tratamiento al considerar las visitas a la clínica, los
suministros y el tiempo puede exceder el de los tratamientos basados en rifamicina.6La
isoniazida es una alternativa cuando las interacciones farmacológicas impiden el uso de
rifamicinas. Para un paciente con enfermedad hepática preexistente, la rifampicina se asocia con
menos hepatotoxicidad que la isoniazida. Para las personas embarazadas con bajo riesgo de
progresión de la enfermedad de TB, el tratamiento de LTBI se debe diferir hasta 2 o 3 meses
después del parto.2
Contaminación por nitrosaminas de las rifamicinas
En junio de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. anunció que se
detectaron niveles elevados de nitrosaminas potencialmente cancerígenas en la
rifampicina y la rifapentina.7Aunque el uso diario de un fármaco que contiene
annitrosamina durante 70 años incurre en un riesgo de cáncer estimado de 1:100 000,
(Reimpreso)JAMA7 de febrero de 2023 Volumen 329, Número 5 421
 Revisión clínica y educaciónPerspectivas de JAMA

Cifra. Algoritmo de tratamiento de LTBI propuesto para médicos

Paciente mayor de 18 años con infección tuberculosa latente (LTBI)

¿El paciente vive con VIH o enfermedad hepática o toma algún medicamento? No ¿La paciente está embarazada? No

Sí Sí

El paciente vive con el VIH Paciente con enfermedad hepática Interacciones con la drogas Diferir el tratamiento para LTBI a 3 meses después

Se prefieren la isoniazida y La isoniazida se asocia con mayor Rifampicina y rifapentina: warfarina, algunos anticoagulantes del parto a menos que el paciente tenga un alto

la rifapentina riesgo de hepatotoxicidad orales directos, anticonceptivos orales y otros hormonales, riesgo de progresión de la enfermedad (el paciente

Evaluar cuidadosamente las interacciones de los Se puede preferir la rifampicina ciertos antihipertensivos, ciertos antiarrítmicos, algunos está inmunocomprometido o un contacto cercano

medicamentos con los medicamentos. antidepresivos, algunos anticonvulsivos, metadona, reciente)

Se puede considerar la isoniazida si las

buprenorfina y algunos antirretrovirales contra el VIH La isoniazida y la rifapentina no se
interacciones farmacológicas son significativas. Si los medicamentos no se pueden suspender o cambiar, se recomiendan en el embarazo
puede preferir INH

Medicamento Duración, frecuencia Dosis Efectos adversos y otras consideraciones

rifampicina 4 meses, diario 10 mg/kg (dosis máxima, 600 mg) Hepatotoxicidad, erupción u otra alergia, trombocitopenia, malestar gastrointestinal

isoniazida y 3 meses, semanal Isoniazida:15 mg/kg redondeado a los 50 o 100 Erupción, hepatotoxicidad, reacción de hipersensibilidad; administrar piridoxina a
rifapentina mg más cercanos (dosis máxima, 900 mg) pacientes con riesgo de neuropatía

Rifapentina:dosis de 750 mg si el peso del paciente es de Para el régimen semanal de isoniazida y rifapentina, algunos departamentos
32,1 a 49,9 kg; Dosis de 900 mg si el peso del paciente es ≥ estatales prefieren la terapia de observación directa; la terapia autoadministrada
50 kg (dosis máxima, 900 mg) debe incluir comunicación semanal con el paciente

isoniazida 6 o 9 meses, diario 5 mg/kg (dosis máxima, 300 mg) Hepatotoxicidad, exantema, hipersensibilidad; administrar piridoxina a pacientes con riesgo de
neuropatía; Es posible que no todos los departamentos estatales de salud pública recomienden el
régimen de isoniazida de 6 meses

El tratamiento de LTBI implica una duración de tratamiento considerablemente más corta.8 debe realizarse en pacientes con riesgo de enfermedad hepática y aquellas que

Debido a que los regímenes más breves basados en rifamicina son eficaces, consumen alcohol regularmente, se inyectan drogas, tienen VIH o están embarazadas o

bien tolerados y aumentan las tasas de finalización del tratamiento, los Centros con menos de 3 meses de posparto.2

para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los médicos

receten rifamicina después de explicar el riesgo insignificante de impurezas de
nitrosamina y los riesgos y beneficios de la isoniazida.7
Seguimiento del tratamiento
Los pacientes que reciben tratamiento para ITBL deben ser evaluados mensualmente en
cuanto a adherencia, efectos adversos y signos/síntomas de la enfermedad de TB. Se
debe aconsejar a los pacientes que suspendan la medicación y se comuniquen con su
médico si experimentan algún efecto adverso, como sarpullido, hipersensibilidad o
malestar gastrointestinal. Pruebas de función hepática de referencia
Resumen de resultados
Las pautas actuales recomiendan regímenes más cortos basados en rifamicina
sobre el tratamiento con isoniazida. La isoniazida sigue siendo una alternativa
eficaz y muy recomendada para los pacientes que no pueden completar el
tratamiento basado en rifamicina. El algoritmo en elCifra,basado en la evidencia
más reciente y las recomendaciones de expertos, no ha sido validado pero puede
ser útil para los médicos en los EE. UU. La toma de decisiones compartida, que
tiene en cuenta las características del paciente, las preferencias y los riesgos
potenciales, es clave para el éxito del tratamiento de LTBI.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Afiliaciones de autor:Departamento de Medicina
Interna, Facultad de Medicina Warren Alpert de la
Universidad de Brown, Providence, Rhode Island (Kim);
Centro de Salud Familiar de Worcester, Worcester,
Massachusetts (Thal); Escuela de Graduados en
Enfermería Tan Chingfen, Universidad de
Massachusetts, Worcester (Thal); Departamento de
Medicina Familiar, Providence, Escuela de Medicina
Warren Alpert de la Universidad Brown, Providence,
Rhode Island (Szkwarko); Escuela de Medicina UMass
Chan, Worcester, Massachusetts (Szkwarko).
Autor correspondiente:Daria Szkwarko, DO, MPH, 111
Brewster St, Pawtucket, RI 02860 (Szkwarkd@gmail.com
_).
Publicado en línea:19 de enero de
2023. doi:10.1001/jama.2022.24362
Divulgaciones de conflictos de intereses:Ninguno reportado.
Financiamiento/Apoyo:El Dr. Szkwarko recibió el apoyo
parcial del Premio de Desarrollo Institucional Número
U54GM115677 del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Generales de los NIH, que financia la Investigación Clínica
y Traslacional Avanzada. Dr. Kim fue apoyado por NIH/
NIAID bajo R25AI140490
Programa de Becarios de Enfermedades Infecciosas Emergentes en la
Universidad de Brown.
Papel del financiador/patrocinador:Los financiadores no
tuvieron ningún papel en la preparación, revisión o
aprobación del manuscrito y la decisión de enviar el
manuscrito para su publicación.
Descargo de responsabilidad:El contenido es
responsabilidad exclusiva de los autores y no representa
necesariamente los puntos de vista oficiales de los Institutos
Nacionales de Salud, Advance-CTR o Emerging Infectious
Disease Scholars.
Contribuciones adicionales:Todos los autores
contribuyeron por igual. Los autores desean agradecer a
John Bernardo, MD (Departamento de Salud Pública de
Massachusetts), quien no recibió compensación, por su
apoyo en la formalización de este artículo.
REFERENCIAS
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Representante recomendado de MMWR. 2020;69(1):1-11.
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meses de rifampicina o nueve meses de isoniazida para
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379(5):440-453. hacer:10.1056/NEJMoa1714283
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www.fda.gov/drogas/drug-safety-and-availability/
laboratoryanalysis-rifampinrifapentine-products

422 JAMA7 de febrero de 2023 Volumen 329, Número 5(reimpreso) jama.com

© 2023 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 13/02/2023