SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO ALTO
STDA

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO

ALTO (STDA)
Se le llama
sangrado de tubo
digestivo alto a
todo aquel que
tiene su origen en
algn punto entre
el esfnter
esofgico superior
y el ngulo de
Treitz.

EPIDEMIOLOGIA
Es una emergencia mdica frecuente con una
incidencia de 50150 casos por cada 100,000
habitantes.
El porcentaje de mortalidad es del 10%.
La mortalidad se concentra en pacientes de edad
avanzada y sobre todo en aquellos que presentan
recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso
al hospital.
Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms de
la mitad de los casos se da en mayores de 60
aos.

CLASIFICACION DE STDA

CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION

AGUDO: cuando la hemorragia
es sbita, masiva y suele
acompaarse de hematemesis,
melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente

tiene una lesin que sangra una
pequea cantidad de sangre y el
ritmo de reposicin es mayor al
de la perdida.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL

SANGRADO
NIVEL

PERDIDA DE VOLUMEN (ml)

DATOS CLNICOS

LEVE

15-25% (750-1500 ml)

Ansiedad, respiracin de 20-30 /min, pulso hasta

120.

MODERADA

25-35% (1500-1750 ml)

Ansiedad y confusin, respiracin de 30-40/min,

TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA

35-59% (1750-2500 ml)

Ansiedad, confusin, letargo, respiracin >

40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIN DE
ACUERDO A SU
MANIFESTACIN
REAL (evidente)
FICTICIA
HEMATEMESIS: sangre fresca hasta posos
de caf
MELENAS: color negro brillante, pastosa y
maloliente.
HEMATOQUECIA: expulsin de excremento
con sangre roja cuando existe peristaltismo
elevado.

HOMOPTISIS: se puede
presentar cuando existe
alguna lesin en la boca o se
han ingerido bebidas de cola.
MELENAS: se pueden
presentar melenas en casos
de administracin de hierro,
ingesta de sales de bismuto y
al ingerir espinacas o betabel.
HEMATOQUECIA: se puede
presentar despus de comer
betabel.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por dficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE
HEMATEMESIS Y
HEMOPTISIS
Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vmito

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de caf

Acompaada de saliva

Restos alimenticios

Clnica respiratoria acompaante

Clnica digestiva

Esputo con sangre das previos

No

pH alcalino

pH cido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente anemia

Disnea

No disnea

Confirmacin: broncofibroscopia

Endoscopia

Una vez que se ha

identificado el STDA real

Los pacientes pueden

presentar hematemesis
de escurrimiento lento,
disfagia, odinofagia,
pirosis y regurgitacin

Los pacientes pueden

presentar nuseas y
vmitos, dolor en
epigastrio, hematemesis,
melena, saciedad precoz,
distencin abdominal y
sensibilidad a la
palpacin.

ETIOLOGA
Ulcera
pptica

Enfermedad de
reflujo gastroesofagico

Gastritis
Esofagitis

Esfago de
Barret

Cncer
gstrico

Desgarro de
Mallory-Weiss
Cncer de
esfago
Angiodisplasia
Lesin de
Dieulafoy

METODOLOGA DEL
DIAGNOSTICO

1. Historia clnica
INTERROGATORIO.
1.ANTECEDENTES:
2. HABITOS ALIMETICIOS
3. PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACIN FISICA
Mucosa oral integra
Palidez cutnea
Estigmas cutneos
Dolor a la palpacin abdominal
Tension arterial y frecuencia
cardiaca.
Ascitis.
Masas abdominales.

2. Pruebas de laboratorio

3. Mtodos diagnsticos
ENDOSCOPIA : es el procedimiento ms til para el diagnstico
etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

Signos Endoscpicos

Incidencia

I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
80%
Ib. En capa o por escurrimiento
80%
II. Estigmas de Hemorragia Reciente
IIa. Vaso visible
50%
IIb. Cogulo adherente
20%
IIc. Fondo necrtico en la lcera
10%
III.
Sin estigmas de Hemorragia
< 5%

Recidiva

10%
10%

25%
10%
15%
40%

<

PRUEBA

SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS

Endoscopia

Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras

24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.
-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje
de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la
clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia

es tan severa que no es posible realizar la
endoscopia en forma segura o
satisfactoria.
-La angiografa mesentrica selectiva
localiza el sitio de la hemorragia en
alrededor del 75% de los pacientes

-Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener

una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin
sangrante.
-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en

pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).
-Para el estudio los alimentos son marcados con
tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el
volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad
esofgica.

Gammagrafia

pHmetria

Serie gastroduodenal

Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene
especificidad
para
detetar
reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no
gastroesofagico.
coinciden con los sntomas del paciente.
Este estudio es de poco valor para el
diagnstico especfico por la alta incidencia
de falsos positivos (31.3%) y falsos
negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la

presencia de RGE.
-Se administra bario en un volumen aproximado al de
una comida normal.

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGCAS

Son venas colaterales aumentadas de tamao que se localizan en el

esfago como consecuencia de hipertensin portal.

Factores de riesgo:
Dx previo de hipertensin portal.
Enfermedad aguda hepatica.
Cirrosis.

FISIOPATOLOGA

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO

PRESENTAN MANIFESTACION CLNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENFERMEDAD DE REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce
sntomas, dao tisular o ambas cosas.

Factores de riesgo:
edad mayor de 40 aos.
Disfuncin del esfnter
esofgico inferior.
Antecedente de hernia hiatal.

FISIOPATOLOGA

CANCER ESOFAGCO
(carcinoma de celulas escamosas)
Tumoracin maligna en el esfago

Factores de riesgo:
Predisposicin gentica.
Factores dietticos (dficit de vitamina A y C; dficit de oligoelementos como cinc).
Alcoholismo.
Tabaquismo
Antecedente de esofagitis crnica.

GASTRODUODENAL

Enfermedad cido pptica (lcera

pptica)
Factores de riesgo:
Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gstrica y
casi el 100% en ulcera duodenal.
Cigarrillo
Alcohol
Cafena
Desorden Alimenticio
Stress
Medicamentos (AINEs y anticuagulantes).

LOCALIZACI
N

SINTOMAS

SIGNOS

DATOS
PARACLNICO
S

GASTRICA

Dolor en epigastrio
peridico ausente
durante el ayuno.
Dolor de tipo
quemante.
Ocasionalmente
nauseas y vomito.
hematemesis

Hematemesis

Anemia aguda
(normocitica,
normocrmica)
.

DUODENAL

Dolor en epigastrio
que se alivia con
los alimentos, leche
y anticidos, que
regresa cuando el
estomago se vaca.
hematemesis

Duodenal:
Hipersensibilid
ad a la derecha
dela lnea
Aumento del
media.
nitrgeno
ureico (BUN) y
Gstrica:
creatinina en
Hipersensibilid sangre.
ad sobre la
Tiempo de
lnea media o
sangrado
un poco a la
prolongado por
Izquierda
toma de AINEs.

GASTRITIS
Factores de riesgo:
Uso intenso de AINE.
Alcoholismo
Tabaquismo
Estrs intenso
Previa infeccin bacteriana.

Inflamacin de la mucosa gstrica

DESGARROS DE MALLORYWEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin
gastroesofagica probablemente despus de un episodio de nauseas y
vomito intenso.
Factores de riesgo:
Alcoholismo
Antecedente de hernia hiatal.
Bulimia.
Ingesta crnica de salicilatos

Carcinoma gstrico
Factores de riesgo:
Infeccin por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces).
Tabaquismo.
Gastritis crnica.
Gastrectoma parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal).
Esfago de Barret.
Riesgo hereditario de Ca gstrico.
Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta
del consumo de frutas.

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Reposicin de volumen y restauracin de
presin arterial.
Se administrarn fluidos por va
intravenosa (2 vas), cuya cantidad y tipo
se decidirn en funcin de la situacin del
paciente

1
2
3
4

cristaloides
coloides
glbulos rojos
hemoderivados

 Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia

puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.
Estimacin de prdidas: Lo que el paciente dice que ha
sangrado es de lo real, y lo que nosotros vemos es
la mitad.
Mantencin de la hemoglobina sobre
La administracin de plasma o plaquetas estar indicado
nicamente cuando se detecte un trastorno grave de
la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones,
excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.
Rgimen de Realimentacin precoz luego de estabilizacin
y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa
es lcera, ya que es teraputico (4-6 horas).

MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor prdida

Prdida de sangre < 750
(ml)
Prdida de sangre < 15%
(%)
Pulso
< 100

750 1500
15 30 %

1500 - 2000

> 2000

30 40%

> 40 %

> 100

> 120

>140

Presin

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin del pulso

Disminuid Disminuida
a
20 - 30
< 40

Disminuida

F. resp.

Normal o
aumentada
14 - 20

Diuresis

> 30

20 30

< 10

Estado mental

Algo ansioso

Ansioso

Fluido de
reemplazo

Cristaloides

10 - 20

Ansioso y
confundido
Cristaloide Cristaloides Sangre
s

> 40
Confundido y
letrgico
Cristaloides
Coloides Sangre

TRATAMIENTO: DROGAS
Omeprazol IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs.
Somatostanina /anlogos. Buena en hemorragia varicosa.

TRATAMIENTO ESPECFICO
ULCERA GASTRO DUODENAL
Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das
Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.
Tratamiento endoscpico: Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml). Lo ms til

GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS

Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs
Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer

VRICES ESOFGICAS
Ligadura endoscpica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3.
Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato).
Cuando no hay otro tratamiento
Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate)
Frmacos vasoactivos
Somatostatina / Anlogos:
Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC)
Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas.
Combinados

GRACIAS