LA PIEL

La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Su espesor varía entre 0.5 a 4 mm, o más, de acuerdo con la parte corporal que se estudie. Debido a
estos cambios en el grosor de la piel, la exposición a un agente de igual temperatura puede producir lesiones de diferente profundidad. La superfcie
completa de la piel en un adulto promedio oscila entre 1.6 a 1.9 m con un peso de hasta 14 kg. En el recién nacido la superficie de pieles de 0.25 m2
aproximadamente. La piel está compuesta de varias capas, la más superfcial, llamada epidermis, es la más fina constituida por un epitelio estratifcado
plano queratinizado. La capa más interna, denominada dermis, contiene fibras de colágeno, fibroblastos, vasos sanguíneos, y apéndices epidérmicos
como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos. La unión entre ambas capas se denomina unión dermoepidérmica. Profunda a la
dermis se encuentra una capa subcutánea laxa, rica en tejido adiposo que puede ser denomina hipodermis o tejido celular subcutáneo; ésta capa tiene
como función principal proporcionar soporte.

La lesión cutánea producida por una quemadura se divide en tres zonas: Zona de coagulación, zona de estasis y zona de hiperemia.

La zona central es la zona de coagulación, en ésta zona el daño al tejido es inmediato e irreversible. El área alrededor de la zona de coagulación es
llamada zona de estasis, en ésta región hay un grado moderado de lesión con una perfusión disminuida del tejido, daño vascular y aumento de la
permeabilidad vascular. Ésta zona puede recuperarse restituyendo la perfusión al tejido o también puede evolucionar a necrosis si lo último no se
cumple. La zona más periférica es la zona de hiperemia, ésta región presenta una importante vasodilatación, contiene tejido claramente viable que no
está en riesgo de necrosis y generalmente se recupera sin mayor dificultad

QUEMADURAS

Es la lesión causada, al cuerpo, por la acción directa o indirecta de agentes térmicos (frio o calor), agentes químicos, eléctricos y biológicos. Los casos
más frecuentes de quemaduras ocurren en el hogar, donde los niños son las principales víctimas.

CAUSAS MÁS COMUNES DE QUEMADURAS EN NIÑOS

Las causas más comunes de quemaduras en los niños son objetos (46%) y líquidos calientes (42%). Las quemaduras por fuego y brasas alcanzan el
5%, las producidas por electricidad el 2% y otras como las químicas son ocasionales. Otras causales frecuentes son el volcamiento de hervidores y
tazas de té, el contacto con planchas de ropa o para el pelo, y las quemaduras por guateros.

Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años
(detrás del accidente de tráfico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son más frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años. La
mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico.

PRINCIPALES CAUSAS DE QUEMADURAS EN VENEZUELA

Las causas más frecuentes de quemaduras son en parte evitables ya que corresponden en su mayoría a accidentes domésticos, industriales o de
trabajo.

Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes así como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilida de atención más
especializada.

SISTEMA CORPORALES QUE AFECTAN LAS QUEMADURAS

Las quemaduras extensas son uno de los traumas más severos al cual puede verse expuesto un individuo, este tipo de trauma tiene efectos locales y
sistémicos bien establecidos pero no muy bien comprendidos por la mayoría del personal de salud. Pueden comprometer directa o indirectamente a
casi todos los sistemas del organismo, algunas alteraciones son de corta duración, pero otras persisten hasta que se restablece completamente la
cubierta cutánea.

Alteraciones cardiovasculares
La vasoconstricción refleja inicial es sustituida rápidamente por vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular las cuales son inducidas por
varios grupos de moléculas entre las que se encuentran neuropéptidos como la sustancia P y La calcitonina. También participan la serotonina,
histamina, bradikinina, prostaciclinas, leucotrienos y específcamente el tromboxanoA2.

Esto favorece a una extravasación de líquido hacia un tercer espacio a nivel local y/o sistémico provocando finalmente hipovolemia. La
e xtra vasació n de líq uido al espacio intersticial dism inuye el retorno venoso y por lo tanto com prom ete el gasto cardiaco. La
respuesta cardiovascula r inmediata a la q uem adura es una dism inución del gasto cardiaco, con un aum ento en la resistencia
vascular p erifé rica. Adicionalmente hay un aumento de la fracción de eyección ventricular y de la velocidad de contracción m iocárdica.

Alteraciones hematológicas
El shock inicial de la quemadura puede verse e xace rba do por hem ólisis aguda, ésta hem ólisis tiene principalm ente dos causas, la
prim era, es una destrucción de eritrocitos directam ente por contacto con el calor, la segunda, se debe a una disminución en la vida media
de los eritrocitos afectados, ya sea por daño directo al eritrocito, o por una anemia hem olítica m icroangi opatica que puede persistir hasta por dos
semanas.

Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la coagulación gracias a dos mecanismos, trombocitopenia y depleción y/o
síntesis inadecuada de factores de la coagulación.

Alteraciones renales
Los pacientes quemados presentan una disminución del flujo renal y de la tasa de filtración glomerular, debido a una disminución del volumen
sanguíneo y del gasto cardiaco. La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina también provocan disminución del flujo renal. Estos cambios llevan al
paciente a oliguria, que de no ser tratada puede producir necrosis tubular aguda y falla renal.

Alteraciones pulmonares
Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura y resultan de una combinación de daño directo por inhalación, por
complicaciones de un problema generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de la falla multisistémica. Estos pacientes pueden
presentar edema de vías respiratorias, colapso alveolar, edema pulmonar y disminución del surfactante pulmonar.

Alteraciones gastrointestinales
La hipovolemia en el paciente quemado provoca una vasoconstricción esplácnica para redistribuir el fujo sanguíneo hacia los órganos principales:
cerebro, corazón y pulmón, dejando hipoperfundido el sistema gastrointestinal y vulnerable a complicaciones principalmente íleo paralítico y úlceras
gastroduodenales. El tracto gastrointestinal responde a las quemaduras extensas con atrofia de la mucosa, alteraciones en la absorción y aumento de
la permeabilidad intestinal.

El síndrome compartimental

Es la compresión de estructuras dentro de un espacio cerrado que produce daño a nervios y músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las
quemaduras el edema y la alteración en la distensibilidad de los tejidos puede ocasionar síndromes compartimentales en miembros (donde el aumento
de la presión impide el flujo sanguíneo).

CLASIFICACION

SEGÚN EL AGENTE CAUSAL:

QUEMADURAS TERMICAS
Originadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes) capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras
profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La extensión y profundidad de la
quemadura dependerá de la cantidad de energía transmitida desde la fuente.

QUEMADURAS POR RADIACIÓN

Se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otras fuentes artificiales de
radiación, ya sean lámparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos radioterápicos, por láser, por otras radiaciones ionizantes

QUEMADURAS QUÍMICAS
Producidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas, de origen ácido ó básico (álcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo
extenderse su acción en profundidad durante largo tiempo.

QUEMADURAS ELECTRICAS
Producidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los 5000ºC . Debido a que la mayor parte de la resistencia a la
corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos
subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a
estructuras más profundas de lo que indica la lesión inicial (lesión en iceberg). La lesión por electricidad, especialmente por corriente alterna puede
producir inmediatamente parálisis respiratoria, fibrilación ventricular o ambas.

SEGÚN SU PROFUNDIDAD

QUEMADURAS EPIDÉRMICAS (1ER grado)

Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni
pérdida de líquidos por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.

• El ejemplo más típico y significativo lo constituyen las quemaduras solares.

• Afectan únicamente a la epidermis.
• Tienen aspecto enrojecido, eritematoso
• Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto
• Existe vasodilatación local postliberación de Prostaglandinas, produciendo edema local.

QUEMADURAS DERMICAS (2º grado)

Dérmica Superficial ó 2º superficial.

Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Característicamente, se
observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color
rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del
pelo, este levanta una sección de pie. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular,
secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima
cicatriz o hipopigmentación

Dérmica Profunda ó 2º Profundo

En ellas existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente
menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. Puede haber o no flictenas, el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de
la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se
desprende fácilmente.

En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y
sobreinfección. Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y
reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con
criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados
variables de disfunciones músculo esqueléticas.

QUEMADURAS SUBDERMICAS ( 3er Grado)

Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las
capas de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen
flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.

Subdérmica Superficial ó 3er Grado superficial

• Presentan destrucción del estrato dermo-epidérmico
• Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado
• Son indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas

Subdérmica Profunda ó 3er Grado Profundo

Afecta a epidermis, dermis, hipodermis e incluso estructuras adyacentes (músculos, nervios, tendones). Son lesiones hundidas y de superficie seca,
formando costras de color marrón oscuro (escaras).

 Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa
es obligatoria mediante desbridamiento quirúrgico.
 Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico
 Si se valoran tempranamente se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o
se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.

Escarotomia: Se trata de un procedimiento quirúrgico donde el tejido muerto de una víctima de quemaduras se corta en delgadas capas. Este tejido en
medicina es llamado “escaras”, de esta palabra proviene el nombre de “escarotomia”. La presencia de escaras puede producir la restricción en la
circulación adecuada, causando daños realmente graves a las extremidades de la víctima. La extirpación retira tejido desvitalizado, evita la sepsis por
debajo de la escara y permite cerrar la herida antes, acortando la hospitalización y mejorando el resultado funcional y estético.

Las quemaduras de 4to grado no se suelen encontrar dentro de todas las clasificaciones, pero cuando lo hacen se caracterizan por ser una
versión exacerbada de las de las de 3er grado, generalmente causadas por quemaduras eléctricas.

SEGÚN SU LOCALIZACION

Tiene gran importancia en el pronóstico estético y funcional, pudiéndose diferenciar zonas especiales, que son todas aquellas potencialmente
productoras de secuelas y que no podrían ser áreas dadoras de injertos. Estas corresponden a los pliegues de flexión, cara y cuello, manos y pies,
mamas, genitales y regiones periorificiales. Las zonas neutras o generales, son aquellas que tienen poco movimiento, con menos posibilidades de
retracción y, por lo tanto, de secuelas funcionales y que no comprometen áreas estéticamente importantes.

SEGÚN SU EXTENSIÓN

Se utiliza la denominada «Regla de los 9» de Wallace. Para ello se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, siendo cada parte el 9% o un
múltiplo de 9. En el caso de quemaduras aisladas para calcular rápida y fácilmente su extensión, utilizaremos la palma de la mano del paciente, ella
representará el 1% de la superficie corporal. En el supuesto de concurrencia de quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto a la extensión
las quemaduras de 1er grado.

De forma que:

Tabla 1: Regla de los nueve de Wallace.

Cabeza y cuello 9%
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Area genital 1%
Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas. Por debajo de esta edad podemos
realizar el cálculo según la gráfica de SC de Shriners, de esta forma, la cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14%
cada una, los glúteos un 5%, el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de
SC (Fig. 2).

SEGÚN GRAVEDAD

La valoración de la gravedad de una quemadura se basará en la extensión de la superficie corporal quemada y el grado de profundidad de la misma.
Sin embargo, no se debe olvidar en ningún momento que factores como la edad, el agente causal y ciertas localizaciones, como la cara, los pliegues y
los genitales, influyen también de forma considerable en el pronóstico.

La posibilidad de supervivencia en un quemado está directamente relacionada con la extensión y profundidad de la quemadura mientras que el
pronóstico de las secuelas lo está con la localización.

Se considera una quemadura de carácter LEVE cuando la superficie quemada es inferior al 10% y su profundidad no rebasa el 2o grado. Entre el 10 y
el 30% se considera GRAVE, independientemente de si la profundidad es de 2o o 3er grado. Entre el 30 y 50% es MUY GRAVE, y prácticamente
mortal cuando supera el 50%

Se consideran graves independientemente de su extensión o profundidad, las quemaduras que afectan a manos, pies, cara, ojos y genitales
así como todas las de 2o y 3er grado en niños, ancianos, aquellas que dificultan la respiracion y accidentados con enfermedades previas significativas.

La regla de Baux que suma la edad a la superficie corporal quemada es uno de los scores más utilizados por su sencillez. En Europa también se ha
utilizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie corporal quemada, y además, la profundidad, el sexo y la presencia de inhalación o traumatismo
asociado.(2)

MANEJO DE PACIENTE QUEMADO

Sin importar su grado, primero se debe hacer es tranquilizar a la persona afectada y evaluar la profundidad del daño.

2.2.- Manejo inicial o prehospitalario

Las quemaduras superficiales y de poca extensión pueden tratarse de forma ambulatoria y solamente requieren lavado con suero estéril o solución
antiséptica. Las que afectan a la dermis necesitarán un desbridamiento de las flictenas rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas intactas y
aplicar crema antibacteriana (sulfadiacina argéntica) y tul graso para después vendar la zona. Además estará indicado el uso de analgésicos y la
profilaxis antitetánica.

Las quemaduras mayores requieren:

• Detener el proceso de la quemadura retirando al paciente del lugar o del agente. En quemaduras eléctricas por alto voltaje interrumpir previamente
la corriente y en bajo voltaje retirar al paciente usando materiales aislantes. En quemaduras por agentes químicos se lavará la zona para disminuir su
Concentración lo antes posible.

• Seguimiento de protocolos de reanimación y atención al paciente politraumatizado.

Como en toda urgencia vital se comenzará por el ABCDE+:

A. Airway: se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea

B. Breathing: la ventilación-respiración debe valorarse midiendo la frecuencia respiratoria y auscultando
C. Circulation: la situación de la circulaciónhemodinámica se conocerá a partir del relleno capilar, tensión arterial y frecuencia cardiaca
D. Disability: la disfunción del SNC se explorará con la escala de Glasgow y las focalidades neurológicas
E+: Exposure/Environement (exposición/ambiente)

• Además: estabilización de columna, control de hemorragias, etc. Posteriormente si la situación lo permite se realizará una historia clínica
Interesándose por el mecanismo de producción, el tiempo trascurrido, la presencia de humo, las enfermedades previas y los traumatismos asociados.
Se medirá la temperatura y se explorará la irrigación distal de los miembros, ya que la quemadura puede provocar un síndrome compartimental
que haga necesario realizar escarotomías o fasciotomías. Finalmente se cuantificará la extensión de las quemaduras y se estimará su
profundidad.

En todo caso, la reanimación del paciente quemado tiene algunas características a las que prestar especial atención:

• Asegurar la vía aérea: sobre todo en presencia de quemaduras faciales, esputos carbonáceos, ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intubación
precoz en caso de insuficiencia respiratoria (taquipnea > 35 rpm, hipoventilación, bajo nivel de conciencia, obstrucción mecánica de vía aérea o
edema). Si no se procede a intubar debe realizarse una observación continua ya que al comenzar la rehidratación del paciente, puede aumentar el
edema y obstruir la vía aérea. Si sospecha de inhalación de monóxido de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si sospecha de inhalación de cianidas
usar hidroxicobalamina muy precozmente. Si es necesario se pueden utilizar broncodilatadores, pero los corticoides no se deben usarse rutinariamente
por el riesgo de infección.

• Canalizar vías venosas e iniciar fluidoterapia:

En quemaduras graves es necesario tener uno o varios accesos venosos de gran calibre para iniciar
la fluidoterapia. A ser posible no deben insertarse en la zona quemada.

• Otras medidas para el traslado: retirar ropas y objetos, solución ligeramente fría en las heridas que alivian el dolor y disminuyen el daño térmico
sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para evitar la hipotermia y analgesia
2.3.- Manejo hospitalario
• Retirada de ropas, baño con agua y jabón antiséptico, cobertura con pomadas antisépticas, vendaje y cuidados posturales (posición semisentada
para disminuir el edema facial o elevación de los miembros edematizados para evitar el síndrome compartimental).

• Escarofasciotomías: Son incisiones que se realizan de forma urgente en caso de quemaduras circulares que provoquen síndrome compartimental, o
de quemaduras de tórax que impiden la adecuada expansión respiratoria o de abdomen que provoquen hipertensión intra-abdominal.

Reevaluar la situación respiratoria, comprobando que no existe obstrucción de vía aérea superior (a veces al comenzar la fluidoterapia aumenta el
edema y aparece una obstrucción que no existía previamente) o insuficiencia respiratoria por afectación pulmonar. Utilización de broncodilatadores en
los pacientes con síndrome de inhalación.

• Analítica y pruebas complementarias:

- Analíticamente podemos encontrar hemoconcentración (por perdida de fluidos), hipoproteinemia
(por la perdida de proteínas), acidosis metabólica e hiperlactacidemia (por mala perfusión tisular), elevación de CPK (por rabdomiolísis sobre todo en
quemaduras eléctricas y en síndromes compartimentales), elevación de troponina (por disfunción cardiaca), hipoxemia, hipercapnia y en síndromes de
inhalación también puede elevarse la carboxihemoglobina.

- Además de la radiología de tórax, debe realizarse electrocardiograma (especialmente importante en las quemaduras eléctricas).

- Las quemaduras eléctricas tienen características especiales y en ellas debe establecerse el punto de entrada y salida. También resulta imprescindible
la monitorización electrocardiográfica por la posibilidad de arritmias y se deben descartar traumas asociados y prestar atención al color de la orina (por
la posibilidad de pigmentación debida a la mioglobinuria).

CONDICIONES NECESARIAS PARA INICIAR RCP EN QUEMADOS

Se realiza en pacientes con quemaduras eléctricas

Verificar la presencia de pulso y control de sangrado si existe. El trauma eléctrico puede causar la muerte por la aparición de arritmias cardíacas graves
o paro cardiaco. Iniciar precozmente RCP y desfibrilación según protocolo habitual.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Escisión temprana de las zonas quemadas, ya que la quemadura es un excelente medio de cultivo para bacterias y además libera mediadores de la
inflamación. Seguida de cobertura con materiales sintéticos, piel de cadáver o autoinjertos. Esto impide la pérdida de líquidos y la entrada de
microorganismos.

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Se necesitarán abundantes cantidades de suero para reponer las perdidas, por ello el cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis
hiperclorémica que provocaría el suero salino en grandes cantidades. En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar
hipoglucemia (ya que poseen bajas reservas de glicógeno hepático).

CRISTALOIDES
Los cristaloides isotónicos se distribuyen fundamentalmente en el espacio extravascular por lo que deberían ser usados para reponer pérdidas de
orina y pérdidas insensibles. En condiciones ideales solo una cuarta parte se retendría en el espacio intravascular. Su osmolaridad es de 270‑310
mOsm/l. Incluyen:

• Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre no es fisiológico ya que tiene niveles supranormales
de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se utilizan en cantidades importantes el exceso de cloro desplaza a los bicarbonatos y produce acidosis
hiperclorémica, que ocasiona alteración de la respuesta inflamatoria, coagulopatía, disfunción renal y alteración de la perfusión gástrica.

• Ringer lactato: en esta solución se sustituye parte del cloruro por lactato y se añade calcio y potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la posibilidad
de acidosis hiperclorémica es menor.

- Aunque existen discrepancias, parece adecuado añadir coloides cuando haya pasado la fase de máxima alteración de la permeabilidad, es
decir, a partir de las primeras 12-24 horas.(3)

Algunas formas que se utilizan comúnmente son:

Parkland:

Pacientes con < del 50% de Superficie Corporal Quemada (SCQ): se recomienda la fórmula de Parkland:

Superficie Corporal Quemada * Peso del Paciente* 4 Constante = ml. /día

40% * 70 kilos * 4 = 11200 ml. /día

50% en las primeras 8 horas y 50% en los 16 siguientes. Después dextrosa 5% sodio, potasio, y albumina según sus necesidades

Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2 superficie corporal total (SCT), la mitad en las
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes, en forma de Ringer, al que se le añade 12,5 g/l de albúmina a partir de las 8 horas. Y el
segundo día se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2 SCT a ritmo constante. Pero estas formulas solo sirven como orientación inicial, ya que no
consideran: edad, severidad, lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es necesario monitorización para realizar un ajuste individualizado. La
monitorización
También es necesario controlar la diuresis, que debe ser mayor de 30 - 50 ml/hora en el adulto (75-100 en quemaduras eléctricas) y de 1 ml/kg/h en
niños.

(Los pacientes quemados presentan una disminución del Fujo renal y de la tasa de fltración glomerular, debido a una disminución del volumen
sanguíneo y del gasto cardiaco. La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina también provocan disminución del Fujo renal. Estos cambios llevan al
paciente a oliguria, que de no ser tratada puede producir necrosis tubular aguda y falla renal).

PROFILAXIS DE TETANO EN QUEMADOS

El tétanos es una intoxicación manifestada primariamente por una disfunción neuromuscular causada por una potente exotoxina producida por
Clostridium tetanis, se suelen presentar en quemaduras con importante grado de tejido desvitalizado.

Profilaxis del tétanos siempre que se atienda a un paciente quemado hay que estar seguros del estado de su inmunización contra el tétanos; si tiene
esquema de vacunación previo se refuerza con toxoide tetánico y en los demás casos se aplica simultáneamente antitoxina humana.

ANALGESIA

Analgesia administrar el analgésico que el paciente necesite para controlar su dolor; la absorción subcutánea o intramuscular es errática y por eso se
prefiere la vía intravenosa.

ANTIBIOTICO

La Guía de Práctica Clínica Inglesa de Prodigy sobre quemaduras (2) concluye que la profilaxis con antibióticos sistémicos o tópicos en quemaduras
menores no está indicada. Los antimicrobianos deben ser utilizados sólo en quemaduras menores cuando la infección clínica ya se ha presentado.

No debe usarse antibioterapia sistémica de rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadura por el riesgo de hiperpotasemia severa.

Un ECA encontró que el tiempo de cicatrización fue más prolongado con el apósito de hidrocoloides más la crema de sulfadiazina de plata e incluso
aplicado directamente a la quemadura, en realidad, aumenta las tasas de infección entre un 8% y 80%.

CRITERIOS A CONSIDERAR EN LA ALIEMENTACION DE QUEMADOS

La quemadura suele sorprender al sujeto en un estado de buena salud. Por lo tanto, no cabe esperar que el estado nutricional preexistente determine el
curso de la evolución del paciente quemado. No obstante, hoy se asiste por quemaduras a un número creciente de ancianos o niños en los que se
pueden reconocer carencias nutricionales varias. Estos trastornos nutricionales pudieran comprometer la cicatrización de las heridas y la supervivencia
del paciente. La quemadura afecta profundamente las características operacionales de los indicadores que se empleen en la evaluación nutricional del
paciente.

Es necesario asegurar que no existe trauma asociado en cara, abdomen u otro nivel, que impida el uso de la vía oral. En caso de existir: indicar
esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda nasoenteral. •

Evaluar el nivel de conciencia del paciente. En caso de existir toma de conciencia: indicar un esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda
nasoenteral. •

Examinar la funcionalidad del aparato digestivo de ser buena se indica alimentos líquidos por vía oral. Si existe ocurrencia de vómitos debe aplicar
antiemético y suspender la vía oral por 3-4 horas y reiniciar la introducción de líquidos. Posteriormente iniciar la vía oral con una dieta modificada en
consistencia y en dependencia de la tolerancia: progresar hacia una dieta general.

Criterios para indicar apoyo nutricional

• Todo paciente con una superficie corporal quemada > 10 %.

• Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiología y que ingrese en nuestra Unidad con signos o riesgo de desnutrición.

• Todo paciente en el que la evolución de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesión tisular haga sospechar la presencia de estados de
hipercatabolia, independientemente del porcentaje de área lesionada.
 • Todo paciente en el que se documenten ingresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. • Todo paciente con lesiones del macizo
facial, que impidan la deglución.

• Todo paciente con alteración del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiración.

• Todo paciente ventilado o en falla de órganos.

En todo paciente quemado se hace necesario el registro evolutivo del comportamiento de las variables de interés nutricional. El cambio en el peso
corporal indicaría primeramente la respuesta del paciente a la rehidratación, y con ello la mejor distribución del agua corporal total; y el estado de los
compartimientos corporales, de ellos, la masa magra corporal, posteriormente

MANEJO DE QUEMDURAS ESPECIALES

Quemaduras en zonas especiales. ƒ

Orejas: – El área detrás de la oreja debe estar acolchada para evitar que las superficies quemadas entren en contacto. Después, puede incorporarse el
área quemada dentro del vendaje de la cabeza. ƒ

Manos y dedos – En las primeras 24-48 horas si los dedos están hinchados es recomendable separar los espacios interdigitales con gasa vaselinada
para evitar adherencias, y elevar la mano para disminuir el edema. El apósito primario debe aplicarse a cada dedo por separado. El secundario debe
englobar toda la mano. 7 – Una vez que el edema ha disminuido, los dedos deben vendarse de forma individual. Estos vendajes permiten una mejor
movilidad y mejoran la capacidad funcional. – Colocar los segmentos corporales lesionados en posición funcional para evitar contracturas y
retracciones. ƒ

Pies: – Los espacios entre los dedos deben estar separados. – Un vendaje grande de apoyo permite la movilización y ayuda a mantener los dedos del
pie en una posición normal. Los apósitos hidropoliméricos pueden utilizarse para proteger las plantas quemadas.

Quemaduras circunferenciales
Una quemadura profunda circunferencial en una extremidad puede actuar como un torniquete, causando insuficiencia vascular e isquemia distal que
pueden aparecer algunas horas después de la quemadura. Los signos que evidencian un compromiso circulatorio son: - Entumecimiento y hormigueo
(signos tempranos). - Palidez y cianosis 9 - Reducción o ausencia de relleno capilar relativas en las zonas no quemadas - Frialdad - En el caso de las
manos, deformidad en garra. - Pérdida de pulsos palpables (signo tardío) - Disminución de la presión del pulso medido por ecografía Doppler -
Disminución de la saturación de oxígeno detectado por oximetría de pulso. Una quemadura circunferencial en la pared torácica puede provocar
compromiso respiratorio, por restricción del movimiento normal de la pared torácica. Si hay alguna sospecha de una perfusión disminuida debido a la
quemadura circunferencial, el tejido debe ser liberado con escarectomías.

COMPLICACIONES

Las quemaduras profundas o generalizadas puede llevar a muchas complicaciones, como:

Infección. Las quemaduras pueden dejar la piel vulnerable a la infección bacteriana y aumenta el riesgo de sepsis, una infección potencialmente mortal
que viaja a través del torrente sanguíneo y afecto a todo el cuerpo.

Volumen bajo en la sangre (hipovolemia). Las quemaduras pueden dañar los vasos sanguíneos y causar la pérdida de líquidos. Impide al corazón
bombear suficiente sangre al cuerpo.

Temperatura corporal peligrosamente baja (hipotermia). La piel ayuda a controlar la temperatura del cuerpo, por lo que cuando una gran parte de la
piel está lesionada, bajar la temperatura corporal. Esto aumenta el riesgo de hipotermia - cuando el cuerpo pierde calor más rápido de lo que puede
producir calor, causando una temperatura corporal peligrosamente baja.

Respiración (respiratorio) problemas. Respirar aire caliente o humo puede quemar las vías respiratorias y causar dificultades respiratorias. Fumar
daña los pulmones por inhalación y puede provocar insuficiencia respiratoria.

Cicatrización. Las quemaduras pueden causar cicatrices y queloides - áreas surcadas causada por un crecimiento excesivo de tejido cicatriza.

Problemas óseos y articulares. Las quemaduras profundas pueden limitar el movimiento de los huesos y las articulaciones. Puede formarse tejido
cicatriza y causar contracturas, cuando la piel, músculos o tendones se acortan y apretar, permanentemente tirando juntas fuera de posición

AME PREHOSPITALARIA PARA CASOS DE DESASTRE.

Un desastre, es un hecho natural o provocado por el ser humano que afecta negativamente a la vida, al sustento o a la industria y desemboca con frecuencia en cambios
permanentes en las sociedades humanas, en los ecosistemas y en el medio ambiente. Una catástrofe es un suceso que tiene consecuencias terribles. Los desastres ponen
de manifiesto la vulnerabilidad del equilibrio necesario para sobrevivir y prosperar.

Clasificación de los desastres.

Hay desastres de tipo natural y humano.

Naturales

Cuando el acontecimiento lamentable es provocado por la misma naturaleza, por ejemplo el movimiento de las placas tectónicas causando un tsunami o un
maremoto, la inundación de un río, lluvias imparables, etc. Pueden ser:

-Tectónicos: terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas

.Meteorológico: huracanes, sequias e inundaciones

-Topológicos: avalanchas y deslizamientos

Provocadas por el ser humano

Se pueden clasificar como: bélicos y antropogénicos

-Bélicos

Es cualquier destrucción o conflicto hecho por el hombre caracterizado por las armas y la violencia.

-Antropogénicos

Son aquellos desastres que son generados por el hombre tales como: incendios, algunos casos de inundaciones, entre otros.

La atención medica en el sitio del desastre.

La experiencia ha demostrado que en el sitio del desastre generalmente existe cierta confusión y anarquía en el manejo de las víctimas. La convergencia de numerosas
instituciones de socorro al sitio del desastre suele causar acciones competitivas pero poco efectivas. Se observa con frecuencia falta de organización y estabilización del
paciente, adiestramiento insuficiente para dispensar atención médica oportuna, distribución inapropiada de los pacientes a los hospitales, fallas en la coordinación de las
comunicaciones y ausencia de autoridad y mando.

En Venezuela rigen leyes y normas que exigen, directa o indirectamente, acciones anticipadas y mitigadoras en relación con la Administración y prevención de
desastres y los riesgos que causan.

En virtud del mandato constitucional, se promulga el Decreto de la Ley de LA ORGANIZACIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN CIVIL Y ADMINISTRACIÓN
DE DESASTRES y lo califica como un órgano de Seguridad Ciudadana.

PROTOCOLOS

Principios generales de atención en emergencias prehospitalarias

Pasos a seguir

Evaluar la escena

Verifique la situación con la finalidad de proporcionar seguridad en la escena tanto al personal prehospitalario como al paciente

Brinde atención solo luego de que un equipo adecuado considere que la escena es segura, o de que previamente se haya rescatado a la víctima de una
situación peligrosa. No se exponga ante situaciones peligrosas como incendios, derrumbes o aludes, ni actúe en lugares peligrosos como quebradas, caminos
transitados, etc., a menos que su equipo esté seguro para hacerlo.

Utilice equipos de protección individual, así como medidas de bioseguridad.

De ser necesario, use mascarilla, guantes, delantales, gafas, casco, zapatos de acuerdo con la actividad, ropa de intervención, etc.

Tome precaución ante la exposición de agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y secreciones), físicos y químicos.

Luego de los procedimientos y antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho en un recipiente para objetos cortopunzantes y bolsas
plásticas de acuerdo al material (desechos infecciosos en una funda roja y desechos comunes en una funda negra).
Evalúe los recursos necesarios para la intervención en la emergencia médica.

Si es evidente que la ayuda que usted brinda excede su capacidad de respuesta, solicite otras unidades de ayuda (unidades de atención médica avanzada,
otras ambulancias, unidades de rescate, unidades de bomberos, policía, etc.). Canalice su ayuda por intermedio del 911, si el caso lo amerita.

Active la cadena de supervivencia.

Recuerde que usted está en el segundo eslabón de la cadena de supervivencia.

Luego de haber identificado el problema macro, comuníquese con la central de emergencias, dé aviso de las acciones tomadas y comunique las siguientes
acciones que tomará:

Llamar pidiendo ayuda.

Reanimar brindando reanimación cardiopulmonar.

Desfibrilar aplicando desfibrilador externo automático.

Tratar otorgando apoyo vital avanzado precoz y traslado.

Efectúe acciones de triage en caso de haber víctimas múltiples o en masa

Evaluación primaria

Verifique la repuesta del paciente mediante las siguientes acciones y preguntas:

Sacúdalo de los hombros con cuidado, si está inconsciente.

¿Señor, Ud. me escucha?

¿Señor, cómo está?

¡Dígame su nombre!

Si el paciente está consciente, aplique el protocolo de acuerdo a la patología existente. Si el paciente esta inconsciente, aplique el protocolo correspondiente:

Asegúrese de la permeabilidad de la vía aérea, con protección de la columna cervical si el paciente tiene trauma.

Verifique una adecuada respiración y ventilación.

Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias.

Identifique si hay déficit neurológico: Glasgow o AVDI, pupilas y focalidad.

Exponga, cubra y prevenga a la víctima de hipotermia.

Si el paciente tiene una condición crítica (de riesgo vital), efectúe procedimientos en la ruta. No demore su traslado.

Si el traslado requiere mucho tiempo (larga distancia, extracción prolongada) o se retrasa por diferentes causas y la condición del paciente es inestable o crítica, realice
procedimientos avanzados que eviten complicaciones o deterioro del paciente durante el traslado.

Evaluación secundaria

Tome todos los signos vitales (incluyendo saturación de oxígeno) cuando sea posible.

Durante el transporte, realice el procedimiento A-B-C-D-E cuantas veces sea necesario.

Inicie o continúe el manejo médico de la evaluación primaria.

Examen físico. Examine a la víctima por regiones corporales para identificar las lesiones: cabeza, cuello, tórax anterior, abdomen y pelvis, tórax posterior, región
lumbar y nalgas, periné y extremidades.

Transporte y registro

Comuníquese con la central de emergencias e informe las características del paciente, para que a su vez se alerte al equipo de emergencia.
Solicite ayuda si el caso que está atendiendo es de gravedad o excede subcapacidad de respuesta. Recuerde que existen diferentes tipos de ambulancias:

TS: Traslado simple

TAB: Transporte asistencial básico

TAA: Transporte asistencial avanzado

Los diferentes tipos de ambulancias se equiparán y procederán de acuerdo a la normativa nacional de atención de emergencias prehospitalarias.

Respete los niveles de atención. No traslade pacientes de baja complejidad a centros de alta complejidad y viceversa.

Si está trasladando a un paciente en condición crítica (riesgo vital), deténgase en un centro de mayor complejidad solo para recibir ayuda de estabilización.

Si el paciente está en condición crítica (de riesgo vital) y la zona no cuenta con un hospital de alta complejidad, llévelo al centro de mayor complejidad posible.

Llene completa la Historia clínica única

Datos generales.

Interrogatorio simple dirigido (datos aportados por familiares y testigos).

A.M.P.L.I.A.

Alergias

Medicamentos habitualmente utilizados

Patología previa y embarazo

Libaciones

Ingestas

Ambiente y eventos relacionados con la patología

Examen físico y diagnóstico presuntivo de acuerdo al CIE 10 o al CIAP-2 de este manual de protocolos.

Signos vitales (escena, transporte y entrega).

Tipo de trauma, localización de lesiones, procedimientos.

Emergencia gíneco-obstétrica (si amerita).

Entrega del paciente y los campos de la parte posterior, según amerite.

Consentimiento informado o descargo de responsabilidades con firma de responsabilidad del paciente o del familiar.

Entrega y recepción del paciente

Diríjase a la unidad notificada por la central.

Entregue personalmente el paciente al médico responsable notificado por la central.

Describa la situación, el tratamiento administrado y la evolución del paciente.

Asegúrese de que se realice la firma de responsabilidades por parte del personal que entrega y recibe al paciente en la Historia clínica única.

Entregue la copia de la Historia clínica única.

………………………………………………………………………………………………………

Riesgos potenciales en el sitio del desastre.

Por otro lado el personal de salud (médicos, paramédicos o brigadas de rescate) puede estar potencialmente expuesto al riesgo de sufrir accidentes en el
mismo escenario del desastre, debido a fugas de gases tóxicos, asfixia por humo, incendios secundarios, explosiones, derrumbes, descargas eléctricas y otros.
Aunque estos riesgos no son comunes para todos los desastres, es necesario que el personal este adecuadamente preparado para confrontar y adoptar sus
propias medidas de seguridad. Actitudes imprudentes podrían ocasionar un desastre secundario. También es importante señalar que el personal en la zona del
desastre trabaja bajo fuerte presión emocional y física, y en condiciones y ambientes no siempre familiares.

Puesto de comando.
La misión de un puesto de comando es la de coordinar las acciones en el área o zona del desastre. La falta de organización y la presencia simultánea de
numerosas entidades y brigadas de auxilio que acuden al escenario del desastre (el cuerpo de bomberos, la policía, brigadas de la Cruz Roja, brigadas
móviles de los hospitales, servicios médicos de emergencia y voluntarios) ocasionan el caos. Para evitar esta situación, es necesario establecer un comando
único de operaciones que coordine las acciones en el sitio del desastre, inclusive las del sector de salud. Este pale recae casi siempre en u oficial de rango de
la policía o del cuerpo de bombero.

Función del puesto de comando.

Las funciones que desempeña un puesto de comando son: Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre, coordinar la atención médica de
emergencia, delimitar la zona afectada, establecer medidas de seguridad y una red coordinada de comunicaciones de emergencia, regular el tráfico y crear el
puesto de información pública y al de la prensa. Las organizaciones o brigadas de socorro que colaboran en la zona del desastre deben asignar un
representante al puesto de comando. Todo el personal asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivo que lo identifique claramente.

Coordinador médico en el puesto de comando.

Las acciones de salud en la zona de desastre deben estar a cargo de un médico con experiencia en el manejo de gran cantidad de víctimas y la toma de
decisiones en situaciones de emergencia. En ausencia de un médico, una enfermera calificada o un paramédico con amplia experiencia podrían estar a cargo.
En una comunidad organizada que cuenta con un plan para casos de desastre, la designación de la autoridad médica y su rol de coordinador esta ya
preestablecido. El coordinador médico, como parte del puesto de comando, tiene la responsabilidad de organizar y coordinar la atención médica de
emergencia, lo mismo que la movilización y transporte de las víctimas desde el sitio del desastre hacia los hospitales. Este coordinador debe ser un
profesional a quien se le otorgue la suficiente autoridad sobre el personal médico y paramédico para que asigne tareas y áreas de acción al personal de
servicio y a los médicos de emergencia. El coordinador médico trabaja en estrecha cooperación con el facultativo encargado de separar a los pacientes por
categoría de emergencia y auxiliar coordinador del transporte.

Ente encargado de atender un desastre en las áreas de:

Seguridad.

Tradicionalmente la seguridad del área del desastre recae en la autoridad policial y sus agentes. Su función principal es la de asegurar que solo se permita
personal autorizado en la zona del desastre; acordonar el área; mantener el control y orden del público; establecer las rutas de acceso y salida de ambulancias
y regular el tránsito en los alrededores. Generalmente, el personal del departamento de policía es quien primero se entera de la ocurrencia de un desastre y
quien luego notifica a las instituciones de socorro y a los hospitales. También en el departamento de bomberos desarrolla esta importante misión.

Comunicaciones.

La coordinación de las comunicaciones entre los hospitales y el puesto de comando en la zona del desastre, lo mismo que entre las brigadas de las diferentes
agencias que colaboran, es de vital importancia para la otorgación oportuna y eficiente de la atención médica de emergencia. Esta coordinación es también
muy importante para el uso racional de los recursos de transporte terrestre o aéreo. Por él se recomienda el establecimiento de una red de comunicaciones de
emergencia, en particular radios de doble vía que trabajen en una frecuencia fija que permita conectar las ambulancias con los hospitales, el puesto de
comando, la policía, el cuerpo de bomberos y otras instituciones participantes. El puesto de comando debe tomar el control de las comunicaciones y la
canalización de las órdenes establecidas. En desastres de gran magnitud las fuentes alternas de comunicación, como la red de radio aficionado, constituyen
un valioso elemento de apoyo.

Transporte.

La concentración de medios de transporte en el área del desastre, tanto de ambulancias como de vehículos particulares, puede crear una situación de
desorden que, lejos de facilitar la movilización de las víctimas, entorpece la circulación y comprometa la atención médica oportuna.

Para evitar esta situación, es necesario establecer una organización racional que permita un tráfico fluido, que señale claramente las rutas de acceso y salida
de las ambulancias y los vehículos particulares utilizados para el transporte de heridos hacia los hospitales.

El puesto de comando, en acuerdo con el coordinador médico, debe designar el punto de concentración de las ambulancias y otros vehículos, lo mismo que
su movilización. El puesto de comando debe también indicar el hospital o centro de asistencia al que se trasladaran los heridos.

Ambulancias aéreas.

Las ambulancias aéreas (helicópteros) constituyen un importante apoyo y solo se deben utilizar para casos especiales. El helicóptero es también valioso un
valioso medio para efectuar un reconocimiento del área afectada. La información proporcionada al puesto de comando permite una mejor estimación de la
magnitud del problema y sus necesidades potenciales. También juega un rol importante en la regulación del tráfico.

Centro de información.

Un desastre no solo causa victimas sino que atrae considerable atención. El público acude al sitio del desastre en busca de información o a ofrecer ayuda
voluntaria. Lo mismo ocurre con los familiares y amigos de las víctimas y con las personas vinculadas a los diferentes medios de información. Esta
avalancha de gente, lejos de contribuir a una labor efectiva de socorro, suele interferir con las tareas del personal médico y paramédico. Para evitar este
desorden es necesario que además de establecer un control riguroso del acceso del público al área del desastre, se debe organizar un centro de información
donde los familiares de las víctimas y el público puedan ser atendidos.

Información a la prensa.

Los medios de comunicación bien informados contribuyen positivamente a los esfuerzos de socorro en la zona del desastre. Interferir en su función
informativa puede tener efectos contraproducentes. El centro de información debe facilitar el acceso de la prensa a la zona del desastre facilitando la
obtención de documentación gráfica e información disponible sobre la naturaleza del desastre, su magnitud y los efectos producidos.

Rescate de víctimas
 El rescate de las victimas resulta ser a menudo una tarea de lucha complejidad, especialmente si éstas se encuentran atrapadas o debajo de escombros, en
lugares poco accesibles o expuesto a riesgos secundarios como incendios o escapes de sustancias toxicas. Generalmente, las tareas de rescate de cierta
complejidad no están al alcance de los equipos de salud.

Área de triage y centros de colección.

Dependiendo de la magnitud del desastre y del número de víctimas que ocasione, se selecciona en la zona de desastre uno o varios ‘centro de colección de
víctimas o áreas de triage’
El área de triage es el espacio donde se ubica a las victimas inmediatamente después de ser rescatadas y donde se les somete a un examen físico para asignarles
prioridad de tratamiento y movilización a los centros hospitalarios
Las actividades de atención médica de emergencia en esta área esta destinadas a estabilizar al paciente y proporcionarle los auxilios que esencialmente permitan su
supervivencia. Por lo general, la estabilizan implica la permeabilización de las vías respiratorias, el control de las hemorragias y el mantenimiento del volumen
circulatorio
El área de triage debe estar preferiblemente a cargo de un médico o, como alternativa, bajo el cuidado de una enfermera o paramédico con experiencia en el
manejo de víctimas y con una autoridad para coordinar las acciones del personal

Triage

Se refiere a la acción de selección y clasificación de los pacientes en base a las lesiones y probabilidades de supervivencia

Situación con múltiples víctimas: Cuando se atiende a varias víctimas sin que se supere la capacidad de atención y respuesta pre hospitalaria.

Situación con víctimas en masa: Aquel que resulta de la atención a múltiples pacientes y se ha superado la capacidad de atención y respuesta prehospitalaria.

Procedimiento del triage

Niveles de triage

Nivel 1 o primario. Se realiza directamente en la zona de impacto o sitio de evento. Se trata de evaluar a las víctimas y realizar el tarjeteo. Está en este nivel
quien responde inicialmente al evento.

Nivel 2 o secundario: Se realiza en el área de concentración de víctimas. Consiste en la reclasificación, reanimación, estabilización y preparación para su
traslado. Se lleva a cabo en el puesto médico de avanzada o área de concentración de víctimas.

Nivel 3 o terciario. Se realiza en las unidades de salud y consiste en reclasificar a las víctimas.

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Clasificación de víctimas

Prioridad 1 (rojo). Paciente con patologías o lesiones graves y con posibilidad de sobrevivir. La actuación médica y el traslado son inmediatos.

Prioridad 2 (amarillo). Paciente con patologías o lesiones moderadas. Su estabilización y traslado puede ser diferible.

Prioridad 3 (verde). Paciente con patologías o lesiones leves, sin riesgo vital y que puede ser tratado ambulatoriamente.

Prioridad 4 (negro). Cadáver o lesiones mortales cuyas posibilidades de recuperación son nulas.

Al mismo tiempo que prioriza la atención, coloque tarjetas de triage a las víctimas. Esto permitirá que, cuando llegué la ayuda, se inicie rápidamente la
atención médica.

Luego de dar prioridad a las víctimas, inicie la atención médica según los protocolos de cada patología.

Precauciones generales

Tomar una decisión adecuada en la clasificación de las víctimas salva vidas. Ante la duda de un paciente grave, clasifique a la víctima como rojo.

Signos clínicos presentes en cada grupo:

Código Rojo (primera prioridad)

Paro cardio-respiratorio presenciado

Asfixia y problemas respiratorios

Heridas en tórax y dificultad respiratoria

Neumotórax a tensión
 Asfixia traumática (hundimiento de tórax)

Heridas máxilo-faciales que complican vías aéreas

Choque o amenaza de choque

Hemorragias severas internas o externas, incluyendo fracturas expuestas

Síndrome de aplastamiento

Quemaduras con extensión mayor al 20% de la superficie corporal y mayores de segundo grado

Personas histéricas o en estados de excitación máxima

Evisceración

Abdomen agudo

Protocolos de atención pre hospitalaria.

TCE severo

Status convulsivo

Gíneco-obstétricas:

Trabajo de parto activo

Sangrado vaginal abundante

Código amarillo (segunda prioridad)

Lesiones viscerales sin choque

Lesiones torácicas sin dificultad respiratoria

Lesiones vasculares sin choque

Traumatismos cráneo-encefálicos cerrados, sin alteración progresiva del estado de conciencia

Quemaduras de segundo grado, en el 10% a 20% de la superficie corporal, y de tercer grado menores al 10% de la superficie corporal, con localización
importante

Fracturas mayores (pelvis y fémur) sin signos de choque

Dolor torácico sin compromiso hemodinámico

Hemorragias que pueden ser detenidas con vendaje compresivo

Código verde (tercera prioridad)

Lesiones menores (sin riesgos para su vida):

Lesiones de tejidos blandos

Heridas superficiales

Fracturas no complicadas

Luxaciones

Fracturas menores o no expuestas

Quemaduras de primer grado, sin importar su extensión sobre la superficie corporal

Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal, sin localización importante

Quemaduras de tercer grado, menores al 2% de extensión corporal

 Choque psicológico sin agitación

Personas sin lesiones

Código negro

Se refiere a pacientes con lesiones mortales. Se incluyen éstas últimas en cuarta prioridad porque la posibilidad de sobrevida es baja y requieren demasiada
atención médica, lo cual va en desmedro de la atención dirigida a pacientes con mejores posibilidades de supervivencia.

Pacientes fallecidos

Lesiones mortales (pocas posibilidades de sobrevida)

Quemaduras de segundo grado mayores del 40% de la superficie corporal

Quemaduras de segundo grado, mayores del 40% de la superficie corporal, asociadas a lesiones cráneo-encefálicas o torácicas mayores

Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y paciente inconsciente

Lesiones cráneo-encefálicas con paciente inconsciente y fracturas mayores

Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos

Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores graves

Áreas de movilización.

Una vez efectuado el triage, las víctimas son ubicadas en sitios designados para cada prioridad. Las áreas deben ser fácilmente identificables utilizando el
código de color asignado a casa prioridad banderas u otros distintivos.
En estas áreas los heridos se organizan en línea, hasta se transportados de acuerdo a la prioridad que se le haya asignado. En esta etapa el personal debe completar las
acciones de emergencia destinadas a estabilizar al paciente; acomodarlo para su transporte, completar datos de identificación o sugerir codificación a la prioridad
asignada de acuerdo a la evaluación del paciente. En estas áreas también se efectúa la inmovilización adecuada de fracturas.

Unidades móviles.

La utilización de unidades móviles para prestar atención médica de urgencia en la zona del desastre puede estar justificada con ciertas limitaciones. Esta
depende de la naturaleza del desastre, del efecto producido en las estructuras físicas de la distancia o de la supersaturación de los servicios existentes
Estas unidades móviles son de apoyo y pueden funcionar como centros de primeros auxilios o centro de tratamiento rápido. Su costo es alto y su utilización debe estar
condicionada a su rendimiento y autosuficiencia, tanto de personal como de equipo y suministros.

Equipo y suministros médicos.

La atención médica en el sitio de desastre requiere disponer de suministros médicos en cantidad para satisfacer las necesidades que demande la emergencia
Los suministros esenciales deben estar debidamente clasificados y distribuidos en cajas claramente identificadas y de fácil transporte. Las cajas deben contener los
siguientes suministros y equipos básicos:
Caja con tarjetas de triage y material de escritorio
Equipo básico de ventilación y cilindros portátiles de oxigeno
Materiales de curaciones incluyendo vendas y soluciones antisépticas
Maletines médico con instrumental básico y medicamentos de urgencia
Instrumental básico para cirugía menor y férulas
Caja con soluciones intravenosas, equipos de perfusión jeringas y agujas descartables
Equipo portátil de iluminación, incluyendo internas
Cajas con herramientas básicas
Ropa, frazadas y sabanas

Cronología de desastre
En toda la etapa prehospitalaria de la atención médica, la administración del tiempo y la oportunidad de la respuesta resultan ser crucial. Cada una de las instancias de la
atención demandan un tiempo de respuesta y las posibilidades de supervivencia de las víctimas se reducen si el tiempo de respuesta, desde el conocimiento del desastre
hasta la atención hospitalaria, se prolongan.

SUTURAS

Una sutura es una costura que se realiza con el objetivo de cerrar una herida. La finalidad de la sutura es volver a unir aquello que se separó o se
dañó: un tejido, un órgano, un vaso, etc. Cuando la herida no se cierra sola, de forma natural, un médico puede desarrollar una sutura con el objetivo de
volver a juntar lo que se rompió y permitir la cicatrización.

Cualidades de las suturas:

 1. Elevada resistencia a la tracción.
2. Pequeño calibre.
3. Fácilmente esterilizable.
4. Sus características deben ser estandarizables.
5. Debe mantener sus propiedades el tiempo necesario.
6. Bajo costo económico.
7. Fácil anudación y seguridad en el anudado.
8. Fácilmente manipulable por el cirujano.
9. No debe provocar reacción a cuerpo extraño ni precipitaciones.
10. No debe ser tóxica ni alergénica, como tampoco deben serlo sus productos de degradación.
11. Su superficie debe minimizar la posibilidad de adherencia bacteriana.

CARACTERISTICAS DE SUTURAS

 Calibre

Denota el diámetro de la sutura. La práctica quirúrgica aceptada es utilizar el diámetro de sutura más pequeño que mantenga adecuadamente la
reparación del tejido herido. Esta práctica minimiza el trauma al pasar la sutura a través del tejido y favorece el cierre.

El calibre de la sutura se mide numéricamente; al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 5-0, o 00000,
tiene un diámetro más pequeño que el calibre 4-0, o 0000. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura.

 Más grueso: #5
 Cerca de 1mm de diámetro
 A menos calibre, más fino el hilo
 En cirugía son más utilizados los hilos de calibre menor a 1
 A menudo que aumentan los “0”, el hilo es más delgado ( 00, 2-0, 3-0)
 Calibres 5-0 a 7-0 se utilizan para la anastomosis de los vasos sanguíneos
 junto con el uso de lupas Calibres 8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirúrgico

 Fuerza de Tensión

La fuerza de tensión se mide por la capacidadque el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.. La regla aceptada es que la
fuerza de tensión de la sutura no debe exceder la fuerza de tensión del tejido. Sin embargo, las suturas deberían ser por lo menos tan fuertes como el
tejido normal en el que se colocan.

 Capilaridad. Tendencia de la sutura a volver a su estado original • Monofilamento: mayor número de nudos; multifilamento es más segura
 Memoria. Roce que produce la sutura al desplazare por los tejidos • A mayor fricción, mayor seguridad del nudo
 Coeficiente de fricción. Roce que produce la sutura al desplazare por los tejidos • A mayor fricción, mayor seguridad del nudo
 Extensibilidad. La sutura se puede estirar ligeramente y recuperar su forma después del nudo

CLASIFICACIÓN

SEGÚN EL NÚMERO DE HEBRAS

Suturas de Monofilamento

Las suturas de monofilamento están hechas de una sola hebra de material. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo
y sección.Debido a su estructura simplificada, encuentran menos fuerza al pasar a través del tejido que el material de sutura de multifilamento. Las
suturas de monofilamento se anudan fácilmente. Sin embargo, debido a su fabricación, se debe tener extremo cuidado al manejarlas y anudarlas. Si se
comprimen o aprietan puede crearse una muesca o un punto débil. Esto puede tener como resultado la ruptura de la sutura.

Ventajas: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes, por lo que son mejor
tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infección. Mínima cicatriz.

Inconvenientes: Dificultad de manejo. Vuelven rápidamente a su forma original. Precisan mas nudos para que no se deshaga la sutura.

Ejemplos de Monofilamento: Polipropileno, metálicos, Polidioxanona.

Suturas de Multifilamento

Las suturas de multifilamento están formadas por varios filamentos, hilos o hebras; torcidos o tranzados juntos. Esto proporciona mayor fuerza de
tensión y flexibilidad. Las suturas de multifilamento pueden también estar recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y mejorar las
características de manejo. Las suturas de multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales
Ventajas: Mayor resistencia a la tensión. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.

Inconvenientes: Mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz, Mayor resistencia al paso a través de los tejidos (Se han recubierto con algún material para
resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.

Ejemplos de Multifilamento: Ac.Poliglicolico, Seda, Catgut.

NOTA: Todas las suturas, tienen una unidad de medida según su grosor. Este grosor, se mide a ceros. A mayor cantidad de ceros, menor calibre, y
viceversa.

MATERIAL DE SUTURA
  Absorbibles: De origen animal. De origen sintético
 No absorbibles: De origen animal. De origen vegetal. De origen sintético. De origen mineral

ABSORBIBLES: Una sutura se considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión transcurridos sesenta días desde su colocación, y el
organismo la metaboliza, o sea, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica. Provocan una leve reacción inflamatoria en el
organismo y se emplean en suturas profundas.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintéticas absorbibles
son hidrolizadas proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del
polímero

Ejemplos de suturas Absorbibles:

 Sutura Natural Absorbible

 Catgut

El catgut quirúrgico absorbible se clasifica como simple o crómico. Ambos consisten en hilos procesados de colágena altamente purificada. Son tiras
procesadas del intestino de oveja o del intestino de bovino, son hiladas y pulidas electrónicamente en hebras de monofilamento de varios calibres, con
límite mínimo y máximo del diámetro para cada calibre.El catgut quirúrgico simple se absorbe rápidamente. La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a
10 días después de su implantación, y la absorción es completa en 70 días. El cirujano puede escoger catgut simple para los tejidos que cicatrizan
rápidamente y requieren mínimo soporte (por ejemplo, ligar vasos sanguíneos superficiales y suturar el tejido graso subcutáneo).

El catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo, prolonga su absorción más de 90 días. Baña
por completo las tiras de colágena pura en una solución amortiguada de cromo antes de hilarla en hebras.

Las suturas de catgut crómico minimizan la irritación tisular, causan menos reacción que el catgut quirúrgico simple durante las fases tempranas de
cicatrización de la herida. La fuerza de tensión puede retenerse de 10 a 14 días, queda cierta fuerza hasta los 21 días.

 Suturas sintéticas absorbibles

Se absorben por proceso de hidrólisis y fagocitosis Son hebras de polímeros sintéticos

o Ventajas: no son antigénicos ni pirógenos

o Desventajas: producen reacción tisular Su absorción dura más de 90 días Los más utilizados: ácido poliglicólico, poligractín 910,
polidioxanona

Fueron desarrolladas en respuesta a problemas encontrados con el catgut crómico natural y la colágena crómica natural, específicamente
antigenecidad de la sutura, reacción del tejido, y tasas impredecibles de absorción

 Ácido poliglicolico (Dexon) y Poyglactin 910 (Vyclril): Son polímeros del ácido glicolico y láctico con estearato calcio que le da poder de
lubricación. Se degradan por hidrólisis química, no enzimatica. Su reabsorción es completa a los 120 y 90 días respectivamente.

Se utilizan en suturas de aponeurosis, peritoneo, estomago, intestino, vesícula y vías biliares, vías urinarias, ligaduras de la cavidad oral y
cirugía ginecológica. Ejemplos: DEXON Y VYCRIL.

 Polidioxanona: Polímetro de p-dioxina incoloro y cristalino, se degrada por hidrólisis. Es una sutura monofilar y se reabsorbe
completamente después de los 180 días. Su utilización es similar a las anteriores, suele ser mas utilizada en suturas que requieren mas
resistencia, o en oftalmología por su gran flexibilidad.

Ejemplo: POLYDIOXANONA.

NO ABSORBIBLES

No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, o para estructras internas que han de mantener una
tensión constante (tendones, ligamentos).

Pueden ser de origen vegetal, animal, sintético y mineral

Es el material preferido para suturas de la piel y se retiran cuando la herida ha alcanzado suficiente fuerza y antes de completarse la cicatrización
Ejemplos de suturas No absorbibles:

Seda: Procede de la filástica proteína del capullo del gusano de seda. Es poco elástica, y suele producir mucha reacción tisular. Es utilizada en
piel, anastomosis vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro, oftalmología y aparato digestivo. Origen animal

Lino: Formada por las fibras pericíclicas del tallo del lino. No posee un diámetro homogéneo en toda su longitud, pero es de elevada
resistencia, sobre todo cuando está humedecido. Se utiliza en heridas para las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en el lugar. Se
utiliza en suturas de piel, gástrica, etc. Origen vegetal

Nylon: Derivado de la hexametilendiamina y un ácido dicarboxilico. Se utiliza para la sutura de la piel superficial, aponeurosis, sujeción de la
pared abdominal, ligamento capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: NUROLON, PERLON, SUPRAMID.

Polietileno: Formado por moléculas de cadena larga en las que se repite la unidad etileno. Es de elevada resistencia y mínima reacción tisular.
Se utiliza en cirugía de la piel, reparación de fascias, y como malla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo: DERMALENE.

Polipropileno: Similar al anterior. Ejemplos: PROLENE, SURGILENE.

Acero inoxidable: Es la única sutura metálica utilizada en la actualidad. No produce reacción histica y es de gran resistencia al ataque químico.
Es la sutura más resistente a la tracción pero es de difícil manejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia a la tracción, como en sujeción de pared
abdominal, tendones, etc.No se anuda, sus extremos se doblan y se tuercen varias veces (el acero trenzado si se puede anudar)

ELECCIÓN DE LAS SUTURAS

SUTURAS ABSORBIBLES

Para aproximar tejido adiposo: catgut simple 3-0 de preferencia. * Sutura de mucosas urinarias y de vías biliares: catgut crómico. No provoca formación
de cálculos * Para suturar mucosas digestivas: catgut crómico o sintético * Para suturar peritoneo: absorbibles sintéticos o catgut crómico 1-0

SUTURAS NO ABSORBIBLES

Aproximación de la piel, más aún cuando se planea retirar los puntos antes de tiempo y obtener el mínimo de reacción tisular. Mejores materiales:
monofilamento de nylon o de propileno

Para reconstruir la aponeurosis, algunos cirujanos utilizan catgtut crómico o seda

SUTURAS INABSORBIBLES

Sutura de la pared de los vasos arteriales o venas. El de elección: polipropilenon 3-0, 4-0, 5-0 y 6-0. Polidiaxona: reconstrucción vascular en niños para
permitir el crecimiento del vaso.

Para aproximar tejido óseo la elección es el metal. Reconstrucción de tendones: Suturas de poliéster trenzado para dar resistencia a la cicatrización
Para las capas externas: nylon de calibre muy fino.

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DE SUTURA

Las suturas trenzadas pueden albergar bacterias en sus intersticios.

Es deseable seleccionar la sutura del menor diámetro posible para afrontar los bordes de la herida y así reducir al mínimo la cantidad de material
extraño en el interior

Las suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza de la tensión durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza
intrínseca, son excelentes para la sutura subcuticular en los niños debido a que no requieren retirarse

OTRAS SUTURAS ESPECÍFICAS

• DISPOSITIVOS MECÁNICOS.- Disponemos de grapadoras con ganchos. Las que usamos en piel son de acero inoxidable. Su ventaja es que ahorran
tiempo, presentan menos tasas de infección y ofrecen un resultado cosmético muy aceptable. En la piel su retirada debe ser con un dispositivo
especial, de lo contario puede ser más difícil y dolorosa.

• CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos. Unen la piel y evitan el trauma de los
puntos tradicionales. Se conocen como Steri-Strips o puntos de aproximación. Disponibles en varias medidas y en colores blanco o piel. Su condición
microporosa permite la transpiración de la herida, facilitando la cicatrización y una mejor estética de la cicatriz.

AGUJAS

Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable. Constan de tres partes: Punta, mandrin y cuerpo.

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

- Cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.

- Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.
- Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel.
- Tapercut: combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en tejidos resistentes.
- Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar cornea o
esclerótica.
Mandrin: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico.

ASPECTOS PRACTICOS DE UTILIZACION

Los bordes de la herida que se van a suturar, deben visualizarse
perfectamente y estar limpios y secos. Se toman los bordes del
tejido, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para
el cosido. Una vez atravesados los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la punta. El nudo no se hará directamente sobre
la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Al anudar, no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba, para evitar el peligro de
desgarros de capilares, derrames serohematicos que infiltraran la herida y alargaran su cicatrización. Las suturas discontinuas o de puntadas
separadas, son en general mas permeables que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos, son de ejecución mas lenta y trabajosa que
las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se afloja o suelta, no influye en el resto. Existe además menor aporte de cuerpo extraño
dentro de la herida. Nunca debe de usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritación sin lograrse
resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles. Se prefieren las agujas que ya viene unidas al hilo.: ATRAUMATICAS.
Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para suturas de superficie.

CONSEJOS PARA MONTAR EL PORTAAGUJAS

- Al montar la aguja en el porta, ésta debe estar orientada de manera tal que no debamos reajustarla antes de colocar la sutura en el tejido.
- Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y
la punta.
- No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta, pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente.
- Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta para estar seguros de que la aguja no se mueve.

ELECCIÓN DE LA AGUJA SEGÚN EL TIPO DE TEJIDO

Sutura de Piel: Agujas 3/8 de círculo. Punta triangular.
Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa): Agujas triangulares de medio circulo.
Sutura de aponeurosis: Agujas triangulares de ½ circulo.
Sutura de músculos: Agujas fuertes de semicírculo y triangulares.
Sutura de vasos: Agujas de punta cónica con curvatura de 3/8.
Sutura de nervios: Agujas de punta triangular.

TIPOS DE AGUJA

Las partes de la aguja son la punta, el cuerpo y el mandril (ojal, en las traumáticas).

Para adaptarse a las necesidades de cada cirugía hay distintos tipos de agujas, que varían en el tamaño y en la forma de sus cuerpos y puntas. En
función de la curvatura, se pueden clasificar en Semicurvas, rectas y curvas.

 Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel

 Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.
 Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en función al ángulo
que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras: ¼ de círculo para ojos y microcirugía. 3/8 de círculo para
músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de círculo para cavidad nasal y oral.

- Las agujas con cuerpo triangular sirven para coser tejidos resistentes (piel, aponeurosis, músculo).

- Las agujas de sección circular son menos traumáticas pero también menos penetrantes. Sirven para tejidos delicados (vasos, peritoneo, vísceras,
mucosa intestinal),

- Las agujas de punta roma se utilizan en tejidos muy friables (hígado, bazo, riñón, etc.).

- Aguja Tapercut, combinación de punta triangular y cónica. Empleada en tejidos resistentes.18

TÉCNICAS DE SUTURA

Para cerrar las heridas cutáneas, es conveniente tener en cuenta la orientación de las líneas de menor tensión o líneas de Langer

Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

Las suturas pueden hacerse por planos o en bloque. Hay muchos tipos de cierres quirúrgicos o suturas, los más habituales se describen a
continuación:

Sutura con puntos sueltos o discontinuos: con las pinzas de disección se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta-agujas se
introduce la aguja desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Se tira del extremo del hilo con la aguja hasta dejar un cabo distal corto.
En el otro borde se realiza la misma operación pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos deben ponerse a unos 4 o 5 milímetros del
borde de la herida y se deben espaciar entre ellos unos 6 a 8 milímetros

Sutura continua: se realiza un primer punto de sutura, se anuda en el exterior y se corta solo el cabo distal. Se cose toda la herida. Hay que cruzar la
aguja en el tejido subcutáneo formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir a través de la piel del lado opuesto. Es aconsejable mantener
cierta tensión en cada pase para que la herida secierre uniformemente. Para terminar, se hace un nudo sobre el propio cabo distal.18

Sutura continua intradérmica: Se trata de unir la piel (hipodermis), sin sacar el hilo al exterior. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja
para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se vuelve a introducir por el otro labio de la herida, pero en esta ocasión desde arriba
hacia abajo. Si utilizamos hilo reabsorbible, se anuda dejando los nudos por debajo de la hipodermis. Cuando utilizamos hilo irreabsorbible
(monofilamento 2/0 o 3/0), no hace falta anudar; los extremos se mantienen tensos fijando los extremos a la piel con esparadrapo. Cuando se vaya a
retirar la sutura, se corta uno de los cabos a nivel de la piel y se saca tirando del otro extremo.

Sutura de esquina: se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja se
lleva a la punta del colgajo por la hipodermis y se atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos
salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos
habituales.

Punto simple: se pasa la aguja de un lado a otro de la herida, procurando mantener la misma distancia en los bordes y la misma profundidad

Punto de colchonero: se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a
introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma más profunda . Se mantiene la misma dirección
en los cuatro puntos.

Punto colchonero horizontal

Cada uno de los puntos pasa de uno a otro borde de la herida realizando un trayecto intratisular en U

Punto de Algöwer o punto Suizo que tiene la ventaja que la entrada y salida del hilo los hace por un sólo lado de la herida.19

EL NUDO

Se compone por lo menos de dos lazadas. Pero según sean las características del hilo se precisará a menudo un número superior de lazadas . Cuanto
más fino sea el hilo mayor ha de ser el número de nudos.
La realización de los nudos con una mano exige una habilidad especial con los dedos, que cada cual ha de ir adquiriendo con el ejercicio de acuerdo
con la técnica que haya elegido. Pero el cambio de dirección al hacer las lazadas, es un elemento común y necesario en todas las técnicas.
Vamos a exponer una de los procedimientos más habituales para hacer los nudos quirúrgicos: después de pasar el hilo con la aguja entre los bordes de
la herida, se coge el porta, con la mano izquierda. El extremo distal del hilo se agarra con los dedos pulgar e índice de la mano derecha

Las manos se colocan una a cada lado de la herida, la derecha más alejada de nuestrocuerpo. Con un giro de la muñeca derecha, la ponemos entre
los dos extremos del hilo19

Después se mueve la mano izquierda dirigiéndola hacia el otro lado de la herida (en dirección contraria de nuestro cuerpo), envolviendo los dedos
(anular y medio) de la mano derecha con el hilo.

Se coge el extremo distal del hilo con los dedos anular y medio de la mano derecha para iniciar la lazada

A continuación se lleva cada mano en sentido contrario para tensar la lazada. Los dos extremos del hilo han quedado cruzados y por lo tanto no hay
torceduras, es una lazada plana (Fig. 24).
Las manos han quedado en posición inversa a la inicial, y puede empezarse la segundalazada: Se vuelve a coger de nuevo el extremo libre del hilo
entre el índice y pulgar de19la mano derecha. Se gira la muñeca para interponer la mano derecha entre los dos extremos del hilo. Se pasa la mano
izquierda hacia el lado contrario (hacia nuestro cuerpo)
para poner el hilo sobre la mano derecha y volver a pasar el extremo del hilo con los dedos anular y medio de la misma mano.
Esta ejecución alternante de la lazada obliga a efectuar un movimiento de ida y vuelta con las manos, perpendicularmente a la línea de sutura

Cuando podemos utilizar las dos manos, como en las ligaduras (no hay aguja en ninguno de los extremos del hilo), los nudos se hacen igual, con
movimientos de ida y vuelta con ambas manos.
El nudo también se puede hacer con instrumentos (baja-nudos, porta-agujas). Para hacer un nudo con el porta, pasamos el punto dejando un cabo
distal corto. Soltamos la aguja y cogemos el extremo del hilo con la aguja, con la mano izquierda. Colocamos el portaencima del hilo (extremo con
aguja) y rodeamos el porta con el hilo

Se agarra el cabo distal del hilo con la punta del porta y pasamos el extremo del hilo através del lazo para hacer la primera lazada. Se aprieta la lazada
cruzando las manos. A continuación se repite otra lazada con el porta sobre el mismo extremo pero se aprieta sin cruzar las manos y así
sucesivamente