INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

QUEMADURAS.

FISIOPATOLOGIA

La lesión por quemaduras es el resultado de la

transferencia de calor de un sitio a otro. La destrucción
del tejido resulta de la coagulación, desnaturizacion de
proteína o ionización del contenido celular. La piel y la
mucosa de las vías respiratorias altas son sitios de
destrucción de tejido. Los tejidos profundos, incluidas
las vísceras, pueden sufrir daño prolongado con una
fuente de calor. La destrucción de la piel puede conducir
a un incremento de la perdida de líquido, infección,
hipotermia, cicatrices, compromiso de la inmunidad y
cambios en la función, apariencia e imagen corporal.

La profundidad de la lesión depende de la temperatura del agente causante de la

quemadura y la duración del contacto con dicho agente causante. Por ejemplo, en caso
de escaldaduras en adultos, un segundo de contacto con agua corriente caliente a 68,9°C
puede producir una quemadura que destruye la epidermis y la dermis y ocasionar una
lesión de espesor total. Quince segundos de exposición a agua caliente 56,1°C provoca
una lesión similar espesor completo, las temperaturas menores de 44°C pueden tolerarse
por periodos prolongados sin lesión.

Los cambios fisiológicos resultantes de quemaduras mayores en el periodo

inicial del choque por quemadura incluyen hipoperfusión de tejido e hipofunción de
órganos secundarios a disminución del gasto cardiaco, seguidas por las fases
hiperdinamica e hipermetabolica. La incidencia, magnitud y duración de los cambios
fisiopatológicos en las quemaduras son proporcionales a la extensión de la quemadura;
la respuesta máxima se observa en quemaduras que dañan 60% o más de la ATSC.

Las quemaduras pueden causar hinchazón, ampollas, cicatrices y, en los casos

más severos, shock e incluso la muerte. También pueden conducir a infecciones porque
dañan la barrera protectora de la piel. El tratamiento de las quemaduras depende de la
causa, qué tan profunda es y qué grande es el área del cuerpo afectada. Las pomadas con
antibióticos pueden prevenir o tratar las infecciones. Para quemaduras más graves, es
posible que se necesite tratamiento para limpiar la herida, reemplazar la piel y
asegurarse que el paciente recibe suficiente líquidos y nutrición.

El episodio sistémico inicial después de una lesión mayor por quemadura es

inestabilidad hemodinamia como resultado de la perdida de la integridad capilar y un
desplazamiento subsecuente de líquido, sodio y proteína del espacio intravascular a los
espacios intersticiales. La inestabilidad hemodinamia incluye mecanismos
cardiovasculares, líquido y electrolitos, volumen sanguíneo, pulmonares.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

La hipovolemia es consecuencia inmediata de la perdida de líquido y resulta en

menor perfusión y suministro de oxígeno. Desde luego, el gasto cardiaco disminuye
ante cualquier cambio significativo del volumen sanguíneo. Conforme la pérdida de
líquido continua y el volumen vascular decrecen, el gasto cardiaco prosigue su
reducción y la presión arterial desciende. Este es el inicio del choque por quemadura. En
respuesta, el sistema nervioso simpático libera catecolaminas y el efecto es un aumento
de la resistencia periférica (vasoconstricción) y la frecuencia del pulso. La
vasoconstricción periférica reduce aún más el gato cardiaco.

La reanimación inmediata con líquidos mantiene la presión arterial en el

intervalo bajo a normal y mejora el gasto. A pesar de una reanimación apropiada con
líquidos, las presiones cardiacas de llenado (presión venosa central) permanecen bajas
durante el periodo de choque por quemadura. Si la reanimación liquida es inadecuada,
se presenta choque distributivo.

Por lo general, la mayor fuga de volumen líquido ocurre en las primeras 24 a 36

h después de la quemadura y es máxima alrededor de 6 a 8 h. A medida que los
capilares empiezan a recuperar su integridad, el choque por quemadura se resuelve y el
líquido retorna al compartimiento vascular. Si las funciones renal y cardiaca son
adecuadas, la excreción urinaria se incrementa. La diuresis continúa por varios días a 2
semanas. En el momento de la lesión por quemaduras se destruyen algunos eritrocitos y
otros son dañados, con anemia resultante. A pesar de esto, el hematocrito puede elevarse
debido a la perdida de plasma. La pérdida de sangre ocurrida durante los procedimientos
quirúrgicos, atención a la herida y estudios diagnósticos y hemolisis en curso también
contribuye a la anemia. Se requieren transfusiones periódicas de sangre a fin de
mantener concentraciones adecuadas de hemoglobina para el suministro de oxígeno. En
la lesión por quemadura también suceden anormalidades de coagulación, incluidas la
disminución de plaquetas (trombocitopenia) y la prolongación de los tiempos de
coagulación y protrombina.

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

Después de una lesión por quemadura se forma edema casi de inmediato. En una
quemadura superficial se forma edema en las 4 h posteriores a la lesión, en tanto que
una quemadura más profunda crea edema durante un periodo más larga, hasta 18 h
después de la lesión. Esto se debe al incremento del riesgo sanguíneo hacia el área
lesionada y es un reflejo de la magnitud del daño vascular y linfático al tejido. Hay
pérdida de la integridad capilar y el líquido se localiza en la misma quemadura, con
formación de ampollas y edema solo en el área lesionada. Los pacientes con
quemaduras más graves desarrollan edema sistémico masivo. La reabsorción se inicia
alrededor de 4 h después y se completa casi 4 días tras la quemadura. Sin embargo, la
reabsorción depende de la profundidad de la lesión al tejido. El edema en las heridas por
quemadura puede reducirse si se evita la administración excesiva de líquido durante el
periodo temprano después de la quemadura. La administración excesiva de líquido
incrementa la formación de edema en los tejidos quemados y no quemados.

A medida que el tejido quemado adquiere rigidez, el edema bajo su superficie

comienza a actuar como un torniquete, en especial si la quemadura es circunferencial.
Cuando el edema se incrementa, la presión sobre los pequeños vasos sanguíneos
y nervios en las extremidades distales obstruyen el flujo de sangre con la consecuente
isquemia. Esta complicación es similar a un síndrome de compartimiento.

Durante el choque por quemadura las concentraciones de sodio sérico varían en

respuesta a la reanimación liquida. Por lo regular se presenta hiponatremia (agotamiento
de sodio). La hiponatremia también es común durante la primera semana de la fase
aguda a medida que el agua del espacio intersticial se traslada al espacio vascular.

Justo después de la lesión por quemadura aparece hiperpotasemia (exceso de

potasio) como resultado de la destrucción celular masiva. Más tarde puede sobrevenir la
hipopotasemia (agotamiento de potasio) con los cambios de líquido y reposición
inadecuada de potasio.
ALTERACIONES PULMONARES

Alrededor de 10 a 20% de los pacientes admitidos a centros de quemaduras

sufren lesión por inhalación. La presencia de esta lesión aumenta el tiempo de estancia e
incrementa la mortalidad y morbilidad. La lesión por inhalación ocurre cuando una
persona queda atrapada dentro de una estructura incendiada o en una explosión que
conduce a inhalar aire muy caliente y gases nocivos.

En pacientes gravemente quemados es posible algunas veces el deterioro sin

evidencia obvia de lesión por inhalación de humo. La broncoconstricción (causada por
la liberación de histamina, serotonina y tromboxano, un vasoconstrictor potente) y
constricción torácica secundaria a quemaduras circunferenciales de espesor total
alrededor de tórax causan el deterioro. Puede presentarse hipoxia. En el periodo
temprano después de la quemadura, la liberación de catecolaminas en respuesta al estrés
de la quemadura altera el flujo de sangre a la periférica, y ello reduce por tanto el
suministro de oxígeno a la periferia. Más tarde el hipermatabolismo y la liberación
continua de catecolaminas incrementan el consumo de oxígeno en los tejidos, lo que
puede llevar a hipoxia. Para asegurar la disponibilidad adecuada de oxígeno en los
tejidos puede ser necesario administrar oxigeno suplementario.

Las lesiones pulmonares se clasifican como lesiones en vías respiratorias altas o

lesión por inhalación debajo de la glotis. Las lesiones en vías respiratorias altas resultan
de la inhalación directa sobre el epitelio de calor a una temperatura mayor de 150°C.
Este daño provoca edema grave en vías respiratorias altas que puede obstruirlas,
incluidas faringe y laringe, en las primeras horas después de la quemadura.

La lesión por inhalación debajo de la glotis es efecto de inhalar productos de

combustión incompleta o gases nocivos, con frecuencia, la inhalación de gases nocivos
origina la muerte en la escena de un incendio. Estos productos incluyen monóxido de
carbono, cianuro, amoniaco, aldehídos, acroleína, dióxido de azufre e isocianatos. La
hipoxia de tejidos es resultado de la inhalación de monóxido de carbono. Esta lesión es
consecuencia directa de la irritación química de los tejidos pulmonares a nivel alveolar.
Por lo general, el tratamiento consiste de intubación temprana y ventilación
mecánica con oxígeno al 100%, que reduce la vida media de la carboxihemoglobina de
4 h. Sin embargo, algunos pacientes solo requieren oxigenoterapia, según sean la
extensión de la lesión pulmonar y el edema.
 No siempre son aparentes de inmediato las anormalidades pulmonares. Más de
la mitad de los pacientes con lesiones por quemadura y participación pulmonar no
muestra al principio signos y síntomas pulmonares. Todo paciente con posible lesión
por inhalación debe permanecer bajo observación al menos 24 h por complicaciones
respiratorias. Puede ocurrir obstrucción de vías respiratorias con gran rapidez o
desarrollarse en horas, incluso durante la reanimación liquida. En los primeros 5 días
después de una quemadura pueden ocurrir disminución gradual de la distensibilidad
pulmonar, reducción de las concentraciones del oxígeno arterial y acidosis respiratorias.

Los indicadores de posible lesión en vías respiratorias altas incluyen:

1) Lesión ocurrida en un espacio; 2) quemaduras en la cara y cuello; 3) vibrisas

requemadas; 4) disfonía, cambio a voz de tono alto, tos seca, estridor; 5) esputo con
hollín o sangre; 6) respiración laboriosa o taquipnea y otros signos de reducción de
la concentración de oxígeno y 7) eritema y ampollas de la mucosa bucal o faríngea.

El diagnostico de lesión por inhalación en vías respiratorias bajas incluye

vigilancia de gases en sangre arterial y concentraciones de carboxihemoglobina y
observación directa de las vías respiratorias con broncoscopio fibroptico para confirmar
el diagnóstico clínico. En la broncoscopia, los datos incluyen edema, inflamación,
necrosis y hollín en las vías respiratorias. Con menor frecuencia se usan detección con
xenón y tomografía computarizada para ayudar en el diagnóstico, pero su valor es
dudoso.

Las complicaciones pulmonares secundarias a lesiones por inhalación incluyen

esfacelamiento en vías respiratorias, aumento de secreciones e inflación, atelectasia,
obstrucción y ulceración de vías respiratorias, edema pulmonar e hipoxia de tejidos.
Como resultado, pueden desarrollarse insuficiencia respiratoria y síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) y neumonía.

ALTERACIONES RENALES

Como resultado de la disminución del volumen sanguíneo puede alterarse la

función renal. La destrucción de eritrocitos en el sitio de la lesión induce la presencia de
hemoglobina libre en la orina. Si hay daño al musculo, se libera mioglobina de las
células musculares y se excreta por los riñones. La reposición adecuada del volumen
liquido restablece el flujo de sangre al riñón y se incrementan la tasa de filtración
glomerular y el volumen de la orina. Si el flujo de sangre no es adecuado a través de los
riñones, la hemoglobina y la mioglobina obstruye los túbulos renales y los resultados
son la necrosis tubular y la insuficiencia renal.

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

Las defensas inmunológicas del cuerpo se alteran en gran medida con una lesión
por quemadura. Los pacientes con lesión por quemadura se hallan en alto riesgo de
infección y sepsis. La piel es la mayor barrera a la infección y, cuando está
comprometida, el paciente está expuesto de manera continua al ambiente. La pérdida de
la integridad de la piel se compone de liberación de factores inflamatorios anormales,
alteración de la concentración de inmunoglobulinas y complemento del suero, deterioro
de la función de los neutrófilos y reducción de linfocitos. Estas alteraciones resultan en
inmunosupresión y mayor riesgo de sepsis. Como resultado la principal causa de muerte
en pacientes de quemaduras que sobrevive después de 24 h es el síndrome de disfunción
de múltiples órganos. La mayoría de los centros de quemaduras se ideo de forma
específica para proporcionar un ambiente controlado de infección para proteger al
paciente y minimizar la exposición a microorganismos dañinos.

ALTERACIONES TERMORREGULADORAS

La pérdida de la piel también resulta en incapacidad para regular la temperatura

del cuerpo. Los sujetos con lesiones de quemadura pueden por tanto mostrar
temperatura corporal baja en las primeras horas después de la lesión. Con posterioridad,
a medida que el hipermetabolismo reinicia la temperatura central, el paciente presenta
hipotermia durante gran parte del periodo posterior a la quemadura, incluso en ausencia
de infección. La mayor parte de los centros de quemaduras tienen paneles de calor al pie
de la cama y fuentes adicionales de calentamiento para ayudar a mantener la
temperatura corporal del paciente.

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Pueden ocurrir dos posibles complicaciones gastrointestinales (GI): íleo

paralitico (falta de peristalsis intestinal) y ulcera de Curling. La disminución de la
peristalsis y los ruidos intestinales es manifestación de íleo paralitico resultante del
traumatismo por quemadura. La distensión gástrica y la náusea pueden provocar emesis,
salvo que se inicie descompresión gástrica. La sangre oculta en las heces, regurgitación
de material como café molido del estómago o vomito de sangre pueden indicar sangrado
gástrico secundario a estrés fisiológico masivo. Estos signos sugieren erosión gástrica o
duodenal (ulcera de Curling).

Otras alteraciones afectan el conducto GI después de lesión por quemadura: la

barrera mucosa se hace permeable, la permeabilidad posibilita el sobre-crecimiento
bacteriano GI y las bacterias se translocan a otros órganos para causar infección. Los
pacientes no pueden defenderse de sus propias bacterias debido a la inmunosupresión.
Los pacientes con grandes quemaduras de ATSC también están en riesgo del
síndrome de compartimiento abdominal. Durante la reanimación, el líquido varía dentro
de la cavidad abdominal y causa mayor distensión abdominal, disminución de la
secreción de orina, hipotensión e insufiencia respiratoria.

Los factores como la presencia de lesión por inhalación, la lesión térmica

profunda, glucosuria, retraso de la reanimación o reanimación inadecuada y
hemoglobinuria necesitan algunas veces líquidos adicionales que no pueden calcularse
por formulas.

TIPOS/CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS

Los tipos de quemaduras se pueden clasificar según su

profundidad, gravedad y agentes que los han causado.

SEGÚN SU PROFUNDIDAD:

De acuerdo a la penetración del agente externo sobre la

piel, las quemaduras pueden clasificarse en tres tipos: primer
grado, segundo grado y tercer grado. Cada una de ellas
depende de la intensidad del efecto del agente, así como de la
duración de la exposición.

a) QUEMADURA DE PRIMER GRADO

Este es el tipo de quemadura menos grave. Solo afecta a la epidermis, que es la

capa superficial de la piel. Esta lesión consiste en un eritema doloroso y no es
exudativa, es decir, que no sale por los poros o grietas, algún líquido o sustancia
viscosa. Tampoco se forman flictenas o ampollas.
 Entre los síntomas de las quemaduras de primer grado encontramos
enrojecimiento de la piel, sequedad, hinchazón en el área afectada y dolor. Pocos días
después de haber sufrido la lesión, aparece la descamación y es probable que la
quemadura deje zonas hiperpigmentadas.

Su curación es espontánea en el transcurso de 3 a 4 días y no deja cicatriz. Este

tipo de lesión suele ser provocada por la exposición prolongada al sol, por rayos
infrarrojos o por el contacto con líquidos calientes o con objetos como planchas, estufas,
leña, entre otros por un tiempo muy reducido.

b) QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

Este tipo de quemaduras son más graves que las anteriores, ya que no solo
afectan a la epidermis sino también a la capa intermedia de la piel, la dermis.
Dependiendo de su penetración pueden clasificarse en dos tipos.

La primera, es la quemadura de segundo grado superficial, llamada dérmico-

superficial. Esta destruye la epidermis más la dermis superficial y produce ampollas. Al
retirarlas su base es de un color rojo brillante, presenta exceso de exudado de suero, se
blanquea con la presión, es extremadamente sensible al tacto y dolorosa. Se cura de
forma espontánea en unas tres semanas y suele dejar cicatriz.

La segunda, es la quemadura de segundo grado profunda, llamada dérmico-

profunda. Esta destruye la epidermis más la dermis y también produce ampollas.

La superficie quemada es blanca o gris, tiene un menor exudado, es dolorosa,

pero en menor medida que la anterior y algunas zonas pueden haber perdido la
sensibilidad. La cicatrización en este caso es mucho más lenta y puede tardar en curarse
más de un mes. Deja cicatriz.

Entre otros síntomas de las quemaduras de segundo grado, en general, se

encuentra el enrojecimiento de la piel, una apariencia lustrosa debido al líquido
supurado, una posible pérdida de partes de la piel, aumento de edemas y sensibilidad al
aire. Este tipo de quemaduras puede producirse por el contacto con líquidos muy
calientes como aceite o agua, por la exposición a las llamas, entre otros.
c) QUEMADURA DE TERCER GRADO

Este es el tipo de quemadura más grave. Esta lesión no solo destruye el tejido,
sino que también atraviesa todo el espesor de la piel. Al lesionar las tres capas de la piel,
se le conoce como como quemadura total.

Puede inclusive quemar músculos, grasa, vasos sanguíneos, tendones o huesos.

Puede llegar a ser tan grave como para destruir la capacidad de regeneración de la piel.
Y hasta podrían resultar indoloras, debido a que los nervios quedan inutilizados.

En este caso la piel tiene un aspecto blanquecino o carbonizado, no se producen

ampollas, y se ve seca y acartonada. Este tipo de lesiones siempre dejan cicatriz en la
zona afectada, las cuales pueden ser irregulares con partes atróficas, hipertróficas o de
tipo queloideas. Estas quemaduras pueden incluso requerir de injertos cutáneos. Pueden
ser causadas por fuego, por exposición prolongada a líquidos calientes, por contacto con
objetos calientes, con electricidad o con ácidos.

SEGÚN EL CRITERIO DE GRAVEDAD:

Debido a la complejidad que presenta este tipo de

lesiones, es necesario que existan diversos criterios de
clasificación y orientación. Según su profundidad pueden ser de
primer, segundo y tercer grado, pero de acuerdo a la extensión de
estas lesiones en el cuerpo, pueden clasificarse de tres maneras
distintas: menores, moderadas y graves.

a) QUEMADURAS MENORES

Las quemaduras menores son todas aquellas lesiones de

primer grado. Pero en esta categoría también se incluyen las
lesiones de segundo grado de tipo superficial, pero solo las que
tengan menos del 15% de extensión en adultos y menos del 10% en niños. Dentro de las
quemaduras menores también se incluyen las clasificadas como de segundo grado
profundo y las de tercer grado que tienen menos del 1% de extensión, aunque esto
puede depender de su localización.
b) QUEMADURAS MODERADAS

Las quemaduras moderadas son todas las clasificadas como de segundo grado
superficial. Pero solo las que tienen entre un 15% y 30 % de extensión. También se
incluyen todas las de segundo o tercer grado con menos del 10 % de extensión, así
como todas las que han sido causadas por agentes químicos o eléctricos.

c) QUEMADURAS GRAVES

En esta categoría entran todas las quemaduras de segundo grado superficiales

que cuentan con más del 30% de extensión. También se incluyen todas las de segundo
grado de tipo profundas y las de tercer grado con más del 10% de extensión. Se
clasifican como lesiones graves todas las quemaduras que estén acompañadas por
lesiones respiratorias importantes.

SEGÚN SUS CAUSANTES:

a) QUEMADURAS TERMICAS

Esta es la causa más común de quemaduras, con un estimado del 90% de los
casos que ocurren. Se deben al contacto con cualquier fuente externa de calor que pueda
aumentar la temperatura de la piel como, líquido hirviendo, fuego, metales calientes y
vapor. Este tipo de quemadura hace que mueran o queden carbonizadas las células de
los tejidos. En este tipo de quemaduras la fuente de calor puede ser húmeda o seca. En
el primer caso, son las provocadas por líquidos calientes como agua hirviendo, vapor de
agua, aceites, entre otros. La gravedad de estas lesiones depende de varios aspectos: de
la temperatura, del tiempo de exposición y de la zona del cuerpo afectada.

En el caso del calor seco, las quemaduras son provocadas por llamas, brasas,
estufas, explosiones de gas, metales calientes, entre otros. En esta categoría también
pueden entrar las quemaduras solares causadas por la radiación ultravioleta.

b) QUEMADURAS ELECTRICAS

Este es el tipo de quemadura provocada por la corriente eléctrica, bien sea

alterna o continua. Sin embargo, en este caso suelen predominar las producidas por la
corriente alterna ya que es la que se utiliza en el entorno doméstico.

Las lesiones que producen este tipo de quemaduras tienen características

especiales, sobre todo porque el daño muchas veces no es aparente. Y es que aunque la
piel pueda tener un aspecto normal, esta puede esconder graves lesiones musculares.
Este tipo de quemaduras siempre son graves.

c) QUEMADURAS QUIMICAS

Este tipo de quemadura ocurre cuando el cuerpo tiene contacto con sustancias
irritantes, ya sea de tipo físico o por ingestión. Al hacer contacto con la piel, estas
sustancias químicas pueden provocar diversas reacciones en el cuerpo. Y en el caso de
que la sustancia sea ingerida, la lesión puede ocurrir en los órganos internos.

Las quemaduras químicas suelen ocurrir por el contacto con ácidos y bases. Este
tipo de lesión se denomina como quemaduras por sustancias cáusticas. Estos químicos
pueden causar quemaduras muy graves y pueden ocurrir en cualquier lugar donde se
manipulen materiales químicos. Los productos más comunes que ocasionan este tipo de
quemaduras son el ácido de baterías para automóviles, los productos de limpieza, la
lavandina, el amoníaco, los productos de limpieza utilizados por dentistas y los
productos utilizados en la cloración de piscinas, entre otros.

d) QUEMADURAS POR RADIACION

Otra de las quemaduras más comunes son las que se dan por la radiación, tal
como los rayos X o los ultravioletas. El daño producido en los tejidos se debe
específicamente a la exposición a radiación ionizante. Este tipo de exposición, cuando
ocurre en grandes dosis, puede llegar a disminuir la producción de células sanguíneas,
lesionar las vías digestivas, dañar el corazón, el sistema cardiovascular, el cerebro y la
piel. También puede aumentar el riesgo de sufrir cáncer.

Las lesiones cutáneas a causa de la radiación presentan síntomas como picazón,

hormigueo, enrojecimiento de la piel e hinchazón debido a la acumulación de líquido.
 TRATAMIENTO DE LA LESIÓN POR QUEMADURA.

La atención de quemaduras se categoriza de

manera característica en tres fases de atención: fase de
urgencia/ reanimación, fase aguda/intermedia y fase de
rehabilitación. Aunque existen prioridades para cada una
de las fases, éstas se superponen; la valoración y el
control de problemas y complicaciones específicos no se
limitan a estas fases, sino que tienen lugar a todo lo
largo de la atención de la quemadura.

FASE DE URGENCIA/REANIMACIÓN

ATENCIÓN EN LA ESCENA

Prevenir lesiones a los rescatistas es la primera prioridad de la atención en la

escena. Si es necesario debe llamarse a los bomberos y solicitar servicios médicos de
urgencias en la primera oportunidad. Por lo regular, los trabajadores de rescate cubren la
herida establecen una vía aérea, suministran oxigeno e insertan al menos un acceso
intravenoso (IV) de grueso calibre.

La apariencia de la persona quemada puede ser terrible al principio. Aunque lo

más evidente son los efectos locales de una quemadura los efectos sistémicos
representan mayor amenaza a la vida. Se lleva a cabo un examen primario del paciente
para valorar las vías respiratorias (A), intercambio de gas o respiración (B), y estado de
la circulación (C), así como la necesidad de inmovilizar la columna cervical y la
vigilancia cardíaca para pacientes con lesiones causadas por corriente eléctrica de alto
voltaje. El sistema circulatorio debe evaluarse de inmediato. El pulso apical y la presión
arterial se vigilan de forma constante. Poco después de la quemadura es de esperar que
se origine una taquicardia (frecuencia cardiaca anormalmente rápida) Y ligera
hipotensión. En individuos con quemaduras extensas debe evaluarse con prontitud el
estado neurológico. Al principio, el paciente está a menudo despierto y alerta y en ese
momento se puede obtener información vital.

El examen secundario se enfoca en la valoración completa de todos los sistemas

del cuerpo, incluidos el mecanismo de lesión, lesión por inhalación y presencia de
lesión corneal. Debe efectuarse una exploración secundaria de pies a cabeza del
paciente para identificar otras lesiones capaces de poner en riesgo la vida (Shukla y
Sheridan, 2008).

TRATAMIENTO MÉDICO

Hay que trasladar al paciente al departamento de urgencia más cercano. Se

advierte al personal del hospital y al médico para permanecer alertas por un paciente en
camino, se inician de inmediato medidas de salvamento por personal capacitado y se
planea la referencia a un centro de quemaduras. Las prioridades iniciales en el
departamento de urgencia aún son la vía aérea, la respiración y la circulación. Para la
lesión pulmonar leve se administra oxígeno al 100 o/o humectado y se recomienda al
paciente toser, a fin de remover las secreciones por aspiración. En situaciones más
graves es necesario remover las secreciones por aspiración bronquial y administrar
broncodilatadores y agentes mucolíticos. Si se desarrolla edema de vías respiratorias, tal
vez sea necesaria la intubación endotraqueal. Algunas veces también se requiere presión
positiva continua en vías respiratorias y ventilación mecánica para lograr oxigenación
adecuada.

Después de establecer la función respiratoria y un estado circulatorio adecuado,

se evalúa al paciente por lesiones medulares cervicales o craneales, o bien traumatismos
por explosión, caídas, saltos o lesión eléctrica. Una vez estabilizada la condición del
paciente, la atención se dirige a la propia herida de la quemadura. Se retira toda la ropa
y las joyas. Para quemaduras químicas lo siguiente es lavar a chorro las áreas expuestas.
Se verifica si el paciente usa lentes de contacto. En caso afirmativo se retiran de
inmediato si las sustancias químicas entraron en contacto con los ojos o hay quemaduras
en la cara. Es importante una descripción válida del escenario de la quemadura
proporcionada por el paciente, testigos de la escena y paramédicos. Esta información
debe incluir hora de la quemadura, origen de la quemadura, sitio donde ocurrió la
quemadura, tiempo que el paciente permaneció en la estructura incendiada, tratamiento
de la quemadura en la escena y cualquier dato de caída o salto en la escena. Debe
insertarse un catéter IV de gran calibre (16 o 18) en un área no quemada (si no se
introdujo en un momento temprano). La mayoría de los pacientes tiene un catéter
venoso central insertado para administrar con presteza grandes cantidades de líquidos
IV y vigilar la presión venosa central.
 Si la quemadura es mayor de 20 a 25 o/o de la ATSC se introduce sonda
nasogástrica conectada a aspiración baja intermitente, los pacientes con grandes
quemaduras casi siempre presentan náusea como resultado de los efectos GI de la lesión
de quemadura, como íleo paralítico, y los efectos de medicaciones, como opioides. A
todos los pacientes intubados se les inserta sonda nasogástrica para descomprimir el
estómago y prevenir vómitos.

El médico explora la condición general del paciente, evalúa la quemadura,

determina las prioridades de atención y dirige el plan individualizado de tratamiento,
que se divide en manejo sistémico y atención local del área quemada. El personal debe
usar guantes no estériles, gorras, mascarillas y ropas protectoras cuando explora áreas
quemadas expuestas. Para valorar y tratar heridas de quemadura se mantiene una técnica
limpia. Por debajo y encima del paciente se colocan sábanas limpias para proteger la
herida de contaminación, mantener la temperatura del cuerpo, y reducir el dolor causado
por corrientes de aire circulando sobre terminaciones nerviosas expuestas. Se inserta
una sonda urinaria permanente para vigilar con más precisión excreción urinaria y
función renal de pacientes con quemaduras moderadas a graves. Deben registrarse
estatura, peso corporal, gases en sangre arterial, hematocrito, valores de electrólitos,
concentración de alcohol en sangre, drogas, análisis general de orina y radiografía
torácica basales. Si es un paciente de edad avanzada o sufrió quemadura eléctrica, se
ordena electrocardiograma (ECG) basal.

Las quemaduras se consideran heridas contaminadas y por tanto se administra

profilaxis tetánica cuando se desconoce el estado de inmunización del paciente o no está
actualizado. Aunque durante la fase de urgencia el principal foco de atención es la
estabilización física, la enfermera también debe atender las necesidades psicológicas del
paciente y de la familia. La lesión por quemadura es una crisis que genera varias
respuestas emocionales. Se evalúan las capacidades de enfrentamiento y apoyos
psicosocial del paciente y de la familia.

TRANSFERENCIA A UN CENTRO DE QUEMADURAS

Los pacientes con los siguientes tipos, de lesiones, deben referirse a un centro de
quemaduras para valoración y atención: quemaduras con lesión de espesor parcial
mayor de 10 o/o quemaduras de espesor total en cualquier grupo de edad; quemadura en
un área del cuerpo que requiera atención especial, como cara, manos, pies, genitales,
perineo y articulaciones, y quemaduras químicas o eléctricas o por inhalación. Los
pacientes con problemas médicos preexistente o quienes tengan traumatismo adicional
capaz de complicar la atención deben referirse. Los niños con quemaduras se transfieren
si el personal pediátrico disponible no puede manejarlos. Por último, cualquier lesión
de quemadura con necesidades especiales de carácter social, emocional o rehabilitación
debe referirse a un centro de quemaduras donde se atiendan estas necesidades con
mayor rapidez (Guidelines far the Operation of Bum Centers, 2007).

Si se traslada al paciente a un centro de quemaduras, antes de la transferencia

deben instituirse las siguientes medidas, enlistadas en orden de importancia:

• Asegurar una vía aérea permeable.

• Establecer circulación periférica adecuada en cualquier extremidad quemada. Insertar

un catéter IV seguro con solución de Ringer con lactato infundido en una tasa requerida
para mantener excreción urinaria al menos de 30 ml por hora.

• Insertar sonda urinaria permanente.

• Lograr alivio adecuado del dolor.

• Cubrir las heridas con una sábana limpia y seca y mantener al paciente a temperatura
tibia confortable. El establecimiento de transferencia debe entregar signos vitales,
temperatura, e ingestión y excreción totales exacto al personal del centro de
quemaduras, de tal modo que se continúen las medidas adecuadas de reanimación
líquida.

MANEJO DE PÉRDIDA DE LÍQUIDOS Y CHOQUE

Después del manejo de las dificultades respiratorias, la necesidad más urgente

es prevenir el choque irreversible con, reposición de líquidos y electrólitos perdidos.
Como se afirmó ya, la supervivencia del paciente con lesión de quemadura depende de
una reanimación líquida adecuada. Se registran el peso corporal y los resultados de las
pruebas basales del laboratorio y se vigilan de modo estricto estos parámetros en el
periodo inmediato a la quemadura (reanimación).

TRATAMIENTO DE RESTITUCIÓN LÍQUIDA

El volumen total y la tasa de administración de líquido IV, se determinan por la

respuesta del paciente y se guían por la fórmula de reanimación. La propiedad de la
reanimación liquida se determina al vigilar la excreción toral de orina, que es el índice
de perfusión renal. Se ha usado excreción total de orina de 0,5 a 1,0 ml/kg/h para
adultos como objetivo de reanimación (Pham, et al., 2008).

Los criterios de valoración apropiados de la reanimación para pacientes con

lesiones de quemadura aún no se resuelven, aunque algunos estudios han examinado la
hemodinámica y el transporte de oxigeno como criterios de valoración de reanimación.
La reanimación exitosa se relaciona con mayor suministro de oxígeno y consumo de
oxígeno con concentraciones de lactato sérico en declinación.

REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS

El médico calcula los requerimientos líquidos proyectados para las primeras 24

h con base en la extensión de una lesión de quemadura. Se puede usar alguna
combinación de las categorías de líquidos incluidos coloides (sangre completa, plasma y
expansores de plasma y cristaloides / electrolitos (cloruro de sodio fisiológico o
solución de Ringer con lactato). Una reanimación líquida adecuada tiene como resultado
cifras ligeramente disminuidas del volumen sanguíneo durante las primeras 24 h de la
quemadura y restitución a lo normal de los niveles de plasma después de unas 48 h. Se
han desarrollado fórmulas para calcular la pérdida de líquido basadas en el porcentaje
de ATSC quemada y peso del paciente.

FASE AGUDA/INTERMEDIA

La fase aguda/intermedia de la atención de las quemaduras es continuación de la

fase de urgencia/ reanimación y empieza 48 a 72 h después de la lesión por quemadura.
En esta fase, la atención se dirige a continuar la valoración y mantener el estado
respiratorio y circulatorio, equilibrio hidroelectrolítico y función GI. Las prioridades en
esta etapa son prevenir infecciones, atender la herida de la quemadura (esto es, limpieza
de la herida, terapia tópica antibacteriana, vendaje de la herida, cambios de vendaje,
desbridamiento de la herida e injerto en la herida), control del dolor, y apoyo
nutricional.

TRATAMIENTO MÉDICO

La obstrucción de las vías respiratorias causada por edema en las vías

respiratorias altas toma, algunas veces, hasta 48 h para desarrollarse. La radiografía y el
análisis de gas en sangre arterial pueden detectar cambios que aparecen como resultado
de los efectos del líquido de reanimación y reacciones químicas entre elementos del
humo y tejidos pulmonares. No son raras las complicaciones pulmonares en lesiones por
quemadura. En aquéllos con neumonía relacionada con el ventilador la tasa de
mortalidad es de 40 o/o y se incrementa a 60 a 77 o/o si además hay lesión por
inhalación. En el diagnóstico y tratamiento de neumonía puede ser útil el lavado
bronquial o bronquio alveolar.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

La infección con progreso a sepsis es la principal causa de muerte en los

primeros días después de una quemadura mayor de los pacientes que sobreviven. Estos
sujetos se hallan en riesgo de infección por diversas razones. La pérdida de piel suprime
la capacidad de protegerse a sí mismos del ambiente. Una prolongada estancia en el
hospital los predispone a infecciones relacionadas con el propio hospital. El número y
frecuencia de procedimientos invasivos en la habitación del paciente y la sala de
operaciones incrementa el riesgo de infección. Por último, la inmunosupresión que
acampana a las lesiones extensas por quemadura pone a los pacientes en alto riesgo. El
objetivo último de enfermería es suministrar protección y seguridad en el ámbito de los
pacientes, y prevenir o controlar la infección en la población de quemados (Hodle,
Richter y Thompson, 2006). Una herida por quemadura es un medio muy favorable para
el crecimiento y proliferación de bacterias. La escara de la quemadura es tejido inviable
y carece de riego sanguíneo; por tanto, ni leucocitos o anticuerpos ni antibióticos
sistémicos pueden alcanzar el área.

LIMPIEZA DE LA HERIDA

Pueden emplearse varias medidas como la hidroterapia para limpiar una herida
de quemadura. Si el paciente es ambulatorio, las heridas pueden limpiarse en una
regadera. Las heridas de pacientes no ambulatorios pueden asearse con regaderas de
carrito: camillas móviles con lados removibles, agujeros de drenaje y capacidad de
posicionamiento. Las regaderas retráctiles con tubo flexible suspendidas de paredes y
techos proporcionan a la enfermera acceso fácil a una fuente de agua para lavar heridas.
La temperatura del agua se mantiene en 37,8 ºC (100 ºF) y la temperatura del
cuarto debe conservarse entre 26,6 y 29,4 ºC (80 ºF a 85 ºF). La limpieza de la herida y
el cambio de vendajes pueden durar de acuerdo con la capacidad del paciente para
tolerar el tratamiento y mantener una temperatura corporal satisfactoria. Durante el baño
se alienta al sujeto a mostrarse lo más activo posible. La hidroterapia proporciona una
excelente oportunidad de ejercitar las extremidades y limpiar todo el cuerpo. También
deben lavarse con regularidad las áreas no quemadas, incluido el cabello. En el
momento de limpiar la herida, se inspecciona toda la piel para reconocer cualquier
indicio de eritema, rasgadura o infección local. El cabello y todo el pelo alrededor del
área de la quemadura, excepto las cejas, deben estar cortos o afeitarse. Las ampollas
intactas no se tocan, sólo se desbridan si están rotas o rasgadas. Es necesario el control
de una herida por quemadura. Al retirarse piel desprendida inviable deben seguirse
condiciones asépticas estrictas. En general, las heridas se limpian todos los días en áreas
no sometidas a intervención quirúrgica. Para remover tejido residual inviable puede
efectuarse desbridamiento mecánico. Sin embargo, es mejor la remoción quirúrgica tan
pronto sea posible. Después de limpiar las heridas por quemadura, se secan de forma
cuidadosa y se lleva a cabo el método prescrito de atención a la herida. Cualquiera que
sea el método empleado, el objetivo es proteger la herida de proliferación excesiva de
microorganismos patógenos e invasión de tejidos más profundos en tanto ocurre la
cicatrización espontánea o se puede aplicar un injerto de piel.

TERAPIA TÓPICA ANTIBACTERIANA

En la atención tópica de las heridas no quirúrgicas de quemadura existen

variaciones entre los centros de quemaduras a través del país y la elección se realiza
basada en las necesidades individualizadas de cada paciente. Hay acuerdo general de
que algunas formas de terapia antimicrobiana aplicada a heridas de quemadura es un
método aceptable de atención local en una lesión extensa. La sulfadiacina argéntica se
considera la regla de oro para proteger de infección las heridas (Caruso, Foster, Blome-
Eberwein, et al., 2006). El objetivo de la terapia tópica es proporcionar un vendaje que:

• Se aplique y remueva con facilidad y reduzca la frecuencia de cambios de vendaje,

atenúe el dolor y minimice el tiempo de atención de enfermería. Se dispone de muchos
otros agentes tópicos, entre ellos yodopovidona en ungüento al 10 %, sulfato de
gentamicina, nitrofurazona, solución de Dakin, ácido acético y agentes antimicóticos
(miconazol, clotrimazol y mupirocina). Para quemaduras en la cara o en injertos de piel
se puede usar de forma inicial bacitracina o un agente antibiótico triple. Ninguna
medicación tópica simple es del todo efectiva y puede ser necesario usar diferentes
agentes en diferentes momentos del periodo posterior a la quemadura. El uso prudente y
alternado de los compuestos antimicrobianos tiene como resultado cepas de bacterias
menos resistentes, mayor efectividad de los fármacos y un menor riesgo de sepsis.

• Sea efectivo contra microorganismos Gram positivos y gramnegativos y hongos.

• Penetre en la escara pero sin ser un tóxico sistémico.

• No pierda efectividad o permita el desarrollo de otra infección.

VENDAJE DE LA HERIDA

Después de limpiar la herida, las áreas quemadas se secan y se aplica el agente

tópico prescrito; se cubre entonces la herida con varias capas de vendaje. Sobre áreas
articulares se usan vendajes ligeros para permitir movimiento (salvo si el área particular
tiene un injerto y el movimiento esté contraindicado). También se aplica vendaje ligero
sobre áreas con una férula de yeso diseñada para la conformación del contorno del
cuerpo y el posicionamiento apropiado. Deben aplicarse vendajes circunferenciales en
sentido distal a proximal. Si están quemados manos o pies, los dedos se envuelven de
manera individual para favorecer una cicatrización adecuada. Una vez limpias y después
de aplicar el agente tópico, las quemaduras en la cara pueden dejarse al aire libre. Se
concede cuidadosa atención a fin de asegurar que el agente tópico no interfiera con los
ojos o la boca. Puede aplicarse a la cara un vendaje ligero para absorber exudado en
exceso que puede escurrirse al interior de los ojos y causar irritación. Se aplican
vendajes oclusivos sobre áreas con nuevos injertos de piel para proteger el injerto y
promover una condición de adherencia óptima al sitio receptor. El vendaje oclusivo es
una gasa delgada impregnada con un agente tópico antimicrobiano o colocado después
de aplicar uno de esos agentes. En condicione ideales, estos vendajes permanecen en su
sitio por 3 a 5 días, lapso tras el cual se remueven para examinar el injerto.

DESBRIDAMIENTO DE LA HERIDA

Los objetivos del desbridamiento y la remoción de tejido desvitalizado son:

• Eliminación de tejido contaminado por bacterias y cuerpos extraños, de tal modo que
se proteja por tanto al paciente de invasión bacteriana.

• Remoción de tejido desvitalizado o escara de quemadura en preparación de injerto y

cicatrización de heridas.

Hay tres tipos de desbridamiento: natural, mecánico y quirúrgico.

DESBRIDAMIENTO NATURAL

En el desbridamiento natural, el tejido muerto se separa del tejido viable

subyacente de manera espontánea. Las bacterias presentes en la interfaz del tejido
quemado y el tejido viable situado por debajo, sufre licuefacción gradual de las fibrillas
de colágeno que sostienen la escara en su sitio durante la primera o segunda semanas
después de la quemadura. Este fenómeno se debe a enzimas proteolíticas y otras
enzimas naturales. Sin embargo, el uso de agentes tópicos antibacterianos tiende a hacer
más lento este proceso natural de separación de la escara y reduce el ritmo del proceso
de cicatrización.

DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

El desbridamiento mecánico implica el uso de tijeras, bisturíes y pinzas

quirúrgicas para separar y remover la escara. Esta técnica pueden efectuarlas cirujanos
expertos, enfermeras o fisioterapeutas y suelen llevarla a cabo en los cambios diarios de
vendajes. Si hay sangrado se pueden usar agentes hemostáticos o presión para detener la
hemorragia de vasos pequeños. No se recomiendan vendajes húmedos para secarse en la
atención de quemaduras debido a la probabilidad de remover células viables junto con
tejido necrótico. Los cambios de vendaje sólo ayudan a remover detritos de la herida.

DESBRIDAMIENTO QUÍMICO

Se dispone de agentes tópicos enzimáticos para el desbridamiento de heridas de

quemadura. Dado que en general estos agentes no tienen propiedades antimicrobianas,
deben usarse junto con terapia tópica antibacteriana a fin de proteger al paciente de
invasión bacteriana. Metales pesados como la plata desactivan al agente desbridante;
por lo tanto, es necesario actuar con precaución para asegurar que el agente desbridante
no interfiera con el agente tópico antimicrobiano. Se usan vendajes separados para
evitar que ocurra esto.

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

En la actualidad se reconoce que la escisión quirúrgica para remover tejido

desvitalizado con cierre temprano de la herida por quemadura es uno de los factores más
importantes que contribuyen a la supervivencia en pacientes con lesiones mayores por
quemadura. El cierre quirúrgico radical de la herida reduce la incidencia de sepsis en
heridas de quemadura y mejora así las tasas de supervivencia (Burke, 2005). La escisión
temprana se realiza antes de ocurrir la separación natural de la escara. El desbridamiento
quirúrgico es un procedimiento operatorio que incluye escisión primaria (remoción
quirúrgica de tejido) de espesor total de piel debajo de la aponeurosis (escisión
tangencial) o afeitado gradual de las capas por debajo de la piel quemada para liberar de
sangrado el tejido viable. En el manejo de heridas de quemadura la escisión quirúrgica
se inicia en fase temprana. Puede efectuarse dentro de los primeros días después de la
quemadura o tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y el
edema disminuya. En condiciones ideales se cubre de inmediato la herida con un injerto
de piel, si es necesario, y un vendaje oclusivo. Si el lecho de la herida aún no está listo
para un injerto de piel en el momento de la escisión, se puede usar un vendaje biológico
transitorio hasta poder aplicar un injerto de piel en una cirugía subsecuente.

INJERTO EN LA HERIDA

Un paciente con quemaduras profundas de espesor parcial o completo puede ser

apto para injerto de piel. En tal caso es necesario cubrir de modo transitorio la herida de
la quemadura en tanto es posible cubrirla con un injerto de la propia piel del paciente
(autoinjerto). El propósito de cubrir la herida es disminuir el riesgo de infección;
prevenir la pérdida adicional de proteína, líquido y electrólitos a través de la herida, y
minimizar la pérdida de calor por evaporación. Se dispone de varios métodos para
cubrir heridas; algunos son transitorios mientras es posible un recubrimiento con injerto
permanente. El recubrimiento de la herida puede consistir en métodos biológicos,
biosintéticos, sintéticos, y autólogos o una combinación de estas técnicas. Las
principales áreas para injerto de piel incluyen la cara (por razones cosméticas y
psicológicas); áreas funcionales, como las manos y los pies, y áreas que afectan
articulaciones. El injerto permite capacidad funcional temprana y reduce contracturas en
la herida. Cuando las quemaduras son muy extensas, el orden elegido de las áreas para
injerto se basa en la capacidad de poder cerrar la herida tan pronto sea posible y, por lo
tanto, tórax y abdomen o espalda pueden ser los primeros en recibir injerto y reducir la
superficie de la quemadura.

CONTROL DEL DOLOR

El paciente puede tener dificultad para cuantificar el dolor; sin embargo, los
individuos que han experimentado una quemadura tienen dificultades adicionales. Una
lesión por quemadura se considera uno de los tipos más dolorosos de traumatismo que
un paciente puede soportar. La naturaleza de la lesión requiere múltiples
procedimientos, desbridamiento, operaciones y tratamientos. Todas estas experiencias
varían en duración e intensidad, y crean por tanto sensaciones variables. Con cada
injerto de piel hay un dolor adicional por la creación de un nuevo sitio donador
doloroso. Además, los movimientos, cambios de posición y sometimiento a terapia
ocupacional y física causan más malestar. Ésta es una fuente de dolor y varía de manera
constante a todo lo largo del proceso de cicatrización, que al paciente le parece
interminable. Por consiguiente, el plan de control del dolor para cualquier sujeto debe
ser flexible, con valoración regular mediante escalas estándar e individualizadas para
satisfacer las necesidades del paciente (Faucher y Furukawa, 2006, Connor-Ballard,
2009a, 2009b).

FASE DE REHABILITACIÓN

La rehabilitación se inicia inmediatamente después de ocurrir la quemadura y a

menudo se extiende por años. Nunca se insistirá lo suficiente en la rehabilitación
temprana. En esta fase final de atención, el enfoque se basa en la rehabilitación,
reconstrucción y reintegración del sobreviviente de la quemadura (Sherida~, 2007b). El
personal del equipo de quemaduras atiende además las complicaciones tardías. La
rehabilitación de quemaduras consume tiempo y representa un desafío específico para la
gravedad y localización de las lesiones y también para las necesidades y objetivos del
paciente. Estos objetivos varían según sean la fase de atención y la necesidad de
vigilancia frecuente para asegurar un avance constante. Durante la hospitalización, los
objetivos incluyen mantener la amplitud de movimiento (ADM), prevenir contracturas
por medio de técnicas de inmovilización con férulas, disminución del edema y
prevención de desgarros de piel mediante un posicionamiento apropiado. Conforme la
fase aguda se acerca a su fin, los pacientes perciben con mayor claridad sus lesiones y el
desafío al cual se enfrentan. Los objetivos son funcionales y enfocados en actividades
de la vida diaria, como deambulación y participación en autocuidado y también manejo
de la cicatriz y retorno al trabajo o la escuela. Los terapeutas ocupacionales y físicos son
necesarios para optimizar los objetivos y resultados del paciente (Sheridan, 2007b).

APOYO PSICOLÓGICO

Para el bienestar total y la capacidad de progresar en la fase de rehabilitación son

importantes la actitud, la motivación y el sistema de apoyo al paciente. En la
recuperación psicológica de una lesión por quemadura hay tres fases básicas. Durante la
fase crítica, muchas veces los pacientes están confusos por las medicaciones que toman,
pero tienen un sentido subyacente de temor, ansiedad y dolor. En la fase aguda, los
sujetos reconocen que puede esperar sobrevivir.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Con base en la valoración de los datos, la prioridad en el diagnóstico de

enfermería en la fase de rehabilitación a largo plazo de la atención de quemaduras puede
incluir lo siguiente:

• Intolerancia a las actividades relacionadas con dolor al ejercicio, limitación de la

movilidad articular, emaciación muscular y limitación de la resistencia.

• Trastorno de la imagen corporal relacionada con una alteración de la apariencia física

y el auto concepto.

• Conocimiento deficiente acerca de la atención en el hogar después del egreso y las

necesidades de recuperación.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CICATRICES

Para prevenir contracturas por cicatriz y exceso de tejido hipertrófico se usan las
modalidades terapéuticas basadas, en teoría, en la cicatrización de heridas y formación
de cicatrices. Desde el principio se emplea compresión en el tratamiento de la herida.
De modo inicial se aplican bandas elásticas para envolver al paciente y
promover una circulación adecuada, pero también se pueden usar como una primera
forma de compresión seguida por bandas elásticas tubulares en tanto se pueden tomar
medidas al paciente para confeccionar un traje individualizado. Los medios empleados
en la terapia incluyen presión, uso de silicona tópica, masaje de la cicatriz e inyecciones
de esteroides (Sheridan, 2007b). La aplicaci6n de trajes elásticos compresivos
reblandece los haces de colágeno y favorece la orientación paralela del colágeno en la
superficie de la piel. El uso de inyecciones de esteroides en la cicatriz puede ser útil en
áreas donde se desarrolla una cicatriz, pero es una técnica difícil y dolorosa. Una
molestia común es el prurito en la herida de quemadura cicatrizada y puede persistir
hasta 6 meses después de ocurrir la cicatrización. Se trata con humectadores, masaje,
antihistamínicos orales y tópicos, y compresas tópicas o baños.
 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
QUEMADURA.

La valoración en fase de urgencia de la lesión por

quemadura se enfoca en las principales prioridades por cualquier
traumatismo al paciente; le herida de la quemadura es una
consideración secundaria. El manejo adeptico de las heridas de
quemadura y líneas invasivas debe continuar: Se debe vigilar la
frecuencia de los SV. La evaluación del estado respiratorio y se
vigila de forma estricta los pulsos apical, carotideo y femoral, en
particular en áreas de quemaduras circunferencial a una
extremidad. Al principio está indicada la vigilancia cardiaca,
lesión eléctrica o anomalías respiratorias. Si las extremidades están quemadas esta
dificulta la toma de presión arterial. Un vendaje estéril en la zona protege la herida de la
contaminación. Se hay un aumento del edema se dificulta la auscultación de la PA y se
recomienda la utilización de un Doppler (ultrasonido) o algún dispositivo para mediar la
PA. En un paciente con quemaduras graves se usa un catéter arterial para medir la
presión arterial y recolectar la toma de muestra. Se inserta catéter IV de gran calibre y
una sonda urinaria permanente si no están en su sitio; la valoración de enfermería
incluye vigilancia de la ingesta y excreción de líquido. Cada hora se debe vigilar la
excreción de orina, como indicador de riesgo sanguíneo renal, si la orina es de color
vino tinto siguiere la presencia de hemocromogeno y mioglobina del daño muscular.,
esto se relaciona con quemaduras profundas. Se debe efectuar una valoración de piel a
cabezas enfocada en signos y síntomas de enfermedades concomitantes, lesiones
acompañadas o desarrollo de complicaciones. Si el paciente tiene quemadura en la cara,
se examinan los ojos en busca de lesión corneal.

La valoración continuada del paciente durante las primeras semanas después de

la lesión por quemaduras se enfoca en alteraciones hemodinámicas, cicatrización de
heridas, dolor y respuestas psicosociales, y detección temprana de complicaciones. La
valoración del estado respiratorio y líquido todavía es la más alta prioridad para
reconocer posibles complicaciones.

Se evalúa SV con frecuencia. Es indispensable evaluar de forma continua los

pulsos periféricos en los primeros días después de la quemadura mientras el edema
sigue en ascenso, con posible daño de nervios periféricos y limitación del flujo de
sangre. Es necesario observar de modo estricto cada hora la ingestión de líquido y la
excreción urinaria, y también la presión arterial y el ritmo cardiaco durante esta fase; los
cambios deben notificarse con prontitud al cirujano de quemaduras.

El paciente con lesión por inhalación requiere vigilancia regular del nivel de
conciencia, función pulmonar y capacidad para ventilar. Cuando la ventilación es
inadecuada y hay edema en vías respiratorias se debe intubar al sujeto y conectarlo a un
ventilador; las prioridades son aspiración frecuente y la valoración de las vías
respiratorias

RESTABLECIMIENTO DEL EQUILIBRIO LÍQUIDO NORMAL

Se debe vigilar estrictamente la ingestión de líquido, IV y oral, con bombas de

infusión IV para minimizar el riesgo de infusión rápida de líquido. Para vigilar los
cambios, cada día se registran con todo cuidado ingestión y excreción y peso corporal.
Los cambios, incluidos los de la presión arterial y frecuencia del pulso, se informan al
medico

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

Gran parte del papel de enfermería durante la fase aguda de la atención de

quemadura es detectar y prevenir la infección. El personal de enfermería es responsable
de proporcionar un ambiente limpio y seguro y del escrutinio escrupuloso de la herida
de la quemadura para identificar signos tempranos de infección.

Para los procedimientos de atención a la herida se aplican técnicas asépticas.

Para algunos procedimientos invasivos, como accesos IV y sondas urinarias o catéteres
traqueales de aspiración, se usan técnicas estériles. La higiene meticulosa de manos es
antes y después de cada contacto con el paciente como componente indispensable de la
prevención de infección. Se debe proteger al paciente de fuentes de contaminación,
entre ellas otros pacientes, miembros del personal, visitantes y equipo. Los accesos y
catéteres invasivos deben cambiarse de forma sistemática de acuerdo con las
recomendaciones de los CDC. Los reservorios de la sonda de alimentación, circuito del
ventilador, y contenedores de drenaje se reemplaza con regularidad. No se permiten en
la habitación del paciente flores naturales, plantas y cestas de fruta fresca debido al
riesgo de crecimiento de microorganismos.
MANTENIMIENTO DE UNA NUTRICIÓN ADECUADA

Deben iniciarse líquidos orales con lentitud después que los ruidos intestinales
reaparezcan. Se registra la tolerancia del paciente. Si no ocurren vómitos y distención,
se pueden incrementar de manera gradual los líquidos y el paciente puede avanzar a
diera normal o sonda de alimentación.

El personal de enfermería colabora con el nutriólogo o el personal de apoyo

nutricional para planear una dieta rica en proteínas y calorías aceptable para la dieta. Si
los objetivos calóricos no se satisfacen por alimentación oral, se inserta sonda de
alimentación para administración continua de alimento o bolos de fórmulas específicas.
Se debe pesarse al individuo todos los días y graficar los resultados.

PROMOCIÓN DE LA INTEGRIDAD DÉRMICA

El cuidado de la herida suele ser el elemento que por sí solo consume más
tiempo de la atención de quemaduras después de la fase de urgencia. El personal de
enfermería debe efectuar valoración perspicaz del estado de la herida, usar enfoques
creativos para el vendaje de la herida y apoyar al paciente durante el sufrimiento
emocional y la muy dolorosa experiencia de la atención de la herida. La valoración
requiere el uso experimentado de ojos, manos y sentido del olfato. Las características
más importantes incluyen el tamaño, color, olor, escara, exudado, yemas epiteliales,
sangrado, tejido de granulación, estado de toma del injerto, cicatrización del sitio
donador y condición de la piel circundante. Todo cambio significativo de la herida
requiere que se notifique al médico puesto que casi siempre indica infección.

ALIVIO DEL DOLOR Y MALESTAR

Los agentes analgésicos y las medicaciones ansiolíticas se administran según se

prescriban. Es indispensable evaluar con frecuencia dolor y malestar. Con el de
incrementar su efectividad, la medicación se administra antes de que el dolor sea
intenso. Son útiles las intervenciones de enfermería como enseñar al paciente técnicas
de relajación, otorgarle cierto control sobre la atención de la herida y la analgesia, e
infundir confianza con frecuencia, se puede usar imaginería guiada y distracción para
cambiar la percepción del paciente y su respuesta al dolor, otras técnicas incluyen
hipnosis, musicoterapia y realidad virtual. El personal de enfermería desempaña su
trabajo con prontitud para completar el tratamiento y cambio de vendaje y reducir el
dolor y el malestar. Se recomienda utilizar fármacos analgésicos antes de cada
procedimiento doloroso. En esta fase se promueve la comodidad y resultan útiles los
agentes antipruriginosos orales, un ambiente frio, lubricación frecuente de la piel con
agua o una loción a base de sílice.

PROMOCIÓN DE LA MOVILIDAD FÍSICA

Una de las prioridades es prevenir complicación por inmovilidad. Respirar de

forma profunda, girar al paciente en la cama y colocarlo de manera apropiada son
prácticas indispensables de enfermería que previenen atelectasia y neumonía, controlan
el edema y evitan ulceras de presión y contracturas. Estas intervenciones pueden
modificarse para satisfacer las necesidades del paciente. Si las extremidades inferiores
están quemadas, deben aplicarse vendas elásticas compresivas antes de poner al
paciente en posición de piel. Estas vendas favorecen los retornos venosos y minimizan
la formación de edema. La prevención de trombosis venosa profunda (TVP) es un factor
importante de atención. Los pacientes con quemaduras están en alto riesgo debido a la
hipercoagulablidad, perdida de la integridad vascular, inmovilidad, múltiples accesos
invasivos y necesidad de otros procedimientos operatorios, hay una incidencia del 1 al
23% de TVP en paciente con quemaduras. Se inicia con ejercicios pasivos y activos de
amplitud de movimiento desde el día de admisión y se continúan después del injerto
dentro de las limitaciones prescritas, pueden aplicarse férulas o dispositivos funcionales
a las extremidades para al control de las contracturas, se revisa el área inmovilizadas
con férula en busca de signos de insuficiencia vascular, compresión nerviosa y rotura de
la piel

FORTALECER LAS MEDIDAS PARA ENFRENTAR PROBLEMAS

En la fase aguda de la atención de quemaduras, el paciente se enfrenta a la

realidad de la lesión por quemadura y se siente lastimados por las pérdidas evidentes. La
depresión, ira, regresión y conducta manipuladora son respuestas comunes de sujetos
con lesiones por quemaduras. Se deben preverse la negativa a participar en los
tratamientos requeridos y la regresión y considerar que esta conducta tal vez ayude al
paciente a enfrentar un episodio terriblemente estresante. Aunque la mayoría de los
pacientes se recupera en el plano emocional de una lesión de quemaduras, algunos
muestran reacciones psicológicas más difíciles a la lesión y sus resultados. Hay
evidencia de que el sufrimiento psicológico y depresión son comunes en personas
víctimas de quemaduras, sin embargo, se necesitan más estudios en esta área.

En la primera semana después de la quemadura gran parte de la energía del

paciente se consume en mantener funciones físicas vitales y cicatrización de la herida,
con escasa energía emocional para enfrentar la situación de una manera más efectiva.
Muchas veces el paciente expresa sentimientos de ira. En ocasiones la ira puede
dirigirse hacia su debido a un sentimiento de culpa, quizá por causar el fuego o incluso
por sobrevivir cuando seres amados perecen. La ira puede proyectarse al exterior, hacia
aquellos que escaparon sin daños alguno o hacia quienes ahora le prodigan atención.
 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

Intervención de enfermería en paciente con quemaduras (Brunner y Suddarth,

Capitulo 57 pág.1718-1753).

Manejo de quemaduras, clasificación / El Médico Interactivo Rosa Píriz

Campos. Recuperado de: https://www.lifeder.com/tipos-quemaduras/