KAREN BENAVIDEZ LISETH CARLOSAMA CHARLINEE CONDE GLORIA ANDREA MOTATO ANA MILENA OSPINA MONICA ROCIO PASPUR

LEIDY RIOS Asesora: Martha Luca Agrado Enf Esp Cuidado a las personas con heridas y ostomias

 Anatoma de la piel Definicin de quemaduras Epidemiologia

Fisiopatologa
Proceso de Cicatrizacin Clasificacin

Agentes causantes
Tratamiento Complicaciones

Diagnsticos y cuidados de enfermera

Actividad Caso Clnico

Proporcionar a los estudiantes de enfermera de noveno semestre las bases cientficas suficientes para el manejo de pacientes quemados, garantizando de esta manera un cuidado idneo, oportuno y eficaz que disminuya de manera significativa las complicaciones y garantice su adecuada recuperacin.

Anatoma de la Piel

Es el rgano ms extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad, acta como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones e infecciones.

* Regula la

temperatura
corporal

* Almacena agua y grasa

* Es un rgano sensorial

* Evita la
prdida de agua

* Barrera
Protectora

Pelo y Uas
Estrato crneo (capa crnea)

Queratinocitos (clulas escamosas)

Capa basal

Mantiene unida la epidermis a la dermis. Los patrones de rebordes de las huellas dactilares y pulgares nicos de cada individuo. En algunas papilas drmicas estn presentes los corpsculos de Meissner, las terminaciones nerviosas sensibles al tacto suave.

- Compuesta de tejido denso, irregular y colagenoso, cuenta con solidez y flexibilidad - Los fibroblastos: Colgeno y Elastina - Presente el acido Hialuronico - Tejido adiposo, vasos sanguneos, glndulas sudorparas, nervios y folculos pilosos

Macrfagos Mastocitos Linfocitos Receptores sensitivos

Celulas fagociticas
producen histamina y prostaglandina,

regulan el flujo sanguineo

median la funcin inmunitaria

corpusculos de meissner y Pacini

* Constituida por tejido adiposo * Compuesta por una red de clulas de colgeno y grasa, que le da funciones de:

* Regulacin trmica
* Protege el cuerpo contra lesiones puesto que amortigua los impactos.

* Es un tipo de lesin de la piel y/o tejidos, causa graves alteraciones sistmicas y locales, esto depende de la temperatura, agente y tiempo de exposicin.

63,000 personas en Estados Unidos sufren quemaduras menores anualmente. 6,000 personas sufren quemaduras mayores.

95% de ellos se manejan sin hospitalizacin.

Alta incidencia en los primeros anos de vida y luego de 2029 anos. Menos de 4 aos: contacto con superficie caliente y salpicadas de liquido.

Las estadsticas en Latinoamrica informan que el 80% de las quemaduras ocurren en nios y el 75% de ellas en el hogar.

Quemaduras Mayores:

Quemaduras de flamas : la causa mas comn.

5% de los pacientes hospitalizados mueren.

Fisiopatologa

Lesin trmica

Respuesta celular

Respuesta local

Respuesta sistmica

Na

Na

Na

Na Edema celular K+ Na Por el paso de lquidos del espacio extracelular al intracelular.

K+ K+ K+ K+

PMN - Mononucleares
Na Na Na Na
Duracin 24 a 36 horas

Zona de
Necrosis

Zona de Estasis

Zona de hiperemia

Respuesta local

Zonas

Alteracin de la permeabilidad del capilar

Paso de lquidos y electrolitos y protenas del espacio intravascular al intersticial

Activacin de marcadores

Coagulacin

Estasis

Hiperemia

antiTromboxan o A2

Irreversible

Puede ser viable

Viable

Edema

Histamina

Edema Sistmico

Prostaglandina s

Oxido ntrico

Serotonina

Respuesta sistmica

Liberacin de mediadores qumicos

Citoquinas Endotelina Oxido nitrico

Inmunosupresin

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

respuesta hipermetablica

linfocitos

Efectos cardiovasculares

Catecolaminas Cortisol, Glucagon

Aumento de la permeabilidad

IL1, IL6, IL8 y FNT

macrfagos

Efectos Respiratorios

neutrfilos,

Edema local y sistmico

inmunoglobulin as

Efectos hematolgicos

Efectos renales

factores de quimiotaxis

Efectos gastrointestinales

Liberacin de mediadores inflamatorios Alteracin de la permeabilidad micro vascular

SHOCK HIPOVOLEMICO

RVS GC

Escape de lquidos y electrolitos

RVS contractibilidad cardiaca

Edema

Na Na

Na
K+ K+ K+ K+

Na K+

Na
Na

Na Na

Na

E. Renales

volemia

G.C
tasa de filtracin glomerular

Hemolisis extensa
Acumulacin hemoglobolina y mioglobolina en el tbulo renal

flujo renal

Oliguria

Necrosis tubular

Falla renal

Injuria trmica directa va rea superior

los mecanismos de transporte

Injuria qumica en la va area inferior

Quemaduras torcicas

PERMANCE ATRAPADO

CO

Lesin alveolar

Escaras circulares

Obstruccin

Carbohemogloboli na

Permeabilidad endotelial

expansin torcica

Edema y secreciones

Hipoxemia Ansiedad

Edema espacio intersticial y alveolar

Escarotoma

Hipovolemia

Flujo a rganos principales

Vasoconstriccin Hipoperfundido

Atrofia muscular

Alteraciones en la absorcin

Permeabilidad intestinal

Per. Cel epiteliales

Glucosa cidos grasos Aminocidos

Proliferacin bacteriana

Liberar toxinas

Torrente sanguneo

Efectos hematolgicos

Hemolisis

CID

Por contacto directo con el calor

Trobocitopenia

de la vida

Inefectivos factores
del a coagulacin

Profilaxis antitrombotica Riesgo de trombos y mbolos.

hematocrito

Respuesta hipermetabolica

Glucagon

Cortisol

Catecolaminas

gluconeognesis Glucogenolisis Protelisis liplisis

Taquicardia

> gasto cardaco disminucin de la masa muscular, hgado graso, hepatomegalia

> consumo de oxgeno miocrdico

Proceso de Cicatrizacin

INFLAMATORIA
- Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2 y 3. - Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la migracin celular). - Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de coagulacin (control de la hemorragia). -Respuesta celular: primero PMNs y luego mononucleares (macrfagos y linfocitos). Limpieza de la herida. - Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor.

Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad.

- Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil

Duracin 5 a 40 das.

PROLIFERATIVA

- Reparacin de tejido conectivo (sntesis de colgeno y matriz extracelular por fibroblastos). - Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos). - Epitelizacin (migracin celular desde bordes de la herida).

- Reparacin de tejidos especiales (hueso, cerebro).

- Contraccin: aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre a lo largo de la herida y no, a lo ancho. Es ms intensa en cicatrizaciones secundarias y en heridas infectadas. - Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. - Al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil.

 MADURACIN (REMODELACIN)
- 40 das hasta varios aos, evolucin variable (promedio 6 meses en adultosy ms en nios). - Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capilares,el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular), disminuyen los glicosaminoglicanos y el contenido de agua. -Traduccin clnica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritemay el prurito (cicatriz madura). -Se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%).

Clasificacin de las Quemaduras

Segn la extensin de la superficie quemada

Segn la profundidad de la herida

Segn la gravedad

Se determina por la combinacin del agente que quema, la temperatura y el tiempo de exposicin.
Tradicionalmente se establecan grados (1, 2 y 3). Hoy en da, se considera ms correcta su clasificacin segn las capas de piel afectadas.

Tipo y grado
Epidrmica (1er. Grado) Drmicosuperficial (2 Grado superficial)

Destruccin de la epidermis

Caractersticas microscpicas

Eritematosa No exudativa No flictenas o ampollas

Caractersticas macroscpicas

Muy dolorosa (hiperestesia)

Sensibilidad de la zona

Curacin
Espontnea 4-5 das No secuelas Espontnea 7-10 das No secuelas (si no se infecta)

Destruccin de la epidermis ms la dermis superficial

S flictenas. Al Muy dolorosa retirarlas su base (hiperestesia) es: Roja brillante Exceso de exudado Conserva folculos pilosebceos

Destruccin de la Drmicoprofunda (2 Grado epidermis ms la dermis profundo) (necrosis dermis epidermis)

S flictenas. Al retirarlas su base es: Blanca o gris en Menor exudado y No conserva folculos pilosebceos

No dolor Tratamiento (hipoestesia) quirrgico Conserva percepcin S secuelas profunda de la presin.

Subdrmica grueso total (3er Grado)

de Destruccin

de Negruzca todo el espesor de Vasos saguneos la piel y zonas trombosados profundas

Prdida de Tratamiento sensibilidad y quirrgico Anestesia, insensible a Secuelas presin profunda Importantes

Para calcular la extensin de una quemadura, se utilizan distintos mtodos: Esquema de Lund y Browder: Este da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un nio o un adulto. El inconveniente es el no poder tenerlo siempre a mano.

rea Corporal Cabeza Cuello

adulto 7 2

tronco ant.
tronco post. glteo der. glteo izq.

13
13 2.5 2.5

Genitales
antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq.

1
4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7

pi der.

3.5

regla de los nueves (Mtodo de Pulaski y Tennison). Se divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o mltiplos de 9 (expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al perin.

Clasificacin de las quemaduras, segn gravedad.

Menores

Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensin Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensin, dependiendo de su localizacin. Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensin. Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensin. Todas las qumicas y elctricas. Todas las de segundo grado superficiales con ms del 30% de extensin. Todas las de 2 grado profundas y las de 3 grado y ms del 10% de extensin. Todas las que se acompaen de lesiones respiratorias importantes. Todas las elctricas profundas.

Moderadas.

Graves.

Edad

Clasificacin recomendada

Descripcin
Edad + % quemadura tipo Ax1 + % quemadura tipo ABx2 + % quemadura tipo Bx3 40-edad + % quemadura tipo Ax1 + % quemadura tipo ABx2 + % quemadura tipo Bx3

Adulto 2-20 aos

Garcs Garcs modificada por artigas

Agentes Causantes de Quemaduras

Trmicas
Fsicos Elctricas Radiantes

Agentes
Qumicos Agente Biolgicos

cidos

Alcalasis

 Las mas frecuentes.

Pueden producirse por solidos calientes o fros, lquidos y gases.

Destruccin inmediata de la piel y con lesin de ms del 25 % de la superficie corporal, se afectan todos los sistema del organismo. El pronstico segn condiciones de la quemadura, paciente y medidas de resucitacin.

Producen rpidamente obstruccin por edema y la muerte.

Pueden ser causadas por: Asfixiantes fsicos: Gases producidos por combustin (dixido de carbono, nitrgeno, metano) Asfixiantes qumicos: Monxido de carbono, cido cianhdrico y cido sulfhdrico. Hipoxia grave. Gases irritantes: Depende de la fuente que combustiona y que se libera en el propio incendio (cloro, amonaco, fosfgeno, dixido de nitrgeno) Inhalacin de humo: En incendios, combustin de derivados del plstico o accidentes automovilsticos complejos. Dao por inhalacin de partculas calientes.

 Retirar de la fuente txica y apagar tejidos que combustionen. Permeabilidad de la va area. O2 al 100% con mascarilla (intubacin orotraqueal) humedificado

RCP si el estado del paciente lo exige.

Identificar el txico y si es posible aplicar antdoto especfico.

Su grado de dao depender de: Corriente: alterna o directa. Amperaje.

Voltaje: >40 voltios ya son peligros.

Baja tensin: Corriente elctrica <1000 voltios. Quemadura profunda y pequea. Alta tensin: Corriente elctrica >1000 voltios. Traumatismos sumados.

Resistencia: piel > hueso > grasa > nervio > msculo > sangre > lquidos corporales.
Trayectoria de la corriente. Duracin del contacto.

Daos en el organismo: Alteraciones en el marcapaso cardiaco.

Parada respiratoria.
Necrosis por coagulacin.

Mecanismos de lesin:
Quemadura de entrada y salida: Herida pequea carbonizada en entrada y necrosis en punto de salida. Quemadura por arco elctrico: Por salto de electricidad entre dos superficies cargadas, especialmente en reas de flexin. Quemaduras por llamas: Por humo y gases txicos, adems del contacto.

 Separar de la fuente elctrica con elementos no conductivos RCP inmediata ECG inicial y trazados secuenciales - Enzimas cardacas. Rx de trax, columna y huesos largos TAC si se sospecha lesin cerebral Penicilina profilctica (infeccin estreptocccica y clostridiana) Fasciotoma segn presin. Arteriografa si se contempla amputacin mayor

Desbridacin de los tejidos desvitalizados

Aceleran los movimientos moleculares intracelulares y generan calor capas de producir muerte celular. Radiodermitis: Accidentales por aplicacin de mayor dosis o frecuencia. (radioterapia, diatermia).

Radiaciones ultravioletas: Cualquier material por encima de 2.000 C (lmparas de Hg, soldadura autgena)

 Lser: A partir de 100 C, destruye tejido, puede provocar electrocucin, explosin o generacin de gases txicos. Radiaciones infrarrojas: Generadas por cualquier fuente calrica o sustancia caliente (lmparas, hornos, motores en combustin, etc.

Microondas y otras corrientes electromagnticas: De la vida cotidiana (electrodomsticos, tendidos elctricos).

El ojo y la piel son los ms sensible, provocando opacidad de crnea y cristalino; eritema y cncer de piel.

 Causadas por agentes qumicos corrosivos. Comunes en accidentes laborales y en casa, intento homicida y ataque a mujeres.

Manual Merck identifica qumicos, de estas 145 corrosivas.

510 productos son sustancias

Los productos qumicos peligrosos se clasifican en:

cidos : corrosivos con pH 3.5

lcalis: lquidos o slidos custicos con pH

 Alteran pH de los tejidos y rompen los enlaces inicos de H+ = desnaturalizacin o coagulacin de las protenas = necrosis. Dao tisular por > tiempo que el perodo en que se produce la exposicin al agente Lesin superficial subestima la severidad del dao.
Su gravedad depender de: Clase de qumico Concentracin del qumico Cantidad de qumico en contacto con el tejido Duracin de la exposicin Barrera lipdica de la piel

Acido fluorhdrico: El cido ms corrosivo, usado en la industria del vidrio.

Vigilar el ionograma (arritmias e hipocalcemias por consumo de calcio plasmtico) Hidrxido de sodio o soda custica: Severo irritante de mucosas y piel. Alopecia temporal o definitiva. Profundidad > que en los cidos. Hidrocarburos: Accidente con ropa mojada = absorcin por la piel o por inhalacin.

Fenol: Diluido es antisptico pero concentrado custico. Materia prima de la aspirina. El 50% de los casos son fatales. Produce intoxicacin sistmica IRA - hemodilisis de urgencia. Lavado repetido de la superficie comprometida

 Remover ropa y lavar con abundante agua fra o SSN por 20 min o mas. Desbridar las flictenas para remover material corrosivo. Irrigacin continua de la quemadura Administrar solucin neutralizante segn agente corrosivo.

Producida por algunos seres vivos (medusas, batracios, peces elctricos, insectos, etc.) que al ponerse en contacto con los tejidos ocasionan irritacin y lesin Poco frecuentes.

Tratamiento

Extinguir la fuente de la quemadura

Enfriar el rea lesionada con agua fra por 10-15 minutos en los 30 primeros minutos despus del accidente para disminuir el edema y el dolor

Cubrir con sbanas secas y se debe evitar remover la ropa quemada especialmente la que se encuentra adherida a la piel.

No se debe aplicar ningn tipo de ungento o tratamiento casero sobre el paciente quemado, esto predispone a la infeccin

VA AREA:

Dar oxigeno por mascara La intubacin: pacientes inconscientes, con presencia o inminencia de falla respiratoria y en inestabilidad hemodinmica Resucitacin con lquidos administrados por dos venas perifricas. 500cc de LR a chorro

CIRCULACIN

ANALGESIA

Dipirona y Acetaminofen . Se persiste morfina o a la meperidina Si presenta ansiedad generalizada utilizar benzodiacepinas.

TRANSPORTE

Traslado a centro hospitalario

Fase de resucitacin temprana: 0-24 horas Historia clnica: Edad del paciente Fecha y hora de la quemadura Agente causal de la quemadura (Ej. liquido. hirviente, gasolina, llama, gas, explosin, agentes qumicos, elctrica, friccin, etc.) Lugar de la quemadura (recinto abierto o cerrado) Cualquier tipo de manejo recibido extrahospitalariamente Estado de conciencia Antecedentes de importancia

 Evaluar la clasificacin de la quemadura Indicaciones de intubacin

Estridor, retracciones PaO2 < 60 o PaCO2 >55 mm Hg Quemaduras profundas en cara y cuello

Acceso vascular: Dos venas perifricas La va central se reserva para cuando no es posible cateterizar las venas perifricas y para medir la presin venosa central (PVC). La lnea arterial se emplea cuando no se puede monitorizar en forma no invasiva la presin arterial o si se requieren dosis altas de inotrpicos.

Objetivos: compensar las prdidas hdricas suplir el dficit de Na Proveer buena perfusin Corregir la acidosis Mejorar la funcin renal
Quemaduras menores del 20% de la SCT slo necesitan rehidratacin oral LEV isotnicos Los derivados sanguneos solo para corregir trastornos hemorrgicos. Parkland: 4 mL x peso ( kg) x porcentaje de la quemadura La mitad se debe administrar en las primeras 8 horas despus del accidente y el resto en las siguientes 16 horas Si se desconoce el porcentaje de superficie corporal quemada se pueden administrar 20 mL x kg en la primera hora y luego evaluar.

 Inotrpicos: No respuesta a LEV administrar: Dopamina, adrenalina o dobutamina

Exmenes de laboratorio: Hemograma Electrolitos Pruebas De Funcin Renal Hemoclasificacin Parcial De Orina Creatinina Glicemia BUN Radiografa De Trax En Casos Especiales Se Requieren Gases Arteriales, Electrocardiograma, Carboxihemoglobina.

 Profilaxis gastrointestinal: Ranitidina 50mg EV cada 8 horas, luego se puede pasar a va oral. El tratamiento debe darse por 5 das o segn criterio mdico. profilaxis antitetnica:
estado de inmunizacin del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis toxoide tetnico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetnica 250 500 UI intramuscular Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) toxoide tetnico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 aos

Apoyo emocional

Para tener en cuenta: Pasar sonda naso-gstrica si hay evidencia de distensin abdominal NO USAR ANTIBITICOS si no hay foco infeccioso detectado En quemaduras elctricas se debe tomar un electrocardiograma en busca de arritmias. En quemaduras graves pasar sonda vesical para control estricto de diuresis.

Metas de la resucitacin: Durante esta fase de resucitacin temprana se busca conseguir los siguientes parmetros: Presin arterial media: 70 mm Hg Presin sistlica > 90 mmHg Frecuencia cardaca < 120/minuto PVC: 8-12 cm de agua Gasto urinario: 0.5-1 mL/kg/hora

Fase de resucitacin tarda: segundas 24 horas

Lquidos: En esta etapa se recomienda dar la mitad o un tercio de los lquidos administrados en las primeras 24 horas utilizando Hartman, SSN o una mezcla de DAD y SSN En pacientes con quemaduras extensas usar de coloides Coloides: 0.3-0.5 mL x peso (kg) x porcentaje de la quemadura

 Hace referencia a todos aquellos fluidos que contienen partculas de gran peso molecular. Al no atravesar las paredes de los capilares, una vez administrados ejercen una presin onctica en el espacio intravascular.

Su administracin con respecto a los cristaloides, restaura ms precozmente el volumen circulante, con menor volumen de administracin.
La presencia de las molculas de mayor peso molecular, en el espacio vascular, ejercer el efecto de expansin de volumen, a expensas del volumen administrado y de la atraccin de lquidos del espacio extravascular

La presencia de las molculas de mayor peso molecular, en el espacio vascular, ejercer el efecto de expansin de volumen, a expensas del volumen administrado y de la atraccin de lquidos del espacio extravascular

Coagulacin

A > peso molecular > alteracin A. Unin F. VIII a F. Von Willebrand

Renales

Sndrome hiperonctico Obstruccin tubular

Otros

Alergias Bloqueo del reticuloendotelial

sistema

NATURALES

SINTTICO S
DEXTRANOS

ALBMINA

GELATINAS ALMIDONES

GENERALES
Distribucin slo intravascular Disponible rpidamente Barato No requerimientos especiales de almacenamiento o infusin PROPIEDADES FSICAS

PROPIEDADES FARMACOCINTICAS
T de 6-12 horas No sea almacenado No txico-No efectos adversos No antignico, no pirognico No alteraciones de la homeostasia

Iso-onctico
Isotnico Baja viscosidad

No trastorno renal
No trastornos cido-base No alteraciones del sistema inmune

Contaminacin fcil de detectar

 Promover la cicatrizacin. el catabolismo proteico. Mejora el balance de nitrgeno . Atena la respuesta hipermetablica en el paciente quemado.

El soporte nutricional se debe iniciar en el segundo da cuando est resuelto el leo que se presenta en las primeras 24 a 36 horas. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Kcal. diarias: 25 kcal x peso (kg) + 40 kcal x porcentaje de quemadura

SOPORTE NUTRICIONAL.
En el paciente quemado se produce un incremento en la utilizacin de energa y una perdida acelerada del nitrgeno corporal, es por eso que proveer el soporte nutricional adecuado en estos pacientes es un componente fundamental en el tratamiento integral de la quemadura ya que minimiza los efectos del hipermetabolismo y del catabolismo.

 Numero de das despus de la quemadura, presencia de comorbilidades previas a la quemadura, peso habitual y estatura. Los niveles de protenas viscerales en primer momento revelan el grado de estrs fisiolgico y pueden ser tiles como tendencia del curso de la lesin. Por otro lado, la excrecin urinaria de nitrgeno puede ser utilizada para evaluar la eficacia de la atencin nutricional.

- Fase ebb o de shock: Es la fase inmediatamente

posterior a la quemadura y puede durar de horas a das. Se produce un rpido desarrollo de hipovolemia que requiere una fluidoterapia de resucitacin. Durante esta fase se produce una disminucin del volumen sanguneo y disminucin del gasto cardaco que se acompaa de un estado hipometablico (disminuye el consumo de oxgeno y se produce hipotermia)

Fase flow: Aumenta el gasto cardaco (aumento del consumo de oxgeno e hipermetabolismo). Esta respuesta hipermetablica se acompaa de fiebre, prdida de peso y deplecin de la masa magra. Entre los mecanismos que desencadenan esta respuesta se incluyen: Liberacin de mediadores inflamatorios e inmunolgicos IFN-g y radicales libres de oxgeno. Mediadores hormonales: catecolaminas, glucagn (favorece la glucogenolisis y la neoglucognesis) y cortisol (favorece la movilizacin de aminocidos del msculo y de cidos grasos del tejido adiposo). Translocacin de bacterias y endotoxinas. Evaporacin de agua de la superficie quemada ya que la quemadura destruye la piel, principal barrera frente a la evaporacin

Hay un dficit total de crecimiento seo que se prolonga hasta dos aos despus al El hipermetabolismo y accidente, como resultando complicacin,

el
muscular El catabolismo aumenta hasta un 40% a 60% si existen complicaciones o cierra Seis y

catabolismo
continan

osteopenia
afectar al pico de

que
acumulacin

hasta que la herida se completamente. nueve meses

de masa sea.

despus
quemadura.

de

la

se desarrolla
sepsis

60% Carbohidratos 25 % Protenas 15 % Grasas

INDICACIONES
Todo paciente con una superficie corporal quemada > 10 %.

Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiologa y que ingrese en nuestra Unidad con signos o riesgo de desnutricin. Todo paciente en el que la evolucin de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesin tisular haga sospechar la presencia de estados de hipercatabolia, independientemente del porcentaje de rea lesionada. Todo paciente en el que se documenten ingresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. Todo paciente con lesiones del macizo facial, que impidan la deglucin. Todo paciente con alteracin del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiracin. Todo paciente ventilado o en falla de rganos.

En la historia clnica es muy importante destacar si la quemadura fue en recinto cerrado y si el paciente estuvo inconsciente. Las quemaduras de la va area pueden ser divididas en quemadura de la va area superior (cavidad nasal, faringe, laringe, glotis, traquea y bronquios principales) y quemaduras de va area inferior (bronquios pequeos, bronquiolos y alvolos).

Fase postresucitacin: da 3-6 Es el perodo de transicin entre el choque y la fase hipermetablica Hay mayor estabilidad cardiovascular y se puede hacer un mayor nfasis en el manejo de las quemaduras. Lquidos: Slo se recomienda administrar los requerimientos ms las prdidas por evaporacin de agua, las cuales persisten hasta que la quemadura se cierra. Evaporacin de agua (mL/hora): ( 25 + % de quemadura) x superficie corporal (m2) La solucin utilizada es dextrosa al 5%.

Metas postresucitacin: Presin arterial media: 70 mm Hg Presin sistlica > 90 mmHg Frecuencia cardaca < 120/minuto PVC: 8-12 cm de agua Gasto urinario: 0.5-1 mL/kg/hora Saturacin De Oxgeno Mayor Del 95%, Hematocrito Entre 30 Y 35 Y G

Cuidados de la piel:
Solo cuando el paciente este estable hemodinmicamente, es llevado ha lavado quirrgico.
Bajo anestesia, se retiran las ampollas, se retiran los elementos extraos y se limpian las quemaduras con solucin salina y jabn quirrgico suave. Luego sobre las zonas quemadas se colocan gasas vaselinadas o bacteriosttico tpico (sulfadiazina de plata al 1%), y se cubren con apsitos y vendajes elsticos. En caso de ser requerido, se realizan las escarotomias o fasciotomias Si lo requiere, se usaran frulas antideformantes. La nica zona que no debe ser cubierta es la cara.

Da 7 hasta el cierre de las heridas Es un perodo igualmente complicado para manejar las grandes quemaduras porque aparecen complicaciones infecciosas originadas en la piel, el pulmn o el catter.

Se debe continuar con el soporte nutricional y la analgesia y la antibioticoterapia en casos seleccionados.

PRODUCTOS PARA EL MANEJO DE HERIDAS

CATEGORIA PRODUCTO

DESCRIPCION Y COMPOSICION

NOMBRE COMERCIAL

INDICACIONES Ulceras Necrticas Pie Diabtico Heridas superficiales y profundas Apsito primario o secundario Heridas superficiales UPP grado I o II Quemaduras superficiales Sitio donador

VENTAJAS Y BENEFICIOS Rapidez de accin Promueve desbridamiento Remocin libre de trauma Suaviza la necrosis Inspeccin de la herida Impermeable a fluido y bacteria Promueve desbridamiento autoltico Previene o reduce la friccin Ayuda desbridamiento autoltico Adherencia segura Impermeable a fluido y bacteria Reduccin del dolor Aislamiento trmico Mnima a moderada absorcin permitiendo menos cambios

DESVENTAJAS Puede macerar bordes No en lceras con secrecin excesiva Se podra necesitar cambio diariamente No absorbente Puede adherirse No en lceras secretoras La retencin de fluidos puede macerar bordes No en lceras con secrecin excesiva, ni en fstulas o piel frgil Contraindicadas en infeccin Produce olor que se confunde con infeccin

Desbridante enzimtico

Colagenasa

Iruxol Simplex

Filme transparente

Poliuretano o co-polmeros con capa adhesiva porosa permeable al O2 y al vapor a travs de la membrana La capa de contacto son partculas coloides hidroflicas (pectina, carboximetilcelulosa). La capa superior pueden ser pelculas o espumas de poliuretano.

Bioclusive Opsite Tegaderm DuoDERM CGF, Extra Thin, Pasta, Nu-Derm Tegasorb, Comfeel, Ultec Askina Saf-Gel IntraSite Nu-Gel AquaSite Dermagran Duoderm gel Puliron WounDres Askina Gel Cutimed Gel Curafil

Hidro-coloides

Apsito primario o secundario Heridas superficiales y profundas UPP Bajo compresin Apsito preventivo

Hidrogeles

Basados en agua o glicerina, no adherentes. Variable propiedad de absorcin.

UPP grado II-IV Heridas superficiales y profundas Dermoabrasin Quemaduras menores Sitio donador Piel agrietada

No adherente Remocin libre de trauma Rehidrata el fondo de la herida Puede usarse con medicacin tpica, en cavidades, infeccin Suaviza la necrosis, da humedad ayudando a desbridar autoltico

Algunos requieren apsito secundario Puede macerar bordes No en lceras con secrecin excesiva Se podra necesitar cambio diariamente

APSITOS Y SUS PROPIEDADES

Apsitos Absorcin de exudado Indicado en heridas infectadas Desbridaje de tejido necrtico duro No +*1 ++*1 No +++ ++++ ++*1 No + No Desbridaje de tejido esfacelado blando +++ +++ +++ No +++ ++++ +++ ++ ++ No Indicado en tejido de Granulacin Indicado en tejido de Epitelizacin

Alginatos/Hidrofibra Apsitos de Carbn Espumas polimricas Poliuretanos Hidrocoloides Hidrogeles A. con plata A. de colgeno A. de silicona A. Acido hialuronico

++++ ++ ++++ No +++ ++ ++*3 +++ No No

Si Si No No No Si *2 Si Si *4 No No

++ ++ ++++ ++ +++ +++ +++ +++ ++++ +++

No No +++ +++ +++ + No ++ ++++ ++++

* Hidrofibra de hidrocoloide *1 La indicacin en tejido necrtico duro vendra asociada a su uso con un hidrogel amorfo. *2 Los hidrogeles en placa no estn indicados en heridas infectadas, s los de estructura amorfa. *3 La capacidad de absorcin de exudado de los apsitos de plata vara segn el modelo. *4 Si, slo en presentacin con antibitico. Fuente: Elaboracin propia. Consenso sobre Ulceras Vasculares y Pie diabtico de la AEEV. Gua de Prctica clnica. Ao 2004.

TERAPIA AVANZADA

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TERAPIA AVANZADA

TRATAMIENTO LOCAL

Complicaciones

 NEUMONIA

Se ve con mayor frecuencia a los 3 o 5 das de una lesin por inhalacin. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio, antibiticos de amplio espectro.

INFECCIN DE LA QUEMADURA La mayora se coloniza por microorganismos en el ambiente hospitalario.

Complicaciones De La Herida
ULCERA GASTROINTESTINAL
Su incidencia esta directamente relacionada con el tamao de las quemaduras y con la presencia de complicaciones spticas. ILEO Los pctes con quemaduras extensas desarrollan frecuentemente alteraciones de la movilidad intestinal. HIPER O HIPOPIGMENTACION

Se reduce protegindose de la exposicin a rayos solares o ultravioleta los primeros aos

Complicaciones De la Herida
Contracturas Articulares
Las cicatrices cruzan la superficie articular se tratan con terapia fsica que incluyan ejercicios de movilizacin activa y pasiva, el uso de yesos tambin pueden resultar til para la prevencin.

Carcinoma Epidermoide
Las heridas por quemadura crnicas tardan aos en cicatrizar y ese crecimiento excesivo puede desencadenar cncer.

Contracturas

Proceso de Enfermera

Alteracin de la integridad cutnea R/C exposicin a temperatura superior a 44E/P presencia de exudado, flictenas, piel acartonada.
Riesgo de shock R/C perdida de lquidos del espacio extravascular al espacio extravascular. Riego de infeccin R/C perdida de la barrera protectora del cuerpo. Riesgo de alteracin en la ventilacin R/C exposicin a llamas en medio cerrado. Dolor R/C quemaduras de 1er y 2do grado E/P manifestacin del paciente de sentir dolor.

 Conservar la tcnica asptica Aislar el paciente(Protector)

Establecer accesos venosos

Administracin de lquidos Realzar curacin de las heridas por quemadura Administrar analgsico Aplicar Vacuna contra el ttano Control de constaste vitales Vigilar diuresis

Suministrar Oxigeno si el paciente lo requiere Administrar alimentacin lo mas pronto posible al paciente Interconsulta con psicologa Los cuidados especficos segn el tipo de quemadura Suministrar Oxigeno si el paciente lo requiere Administrar alimentacin lo mas pronto posible al paciente

MDICO

TRABAJO SOCIAL

TEO

ENFERMERIA

PSICOLOGA

FISIOTERAPIA

NUTRICIN

Casos Clnicos

 Ingresa a la sala de urgencias del Hospital, Armando Rengifo de 45 aos en compaa de su compaero de trabajo, por quemadura elctrica con corriente alterna de alto voltaje, prdida de conciencia por tiempo no determinado, quemaduras de segundo grado superficial en trax anterior, quemaduras de primer grado profundo en cara anterior de muslos y carbonizacin de miembros superior e inferior izquierdos.

 A la valoracin fsica se encuentra signos vitales de TA: 90/55mmHg, FC: 100 Latidos/min, FR: 35 resp/min y T: 38.4c, el paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo y espacio, con valoracin de Glasgow 15/15, hemodinmicamente inestable, con soplo sistlico en foco mitral y artico, hematuria y proteinuria, en trax presenta quemadura de segundo grado superficial; a la palpacin abdominal encontramos hepatomegalia dolorosa de 2 cm por debajo del reborde costal derecho, en la extremidad superior izquierda presenta quemadura elctrica con carbonizacin y necrosis tisular que compromete mano, antebrazo con exposicin sea de cbito y radio (estallido) y necrosis de brazo

 en la extremidad inferior izquierda presentaba carbonizacin y necrosis de pie hasta tercio superior de pierna y quemadura de segundo grado profundo en cara anterior de muslo y en la extremidad inferior derecha, quemadura de segundo grado profundo en cara anterior de muslo, el paciente refiere dolor intenso pero al momento de administrar los medicamentos se muestra agresivo con el personal de salud y con su compaero de trabajo a quien culpa por el accidente.

 Ingresa a la sala de urgencias del Hospital, Camilo Cifuentes de 19 aos de edad por quemadura con Caustico ingerido para acabar con su vida, en compaa de su madre quien refiere que su hijo ingiri la sustancia de la cual ella desconoce su nombre hace aproximadamente una hora, cuando se le pregunta qu medidas tomo la madre dice haberle dado agua con abundante azcar y meti el dedo en su boca para que vomitara.

 A la valoracin fsica se encuentra paciente inconsciente, TA: 85/45mmHg, FC: 59 latidos/min, FR: 12 resp/min, T: 39.7C, Hemodinmicamente Inestable, edema Labial y farngeo, presencia de abundantes secreciones sanguinolentas, campos pulmonares con crepitaciones, abdomen globoso y miembros inferiores edematizados.

Proceso de Enfermera

Diagnostico
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C perdida excesiva de lquidos por herida de quemadura

Cuidados
Controlar SV, PVC, llenado capilar y pulsos perifricos. Control de la diuresis y la densidad de la orina, comprobar el color de la orina. Estimar la cantidad de supuracin de la herida y perdidas inapreciables para reponer. Analizar cambios en el estado mental. Medir medianamente el permetro de la extensin de las quemaduras. Mantener una sonda urinaria permanente y vigilar la diuresis.

Diagnostico

Riesgo de limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/C edema de mucosas y perdida de la accin ciliar E/P dificultad respiratoria

Cuidados
Examen fsico y anamnesis (producto causante de la quemadura, la duracin de la exposicin, etc). Valorar reflejos, nauseas y deglucin, comprobar si hay quemaduras de vas respiratorias superiores, babeo, incapacidad para tragar tos o roncus. Levantar la cabecera de la cama para favorecer la expansin pulmonar y funcin respiratoria optimas.

Recomendar que el paciente tosa y respire profundamente y cambiar de postura frecuentemente. Succionar con cuidado extremo, mediante tcnica estril. Administrar oxigeno humidificado, controlar la oximetra de pulso. Ofrecer ayuda a realizar la fisioterapia respiratoria y espirmetria forzada.

Diagnostico

Dolor agudo R/C destruccin de la piel, tejidos, edema y desbridamiento de herida

Cuidados

Cubrir la herida tan pronto como sea posible, a menos de que la quemadura, sea o necesite ser expuesta.

Envolver los dedos de la mano y las extremidades manteniendo el rea funcional (evitando la flexin de la articulaciones afectadas).
Cambiar de posturas frecuentemente y ayudar al paciente a realizar ejercicios de amplitud de movimientos activos y pasivos como este indicado

Valorar los informes de dolor, comprobando su localizacin, caracterstica e intensidad

Administrar medicamentos o aplicar hidroterapia al paciente, antes de hacer desbridamientos o cambios de vendaje Administrar analgsicos (narcticos y no narcticos) morfina, fentanilos, hidrocortisona

Diagnsticos
Riesgo de infeccin R/C defensas primarias insuficientes (piel) supresin de la respuesta inflamatoria Alteracin de la nutricin por defecto R/C estado de hipermetabolismo, catabolismo de protenas/ Limitacin de ingestin oral

Dificultad para la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular, dolor o molestia

Temor/ansiedad R/C crisis situacionales hospitalizacin y experiencia traumtica

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