ANATOMÍA DE LA PIEL.

La piel es la cubierta externa del cuerpo, un órgano complejo que constituye la envoltura
elástica, impermeable, protectora que separa y defiende al organismo de los elementos
exteriores y que permite la comunicación con el mismo organismo, es un órgano de grandes
dimensiones, es el más grande del cuerpo humano.

La piel sana es una barrera contra agresiones químicas, térmicas, mecánicas, radiaciones
ultravioletas y microorganismos patógenos. Además evita la pérdida de líquidos, actúa en el
equilibrio térmico y es receptora de información táctil como temperatura, presión, dolor. Otra
función importante es la manifestación exterior de las emociones; se ruboriza, palidece,
produce piloerección y emanación de olores.

Representa alrededor de 6% del peso corporal y tiene cerca de 2 m2 recubre el todo el

cuerpo humano, continúa a nivel de los orificios naturales con las mucosas, por una transición
que se denomina semimucosa, está cubierta de pelos, excepto en las palmas de las manos y los
pies, la piel se encuentra perforada por los orificios de los conductos excretores de las glándulas
sudoríparas y sebáceas, además de la apertura de los folículos pilosos por donde salen los pelos.

Su grosor y consistencia varía de manera considerable en las distintas partes del cuerpo y su
color está determinado por los pigmentos: melanina, oxihemoglobina, carotenos, así como la
vasodilatación de los capilares de la dermis. Tiene función reguladora de la temperatura
corporal, es una barrera física, química y biológica.

 Estructura:
Desde el punto de vista embriológico, la piel se origina del ectodermo y del mesodermo.
Está constituida por tres capas:

1. Epidermis.
2. Dermis.
3. Hipodermis.

 EPIDERMIS
La epidermis es la capa más externa de la piel. Está formada por tejido epitelial de tipo
escamoso estratificado. Su superficie externa es la que nosotros podemos ver a simple vista y
varía de color según las razas. La estructura de la epidermis está formada por cuatro capas:
estrato basal o germinativo, estrato espinoso (o de Malpighi), estrato granuloso y estrato córneo.
No tiene irrigación propia, y se nutre por difusión a partir de la dermis. Tiene pocas
terminaciones nerviosas, ya que la sensibilidad de la piel se encuentra sobre todo en la dermis

 DERMIS
La dermis es el tejido conectivo elástico que soporta a la epidermis y sus apéndices. El
colágeno es una proteína fibrilar de gran tamaño, que representa alrededor de 75% del peso de
la dermis y es el que le otorga consistencia y resistencia a los traumatismos físicos. Está
formada por un tejido conjuntivo denso, formado por fibras, células y sustancia intercelular. Es
la capa más gruesa y contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos, músculos, glándulas,
folículos pilosos y nervios.

 HIPODERMIS

La hipodermis es la capa más interna y está formada fundamentalmente por tejido

conectivo y células adiposas, entrelazadas con vasos sanguíneos. En las palmas de las manos y
en las plantas de los pies, está reforzada por fibras de colágeno. Se la conoce también como
tejido celular subcutáneo. Sirve de amortiguación a las otras capas.

QUEMADURAS

Son lesiones que se producen en la piel como consecuencia de la acción de agentes físicos,
térmicos o químicos que ocasionan la destrucción celular de la piel, de sus anexos e incluso de
los tendones y músculos.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS

 RESPUESTA SISTÉMICA

La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos en el organismo,
involucrando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros

1. Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso

de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un
desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas
afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por
ciento de SCQ

2. Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento

de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede ser de local g/m2 y por
SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los
pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

• Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes.

• Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y
por tanto disminución del gasto cardiaco.

• Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo.

• Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos,
con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.
  RESPUESTA LOCAL

Existen tres zonas de lesión tisular:

- Zona central o de coagulación: Es la zona más dañada, las células en esta área están
coaguladas o necróticas, hay pérdida irreversible del tejido y este debe ser desbridado.

- Zona de estasis: Rodea la zona de coagulación, es un área caracterizada por

vasoconstricción e isquemia, el tejido en esta zona inicialmente es viable, pero puede
convertirse a zona de coagulación como consecuencia del edema, infección o perfusión
disminuida. Con buena perfusión el tejido puede recuperarse por completo.

- Zona de hiperemia: Rodea la zona de estasis, caracterizada por vasodilatación de la

respuesta inflamatoria local.

CLASIFICACIÓN (Por agente etiológico)

- QUEMADURAS TÉRMICAS
Comprenden más del 90% y pueden ser ocasionados por flama (son la causa más común
de hospitalización y tienen la mayor morbimortalidad) por contacto y por escaldadura).

- QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Representan alrededor del 5%, pueden ser de alta o baja tensión (>1000 V) y tienen
implicaciones especiales como el potencial de causar arritmias cardíacas y extensa lesión como
rabdomiólisis, en especial quemaduras eléctricas por alto voltaje.

- QUEMADURAS QUÍMICAS
Son menos comunes, pero potencialmente graves, pueden ser por agentes ácidos o
alcalinos, lo más importante es la eliminación del agente tóxico del paciente e irrigación del
área afectada con agua por al menos 30 min, algunos agentes tóxicos pueden absorberse de
forma sistémica y causar alteraciones metabólicas.
 CLASIFICACIÓN (Por grado de gravedad)

- QUEMADURA SUPERFICIAL O DE PRIMER GRADO

Afecta a las capas superficiales de la epidermis. Se produce eritema con enrojecimiento y
dolor y existe reepitelización en una semana.

- QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

• Segundo grado superficial: afecta a la epidermis y la dermis papilar. Se producen
flictenas, enrojecimiento y dolor. Generalmente existe cicatrización espontánea en 15 días.
• Segundo grado profundo: afecta la epidermis y parte de la dermis: sólo está intacta la
dermis profunda y los anexos epidérmicos. En caso de que exista reepitelización ésta será muy
prolongada, de 15 a 30 días.

- QUEMADURA DE TERCER GRADO

Quemadura de pronóstico grave, se produce destrucción total de la piel (epidermis y
dermis). No se producen flictenas, la piel está necrosada, de color marrón y engrosada y no
existe sensibilidad. Deja secuelas y cicatrices visibles con partes atróficas, hipertróficas o
queloideas y precisan practicar injertos para restablecer la normalidad cutánea. La gravedad de
este tipo de quemaduras es en función de la extensión o superficie afectada, de su profundidad y
de su localización. La lesión puede evolucionar en las siguientes 24-48 horas, en las que la
presencia de edema dificulta conocer exactamente su profundidad.

CLASIFICACIÓN (Por la extensión de superficie corporal quemada)

La extensión es la relación entre el porcentaje de área quemada y la superficie corporal

total del paciente.

- QUEMADO GRAVE: También se denomina “gran quemado”. Es el paciente que

presenta SCQ (Superficie Corporal Quemada) superior al 15%.
 - QUEMADO LEVE: Es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%.

Las quemaduras superficiales no deben tomarse en cuenta para calcular la extensión de

una quemadura, se puede calcular por diferentes métodos. Los más utilizados son:

- Método palmar en el que se mide el tamaño utilizando como referencia la palma de la

mano del examinador. La palma de la mano representa el 1% de la superficie corporal total
(SCT).

- La regla de los 9 Wallace es una forma precisa y rápida de estimar el tamaño de quemaduras
medianas a grandes. Durante la evaluación el ambiente debe mantenerse a una temperatura
adecuada para evitar el enfriamiento del paciente y por ende la vasoconstricción en las
quemaduras. Los pacientes con quemaduras graves deben ser transferidos.

LESIONES ASOCIADAS

Afecta también al pronóstico la asociación de otros factores: Existencia de lesiones

respiratorias (inhalación de gases tóxicos, lesión térmica de la vía aérea…), traumatismos
torácicos, localización de la quemadura en zonas con riesgo estético, funcional o infeccioso y,
además, la existencia de patología previa asociada (edad avanzada, cardiopatías, enfermedades
respiratorias, diabetes, hipertensión arteria).

COMPLICACIONES

Las quemaduras pueden producir importantes secuelas que precisarán tratamiento. Las
retracciones, pueden llevar a deformidades por retracción ligamentaria, capsular y/o tendinosa
asociada. Podemos encontrar rigideces y deformidades articulares y con frecuencia existen
amputaciones. Pueden presentar otras complicaciones como osificaciones heterotópicas. Se
observan alteraciones de la calidad de la piel: fragilidad, sequedad, alergias, hipersensibilidad
al sol así como modificación de la sensibilidad. Las secuelas estéticas son en ocasiones
dramáticas, pudiendo existir amputaciones nasales o auriculares, zonas de alopecia, discromías,
distrofias ungueales, secuelas cicatriciales. La adaptación a su nueva apariencia es muy
dolorosa y frecuentemente los pacientes presentan alteraciones psíquicas y precisan
tratamiento.

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS MENORES

Aproximadamente el 90% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias tiene este
tipo de quemaduras.

- Primero se lava y enfría la quemadura con agua abundante, a temperatura de 15 a 18°C

durante 20 min; esta maniobra elimina el calor, detiene la progresión de la quemadura, alivia el
dolor y previene el edema.

- Evitar el agua fría o hielo ya que puede generar vasoconstricción.

- Administrar un analgésico. La elección inicial casi siempre es un opioide, permite

efectuar las maniobras locales de cuidado de la herida; luego puede cambiarse a un
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (ibuprofeno) o paracetamol.

- Se inicia la limpieza de la herida sólo con agua y jabón, y se procede a desbridar el tejido
desvitalizado.

- El manejo de las ampollas es controversial, aunque se acepta que si son grandes (>2 cm),
se localizan en articulaciones o presentan inminencia de rotura deben abrirse y desbridarse;
nunca se puncionan para remover el líquido porque ello incrementa el riesgo de infección.

- Si son pequeñas pueden dejarse intactas

- Verificar el esquema de inmunización de toxoide tetánico del paciente y, de ser necesario,

se aplica la primera dosis.

- Las zonas con quemaduras superficiales no deben cubrirse; en las zonas con quemaduras
más profundas se aplica un antibiótico tópico (sulfadiazina de plata, bacitracina o neomicina) y
se cubre con gasas y venda o alguno de los vendajes sintéticos o biológicos disponibles en el
comercio.

- La herida debe revisarse a las 24 h; a las 48 h se realiza el primer cambio del vendaje y
luego se cambia cada tres a cinco días, a menos que se moje, contamine o se observen datos de
infección.
TRATAMIENTO REHABILITADOR

- Cambios posturales
- Fisioterapia respiratoria: reeducación diafragmática, técnicas de obstrucción bronquial,
ejercicios de expansión costopulmunar.
- Movilizaciones pasivas
- Contracciones isometricas y activas.
- Medidas de edema
- Drenaje linfático y venoso
- Medios físicos (para cicatrización)
- Bipedestacion y marcha
- Estiramientos

Los programas de tratamiento deben ser de comienzo inmediato, agresivos y específicos

para cada paciente. La rehabilitación se integra en un programa de atención multidisciplinario
durante toda la evolución de la quemadura y busca lograr el mejor resultado funcional y estético
posible.

A corto plazo el principal objetivo es preservar el rango de movilidad y la capacidad

funcional mientras que a largo plazo los objetivos son alcanzar la autonomía en las actividades
de la vida diaria, compensar los déficits resultantes y lograr una estética aceptable. La
distribución y la profundidad de las quemaduras permiten predecir el riesgo de contractura y
deformidad de modo que es fundamental realizar una valoración exhaustiva para establecer el
plan de tratamiento.

Principios de tratamiento: La rehabilitación se basa en:

• Inmovilización o instalación postural para favorecer la cicatrización.

• Estiramiento cutáneo máximo de las zonas lesionadas y compresión precoz para prevenir
las cicatrices hipertróficas y retráctiles.

• Movilización articular máxima para evitar la rigidez: Se asegura desde el inicio al

alternar las posturas de las zonas afectas. Cinesiterapia activa asistida de inicio precoz y
posteriormente cinesiterapia activa.

• Favorecer el autocuidado y la autonomía.

• Tratamiento psicológico.

Estos principios de tratamiento son los mismos para las quemaduras limitadas y las
quemaduras extensas.
 CAMBIOS POSTURALES

El posicionamiento del paciente quemado es fundamental para lograr los mejores

resultados funcionales. Se inicia desde el primer momento y debe mantenerse durante todo el
proceso rehabilitador.

Las posturas antiálgicas producen generalmente deformidades. El tratamiento postural

trata de contrarrestar las fuerzas contráctiles sin comprometer la función. Para mantener el
posicionamiento se utilizan almohadas, cuñas o cojines y puede ser necesario el uso de ortesis o
yesos seriados.

Los objetivos del posicionamiento son:

• Limitar o disminuir el edema.

• Permitir la curación de las heridas.
• Evitar zonas de presión.
• Proteger los injertos.
• Mantener las articulaciones correctamente alineadas.
• Evitar la aparición y progresión de deformidades articulares.
• Mantener o aumentar el arco de movilidad.
• Favorecer el estiramiento cutáneo.
• Evitar la atrofia muscular.

Las posturas deben alternarse cada 4 horas y, según las zonas afectas puede ser necesario
alternar el decúbito supino y los decúbitos laterales. El decúbito lateral se hará a 30-40º, ya que
permite una mejor distribución de las presiones.

La posición en decúbito prono es difícil de tolerar, se utiliza sólo en los casos que no
evolucionan favorablemente, con injertos o heridas en el recto o en la cara posterior del tronco
o en úlceras por presión a nivel sacro.

La instalación recomendada clásicamente es: actitud en cruz, con extensión del cuello, pies
en ángulo recto, rodillas extendidas, caderas en extensión y abducción leve, manos y muñecas
en ortesis estática con dedos separados, codos en extensión-supinación y abducción de los
hombros (adulto: 90-100º, niño: 140-160º). Sin embargo, debe diseñarse para cada paciente un
programa de posicionamiento. Lo preferible es adoptar una postura que dependa directamente
de las zonas quemadas y de los riesgos de retracción previsibles.

CINESITERAPIA

El movimiento permite mantener la fuerza y el rango articular. Ayuda a la circulación y

cicatrización. Inicialmente es doloroso, pero las repeticiones ayudan a disminuir el dolor.

En la primera fase de tratamiento el paciente pasa mucho tiempo en cama. Este periodo de
inmovilización prolongada tiene unos efectos negativos: desacondicionamiento cardiovascular,
osteoporosis, riesgo de tromboembolismo, complicaciones respiratorias, atrofia muscular,
úlceras por presión.

El ejercicio debe iniciarse precozmente, a las 24-48 horas del ingreso. Si el paciente está en
estado crítico o sedado y no puede colaborar en la movilidad activa, se indica cinesiterapia
pasiva para mantener el balance articular y realizar estiramientos cutáneos. Esta movilización
precoz ayuda a prevenir la formación de contracturas y a mantener el balance articular. Si el
paciente puede colaborar en el movimiento pero no realizar activamente todo el arco de
movimiento se indica cinesiterapia activa asistida.

POTENCIACIÓN MUSCULAR

Los ejercicios de potenciación muscular son importantes para combatir la atrofia muscular.
En la fase aguda, con afectación del nivel de conciencia, es difícil que el paciente pueda
realizarlos. Se indican en un primer momento ejercicios isométricos que ayudan a mantener la
fuerza muscular, se pueden realizar en la cama y precisan poco gasto energético.
Posteriormente se hacen ejercicios con resistencia manual suave y progresivamente se aumenta
la resistencia a medida que mejora el estado general del paciente. Posteriormente puede
aumentares la resistencia usando pesos y bandas elásticas.

BIPEDESTACIÓN Y MARCHA

Se indica iniciar bipedestación precozmente, desde que el paciente esté estabilizado. En

ocasiones es necesaria la confección de ortesis para miembros inferiores. Se realizan vendajes
compresivos elásticos que favorecen la circulación venosa.

La bipedestación y marcha precoz tiene muchos beneficios: ayuda a mantener el rango de

movilidad, reduce el riesgo de úlceras por presión y tromboflebitis, aumenta la fuerza y
resistencia muscular y favorece el reacondicionamiento cardiovascular.

En pacientes que no tienen capacidad para mantenerse en pie o movilizar miembros

inferiores se realiza en un primer momento bipedestación en plano inclinado o bipedestador,
estos dispositivos permiten cargar peso de forma progresiva, ayudan alinear los miembros
inferiores y a que el paciente se habitúe y tolere la bipedestación.

Cuando se inicia la marcha debemos marcar unos objetivos realistas y se indica realizar
periodos de descanso frecuentes. Pueden precisar en los primeros momentos dispositivos de
ayuda como andadores o bastones y, progresivamente necesitarán menos apoyo. El terapeuta
debe valorar la marcha y corregir las alteraciones que presenten. Posteriormente se reentrena la
marcha en diferentes superficies, sorteando obstáculos, subir y bajar rampas y escalera

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
 El objetivo es liberar la vía aérea, y evitar en lo posible la insuficiencia respiratoria,
enseñándole al paciente a eliminar secreciones y aumentar la capacidad pulmonar. Las técnicas
más adecuadas para conseguir estos objetivos van a ser:

a) Reeducación diafragmática
b) Técnicas de desobstrucción bronquial (con el inhalador para fluidificar las secreciones,
A.F.E.S y vibraciones)
c) Técnicas de expansión costopulmonar

- MEDIDAS ANTIEDEMAS, como la elevación de los miembros, medidas de

compresión o maniobras como el drenaje venoso y linfático se busca favorecer el riego
sanguíneo y mejorar la circulación.

- TRATAMIENTO DE LA CICATRIZ con masaje cicatricial y masaje en estiramiento

para romper los nódulos fobróticos de tejido cicatricial y evitar adherencias.

- MEDIANTE AGENTE FÍSICOS como el láser, ultrasonido, magnetoterapia, las

microcorrientes, entre otros, para ayudar a la cicatrización de los tejidos.