UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO ENFERMERO
APLICADO A:

QUEMADURAS

PASANTES DE SERVICIO SOCIAL:
ACOSTA VALENCIA YANETH GPE. AVILÉS RIVERA ANA LAURA GÁMEZ VILLARREAL VERÓNICA IRIBE PÉREZ MAYRA GPE.

QUEMADURAS .

.QUEMADURA En medicina. una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores.

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ETIOLOGIA Las quemaduras pueden ser causadas por: • Calor seco (como el fuego) • Calor húmedo (como vapor o líquidos calientes) • Radiación. . • Fricción • Objetos calientes • El sol • Electricidad o sustancias químicas.

la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. su evolución y su curso destructivo o reversible.FISIOPATOLOGIA:  Siendo la quemadura una lesión inflamatoria constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. .

CLASIFICACION Primer grado Las quemaduras de primer grado. se limitan a la capa superficial de la piel epidermis. se le puede llamar como eritema o también como epidérmica. Signos:  Enrojecimiento (Eritema)  Dolor al tacto  La piel se hincha un poco .

Signos: Fuerte enrojecimiento de la piel  Dolor  Ampollas (Flictenas)  Apariencia lustrosa por el líquido que supura  Posible pérdida de parte de la piel  Hipersensibilidad al aire  Aumento de la permeabilidad vascular (edemas)  . A éstas se las puede llamar como dérmica o flictena.Segundo grado Las quemaduras de segundo grado traspasan la primera capa de la piel. la dermis. y dañan la segunda.

Tercer grado Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel. Si se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas. se compromete la capacidad de regeneración. cafés o negras  Ruptura de piel con grasa expuesta  Edema  Superficie seca  Necrosis  Sobreinfección . Signos:  Pérdida de capas de piel  A menudo la lesión es indolora. porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)  La piel se ve seca y con apariencia de cuero  La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas. Se la puede llamar necrosis. y destruye el tejido.

usándose generalmente el nitrógeno líquido (-210 °C) para este fin. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas).Cuarto grado  Hay daños de músculos y huesos. por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o víricas sobre la piel. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. .  Las quemaduras por frío también son usadas con propósito beneficioso en medicina.

. Las de 2 y 3 grado que afecten mas del 10 % requieren tratamiento hospitalario de urgencia.  Líneas intravenosas. genitales y cara) pueden tratarse sin hospitalización.TRATAMIENTO: Las quemaduras de 1 y 2 grado que abarquen menos del 10 % de la superficie corporal (sin afectar manos. pliegues de flexión. mediante el aseo de la región y la aplicación de vaselina simple.  Evaluación del área quemada y terapia sustitutiva.  Valorar el compromiso de la vía aérea. Las medidas inmediatas de resucitación en pacientes quemados incluyen:  Detener proceso de quemadura y enfriar de inmediato la superficie quemada.

COMPLICACIONES •Infecciones •Insuficiencia renal •Deshidratación •Toxemia •Hipovolemia •Shock .

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: A. 234556710 LUGAR DE NACIMIENTO: TAMAZULA. DURANGO ESCOLARIDAD: TERCERO DE SECUNDARIA RELIGION: CATÓLICA ESTADO CIVIL: SOLTERO MOTIVO DE INGRESO: QUEMADURAS . EDAD: SEXO: 15 AÑOS MASCULINO SERVICIO: CIRUGÍA HOMBRES AISLADO NO. N. CAMA: 706 EXP.

labios secos. Paciente irritable debido al dolor. Presenta hipertermia 38. Manifiesta facies de cansancio y bostezos. exantema en miembros pélvicos bilaterales y superior derecho. mascara facial. descamación de la piel. . inicio su padecimiento hace 5 días aproximadamente. SIGNOS VITALES T/A:100/65 FC:100 x’ FR:18 x’ TEMP:38. con diagnostico medico de quemaduras de segundo grado en el 36% de la superficie corporal. encías rosadas. erupción. su mucosa oral y lengua se encuentra deshidratada.VALORACIÓN Paciente masculino de 15 años de edad hospitalizado en el Servicio de Cirugía Hombres. Presenta un alteración en el patrón del sueño debido a la presencia de dolor lo cual impide un descanso adecuado y reparador. gestos de protección. la inmovilidad y la hospitalización. con motivo de ingreso: Quemaduras por combustible (gasolina). Presencia de eritema.5 C Su orina es concentrada y turbia y cuenta con la instalación de sonda Foley.5 C Su piel se encuentra deshidratada con presencia de eritema y erupción de las capas de la piel.

. instalación de catéter periférico en miembro superior izquierdo y por quemaduras de primer y segundo grado. riesgo de ulceras por la prolongación hospitalaria. dolor a la movilidad.Presenta alteración en la movilidad (por quemaduras en miembros pélvicos bilaterales y superior derecho en un 36% de la superficie corporal) con la presencia de mialgias. artralgias.

su pronostico es reservado. analgésicos y curaciones dérmicas y cutáneas en miembro superior derecho y los miembros pélvicos bilaterales mismos afectados por las quemaduras.TRATAMIENTO Actualmente se encuentra en tratamiento medico con impregnación de antibióticos. . su estado de salud es agudo con lesiones evidentes.

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JERARQUIZACIÓN SEGÚN LA PIRÁMIDE DE KALISH Necesidad afectada Supervivencia Diagnósticos de enfermería •Deterioro de la integridad cutánea R/C quemaduras. (00046) •Hipertermia R/C enfermedad o traumatismo.(00214) •Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos (00132) Estimulo •Deterioro de la movilidad física R/C dolor (0085) Seguridad •Riesgo de infección R/C alteración de las defensas primarias (00004) . (00007) •Disconfort R/C dolor.

Enfermero: (00007) Hipertermia R/C deshidratación. enfermedad. Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.Se debe modificar la temperatura ambiente o numero de mantas para mantener una temperatura corporal normal. DOMINIO:11.1 C es indicativa de proceso infeccioso agudo. termorregulación.Una temperatura de 38. piel enrojecida.Vigilar la temperatura. intensidad y patrón. Objetivo: mantendrá una temperatura dentro de los parámetros normales.9 a 41. M/P aumento de la temperatura por encima del limite normal. Fundamentación científica 1. . . eliminara complicaciones asociadas Necesidad afectada Manifestaciones clínicas Objetivas Hipertermia Sudoración Enrojecimie nto de piel Subjetivas Anorexia Cefalea Astenia Adinamia Taxonomia Intervenciones de enfermería 1. Supervivenci a Taquicardia Irritabilidad 2. seguridad/protección CLASE: 6.UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA CULIACAN. crisis convulsivas y taquicardia. SINALOA Dx. 2. atender escalofríos y sudoración copiosa.Controlar la temperatura ambiental. limitar o añadir ropa de cama según se indique.

4. 5.Reduce fiebre por acción central sobre el hipotálamo.Se usa para reducir fiebre. 3.Puede ayudar a reducir la fiebre. evitar el uso de alcohol.3. 5.Proporcionar una manta refrescante según se indique. .Administrar antipiréticos como acido acetilsalisilico y paracetamol. 4.Proporcionar baños de esponja tibios.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2009-2011 EDITADO POR T HEATHER. HERDMAN. SEPTIMA EDICION MARILYNN E DOENGES A PRN.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS  NANDA INTERNACIONAL Dx.  . BC-RETIRADA. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. PHD. CARPENITO MC GRAW HILL. RN. ENFERMEROS.

Resultado esperado: Mantendrá una termorregulación adecuada (36-37 C) Intervenciones y cuidados (6680) MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES Monitorizar periódicamente presión sanguínea. (3900) REGULACION DE LA TEMPERATURA Administrar medicación antipirética. (00007) Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal. relleno capilar. Colocar medios físicos (compresas tibias en mentón y axilas) Retiro de exceso de ropa en cama Cubrir paciente solo con una sabana Vigilar por si hubiera descenso en los niveles de conciencia Nota a de resumen . temperatura y estado respiratorio. humedad. Observar periódicamente el color. si procede.Diagnostico Hipertermia R/C enfermedad o traumatismo. pulso.

GRACIAS .

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