Quemaduras

Piel: Esta barrera impide tanto la pérdida de fluidos corporales, como la entrada al organismo de elementos nocivos
(microorganismos, radiación UV, tóxicos...). y de igual manera, se encarga de la regulación de la temperatura corporal,
síntesis de vitamina D y detección de estímulos.

Composición de la piel: Constituida por tres capas:

-Epidermis: Es un epitelio plano poliestratificado y queratinizado que cubre la totalidad de la superficie corporal. Es la
capa de la piel con mayor número de células y con una dinámica de recambio extraordinariamente grande.
Predominantemente compuesta por queratinocitos.

-Dermis: Es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia, elasticidad y capacidad de adaptación a

movimientos y cambios de volumen. De origen mesenquimal, constituye la mayor masa de la piel. Su composición es
principalmente fibro-elástica, conteniendo colágeno y fibras elásticas.

-Tejido subcutáneo o hipodermis: Está formada por tejido adiposo que forma lobulillos separados por tabiques de tejido
conectivo. Se trata de tejido conectivo laxo y muchas de sus fibras se fijan a las de la dermis, formando puntos de
anclaje, fijando así la piel a las estructuras subyacentes (fascia, periostio o pericondrio).

¿Qué es una quemadura?

Se define como una pérdida de sustancia corporal por coagulación y destrucción de los tejidos secundaria a alteraciones
térmicas, como calor, frío, radiaciones, electricidad y productos químicos. Estas alteraciones pueden provocar desde un
simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

Epidemiologia:

Las quemaduras son la segunda causa de muerte no intencional en niños. Alrededor del 50% de estos pacientes son
menores de 5 años. La causa más importante son las escaldaduras, las cuales suponen el 85% de las lesiones totales y
predominan en niños menores de 4 años. La incidencia de escaldaduras por agua caliente son la primera causa de
hospitalización por quemaduras. Las quemaduras por llama suponen el 13%, el resto son eléctricas y químicas.

Fisiopatología:

La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que ningún otro tipo de traumatismo, afectando
prácticamente a todos los órganos de la economía.

 Alteraciones hemodinámicas: Las quemaduras causan necrosis coagulativa de la epidermis y los tejidos
subyacentes. El daño hístico que se presenta en las quemaduras de espesor total se caracteriza por la aparición
de tres zonas concéntricas:
1. Zona de coagulación: Representa el área central de la quemadura; es el tejido que experimenta el contacto
más estrecho con la fuente de la quemadura y consiste en célu-las muertas por necrosis coagulativa y falta de
irrigación; observa como un área de color blanco o carbonizada.
2. Zona de estasis: Es el área intermedia; muestra una coloración rojiza y palidece con la presión, hasta dar la
impresión de que la circulación está intacta. 24 horas después la piel de esta región sufre con frecuencia
necrosis.
3. Zona de hiperemia: La piel adquiere una tonalidad rojiza y palidece con la presión; en los días siguientes
adquiere un color rojo más intenso y unos siete días después se recupera.
La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar, produciéndose la extravasación de líquido
desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formación de edema. Pero el paso masivo
de líquido del compartimento intravascular al intersticial se debe también a otros factores:

-Alteración de la integridad de la microcirculación: Además del daño físico directo por efecto del calor, la microcirculación
se ve afectada por el efecto de diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano, kininas, serotonina,
catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a
determinar la gravedad y evolución de la lesión local, así como los efectos que produce a distancia.

-Alteración de la membrana celular: La presencia de factores circulantes, como los ácidos grasos libres liberados después
de la lesión, y la disminución de la ATPasa de la membrana (debida a la pérdida de volumen intravascular y consecuente
isquemia tisular) provocan una alteración en el potencial de membrana de la célula y la hinchazón de la célula debida a la
entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular.

-Aumento de presión osmótica en el tejido quemado: El aumento de presión osmótica en el tejido quemado parece
deberse a una gran extravasación de sodio desde el compartimento plasmático, que genera hiponatremia. De ahí la
importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimación.

Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinámica (por reducción notable y precoz del volumen
plasmático y un aumento en la resistencia vascular periférica) y un gasto cardíaco disminuido (por la hipovolemia).

En la consiguiente formación del edema se recuerda que cuando ocurre una quemadura, se producen dos fenómenos
(aumento de la permeabilidad y vasodilatación) que traen como consecuencia todo el cuadro clínico de esta patología en
las primeras horas de su evolución:

-Aumento de la permeabilidad: El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, el paso de las proteínas plasmáticas al
espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del volumen sanguíneo y pudiendo
llevar al paciente al colapso circulatorio.

-Vasodilatación: esta provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que contribuye a la formación del edema.
  Alteraciones metabólicas: Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales
que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del
glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamación. Las consecuencias
metabólicas de todo ello se resumen en:
-Aumento importante del gasto metabólico,
-Aumento en los requerimientos nutricionales. Se produce la movilización de las reservas de glucosa y aumenta
la neoglucogénesis a partir de las proteínas y las grasas.
*Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal, reduciendo
de este modo la incidencia de infecciones, se ha recomendado el inicio precoz de la nutrición enteral en el paciente
quemado.

 Alteraciones respiratorias: La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de muerte durante los
primeros días posteriores a la quemadura. La cuarta parte de los quemados hospitalizados desarrolla alguna
complicación respiratoria y de ellos casi el 50% fallece por esta causa. Se pueden afectar todos los niveles del
tracto respiratorio:
-Vías aéreas superiores (laringe): por acción directa del calor e irritantes químicos producidos en la combustión.
-Vías aéreas inferiores (traquea y bronquios): por el contenido gaseoso y las partículas del aire inspirado, lo que
provoca una broncoconstricción generalizada.
-Parénquima pulmonar en lesiones con inhalación de humo: debido a sustancias tóxicas y reacción a distancia
del calor y a mediadores de la inflamación. La distensibilidad pulmonar disminuye en las primeras 24 horas,
apareciendo posteriormente un cambio en la actividad del surfactante.
-Parénquima pulmonar sin inhalación de humo: aparece un edema pulmonar, causado por el efecto de
mediadores de la inflamación que, aunque no suele provocar síntomas, predispone a la infección pulmonar.
 Alteraciones renales: La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusión
renal. La insuficiencia renal en el quemado puede aparecer
de dos formas:
-Durante las primeras horas o días: suele ser de tipo prerrenal., por déficit de flujo. No suele aparecer si se
realiza una reanimación adecuada y precoz.
-A partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida generalmente a fármacos nefrotóxicos o a
sepsis.
 Alteraciones hematológicas: La quemadura afecta a las tres series:
-Serie roja:
  Hemólisis intravascular (por efecto directo del calor), cuya intensidad depende de la extensión y
gravedad de la lesión (generalmente afecta a un 9% de eritrocitos, pero puede alcanzar hasta el 40%).
 Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en que puede alcanzar el
70%).
-Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una respuesta inflamatoria ante una agresión.
-Plaquetas:
 Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona quemada.
 Trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimulación medular).
 Alteraciones inmunológicas: la infección sigue siendo la primera causa de muerte pasados los primeros días
post-quemadura. Las causas se resumen en:
-Alteración de las barreras mecánicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal).
-Pérdida de proteínas, incluyendo aquellas necesarias para la función inmunológica, tanto por alteración de la
barrera endotelial, como por déficit de síntesis.
-Alteración de los sistemas de defensa humoral y celular.
Etiología:

Los agentes causales son muy variados y se agrupan básicamente en cuatro categorías:

 Quemaduras térmicas: Son las más frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un sólido
caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un líquido caliente (más extensa
pero habitualmente menos profunda). De entre estas últimas destaca la escaldadura es el mecanismo más
frecuente de quemadura térmica, generalmente en menores de 5 años. Así mismo pueden producirse
quemaduras térmicas por llama (fuego, agentes volátiles, cerillas, encendedores) y por inhalación de humo o
sustancias tóxicas producidas por la combustión. También hay quemaduras térmicas por frío (congelación), poco
frecuentes en los niños.
 Quemaduras eléctricas: Se producen por el paso de la corriente a través del organismo. Son casi siempre
lesiones profundas en las que, a diferencia de lo que ocurre con las quemaduras térmicas, el porcentaje de
superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por
electrocución. Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En niños pequeños pueden
producirse también quemaduras eléctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodomésticos en
mal estado. Las complicaciones más habituales que pueden producir las quemaduras eléctricas son arritmias,
tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis.
 Quemaduras químicas: Existen gran cantidad de cáusticos (ácido sulfúrico, clorhídrico, etc.) y álcalis (sosa
cáustica, amoníaco, etc.) que pueden producir quemaduras. La mayoría de los casos son por productos de
limpieza. Los álcalis ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. En general son muy graves y con una
alta morbilidad, sobre todo funcional y estética.
 Quemaduras por radiación: Son las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las
exposiciones solares o por radiaciones ionizantes.
 Por maltrato: Existe un grupo de niños en el que, ya sea por el tipo de la lesión o por datos extraídos de la
historia clínica, se puede sospechar la presencia de un maltrato físico como fondo de las quemaduras. De estas,
la más frecuente apreciada en el maltrato es la escaldadura por inmersión en agua caliente, pero también
pueden verse quemaduras pequeñas, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras simétricas
y profundas en manos y pies con clara delimitación.
CLASIFICACIÓN:

Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pronóstico de las mismas se deben tener en cuenta la
profundidad, la extensión y la localización de las lesiones.

 Según la profundidad: La clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado está
siendo reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curación y la necesidad de intervención quirúrgica
(injertos cutáneos). Así, las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la quemadura son:
 -Superficial (primer grado): Afecta sólo la epidermis. La lesión se distingue porque es dolorosa y eritematosa y
presenta edema; el dolor desaparece en 48 a 72 horas y no hay lesión residual en la piel.
-Espesor parcial superficial (segundo grado superficial): Daña la epidermis y la dermis papilar. Se reconocen
flictenas de pared superficial; la quemadura se ve húmeda con coloración rosada y es en extremo dolorosa
debido a las terminales nerviosas remanentes expuestas.
-Espesor parcial profundo (segundo grado profundo): Se extiende hasta la dermis reticular. Las flictenas tienen
pared gruesa y casi siempre están rotas; es menos dolorosa dado que se destruyen más terminales nerviosas.
-Espesor total (tercer grado): Son quemaduras de espesor total en las que se destruyen por completo la
epidermis y la dermis. La piel tiene un aspecto acartonado y el color es blanquecino; se trata de lesiones
anestésicas. Esta ausencia de dolor no es absoluta, puesto que en la zona circundante a la lesión sigue habiendo
dolor, pero a causa de la inflamación, no del daño directo por la quemadura, por lo que no es de tipo urente.
-Cuarto grado: Son lesiones de espesor total que tienen repercusión en los tejidos subyacentes, tejido celular
subcutáneo, fascia muscular, músculo, hueso y otras estructuras.

*Una buena prueba para determinar la profundidad de la lesión es traccionar el folículo piloso, el cual se
desprende con facilidad en aquellas quemaduras que comprometen la dermis profunda. Por lo anterior, si una
quemadura presenta pelo firmemente insertado, significa que aún hay membrana basal en el bulbo del folículo
piloso y, por tanto, que aún se puede regenerar la epidermis.

Existe otro sistema de clasificación para determinar la profundidad de la quemadura: la clasificación de Benaim:

- Según extensión
AEP:
Salvo en las quemaduras superficiales (de primer grado), se debe calcular la extensión de la superficie
corporal quemada (SCQ). Los métodos más conocidos para el cálculo son:

 Regla “de los 9” de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido
en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de
la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.
 Método palmar: en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se
puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos)
equivale a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se
puede utilizar a cualquier edad.

 Tabla de SCT modificada según Lund-Browder: es el método más preciso para estimar la SCT tanto
para adultos como para niños. Se usa preferentemente en niños
porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y
extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje
de SCT se calcula con mayor precisión. Tampoco se debe
utilizar en quemaduras superficiales.
- Según localización
AEP:
Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denominadas
zonas especiales o de mayor gravedad que son la cara, cuello, manos, pies,
genitales, zona perineal, mamas y zonas de flexión, que tienen gran movilidad y
que, aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad por
mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas.

GRAVEDAD
ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD: La American Burn Association (ABA) ha
clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores basándose
principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura.
Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y
proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren
estos pacientes.
MANEJO DEL PACIENTE
AEP: EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN INICIAL
1. En el lugar del accidente: La atención inicial a una quemadura debe iniciarse en el lugar del accidente. A
parte de las medidas de evaluación y estabilización inicial que se comentarán en el siguiente apartado, se
debe tener en cuenta ya en el propio lugar del accidente que:
• En el caso de lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la quemadura limita el área de la
lesión y mejora la cicatrización de la herida. Los expertos recomiendan que el área quemada se enfríe con
agua unos 10 minutos inmediatamente después de la lesión. La temperatura del agua no debe ser inferior a 8
°C y nunca debe aplicarse hielo. Se debe evitar la hipotermia. Así mismo se retirará la ropa quemada (a
menos que esté muy adherida) y las joyas.
• En las lesiones químicas, se debe retirar totalmente la ropa y la irrigación con agua debe ser inmediata y
profusa, intentando eliminar el agente por arrastre.
• En las quemaduras eléctricas debe separarse inmediatamente del contacto eléctrico por medio de algún
aislante y desconectar la fuente de suministro eléctrico.
• Es importante recoger los siguientes datos en el lugar del accidente hora del mismo, mecanismo de
producción, traumatismo o explosión asociados, tóxicos implicados, posibilidad de intoxicación por monóxido
de carbono o cianhídrico, antecedentes patológicos, alergias y estado vacunal.
2. Manejo hospitalario  TEP, ABCDE
Evaluación rápida inicial La evaluación se iniciará con la aplicación del triángulo de evaluación pediátrica
(TEP) y el ABCDE, iniciando secuencia de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario.
A: Vía aérea (Airway).
B: Respiratorio (Breathing).
C: Circulación (Circulation).
D: Déficit neurológico (Disability).
E: Exposición (Exposure).
Algunos autores agregan F: Resucitación de fluidos.
Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte en la primera hora. El manejo es
prioritario y máxime si existe evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, hollín en boca o
nariz, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración del sensorio) debiéndose administrar
oxígeno al 100%. El edema de las vías aéreas es rápidamente progresivo, por lo que ante la aparición de
signos mínimos de obstrucción respiratoria alta se recomienda intubación precoz con tubos de menor calibre
al correspondiente por edad y con inmovilización cervical si sospecha de traumatismo.
Respiratorio: la disminución del nivel de consciencia, el humo inhalado, las toxinas (como el monóxido de
carbono o el cianhídrico) o las lesiones asociadas pueden interferir con la ventilación o la oxigenación. Los
pacientes con quemaduras circunferenciales en el tórax o el abdomen pueden desarrollar compromiso
respiratorio como resultado de la disminución de la distensibilidad de la pared torácica. Se monitorizará con
pulsioximetria y capnometría.
Circulatorio: se precisa la colocación de dos vías venosas periféricas, no debiendo demorar la colocación de
una vía intraósea si fuera necesario. Los pacientes con signos de circulación comprometida en la presentación
inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusión periférica o hipotensión) deben evaluarse
cuidadosamente para detectar lesiones asociadas. Se puede iniciar ya en esta fase expansión con suero
salino o Ringer lactato a 20 ml/kg/dosis.
Neurológico: una disminución del nivel de consciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensión,
hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicación por monóxido de carbono y/o cianhídrico. Se
determinará una glucemia capilar y se aplicarán las medidas para tratar estas posibles causas y ver si mejora
el nivel de consciencia.
Exposición: si las quemaduras aún no han sido lavadas se realizará en este momento, así como la retirada
de toda la ropa y joyas. Se debe determinar la profundidad de las lesiones, la extensión de estas en función
del porcentaje de SCT y su localización. Este paso nos dará una guía terapéutica general de lo que precisa el
paciente y si debe ser derivado a un centro especializado.
Manual de Cirugía UANDES
Vía aérea: Siempre sospechar compromiso de vía aérea si hay:
• Quemadura con fuego o exposición a gases en espacios cerrados.
• Humo en el lugar del accidente.
• Compromiso de conciencia.
• Quemadura de cara, cuello y tronco superior.
• Vibrisas quemadas.
• Esputo carbonáceo.
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea.
En estos casos en que se sospecha compromiso de la vía aérea, se debe intubar inmediatamente para
protegerla.
Ventilación: Siempre administrar oxígeno al 100% a todo paciente con sospecha de compromiso de vía
aérea. Cuando el paciente haya resultado lesionado en áreas cerradas, sospechar intoxicación por monóxido
de carbono CO. En estos se debe solicitar la medición de niveles de carboxihemoglobina. Con niveles bajo
20%, rara vez presentan síntomas.
Circulación: Es difícil determinar la presión arterial en estos pacientes y su déficit de volumen, es por esta
razón que la monitorización de la diuresis es una herramienta muy útil y se debe instalar una sonda urinaria.
La meta es un gasto urinario de0,5cc/Kg/h. Se debe obtener accesos venosos e iniciar infusión con
cristaloides, de preferencia Ringer Lactato. Existen varias fórmulas para administrar el volumen. Una de las
más utilizadas es la fórmula de Parkland: 2-4ml x Kg de peso x SCQ (quemaduras de 2.o y 3.er grado). El
volumen calculado se debe administrar durante las primeras 24 horas (la mitad en las primeras 8 horas
después de la quemadura, la otra en las siguientes16 horas). Estas fórmulas son utilizadas para el inicio del
aporte de volumen en pacientes quemados, pero deben ser ajustadas al gasto urinario objetivo.
Déficit neurológico: Evaluar con escala de Glasgow. Si presenta compromiso de conciencia, sospechar
intoxicación por monóxido de carbono y medir COHb.
Exposición: Exponer completamente al paciente. Examinar por delante y por atrás. Calcular la extensión de
las quemaduras y la profundidad de estas. Criterios de ingreso a UPC (Guía Clínica gran quemado. Minsal,
2007):
• Índice gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20%de SC.
• Paciente > 65 años con 10% o más de quemaduras AB o B.
• Paciente con injuria inhalatoria.
• Quemaduras por electricidad de alta tensión.
• Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano.
• Falla en la reanimación.
• Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
• Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias,
deficiencias inmunológicas, diabetes).
3. Exploración complementaria
AEP:
Para los pacientes con quemaduras moderadas y graves, se deben obtener los siguientes estudios:
 Hemograma
 Coagulación
 Gasometría
 Bioquímica: creatinquinasa, función renal (vigilar hiperpotasemia), carboxihemoglobina y lactato (en caso
de sospecha de intoxicación por monóxido de carbono o cianhídrico).
 Uroanálisis (descartar mioglobinuria)
 Estudios de imagen según corresponda
 Datos alterados en la exploración física.
TRATAMIENTO
AEP:
1. Reposición hidroelectrolítica
Todo paciente con lesión >10% SCQ tiene indicación de rehidratación intravenosa y si la lesión es >20% SCQ
esta se realizará por una vía central. Para calcular las necesidades de líquidos durante las primeras 24 horas
se suelen utilizan dos fórmulas:
• Formula de Parkland: (4 ml × kg de peso × % SCQ) + necesidades basales del periodo.
Del total se repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula más utilizada.
• Fórmula de Galveston: 5000 ml/m2 de SCQ + 2000 ml /m2 de SCT, el 50% en las primeras 8 horas y el
otro 50% en las siguientes 16 horas.
Independientemente de la fórmula escogida, solo representa una estimación de los requerimientos promedio y
la velocidad de infusión se regulará según la diuresis, que deberá mantenerse entre 1-2 ml/kg/h para
pacientes <30 kg. De ocurrir episodios de hipotensión se realizarán las expansiones necesarias sin
descontarse estas del aporte calculado por la fórmula.
En cuanto a la elección del líquido a administrar, el Ringer lactato es el fluido de reanimación y mantenimiento
de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los centros de quemados. Los expertos
recomiendan agregar un 5% de glucosa al líquido de mantenimiento para niños <20 kg para prevenir la
hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan después de 24 horas o cuando los pacientes requieren
aumentos progresivos en los volúmenes de cristaloides. Las revisiones sistemáticas que comparan
cristaloides versus coloides para la reanimación con líquidos en pacientes críticamente enfermos (incluido un
pequeño número de niños con quemaduras) demuestran que la supervivencia no mejoró para los pacientes
que recibieron coloides. La experiencia con el uso de solución salina hipertónica para la reanimación con
líquidos en víctimas de quemaduras es limitada.
2. Analgesia
La analgesia es uno de los pilares básicos del tratamiento de un quemado y debe iniciarse de forma precoz, y
a ser posible incluso en el lugar del accidente.
En quemaduras menores puede pautarse paracetamol oral o intravenoso (IV) a 15 mg/kg/dosis o metamizol
20 mg/kg/dosis IV. En quemaduras moderadas o graves es prioritario el tratamiento con cloruro mórfico a 0,1
mg/kg/dosis IV o subcutáneo (si estabilidad hemodinámica) o fentanilo a 1-2 mg/ kg/dosis IV.
Ante procedimientos invasivos (intubación, colocación de vías centrales, desbridamiento de las heridas, etc.)
el fármaco más indicado por su doble efecto analgésico y sedante y por su perfil de seguridad es la ketamina
a 1-2 mg/kg/dosis.
3. Antibioticoterapia sistémica (X)
La utilización de antibioticoterapia profiláctica sistémica no está indicada ya que lo único que se logra con ello
es seleccionar la flora e incrementar la resistencia de los gérmenes de la piel. Solo se utilizará en caso de
crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis. Se deberá asegurar la correcta vacunación antitetánica
según calendario vacunal.
Asegurar vacunación antitetánica.
NOTA UANDES: Profilaxis antitetánica: Se recomienda el uso de profilaxis dependiendo de la herida y el
estado de vacunación del paciente. Todo paciente con quemaduras de > 10% de la superficie corporal
debería recibirla.
4. Curas tópicas
El cuidado local de la quemadura tiene como objetivo proteger la superficie de la herida, mantener un
ambiente húmedo, promover la curación y limitar la progresión de la lesión al mismo tiempo que minimiza la
incomodidad para el paciente.
En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo de tratamiento,
salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema
hidratante y protección solar. El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se aconseja,
pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección.
En el resto de las quemaduras, una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se procederá al desbridamiento del
tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas), pues disminuye el riesgo de infecciones. Aunque el abordaje
de las ampollas intactas es controvertido, los expertos generalmente recomiendan que se eliminen las
ampollas grandes, las que puedan romperse y aquellas que son dolorosas (independientemente del tamaño).
Lo que no se aconseja es la punción de las ampollas pues esto aumenta el riesgo de infección.
Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a las superficies a
tratar y a los movimientos del paciente, pero sin que se adhieran a la lesión. Estas gasas se usarán en
combinación con antimicrobianos tópicos, siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1% (no en <2
meses), aunque también puede utilizarse nitrato de plata al 0,5%, neomicina, nitrofurazona, bacitracina u
otros.
El vendaje se debe realizar de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. Tiene que ser firme, pero no
compresivo y se debe inmovilizar en las posiciones funcionales y/o evitando retracciones.

5. Otros tratamientos
El tratamiento quirúrgico precoz para las lesiones más profundas favorece la curación de estas. Está indicada
así mismo la escarotomía en las lesiones circunferenciales que puedan disminuir la perfusión distal.
NOTA UANDES: Escarotomía: las escaras en las quemaduras grado 3 asociado al edema de los tejidos
pueden comprometer el drenaje venoso e incluso la irrigación arterial cuando se producen en forma de
manguito (o circunferencial). En estos casos, es necesario realizar una escarotomía, que consiste en incidir la
escara en toda su extensión. Debe realizarse dentro de las primeras 72 horas.
Se pautará protector gástrico para evitar las úlceras de estrés y se iniciará de forma precoz la alimentación por
vía enteral a ser posible (oral, nasogástrica o transpilórica) en SCQ > 10% para prevenir la aparición de íleo
paralítico y por qué disminuye el riesgo de translocación bacteriana y sepsis.