Foro U12

Manejo del paciente quemado e intoxicaciones agudas en pediatría

María Camila Martínez Negrete

M11G3

1. Explique basados en la literatura la fisiopatología de la quemadura:

Respuesta local a la lesión térmica:

• La lesión térmica produce reacciones sistémicas y locales.
• La respuesta local que se manifiesta en el área de trauma térmico incluye:
- Edema
- Pérdida de líquidos
- Estasis circulatoria
• La respuesta local a la quemadura no solo implica daño directo, sino también las
reacciones vasculares en el tejido circundante que contribuyen a la inflamación y
edema local.

Respuesta sistémica a la lesión por quemadura:

• Todos los sistemas orgánicos se ven afectados por una quemadura grave.
• El grado de destrucción tisular producido por las lesiones térmicas depende de la
temperatura y la duración de la exposición a la fuente de calor.
• Reacciones sistémicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie
corporal quemada y el impacto fisiológico de la lesión varia con la cantidad total del área de
superficie corporal afectada y su profundidad.
• El entendimiento de la fisiopatología de la quemadura es imperativo para proveer una
intervención apropiada y oportuna.
• La zona de isquemia está rodeada por tejido inflamatorio.
• En el sitio de la quemadura se producen y liberan varios mediadores químicos
(citocinas, quininas, histamina, tromboxano A2 y radicales libres) que aumentan la
permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las quemaduras son muy extensas.
• En los primeros 5 días después de la lesión térmica aumentan los niveles séricos de
IL1- IL6-IL8 y FNT alfa.
• No importa el mecanismo fisiopatológico, la lesión por quemadura sigue el patrón
general del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• La respuesta hipermetabólica a la lesión térmica generalmente excede las alteraciones
metabólicas que se ven en otras formas de trauma y está relacionada con la extensión de la
quemadura.
↓
La tasa metabólica puede estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a
la pérdida de líquidos y calor por la quemadura.

Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y

glucagón, que aumentan la proteólisis, lipólisis y gluconeogénesis

• Después de una lesión por quemadura se afecta en mayor o menor grado la actividad
inmunológica del paciente quemado lo que predispone. Infecciones.
• La piel es un órgano con importantes funciones biológicas como la de sintetizar la
vitamina D, proteger frente a infecciones y otros agentes externos, regular la
 temperatura corporal, y prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos corporales.
🗶 Cuando ocurre una quemadura, se producen dos fenómenos:
1) Aumento de la permeabilidad
2) Vasodilatación
↓
Estos fenómenos traen como consecuencia todo el cuadro clínico de esta patología
en las primeras horas de su evolución.

🗶 El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, el paso de las proteínas plasmáticas

al espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del
volumen sanguíneo y pudiendo llevar al paciente al colapso circulatorio.
🗶 La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar
que contribuye a la formación del edema
↓
El líquido extravasado contiene en mayor o menor proporción plasma, agua y
electrolitos.

- A medida que la lesión es más profunda y extensa las pérdidas son

mayores, por lo que el peligro de shock aumenta.
- La piel quemada pierde sus funciones fundamentales mencionadas
anteriormente y se desencadenan fenómenos inflamatorios que pueden
ocasionar alteraciones en todo el organismo y llevar a un shock
hipovolémico, cardiogénico y distributivo

SISTEMA EFECTOS

Dermatológico Evaporación y pérdida de calor con tendencia a la hipotermia.

Neurológico Letargia, delirio, convulsiones y coma

Cardiovascular Tempranos: Disminución del gasto cardíaco; aumento de las

resistencias sistémicas y pulmonares, depresión miocárdica y
aumento de la permeabilidad capilar.
Tardíos: Aumento del gasto cardiaco, disminución de la
resistencia vascular periférica.

Pulmonar Estridor, edema de la vía aérea, aumento del espacio muerto

fisiológico, atelectasias, hipoxemia, edema intersticial, alteración de la
ventilación/perfusión.

Renal Tempranos: Oliguria, necrosis tubular aguda si la reanimación no

es adecuada.
Tardíos: Disfunción renal proximal tubular, glucosuria, proteinuria.

Hepático Infiltración grasa, disfunción hepática, aumento de

gluconeogénesis, disminución de la albúmina.

Gastrointestinal Gastritis erosiva, ulceras de estrés, íleo adinámico

 Endocrino y Aumento de consumo de oxígeno, de gluconeogénesis, de
metabólico producción de CO2, de catecolaminas y de lipólisis; hiperglicemia,
catabolismo proteica; hiponatremia, hipocalcemia e
hipofosfatemia.

Hematológico Tempranos: Aumento de viscosidad sanguínea, disminución de la

vida media de eritrocitos, trombocitopenia, aumento de productos
de degradación de fibrinógeno y disminución de factores V y VIII

Inmunológico Disminución de la inmunidad, con mayor susceptibilidad a infecciones.

2. Cómo se evalúa o clasifica en Urgencias las quemaduras en Pediatría:

- La gravedad de una quemadura se estima por su profundidad y extensión.
- El grado de destrucción tisular está determinado por el agente agresor, la temperatura
y la duración de la exposición al agente.
- Es necesario determinar la extensión de la quemadura, las fórmulas de reanimación
con líquidos se basan en el área de superficie corporal quemada.

A. Cálculo de la extensión:
La extensión de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del área de
superficie corporal afectada por una lesión térmica.
- Cuando se determina la extensión de una quemadura solo las intermedias y
profundas se incluyen
B. Regla de los 9:
No es la más exacta en niños.
Es un método fácil de recordar
• En esta regla todas las partes del cuerpo están divididas en porcentajes de un total, en
múltiplos de nueve.
• La mayor área cefálica y las extremidades son más pequeñas en niños, y hay una
modificación para niños menores de 10 años.
• En miembros inferiores, una vez hecho el ajuste según la edad debe tenerse en cuenta
que cada pie tiene 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna, siendo el porcentaje
del muslo 2% mayor que el de la pierna.
C. Método palmar
Cuando hay dudas para la evaluación de la quemadura, se puede aproximar la extensión
quemada calculando que el puño cerrado del niño representa 1% de su área de superficie
corporal.
- El área afectada será tantas veces como esté el área de la superficie palmar en la
zona quemada.
- Llamado cálculo de extensión por extrapolación, que es útil cuando se trata de
extensiones menores
D. Tabla de Lund y Browder
La extensión de la quemadura puede determinarse de manera más exacta por medio
de esta tabla.
Está diseñada para tener en cuenta los cambios en el tamaño corporal que ocurren
con el crecimiento y la mayor área de superficie corporal en la cabeza y la menor en
los miembros inferiores, comparada con los adultos.
- Los porcentajes cambian en la medida que el niño crece.
E. Profundidad:
 Clasificación de primero, segundo y tercer grado para indicar la gravedad y profundidad
de la lesión por quemadura.
Los términos de superficial, intermedia parcial, intermedia profunda y profundas
describen mejor la lesión y por lo tanto permiten orientar mejo el método de
tratamiento.
• Superficial:
- Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis.
- Como la destrucción se hace en el tejidos superficial hay pocas alteraciones de
índole general.
- La piel es rojiza y aclara con la presión.
- No hay formación de vesículas
- Son bastante dolorosas
- Evoluciona con descamación, prurito y curan espontáneamente sin secuelas en 3-7
días
- Quemadura solar

• Intermedia
- Abarca toda la epidermis y gran parte del corion.
- La piel se vuelve rosada, edematizada.
- La característica principal es la formación de ampollas.
- Son quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas están
expuestas al medio ambiente.
- La rapidez de la regeneración de la quemadura depende de la profundidad de la
destrucción de las capas cutáneas de si hay o no infección.
- En las quemaduras intermedias superficiales la reparación suele ocurrir sin
problemas en un periodo de 10-14 días, a menos que se infecten.
- Generalmente curan espontáneamente en 10-21 días
- Las quemaduras intermedias profundas son lesiones que se extienden hasta las
capas profundas del corion.
- La superficie quemada puede estar húmeda, pero el exudado que se forma no es tan
abundante como en la intermedia superficial; tiene un aspecto moteado con
predominio de zonas blancas en vez de rojas o rosadas

• Profunda
- Toda la dermis, hasta la capa gruesa de grasa subcutánea, es destruida por la
necrosis de coagulación.
- La piel es seca y acartonada, con coloración café o de aspecto carbonizado por las
partículas de la dermis destruida.
- Esta lesión es indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas.
- Estas quemaduras requieren injertos, todas las capas de la piel han sido destruidas
y no quedan células cutáneas que permitan el crecimiento de nueva piel.

3. Hable acerca de los principales Toxíndromes en Pediatría

a. Simpaticomimético:
Se presenta en respuesta a la exposición de sustancias que activan el SNS como la
cocaína o las anfetaminas.
b. Colinérgico
Los organofosforados y los carbamatos ambos causan la perdida de la enzima
colinesterasa que es necesaria para la hidrolisis de la acetilcolina lo que causa su
 acumulación en la hendidura sináptica y por ende estimula excesivamente el SNC, los
receptores muscarínicos de las (.) efectoras parasimpáticas, los receptores nicotínicos
presentes en las placas neuromusculares y ganglios autónomos = SÍNDROME
COLINÉRGICO
Sus manifestaciones pueden ser de tres tipos:
1) Muscarínicas
• Visión borrosa
• Midriasis (fase primaria)
• Miosis puntiforme que puede llegar a la paralítica (característico)
• Parálisis muscular (fase final) . (premonitoria de muerte)
• Lagrimeo
• Sialorrea
• Diaforesis
• Broncorrea
• Broncoespasmo, disnea
• Vomito, dolor abdominal (cólico), diarrea
• Disuria
• Falla respiratoria
• Bradicardia

2) Nicotínicas
• Midriasis inicial
• Calambres
• Mialgias
• Fasciculaciones musculares que se evidencian en la región palpebral,
músculos faciales y dedos (Puede persistir posterior a la muerte)
3) SNC
• Ansiedad
• Ataxia
• Confusión mental
• Convulsiones
• Colapso
• Coma
• Depresión cardiorrespiratoria central

c. Anticolinérgico:
Se presenta en respuesta a la exposición a sustancias que bloquean la actividad de la
acetilcolina, lo que provoca una serie de eventos adversos en el cuerpo.
Nemotecnia para síntomas:
- Pte. rojo como un tomate → Vasodilatación cutánea.
- Pte. caliente como un fogón → Perdida de calor por la vasodilatación.
- Pte. seco como un hueso → Xerostomía, xerodalmias.
- Pte. Ciego como un murciélago → Midriáeco.
- Pte. Loco como una cabra → Único de la escopolamina

4. Describa el algoritmo de manejo de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos:

El tratamiento en el servicio de urgencias de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos
está determinado por los hallazgos clínicos y electrocardiográficos.
- Comienza con la evaluación de la circulación, vía aérea y respiración.
Medidas generales:
1. Monitorización de signos vitales y electrocardiografía permanente.
2. Oxígeno, si hay desaturación.
3. Líquidos endovenosos, según el estado de hidratación y tensión arterial.
- Establecer una vía aérea definitiva si hay marcada alteración o deterioro rápidamente
progresivo del estado de conciencia (Glasgow menor o igual a 8), evidencia de
depresión respiratoria y con el fin de prevenir acidosis respiratoria.
- Inducir el vómito no tiene utilidad y no está indicado.
↓
El lavado gástrico y el carbón activado pueden considerarse en el paciente que se
presenta dentro de la primera hora post-ingestión, pero no hay evidencia de que
mejore los resultados.

Bicarbonato de sodio
- Produce pH alcalino, proporciona carga de sodio e hipertonía que aumentan la
conductancia del sodio en los canales rápidos miocárdicos.
- Tiene efectos benéficos como resolución de la prolongación del completo QRS,
recuperación de la hipotensión y reversión de arritmias.

Debe administrarse si:

1. El complejo QRS es mayor a 100ms y el paciente es sintomático,
con hipotensión o arritmias.
2. Paciente con acidemia (pH <7,1) = Dosis: 1-2 mEq/kg intravenosa
o intraósea lenta.

Solución salina hipertónica 3%:

- La carga de sodio puede ser importante en revertir la toxicidad.
- Puede considerarse si se desarrolla alcalosis, el complejo QRS permanece ensanchado
o existe hipotensión refractaria o arritmias.
- Existen riesgos potenciales como sobrecarga hídrica o hipernatremia iatrogénica.

Sulfato de magnesio:
- Se administra si se presenta taquicardia ventricular polimórfica (torsión
de puntas) , que no responde a bicarbonato de sodio
- La dosis usada es 25-50mg/kg intravenosa
- Dosis intraósea en 10-20min (máximo 2g)

5. Describa, apoyado en la literatura, en un cuadro los principales antídotos

descritos para determinadas intoxicaciones
INTOXICACIÓN ANTÍDOTO

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN N-ACETILCISTEÍNA:

1) 150mg/kg diluidos en DAD 5% IV
en los primeros 15 min.
🡺 Seguido de 50mg/kg en 4 horas y
conenuar 100mg/kg en 16
horas.
2) Oral 140mg/kg seguidas de
70mg/kg/dosis cada 4 horas hasta
 completar 17 dosis

BENZODIACEPINAS FLUMAZENIL:
1) 0,01 mg/kg IV hasta 0,1 mg por
dosis 🡺 Velocidad de infusión 0,1-0,4
mg/h diluido en suero fisiológico

OPIOIDES NALOXONA:
1) 0,01-0,02 mg/kg IV cada 2-3
minutos (máximo 10 mg)

METANOL FOMEPIZOL:
1) 15mg/kg