“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

INSTITUTO
“Cimat-Icit”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA ACADEMICO PROFESIONAL DE

TECNICO EN FARMACIA

TEMA
SINTOMAS Y SIGNOS NEUROPSIQUIATRICOS
Curso : clasificación de los medicamentos

toxicología

Docente : Mamani vilca José Wilfredo

Realizado por : Mamani Mamani Doris

Semestre : IV- “A”

Juliaca – Perú
2022
 SINTOMAS Y SIGNOS NEUROPSIQUIATRICOS

El término cefalea debiera incluir todo dolor que afecte la cabeza; pero gente tan
competente como los miembros del Comité para clasificar las cefaleas del Nacional
Instituto of Neurológica Deseases and Blindes, Bethesda, Md., propusieron incluir bajo
la denominación de cefalea no sólo a los dolores sino a todo malestar doloroso o no que
afecte a cualquier parte de la cabeza, incluyendo la cara y la parte superior de la nuca.
Sin embargo, en la práctica se sigue entendiendo por cefalea al dolor que afecta la
cabeza, excluyendo desde las cejas hacia abajo. En todo caso la cefalea constituye el
dolor más frecuente que afecta al ser humano y muy en especial al sexo femenino.
La cefalea es ocasionada por tracción, desplazamiento, inflamación o contracción
muscular de estructuras sensibles de la cabeza, sean éstas extra o intracraneanasEs
importante dejar en claro que el cráneo mismo, el parénquima cerebral, la mayor parte
de la duramadre, piamadre y aracnoides, lo mismo que los plexos coroideos, son
insensibles.
Se han propuesto diversas clasificaciones de las cefaleas: unas basadas en el sitio en que
se originan (extra craneanas o intracraneanas); otras basadas en el mecanismo de
producción del dolor (vasculares, por contracción muscular, por conversión o
hipocondriacas, inflamatorias, etc.). Como ocurre con tantos procesos biológicos,
ninguna clasificación resulta enteramente satisfactoria. Nosotros, considerando su forma
de presentación habitual en la práctica, proponemos agruparlas en cefaleas psicogénicas,
vasculares, sintomáticas y neuralgias
En efecto, la cefalea se presenta en clínica la mayoría de las veces como una molestia
ocasional, transitoria y banal. Otras veces constituye un proceso crónico o recurrente,
planteando un problema que no es siempre fácil de resolver. Al hablar de dolor en
general, insistimos en la importancia del análisis semiológico del dolor, que no vamos a
repetir aquí, pero que deberá aplicarse para el diagnóstico etiológico de la cefalea, ya
que las peculiaridades de su localización, carácter, forma de comienzo, intensidad,
factores alivianes o agravantes, como también los síntomas acompañantes (coriza
purulento, vómito en proyectil, trastornos visuales, parestesias, pérdidas del
conocimiento, alteraciones del fondo de ojo) permiten inclinarse por una determinada
etiología. Así, entre la gran variedad de causas que pueden originar cefalea, hay algunas
que pueden ser identificadas por el análisis de las características semiológicas señaladas.
La cefalea tensional es la más frecuente de las distintas variedades de cefalea. Se la
llama también psicógena porque coincide generalmente con periodos de tensión o
depresión. Además, en las mujeres se hace más frecuente alrededor de la menopausia.
Se la relaciona con contractura de los músculos de la cabeza o cuello y existe evidencia
electromiografía de contracción prolongada de esos músculos. Afecta bilateralmente la
cabeza, preferentemente la región occipitonucal o bien comprimiendo
circunferencialmente la cabeza como un cintillo. Es continua y, aunque no impide el
sueño, cada vez que el paciente despierta, está presente. No aumenta con el esfuerzo ni
el Valsalva y es la única que disminuye sacudiendo la cabeza. Como en general no
responde con los analgésicos disponibles, se ha ensayado la acupuntura, habiéndose
obtenido buena respuesta en algunos casos.
La jaqueca o migraña es una variedad frecuente de cefalea, de localización
habitualmente hemicránea, que se presenta por crisis periódicas (una vez cada 2 o 3
semanas o tan distanciadas como 2 veces por año); éstas van precedidas generalmente
por trastornos visuales (escotoma centellante) o neurológicos (parestesias o parecías
transitorias) y acompañadas frecuentemente de náuseas, vómitos, fotofobia y
somnolencia. La duración de estas crisis va desde algunas horas hasta 2 o 3 días.
La jaqueca se inicia generalmente en la adolescencia, puede afectar a varios miembros
de una familia, es más frecuente en mujeres y, curiosamente, tiende a desaparecer
durante el embarazo y al llegar a la sexta década de la vida. La compresión carotidea del
lado afectado y los derivados del ergo tienden a aliviarla.
La cefalea agrupada (clúster headache, cefalea histamínica de Horton),
predominantemente unilateral como la jaqueca clásica, se presenta por crisis breves pero
repetidas, seguidas después por largas remisiones. Esta cefalea va acompañada
habitualmente de bochornos, sudor, epifora y rinorrea.
La cefalea profunda que acompaña habitualmente al tumor cerebral no tiene caracteres
específicos. Al comienzo se presenta por crisis de segundos a una o dos horas de
duración, que puede repetirse varias veces al día. Aparece en relación con cambios de
posición de la cabeza o de mayor actividad física. En etapas más avanzadas, la cefalea
se hace persistente e intensa y puede acompañarse a veces de vómitos explosivos no
precedidos de náuseas (vómitos en proyectil) y edema de papila al examen de fondo de
ojo. En el hecho, toda cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que antes
no la presentaba, debe plantear la posibilidad de tumor cerebral. La tomografía axial
computarizada puede confirmar o no el diagnóstico.
La cefalea de la hemorragia subaracnoidea es debida a la rotura de un aneurisma miliar
del círculo de Willis o de sus ramas principales. Se caracteriza por ser de comienzo
súbito, intensísima y seguida de pérdida del conocimiento y rigidez de nuca. Muchos
pacientes la comparan con "un ramalazo". La punción lumbar da salida a líquido
cefalorraquídeo sanguinolento, lo que apoya fuertemente el diagnóstico. La angiografía
permite confirmarlo y la cirugía es el tratamiento.
La mayoría de las cefaleas que se observa en hipertensos aparecen después de saberse
los pacientes hipertensos y corresponden a formas de cefalea tensional. Pero hay una
forma de cefalea que se observa casi siempre en hipertensos acelerados o malignos y
que tiene ciertas peculiaridades: aparece al despertar el enfermo en la mañana, se ubica
en la región occipital y dura una hora o poco más mejorando a medida que el día
avanza. Cuando es intensa, puede acompañarse de náuseas y vómitos. La mayoría de los
pacientes tienen fondo del ojo alterado (ver Fondo de ojo), grado III o IV de la
clasificación de Keith y Wegener y sólo la normalización sostenida de las cifras de
presión hace desaparecer la cefalea.
En la cefalea del hematoma subdural, más que los caracteres de la cefalea misma, lo que
permite sospechar este diagnóstico es la forma en que se suceden los hechos revelados
por el interrogatorio: lo primero que ocurre es un traumatismo cefálico, que a veces
puede ser tan leve que el enfermo le reste toda importancia o casi olvide; después sigue
un periodo asintomático ("intervalo libre") de algunos días, semanas o aun meses de
duración, apareciendo a continuación la cefalea profunda, persistente, aunque de
intensidad fluctuante y acompañada de mareos; finalmente, se agrega somnolencia y
estado que puede terminar en coma. El examen revela desigualdad pupilar (midriasis
ipsilateral) y liquido cefalorraquídeo El diagnóstico se confirma con tomografía axial
computada y el tratamiento es quirúrgico.
La cefalea de la meningitis cerebroespinal es una de las cefaleas más intensas que se
observan en clínica; además es global, persistente y se acompaña de fiebre y signos de
irritación meníngea, como ser posición en gatillo (decúbito lateral con piernas flectadas
y cabeza hiperextendida), rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivos y
LCR turbio y con pleocitosis. La bacteriología precisará la etiología y el antibiótico
adecuado para el tratamiento de la meningitis.
La cefalea de la sinusitis aparece generalmente a poco de despertar y disminuye al
levantarse. Se ubica preferentemente en la región frontal o zigomática, zonas que se
hacen sensibles a la presión. Tiende a aparecer cada día a la misma hora. Aumenta
característicamente al agacharse y disminuye con vasoconstrictores. Se acompaña
obligadamente de signos de infección: fiebre y secreción purulenta de la nariz y el
rinofarinx. La transiluminación y la radiografía revelan opacidad de los senos afectados.
La cefalea por vicio de refracción aparece en relación con trabajo excesivo de la vista
como leer, coser o tejer por períodos prolongados, y constituye en el hecho una causa
frecuente de cefalea. El esfuerzo que el paciente hace con su vista produciría contractura
prolongada de músculos intra y extraoculares que sería la responsable de dolor. Este su
ubica de preferencia en la cuenca de los ojos, en la frente o en las sienes y se acentúa en
las tardes. El astigmatismo y hipermetropía son los vicios de refracción que más dan
cefalea; en cambio, la miopia la ocasiona sólo excepcionalmente. Corrigiendo el vicio
de refracción se suprime esta variedad de cefalea.
La cefalea de la arteritis de la temporal se presenta en individuos mayores de 55 años
con inflamación granulomatosa de una arteria temporal. Se ubica en la región temporal,
unió bilateralmente, con carácter persistente y generalmente pulsátil. Se acompaña de
trastornos visuales, como episodios transitorios y recurrentes de diplopía o pérdida de
visión, que, en casi la mitad de los casos, llega a la ceguera; también da manifestaciones
generales como fiebre, debilidad, malestar general y poligalias. Al examen se puede
palpar la arteria endurecida, nodular y sensible; la piel que la recubre está roja e
hinchada. Los corticoides tienen buen efecto en la mayoría de los casos.
La cefalea del glaucoma agudo comienza bruscamente con dolor intenso e insoportable
localizado en un comienzo en el ojo afectado, para extenderse después difusamente a
todo el territorio del trigémino en forma tal que el paciente puede atribuir su dolor a la
dentadura o al oído. Lo importan- te es que este dolor va acompañado de acentuada
disminución de la visión. El examen puede demostrar midriasis, hiperemia, quemosis y
aun, edema palpebral.
Existen, por cierto, otras causas de cefalea, pero más difíciles de caracterizar
semiológicamente. Algunas de las que hemos revisado podríamos catalogar de
benignas, mientras otras conllevan un pésimo pronóstico, lo que evidencia la necesidad
de llegar oportunamente a un diagnóstico etiológico correcto. Si bien las cefaleas más
intensas que se observan en clínica corresponden en general a afecciones graves
(hemorragia subaracnoidea, meningitis, etapas avanzadas de un tumor cerebral), no
existe siempre paralelismo entre intensidad y gravedad de una cefalea. Como ocurre por
ejemplo con el hematoma subdural en el cual la cefalea puede ser tardía y muy anodina;
en estos casos el paciente puede llegar al coma sin diagnóstico, a menos que el
interrogatorio cuidadoso del enfermo o sus allegados haya pesquisado la secuencia
"traumatismo cefálico intervalo libre estado confusional".
En la mayoría de las cefaleas de curso agudo o reciente, el origen resulta más o menos
evidente a través de la anamnesis y examen físico cuidadoso; es el caso de las cefaleas
asociadas a procesos febriles, traumatismos craneanos, meningitis, sinusitis o
hemorragia subaracnoidea. La investigación de laboratorio debe orientarse en estos
casos hacia el diagnóstico de la enfermedad de base.
La cefalea crónica o recidivante constituye el problema más frecuente en la práctica. A
menudo se culpa erradamente a la presión arterial. La experiencia demuestra que en la
mayoría de estos enfermos existe de fondo un estado de ansiedad o depresión que es
indispensable corregir. Su larga evolución en ausencia de signos de organicidad y su
coexistencia con alteraciones emocionales evidentes, ponen en la pista del diagnóstico.
En estos enfermos sólo se justifican exámenes rutinarios.
Distinto es el caso del paciente con cefalea frecuente, severa o de intensidad creciente;
aquí se justifica una exploración exhaustiva para descartar un proceso expansivo
intracrancano (tumor, hematoma, absceso) especialmente si se acompaña de torpor
mental, manifestaciones neurológicas o cambios conductuales que pueden ser
inicialmente tan sutiles como para ser percibidos sólo por los familiares más cercanos
(descuido en su aseo o vestimenta, falta de iniciativa, lentitud, indiferencia por
compromisos sociales, labilidad emocional o irritabilidad). En estos enfermos se debe
proceder a un examen neurológico por el especialista y a una exploración de laboratorio
exhaustivo que incluya, entre otros, electroencefalograma y tomografía axial
computada. Finalmente, en pacientes mayores de 60 años, con cefalea severa y
persistente, debe plantearse el diagnóstico de arteritis de la temporal. La comprobación
de una arteria temporal indurada, nodular y sensible, más aún si se agrega el antecedente
de embriopatía transitoria y el hallazgo de VHS elevada, apoyan el diagnóstico, cuya
comprobación se podrá obtener por biopsia de la arteria. La importancia del diagnóstico
precoz de esta afección radica en el riesgo de ceguera de no ser tratada oportunamente.

Mareos y vértigos
En lenguaje corriente, los enfermos utilizan el término "mareos" o "vahídos" para
referirse a cualquier sensación de alteración o pérdida del equilibrio, incluido el vértigo.
Sin embargo, desde el punto de vista médico, mareo y vértigo no son términos
equivalentes.
El mareo (o vahído) es una sensación de inestabilidad, oscilación o vaivén, leve y poco
definida; o bien sensación de desvanecimiento, aturdimiento cefálico o temor de perder
el equilibrio al caminar. No hay sensación rotatoria del cuerpo ni fenómenos
vegetativos.
El vértigo verdadero es una sensación de rotación del propio cuerpo (vértigo subjetivo)
o de los objetos que nos rodean (vértigo objetivo). El vértigo, al revés del mareo, tiene
un claro carácter rotatorio, aunque en ocasiones el enfermo lo des- cribe como pulsión
del cuerpo hacia un lado o hacia el suelo; o como sensación de que el piso y murallas
parecen inclinarse, hundirse o levantarse. Tanto la sensación de rotación como de
pulsión son propias del vértigo verdadero. Salvo en sus formas muy leves, el vértigo se
acompaña de síntomas vegetativos: sudación, palidez, náuseas y vómitos. Según sea su
origen, puede además haber ruido de oídos en forma de silbidos, golpes de martillo,
tañido de campanas (tinnitus) y sorderas unilaterales. En casos intensos, puede
determinar la brusca caída del enfermo al suelo, con riesgo de lesiones traumáticas
(crisis oolítica de Tunaren). La pérdida de conocimiento no es propia del vértigo y casi
con seguridad indica otro tipo de enfermedad.
El mareo o vahído se observa en afecciones no directamente relacionadas con
alteraciones del sistema nervioso central (SNC) (Tabla 13).
Probablemente, el marco más frecuente de observar en clínica es el que acompaña a las
crisis de ansiedad y a la ansiedad crónica. Se le observa también en la anemia severa, en
enfermos, en convalecientes y en viejos en relación a cambios posturales bruscos; en
algunos casos de hipertensión arterial severa y en la hipotensión ortostática; en el
enfisema pulmonar en relación con el ejercicio. En algunas personas, el mirar desde la
altura Ansiedad Anemia severa Enfisema pulmonar Hipertensión arterial Postural
(enfermos, convalecientes, viejos)
hacia abajo y la acomodación a lentes bifocales les produce mareos. El mareo postural
dura pocos segundos y los enfermos refieren, además del mareo, nubla miento de la
vista y manchas visuales fugaces.
El vértigo, al contrario del mareo, se origina en alteraciones del oído interno o de sus
conexiones con el SNC (vestíbulo, canales semicirculares, nervio auditivo, núcleos
vestibulares del tronco cerebral y sus conexiones con el lóbulo temporal). En el mareo
no se encuentran signos neurológicos; en cambio, en el vértigo, dependiendo de su
causa, siempre está presente algún signo neurológico patológico: nistagmos que es el
más
hacia abajo y la acomodación a lentes bifocales les produce mareos. El mareo postural
dura pocos segundos y los enfermos refieren, además del mareo, nubla miento de la
vista y manchas visuales fugaces.
El vértigo, al contrario del mareo, se origina en alteraciones del oído interno o de sus
conexiones con el SNC (vestíbulo, canales semicirculares, nervio auditivo, núcleos
vestibulares del tronco cerebral y sus conexiones con el lóbulo temporal). En el mareo
no se encuentran signos neurológicos; en cambio, en el vértigo, dependiendo de su
causa, siempre está presente algún signo neurológico patológico: nistagmos que es el
más frecuente, pero también sordera, alteración de las pruebas índice nariz, incapacidad
de andar en línea recta o desviación persistente hacia un lado al caminar (ver Examen
neurológico), etc.
El vértigo puede presentarse como un episodio aislado que no se repite, o ser recurrente,
con períodos Inter críticos de normalidad; puede ser persistente (varias horas o días) o
paroxístico (segundos o algunas horas); puede ser postural, es decir, desencadenarse con
los cambios bruscos del cuerpo o de la cabeza, o no tener relación con los cambios de
postura.
Se distingue un vértigo periférico (originado en el laberinto o el nervio vestibular) y un
vértigo central (originado en los núcleos vestibulares o sus conexiones superiores Las
crisis recurrentes de vértigo paroxístico, la sordera y tinitas unilaterales y el nistagmos
horizontal indican un origen periférico. El vértigo o desequilibrio persistentes,
acompañados de nistagmos y trastornos de la marcha, indican un origen central; lo
propio si el nistagmos es vertical o rotatorio. El vértigo postural más frecuente se debe a
alteraciones laberínticas; puede deberse también a insuficiencia de la arteria vertebral y,
en viejos, presentarse como un episodio aislado, idiopático. Excepcionalmente, puede
corresponder a un tumor del suelo del cuarto ventrículo.
La historia clínica es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de algunas
enfermedades que producen vértigo periférico, por sus características clínicas bien
definidas. Sin embargo, el intento de clasificar los pacientes con vértigo, muchas veces
resulta frustrante para el clínico, especialmente los vértigos recurrentes sin signos
cocleares.
El síndrome de Maniere se caracteriza por vértigos paroxísticos recurrentes, que se
acompañan de pérdida fluctuante de la audición, tinnitus fluctuante con sensación de
presión u ocupación del oído afectado, náuseas y vómitos. Las crisis duran unas pocas
horas o un día o más y los síntomas enumerados se pueden presentar solos o
combinados. Las crisis remiten gradualmente. El curso clínico se caracteriza por
exacerbaciones y remisiones: el tinnitus puede ser constante o intermitente y empeorar
antes, durante o después del vértigo. La audición tiende a fluctuar, pero en el curso de
los años se compromete progresivamente. La chau- Sa del Maniere se desconoce; desde
el punto de vista anatomopatológico hay dilatación del laberinto membranoso (hidras
endolinfático) y alteraciones degenerativas de los elementos sensitivos. Una variedad
del Maniere es la descrita por Lermoyez en que una disminución brusca de la audición
precede por tiempos variables al vértigo. recuperándose la audición cuando éste
aparece.
El vértigo postural benigno (Baran) se caracteriza por una crisis intensa de vértigo de
corta duración, que aparece al inclinar la cabeza para mirar hacia arriba o al acostarse o
girar sobre el oído afectado; el vértigo y nistagmos se hacen intensos a los pocos
segundos de adoptar la posición provocadora, pero dura pocos segundos
(aproximadamente 30). No hay síntomas auditivos ni sordera.
La neuronitis vestibular es una forma de vértigo recurrente severo. Su comienzo es
agudo, con náuseas y vómitos y no se asocia a síntomas auditivos (sordera ni tinnitus) ni
síntomas neurológicos, salvo el nistagmos y la alteración del equilibrio propia del
vértigo. Después de la crisis, persiste un vértigo postural leve por alrededor de una
semana. El vértigo puede recurrir varias veces en el curso de uno a uno y medio años,
pero cada ataque es cada vez menos severo y más corto. Puede producirse un solo
episodio aislado. La afección se atribuye a infección viral que compromete la rama
vestibular de. Un cuadro similar ha sido descrito sobre bases clínicas y sin prejuzgar una
etiología, con el nombre de vértigo recurrente benigno.
La neurinoma del acústico es un tumor benigno (neuro fibroma) de crecimiento lento,
ubicado en el ángulo pontocerebeloso; al crecer, comprime el tronco cerebral (pudiendo
comprometer el 5to par y luego el 7m) y el cerebelo; en estado avanzado produce un
síndrome de hipertensión Endo craneana. Síntomas precoces son la sordera unilateral
con pobre discriminación para el lenguaje, mayor que la que cabría esperar en una
lesión coclear; tinnitus y sensación persistente de inestabilidad. No suele haber vértigo
verdadero. Puede evolucionar por años antes de que aparezcan signos neurológicos de
compromiso del tronco cerebral y cerebelo.
Infecciones, traumatismos craneanos y hemorragias que comprometen el laberinto
pueden también determinar vértigos de tipo periférico.
El vértigo central, se debe a compromiso de los núcleos vestibulares y sus conexiones
superiores; es producido por tumores del tronco cerebral o cerebelo; traumatismos
craneanos, enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple) e isquemia cerebral
transitoria. Estas enfermedades determinan signos neurológicos de localización que
ponen en la pista del diagnóstico causal del vértigo. Es raro el vértigo como síntoma
exclusivo en alteraciones del tronco cerebral, sin que se acompañe de otros hallazgos
neurológicos. En las afecciones cerebelosas el vértigo aparece cuando se
comprometen las conexiones vestibulocerebelosas. El vértigo por alteración
oculomotora (estrabismo paralitico) se debe a la diplopía progresiva en los campos de
acción de los músculos paralizados.
El vértigo como aura de una crisis epiléptica es muy raro; en el vértigo por alteración
del sistema vestibular troncal o periférico nunca hay pérdida del conocimiento. Rara vez
el vértigo es síntoma de una epilepsia.
Cuando un enfermo refiere "marcos" o "vahídos", el médico debe precisar si se trata de
un pseudovértigo o de un vértigo verdadero. Ocasionalmente, los enfermos pueden
describir como "mareos" el nubla miento de la vista, sentimientos de irrealidad, sincope
o el perital. El diagnóstico de vértigo verdadero no suele ser difícil por su carácter
claramente rotatorio. Cuando el relato es impreciso, inclinan hacia un vértigo verdadero
la aversión a caminar durante la crisis, tendencia a inclinarse hacia un lado, agravación
al manejar o preferencia por una determinada posición.
El mareo o vahído de causa psicológica es el que más frecuentemente ve el internista;
otras causas de mareo son fácilmente determinables por el examen físico (anemia,
hipotensión ortostática, hipertensión arterial severa, etc.).
Si se concluye que hay un vértigo verdadero, es necesario distinguir si se trata de un
vértigo periférico o central. La mayoría de los vértigos en medicina interna son los
periféricos y, entre ellos, el síndrome de Maniere y el vértigo postural benigno, que
tienen características clínicas bien definidas. La comprobación de cualquier alteración
neurológica, otra que el trastorno del equilibrio, tinnitus, sordera o nistagmos, descartan
un origen periférico y obligan a un estudio otorrino y neurológico exhaustivo. Todo
paciente con vértigo debe ser sometido a exámenes de la función vestibular, auditiva y
neurológica conducida por los especialistas respectivos. Sin embargo, en no pocas
ocasiones los exámenes especializados son normales y no es posible determinar con
certeza la causa del vértigo.

ASTENIA
Para referirse al síntoma astenia, tanto los médicos como los pacientes utilizan una
diversidad de términos, lo que crea confusión y obliga a algunas precisiones.
Los enfermos suelen emplear los términos "cansancio", "desgano", "debilidad",
"decaimiento" o "fatiga", por lo que el médico debe precisar en cada caso qué es lo que
quiere expresar el enfermo, especialmente cuando relata "cansancio", que en Chile lo
usan indistintamente para la astenia y la disnea (ver Disnea).
En lenguaje médico se usa la palabra fatiga en clínica y en fisiología: en clínica para
diagnosticar un estado de incomodidad creciente y eficiencia decreciente, consecuencia
de un ejercicio prolongado o excesivo; y en fisiología para el cansancio de un músculo
sometido a estimulaciones repetidas. Durante la segunda guerra mundial se incluyó bajo
la denominación de "fatiga de combate", a diversos cuadros psiquiátricos agudos que
sufrían los soldados en el campo de batalla. Por su parte, nuestros enfermos llaman
fatiga a la sensación de desvanecimiento, decaimiento acentuado y agudo, o, incluso a la
lipotimia.
El término neurastenia ("debilidad nerviosa") fue introducido (Bread, 1867) para
describir un cuadro de astenia crónica, irritabilidad e incapacidad para concentrarse, que
se atribuyó a “cansancio" de las células nerviosas por depleción de sus nutrientes; hoy
se considera una forma de astenia psíquica, resultante de conflictos emocionales y
ansiedad concomitante.
Se denomina miastenia a una forma de debilidad muscular; típica es la miastenia grave,
enfermedad orgánica caracterizada por debilidad y fatiga muscular, especialmente de
músculos de la cara, faringe y respiratorios.
Etimológicamente, astenia (y adinamia) significa falta o pérdida de fuerzas. En este
sentido incluye tanto la sensación generalizada de desgano como la verdadera debilidad
muscular. Sin embargo, en clínica se reserva el nombre de astenia para la falta o pérdida
de la energía normal: el sujeto no tiene el vigor que caracteriza a una persona sana física
y mentalmente. La astenia se asemeja a la lasitud que se produce normalmente después
de un trabajo o ejercicio muy intensos.
Por lo tanto, hay que diferenciar la astenia de la disminución o pérdida de fuerza
muscular, que puede llegar a la parálisis. La debilidad muscular puede ser episódica
(recurrente), o bien persistente (restringida a ciertos grupos de músculos o más o menos
generalizada). Se debe a enfermedades neurológicas, por lesión de los músculos
(miopatías) o a otras causas (ej. hipocalemia severa). En todos estos casos el médico
puede objetivar la disminución o falta de fuerzas mediante maniobras especiales (ver
Examen neurológico).
Precisado que se trata verdaderamente de una astenia, es necesario investigar sus
características semiológicas.

Puede ser reciente o crónica, de meses o años de evolución; continua durante todo el día
o predominar en la mañana o en el atardecer; relacionarse con la intensidad de la
actividad física o mental o no tener relación aparente con ella; aliviarse o no con el
reposo; acompañarse de otros síntomas (fiebre, ictericia, ansiedad, anemia, etc.), o
presentarse como síntoma único o predominante.
En general, se reconocen dos grandes grupos de astenia: de causa orgánica y de causa
psíquica. La astenia orgánica es constante, y se acentúa claramente con la actividad
física o mental. Los enfermos amanecen descansados, pero decaen a medida que
transcurre el día; en consecuencia, es más intensa en el atardecer; los enfermos se
sienten mejor en reposo en cama. Suele acompañarse de otros síntomas o signos,
propios de las enferme- dades que le dan origen, y habitualmente hay enflaquecimiento.
En cambio, la astenia psíquica es más acentuada en las mañanas que en el atardecer; los
enfermos dicen amanecer cansados y que el sueño no les ha sido reparador;
curiosamente se sienten mejor (o bien) en las últimas horas del día. No guarda relación,
o tiene una relación caprichosa, con la actividad física o mental. No se alivia claramente
con el reposo y pese al "cansancio" los enfermos no pueden conciliar el sueño. No se
acompaña de otros síntomas, salvo los de alteración emocional, ni se comprueban
signos anormales al examen físico; el peso se conserva.
Prácticamente toda enfermedad orgánica, aguda o crónica, puede provocar astenia, en
especial las enfermedades infecciosas (bacterianas o virales) y las enfermedades
consuntivas (ej. cáncer, hemopatías, desnutrición). Por eso es que la astenia, en general,
es un síntoma inespecífico, de reducida utilidad diagnóstica. Sin embargo, puede servir
de orientación para investigar algunas enfermedades poco aparentes, en que la astenia es
el síntoma único o predominante.
En enfermedades orgánicas agudas, la astenia es síntoma destacado en el período
prodrómico de la hepatitis aguda, antes de la aparición de la ictericia, que es la que pone
en la pista del diagnóstico; debe considerarse la posibilidad de hepatitis en un paciente
joven que refiere astenia importante de pocos días de evolución. También destaca en la
mononucleosis infecciosa y en la influenza; pero, en estos cuadros, la fiebre y otros
síntomas son los que centran el diagnóstico diferencial. En la influenza es corriente que
la astenia persista por una o dos semanas después del cuadro agudo, al igual que en la
convalecencia de otras enfermedades infecciosas (ej. fiebre tifoidea).
Puede ser llamativa en la enfermedad reumática activa, especialmente en el niño, en que
las artralgias son leves o inaparentes ("en el niño la enfermedad reumática lame las
articulaciones y muerde el corazón", Billard).
En enfermedades subagudas o crónicas, antes de que sean diagnosticadas, la astenia
puede ser un síntoma destacado y obliga a investigar intencionadamente tuberculosis
pulmonar, endocarditis bacteriana subaguda, brucelosis crónica o supuraciones
inaparentes.
Los enfermos pueden quejarse de astenia en hepatopatías crónicas (hepatitis crónica,
cirrosis hepática) aunque, en general, tienen signos físicos orientadores del diagnóstico
(hepatoesplenomegalia y otros signos de daño hepático crónico). Lo propio ocurre en
las hemopatías. La astenia es un síntoma muy llamativo en la insuficiencia suprarrenal
crónica o enfermedad de Addison (de allí el nombre de astenia pigmentos), junto a
hipotensión arterial, melanodermias, melanoplaquias, etc.; se observa también en otras
enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo, panhipopituitarismo,
hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, e incluso, hipertiroidismo); en muchos de
estos cuadros hay debilidad muscular verdadera (miopía secundaria). La diabetes
mellitus puede manifestarse por astenia por un largo periodo antes de ser diagnosticada,
al igual que las anemias crónicas severas (anemias discretas no de- ben ser culpadas de
una astenia).
Se la describe en intoxicaciones crónicas (barbitúricos, bromuros, alcohol) y en la
uremia crónica (ver Insuficiencia renal). En la enfermedad de Parkinson puede preceder
al reconocimiento de los signos neurológicos por meses o años.
Respecto a la astenia psíquica, se observa en pacientes con alteraciones emocionales o
diversas enfermedades psiquiátricas. Probablemente, la mayoría de los pacientes que
consultan por astenia inexplicable, tienen una astenia psíquica. En la mayor parte de los
casos se trata de ansiedad crónica y, en una proporción menor, de depresión psíquica u
otros cuadros psiquiátricos. Se asocia a otros síntomas, como nerviosidad, irritabilidad,
ansiedad, insomnio, dificultad para concentrarse, etc. (ver Nerviosidad y ansiedad). Si
se trata de una depresión, se constata melancolía, así como pérdida de interés en el
cuidado personal, actividades laborales y sociales, etc. (ver Depresión).
La astenia puede, ocasionalmente, deberse a una actividad laboral excesiva y a falta de
descanso apropiado, pero es más probable que en estos casos, exista un trasfondo de
ansiedad o depresión psíquicas. Otras veces puede deberse a aburrimiento, por la
monotonía de la rutina diaria o a falta de motivación por las actividades laborales que se
desempeñan.
Se describe también una astenia constitucional, sujetos de hábito asténico,
especialmente mujeres, que siempre han tenido un déficit de energía. Es posible que
algunos casos, más bien excepcionales, correspondan a esta categoría; es comprensible
que, así como los individuos difieren en su constitución corporal, temperamento o
inteligencia, puedan diferenciarse en el grado de su energía o vigor físico y mental.
A mediados de los ochenta, se describió el síndrome de fatiga crónica, afección que a
menudo se presenta después de una infección viral (herpes, hepatitis, citomegalovirus) o
bien es producida por un virus no conocido. Para esta afección se han definido (Centers
foro Disease Control dos critefoadenopatías cervicales anteriores y / 0 posteriores y
axilares sensibles; 4) debilidad muscular inexplicada; 5) mialgias; 6) fatiga generalizada
de más de 24 horas para ejercicios previamente bien tolerados; 7) cefalea generalizada
severa; 8) artralgias migratorias; 9) malestares neuropsicológicos (fotofobia,
irritabilidad, incapacidad para concentrarse, depresión); y 10) alteraciones del sueño.
Estos criterios diagnósticos deben ser aplicados con rigurosidad, para no catalogar de
síndrome de fatiga crónica a cuadros en que la fatiga es el síntoma predominante y el
examen físico es negativo, lo que corresponde, más frecuentemente, a astenia de
naturaleza ansiosa y/o depresiva.
En suma, enfrentado el clínico al síntoma astenia, debe precisar si se trata de una astenia
orgánica o psíquica; aunque esta última es más frecuente, siempre debe descartar una
causa orgánica. En las enfermedades orgánicas, la mayoría de las veces, además de la
astenia, hay otros síntomas que orientan el diagnóstico, pero ocasionalmente, es el
síntoma predominante de la enfermedad durante un período más o menos largo de su
evolución. La comprobación de alteraciones emocionales evidentes, negatividad del
examen físico y conservación del estado general, hacen altamente probable una astenia
psíquica. Por otra parte, una astenia desproporcionada, aunque haya algunos síntomas
psicológicos, más hallazgos anormales en el examen físico y enflaquecimiento, apoyan
el diagnóstico de una astenia orgánica.
En todos los casos deberá recurrirse a exámenes básicos de laboratorio que permitan
descartar o confirmar una enfermedad orgánica.

NERVIOSIDAD Y ANSIEDAD
Desde un punto de vista médico, nerviosidad es un término vago. Lo incluimos en este
capítulo junto a la ansiedad, porque es un síntoma relacionado con ella, frecuentemente
mencionado por los enfermos y excepcionalmente descrito en los textos de psiquiatría.
Los propios médicos han contribuido a mantener el término nerviosidad el utilizarlo
para caracterizar globalmente a enfermos que presentan algún tipo de alteración
emocional, lo que los exime de entrar en mayores precisiones diagnósticas. Tal vez su
mayor utilidad es que facilita el interrogatorio del paciente, por ser una palabra de uso
común y sin connotaciones psiquiátricas para el enfermo.
Los enfermos usan corrientemente el término nerviosidad para relatar un estado de
desasosiego. irritabilidad o hiperexcitabilidad. La expresión externa más frecuente de
nerviosidad es la intranquilidad motora y los hábitos nerviosos (comerse las uñas,
arquearse la nariz, tamborilear con los dedos, etc.). Si un paciente dice estar nervioso, la
pregunta del médico debe ser: ¿En qué nota que está nervioso? Algunos responderán
que se sienten tensos, intranquilos, o temblorosos; otros que se han notado irritables,
reaccionando en forma desproporcionada a estímulos corrientes; que no pueden
conciliar el sueño, tienen un dormir intranquilo, sobresaltado, interrumpido o no
reparador; o que están muy emotivos y lloran con facilidad.
Comúnmente, la nerviosidad es un estado psíquico y conductual transitorio, como
reacción a situaciones difíciles en el orden familiar, sentimental, laboral o estudiantil.
También aparece o se intensifica en épocas críticas del ciclo vital, como la adolescencia,
menopausia o vejez o concomitantemente con la menstruación (tensión premenstrual).
En otros casos, puede ser síntoma de una enfermedad física, como el hipertiroidismo, o
ser secundaria al hecho de estar enfermo o ante la expectativa de una intervención
quirúrgica.
Se la puede observar también durante el tratamiento con drogas simpaticomiméticas o
como síntoma de privación en el alcoholismo o drogadicción. Finalmente, bajo el
síntoma nerviosidad puede esconderse el comienzo o exacerbación de una neurosis,
depresión o psicosis.
Cuando la nerviosidad es de comienzo reciente, el médico debe descartar que sea
síntoma de una enfermedad orgánica, descartada ésta mediante la exploración de
laboratorio pertinente, debe buscarse su relación con alguna situación actual que
perturba la vida emocional del enfermo. Por su parte, la nerviosidad crónica
probablemente refleja conflictos psíquicos de cierta importancia y larga duración, sin
poder descartarse factores constitucionales. Sin embargo, la nerviosidad crónica
también puede ser expresión de una enfermedad orgánica cuyo diagnóstico ha pasado
desapercibido (por ej. hipertiroidismo oligosintomático). Entre nerviosidad y ansiedad
no es posible. fijar límites precisos y es probable que sólo existan diferencias de orden
cuantitativo.
La ansiedad es una sensación indefinible de aflicción, inquietud y temor sin una
amenaza aparente, o bien desproporcionada a una amenaza real. La sensación subjetiva
de ansiedad se acompaña de sensación de constricción física (opresión torácica,
epigástrica o cefálica) y de otros síntomas somáticos por alteración del sistema nervioso
autónomo y neuroendocrino: taquicardia, aumento de la presión arterial y de la tensión
muscular, midriasis, manos sudorosas, temblor, etc. La ansiedad se generaría cuando el
individuo siente amenazado su integridad física o psicológica, como ser su seguridad y
auto estimación.
Se distingue una ansiedad normal (o mejor, experiencia normal de ansiedad) de una
ansiedad patológica. La ansiedad normal es moderada, tiene relación con una situación
precipitante, es ocasional, transitoria y proporcionada a la situación que la produce. En
cambio, la ansiedad patológica es más severa, frecuente, persistente y no obedece a una
causa externa identificable, o bien es enormemente desproporcionada a una amenaza
real.
La ansiedad patológica es parecida al miedo, pero tiene con él diferencias: el miedo
surge frente a un peligro real o potencial, la ansiedad en ausencia de él; en el miedo es
posible algún tipo de conducta adaptativa frente a la amenaza externa, en la ansiedad la
persona se siente impotente, ya que no puede identificar el factor amenazante; en el
miedo está consciente de que lo sufre, en la ansiedad no siempre lo está; en el miedo la
reacción es ante un peligro actual, en la ansiedad ante un peligro eventual (futuro). No
obstante, estas diferencias, el miedo exagerado ante un peligro real probablemente no se
diferencia de la ansiedad.
La ansiedad se puede presentar en forma aguda o crónica. La ansiedad aguda ocurre en
forma de crisis (ataque de ansiedad o pánico, panicattack, en la nomenclatura
anglosajona) generalmente nocturnas, en las que el enfermo está grave- mente
angustiado, con sensación de que se va a morir, perder la razón o el autocontrol; se
queja de opresión al pecho y se le ve disneico, con taquicardia, sudor y temblor. Estas
crisis suelen durar minutos e incluso horas.
Un conjunto sintomático común en las crisis de ansiedad es la sensación de opresión en
el tórax y dificultad para llenar de aire los pulmones, lo que lleva al enfermo a respirar
profundamente en forma de suspiros (respiración suspirosa); puede acompañarse de
sensación de desvanecimiento, marcos y parestesias (hormigueos) peribucal y en la
punta de los dedos. Esta forma de respiración puede inducir una alcalosis respiratoria
con tetania y espasmo carpo pedal (mano de partero; ver Acidosis y alcalosis). Este
cuadro se denomina síndrome de hiperventilación y se observa también en pacientes con
ansiedad crónica.
En la ansiedad crónica el paciente sufre grados variables de inquietud, irritabilidad,
cansancio, insomnio, intolerancia al ejercicio, constricción cefálica o síntomas
digestivos o cardiovasculares. por periodos o semanas, meses o años, generalmente en
forma cíclica. Los pacientes con ansiedad crónica están inclinados a relacionar los
síntomas físicos de su ansiedad con algún supuesto padecimiento orgánico; eso les
permite reemplazar lo desconocido que los angustia por algo tangible y susceptible de
ser tratado en forma convencional.
Una forma especial de ansiedad es la que acompaña a algunas enfermedades agudas
graves, como el infarto del miocardio, edema agudo del pulmón, taquicardia paroxística,
asma bronquial, neumotórax espontáneo, embolia pulmonar masiva o aneurisma
disecante de la aorta. La ansiedad se debe, en parte, al intenso dolor o sofocación que
producen estas enfermedades y, en parte, porque se asocian a sensación de muerte
inminente. En estos casos, la ansiedad en si es de valor diagnóstico secundario,
predominando el diagnóstico de la enfermedad de base que la produce.
La ansiedad puede ser consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica,
como el hipertiroidismo o la feocromocitoma, y constituir- se en un síntoma
predominante del cuadro clínico. Esta forma de ansiedad es distinguible de la que
acompaña, con sensación de muerte, a los cuadros médicos graves mencionados
anteriormente.
La ansiedad crónica puede expresarse como una enfermedad funcional (sin base
orgánica)
TABLA 15
CRISIS DE ANGUSTIA
 Palpitaciones
 Sudoración
 Temblores o sacudidas
 Sensación de ahogo
 Sensación de atragantaría
 Opresión o malestar torácico
 Nauseas o molestias abdominales
 Inestabilidad, marco o desmayo
 Desrealización o despersonalización
 Miedo a perder el control o volverse loco
 Miedo a morir
 Parestesias Escalofríos o sofocaciones
de los aparatos digestivo o cardiocirculatorio, en forma de dispepsia, constipación o
diarrea, dolor precordial, fatigabilidad fácil, etc. (ver Síntomas y signos funcionales).
En general, se acepta que la ansiedad es la emoción básica en las neurosis y otros
trastornos de la personalidad. Es el síntoma cardinal en la neurosis de ansiedad y se
asocia frecuentemente con la depresión. La presencia de ansiedad exige un diagnóstico
psiquiátrico diferencial entre los diversos tipos de neurosis e incluso de algunas
psicosis.
El médico debe investigar intencionadamente la presencia de ansiedad en sus enfermos,
sea directa o indirectamente. Puede preguntar en forma

TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA

 Irritabilidad
 Inquietud o impaciencia
 Tensión muscular
 Alteraciones del sueño
 Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
 (Adaptado de DSM IV)
directa por nerviosidad, precisando sus características, o bien, indagar
intencionadamente sobre el apetito, sueño, ánimo, memoria, capacidad de trabajo, etc., y
sus eventuales alteraciones. Muchas veces, al preguntar a un paciente sobre su estado de
ánimo (¿cómo está su ánimo?), responde que está nervioso, lo que da al médico para
investigar un trastorno ansioso.
Un segundo paso es precisar si se trata de una ansiedad normal o patológica y, en este
último caso, formular el diagnóstico psiquiátrico que corresponda.
Una crisis de ansiedad, es tan dramática como característica, y su diagnóstico suele ser
relativamente fácil para un médico de experiencia.
Los síntomas crónicos de cualquier aparato o sistema sin alteración orgánica
demostrable, que se inician en las primeras décadas de la vida y persisten a través de los
años, obligando al paciente a buscar atención médica, sugieren la presencia de una
ansiedad crónica. Determinar la causa de una ansiedad patológica y sus modalidades
más específicas, así como su tratamiento, requiere de un entrenamiento especializado en
psiquiatría.
Finalmente, señalemos que la Asociación Americana de Psiquiatría, en su clasificación
conocida como DSM IV, utiliza la expresión "trastornos de la ansiedad" para englobar
las distintas modalidades de ansiedad.
La forma aguda la denomina crisis de angustia (panic attack). La define como "la
aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más
de los siguientes síntomas (Tabla 15), que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros 10 minutos".
A su vez, categoriza la forma crónica como "trastornos de ansiedad generalizada",
definiéndola como la "ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o
escolar) que se prolongan por más de 6 meses". La ansiedad o preocupación se asocia a
tres (o más) de los seis síntomas que se señalan en la Tabla 16.
Los trastornos funcionales los incluye en la categoría "trastornos somatomorfos",
identificando diversas modalidades con sus respectivos criterios diagnósticos.

DEPRESION
Históricamente la depresión fue descrita como melancolía, caracterizada por la triada
sintomática de:
1) disminución del ánimo;
2) inhibición psicomotora;
3) auto depreciación y sentimiento de culpabilidad.
Típicamente, un enfermo melancólico permanece sentado, inmóvil, con el cuerpo
doblado y la cabeza flexionada hacia adelante; la cara pálida y la facies triste; los rasgos
faciales caídos, los ojos muy abiertos, la mirada fija y la frente y entrecejo fruncidos
(omega melancólica) No habla, sino que sólo gime o llora.
Este cuadro clásico de depresión corresponde a la llamada depresión endógena, forma
de depresión severa que excepcionalmente ve el internista ya que, por ser claramente
anormal, llega general mente a manos del psiquiatra. En la práctica médica existe una
variedad muy frecuente de estados depresivos, menos severos y a veces encubiertos,
cuya sintomatología es diferente a la de la melancolía clásica.
El elemento semiológico fundamental de la depresión es una disminución del ánimo
(humor o temía) el que termina siendo triste. Alrededor de este síntoma eje se agrupan
otros de orden psicológico y somático.
De poco tiempo a esta parte (el por qué es lo que ignoro) he perdido completamente la
alegría, he abandonado a todas mis habituales ocupaciones, y. a la verdad, todo él, a me
opone de un humor tan sombrío, que esta admirable fabrica, la tierra, me parece un
estéril promotor rio; ese dosel magnifico de los cielos, la atmósfera, ese espléndido
firmamento que allí veis suspendido, esa majestuosa bóveda tachonada de ascuas de
oro, todo eso no me parece más que una hedionda y pestilente aglomeración de vapores.
¡Qué obra maestra es el hombre! ¿Cuán noble por su razón! ¡Cuán infinito en faculta-
des! En su forma y movimientos. ¡Cuán expresivo y maravilloso! En sus acciones, ¡qué
parecido a un ángel! ¡En su inteligencia, y qué semejante a un Dios! ¡La maravilla del
mundo! ¡El arquetipo de los seres! Y, sin embargo, ¿qué es para mí esa quinta esencia
del polvo? No me deleita el hombre, no, ni la mujer tampoco... (Hamlet, Príncipe de
Dinamarca. Acto II. En Shakespeare, W. Obras completas. Madrid: Aguilar S.A. de
Ediciones, 1951: 1357).
Pueden presentarse crisis de llanto o próximas al llanto y el paciente experimenta
sentimientos concordantes de desesperanza, desamparo, insatisfacción, pesimismo o
culpa. Otros síntomas psi. ecológicos son la ansiedad (con la que frecuentemente se
asocia), retardo psicomotor, irritabilidad, falta de interés en la vida social, disminución
de la libido y obsesión por la salud.
Los síntomas somáticos de la depresión incluyen el cansancio o fatigabilidad, despertar
temprano o dificultad para conciliar el sueño, anorexia, cefalea, dispepsia, constipación
o diarrea y, en casos severos, baja de peso.
Muchos enfermos al recurrir al internista suelen referir los síntomas somáticos de la
depresión sin mencionar ningún sentimiento de tristeza y consideran que su enfermedad
es algo que afecta su cuerpo y no su mente.
Un aspecto de gran importancia es la relación entre depresión y suicidio. El paciente
depresivo tiene ideas de suicidio derivadas de su pesimismo, sentimiento de
culpabilidad y, especialmente, de su desesperanza. Las ideas suicidas pueden ser
expresadas espontáneamente o ser pesquisadas sólo por un interrogatorio dirigido; en
otras ocasiones el enfermo comete suicidio inesperadamente. El enfermo depresivo debe
ser considerado siempre como un suicida en potencia. De aquí la importancia del
diagnóstico y tratamiento oportunos de la depresión.
Existe una depresión normal (o experiencia normal de depresión) caracterizada por
estados leves y transitorios de disminución del ánimo. Es una forma de tristeza
psicológica consecutiva a la pérdida de un ser querido (duelo) o de una posición valiosa
para la persona (frustración) y cuya magnitud y duración es proporcionada a la situación
que la desencadena. Sólo cuando la depresión es acentuada, frecuente, persistente y
desproporcionada a la vivencia dolorosa, perturbando la actividad normal del individuo,
adquiere un carácter patológico.
Tradicionalmente se han descrito cuatro tipos principales de depresión patológica:
reactiva, neurótica, endógena e involutiva.
Se llama depresión reactiva a aquella que está relacionada claramente con un
acontecimiento precipitante especifico, tanto cronológicamente como en su contenido;
esta relación es comprensible para el clínico. El paciente tiene una historia previa de un
ajuste emocional adecuado, sin referir episodios depresivos previos; si los ha tenido son
también claramente reactivos. En la mayoría de los casos de depresión reactiva el
comienzo es consecutivo a una pérdida psicológicamente significativa para el individuo:
fracaso en la vida personal, social o económica; ruptura de un noviazgo: muerte o
separación de la esposa o de un ser querido o de una posesión o actividad valiosa; o una
enfermedad. Menos comúnmente la depresión paradójicamente puede ser consecutiva al
logro de una posición deseada (depresión por éxito).
La depresión neurótica es una forma de neurosis de tonalidad francamente depresiva. Se
la vincula a la neurosis de angustia y obsesiva. Hay autores que no hacen un distingo
entre depresión reactiva y neurótica y consideran que ambas son neuróticas.
La depresión endógena es un estado de depresión intensa, vivenciada con un
sentimiento de dolor moral (auto depreciación y sentimiento de culpa) y caracterizada
por enlentecimiento o inhibición de las funciones psíquicas y motoras. Puede o no
alternar con periodos de hipomanía, recibiendo el nombre de depresión bipolar o
unipolar, respectivamente. Este tipo de depresión ocurre sin un acontecimiento
precipitante reconocible y se cree que obedece a factores constitucionales.
La depresión involutiva es aquella forma de depresión que se presenta en las mujeres
después de la menopausia y en los hombres por sobre la quinta década de la vida. El
paciente tiene antecedentes de un ajuste emocional previo pobre, pero no de episodios
depresivos. El contenido de la depresión se refiere habitualmente a desilusiones del
pasado, dudas e indecisiones respecto al porvenir, aun cuando haya habido un
acontecimiento precipitante actual.
Estados similares a la depresión se pueden observar en la convalecencia de algunas
enfermedades infecciosas como la influenza, y también en la hepatitis crónica,
mononucleosis infecciosa y brucelosis. Estados depresivos acompañados de irritabilidad
se observan en las curas de desintoxicación de alcohólicos y toxicómanos, así como

TABLA 17 EPISODIOS AFECTIVOS

 Episodio depresivo mayor
 Episodio maniaco
 Episodio hipomaniaco
en las curas de adelgazamiento. Se la ha descrito en el carcinoma pancreático.
Finalmente, la arterioesclerosis cerebral puede cursar durante largo tiempo con rasgos
depresivos o bien, éstos pueden ser la forma de comienzo de una demencia senil.
El internista debe tener presente la posibilidad de una depresión cuando un paciente
consulta por síntomas somáticos que pueden ser equivalentes depresivos (depresión
enmascarada) o en un paciente que, si bien sufre una enfermedad orgánica, los síntomas
son desproporcionados o persisten pese a un tratamiento adecuado.
Descartado que los síntomas sean de origen orgánico, su naturaleza depresiva se
confirmará si se comprueba disminución del ánimo, de grado variable, y otros síntomas
psicológicos de la depresión. Como ya señalamos, el síntoma clave es el ánimo triste
(deprimido o melancólico).
Para el diagnóstico de depresión, el primer paso es precisar si existen síntomas
depresivos, para lo cual deberá investigarse la presencia de ánimo disminuido y triste.
Esto puede preguntarse directamente: ¿Cómo está su ánimo? y si la respuesta es que el
ánimo está malo, preguntar: ¿En qué nota que su ánimo está malo? La respuesta puede
ser que se siente fatigado, sin descos de hacer nada; o bien, relatar irritabilidad o
sensibilidad exagerada con tendencia al llanto fácil. En estas circunstancias resulta
natural preguntar si se ha sentido deprimido o triste. Otra pregunta que puede ser
reveladora es sobre el sueño: ¿Cómo duerme? Aunque no es un síntoma constante, es
bastante característico de los estados depresivos el despertar en las primeras horas de la
madrugada, con sensación angustiosa o depresiva y sin poder retomar el sueño. La
pérdida del apetito y de peso pueden también ser síntomas de depresión. Debe
preguntarse también si ha notado cambios en su interés por las actividades sociales o en
su apetencia sexual.
Un segundo paso es averiguar si existe una situación precipitante previa a la iniciación
de la depresión y si el contenido del pensamiento guarda o no relación con dicho
acontecimiento.
tes de tristeza, pesimismo, desesperanza, desamparo o culpa, u otras expresiones
similares que revelan un estado de ánimo disminuido; o bien, aunque no lo reconozca
verbalmente, su presencia resulta evidente para el médico que lo interroga. También son
indicadores de un estado depresivo durante el interrogatorio la tendencia al llanto,
retardo en el lenguaje y pensamiento, alteración en la actividad psicomotora, pérdida de
interés en el trabajo y actividades sociales, o ideas suicidas. Un tercer paso es el
diagnóstico del tipo de depresión. Las circunstancias de aparición de la depresión, el
contenido del pensamiento depresivo, la edad de aparición, la personalidad previa y los
antecedentes mórbidos psicológicos, son los elementos que permiten precisar el tipo de
depresión que padece el enfermo.

En el diagnóstico diferencial de los cuadros depresivos debe tenerse en cuenta que la

depresión puede ser sintomática de cuadros psicóticos, epilepsia o tumores cerebrales.
En ocasiones, el diagnóstico diferencial es difícil y requiere del concurso de un
especialista. El internista debe además considerar las depresiones sintomáticas de
cuadros médicos, las consecutivas a curas de desintoxicación y las secundarias a drogas.
En la clasificación DSM IV se reconocen cuatro tipos de episodios afectivos, entre ellos
el Episodio depresivo mayor; define los criterios diagnósticos y las especificaciones
indicadoras de su gravedad Describe, además, diferentes categorías de trastornos del
estado de ánimo, entre los que se incluyen el tras- torno depresivo mayor, el trastorno
distímico, los trastornos bipolares y otros trastornos el ánimo
El DSM IV no utiliza la expresión neurosis depresiva. Llama trastorno distímico a un
estado Para la depresión reactiva, utiliza el término de "Trastorno adaptativo con estado
de ánimo depresivo" y la define como la aparición de síntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante identificable que tiene lugar dentro de
los 3 meses siguientes a la presencia del estresante y en que predomina el estado de
ánimo depresivo, el llanto o desesperanza de ánimo crónicamente depresivo, la mayor
parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos 2 años, en que no ha habido un episodio depresivo mayor u
otros trastornos del ánimo. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o
deterioro de áreas importantes de la actividad del individuo.
HOSTILIDAD
Los términos agresividad, hostilidad, resentimiento, rabia, violencia, etc. suelen
utilizarse en lenguaje común y médico sin mucha precisión.
Hostilidad y agresividad pueden usarse indistintamente para incluir cualquier
sentimiento agresivo o expresión de rabia. Bajo esta denominación caben términos
comunes como irritable, molesto, enojado, furioso, resentido, odioso, frenético, etc. y,
en casos de hostilidad abiertamente expresado, los de destructivo, violento o agresivo.
Definimos la hostilidad como la tendencia a sentir rabia e infligir daño a una persona o
grupo de personas, en forma manifiesta, oculta o simbólica; y rabia como la expresión
emocional de impulsos agresivos dirigidos hacia un objeto externo.
Los sentimientos hostiles y la rabia constituyen respuestas defensivas normales cuando
el bienestar psicológico de un individuo, su status en la sociedad y su auto estimación
están amenazados por fuerzas externas.
Biológicamente todo individuo que enfrenta una amenaza a su personalidad reacciona,
sea por agresión para destruir la fuente que lo amenaza, o bien, por huida para escapar
de ella (reacción de lucha o huida). Esta es una reacción de autopreservación que,
clínicamente, puede expresarse por actividades manifiestas, ocultas o simbólicas de
ataque o defensa. Por otra parte, el hombre desde el comienzo de su vida está expuesto a
múltiples amenazas, ansiedades y frustraciones, las que constituyen estímulos capaces
de despertar en él hostilidad. El individuo razonablemente ajustado las manejará en
forma adecuada, esto es, sin utilizar mecanismos psicológicos de represión ni de
formación de síntomas; básicamente él es un hombre no hostil. La persona hostil, por su
parte, no es capaz de manejar adecuadamente sus ansiedades y frustraciones y
manifestará sus sentimientos agresivos subyacentes reaccionando en forma exagerada a
estímulos triviales o exteriorizando abiertamente su hostilidad. En muchas ocasiones la
hostilidad es inconscientemente ocultada o reprimida por el individuo, lo que interfiere
con su adaptación personal, social, vocacional o conyugal.
La hostilidad que se manifiesta por síntomas o enfermedad debe ser considerada
patológica. Pero, por cierto, que hay distintos grados de hostilidad, así como hay grados
de ansiedad o depresión. Distinta magnitud tiene el resentimiento que el odio o la
violencia, aunque muy probablemente no diente cualitativamente. También tiene
diferente implicancia diagnóstica y terapéutica la hostilidad que subyace en
enfermedades médicas que las que se puede observar en afecciones psiquiátricas como
la epilepsia, psicosis maniaco depresiva, esquizofrenia o en personalidades psicopáticas.
El internista no está habitualmente expuesto a observar la agresividad severa de orden
psicótico, sino que formas leves e incluso sutiles de hostilidad. La hostilidad al igual
que la ansiedad está en la raíz de muchas alteraciones de la personalidad y se estima que
varios trastornos psicosomáticos, psiconeuróticos y psicóticos están ligados a hostilidad
reprimida; ésta se puede manifestar directamente, como en el crimen, la delincuencia u
otras conductas antisociales, o bien, traducirse en depresión, úlcera péptica u otras
enfermedades. Sin embargo, la hostilidad en sí misma no debe ser vista como un
fenómeno pecaminoso o condenable, ni como una conducta humana excepcional. Por el
contrario, todos los seres humanos tenemos la potencialidad de ser agresivos y podemos
serlo en determinadas circunstancias. De hecho, la agresividad está presente en cada
acto de la vida humana en términos de un sentimiento, pensamiento o acción. El
problema reside en la capacidad que tengamos para adaptarnos a las amenazas y
frustraciones de nuestra vida sin que ellas se traduzcan en síntomas o enfermedad.
La hostilidad es fundamentalmente un mecanismo de protección de la personalidad, al
contrario de la ansiedad. La ansiedad es una señal de peligro y, por consiguiente,
esencial para cualquier acto de protección, pero en sí misma no es protectora. En
cambio, las acciones ofensivas o defensivas (lucha o huida) son protectoras y, para ser
eficaces, deben contener ingredientes agresivos.
Así como los síntomas de ansiedad y depresión pueden coexistir, también parece haber
una relación entre éstos y la hostilidad. La hostilidad puede encubrir o ser una defensa
contra la ansiedad. A su vez, la depresión ha sido interpretada como una forma de
agresividad dirigida contra sí mismo y tenemos la impresión de que los sentimientos
hostiles afloran en los periodos Inter depresivos.
La hostilidad no sólo se manifiesta psicológicamente, sino que también por cambios
orgánicos. La emoción rabia es una de las emociones mejor estudiadas desde el punto
de vista psicofisiológico, es decir, en términos de las modificaciones fisiológicas del
organismo que ocurren concomitantemente con ella. Es, además, un buen ejemplo de las
complejas y generalizadas modificaciones corporales que se producen en respuesta a
estímulos psicológicos. En la rabia aumenta la tensión mus cular, la frecuencia cardiaca
y la presión arterial; se redistribuye la sangre desde el área esplácnica a los músculos, se
acentúa la ventilación pulmonar se libera glucosa desde el hígado; aumenta la secreción
de adrenalina y noradrenalina, etc. Estos cambios fisiológicos se pueden considerar
como destinados a hacer más eficiente al individuo para superar la oposición que
enfrenta y permitir que prevalezcan los impulsos agresivos. La hostilidad en clínica
médica
En la consulta de medicina interna los enfermos suelen quejarse de ansiedad bajo el
rótulo de "nerviosismo" y con menos frecuencia relatan directamente la angustia. Lo
propio ocurre con la melancolía: la verbalizan como "desanimo" o "decaimiento" y sólo
por excepción, como depresión psíquica. Asimismo, rara vez el paciente relata
hostilidad o rabia, probablemente por ser un sentimiento que, social y culturalmente,
tiene una connotación negativa o criticable. Sin embargo, con relativa frecuencia los
enfermos refieren estar "irritables", es decir, reaccionan bruscamente a estímulos
banales; otras veces sólo refieren "nerviosidad y al preguntárseles en qué notan que
están nerviosos, se hace aparente la irritabilidad. En lenguaje popular esta irritabilidad
se describe como la condición de "estar idiota".
En la entrevista, el médico reconoce la hostilidad a través de la conducta del enfermo,
su tono de voz, su expresión corporal y facial y los contenidos y forma de la
comunicación verbal.
Por ejemplo, la hostilidad puede estar oculta en la cancelación de una entrevista pactada
o en el atraso de llegada a la hora convenida. El paciente argumentador, suspicaz,
silencioso, sarcástico, malhumorado o gruñón, puede estar revelando una hostilidad
reprimida.
Las formas verbales de expresión de la hostilidad pueden ser variadas y sutiles, desde
quejas desproporcionadas por no tener dónde estacionar el auto o dificultad para ubicar
la oficina del médico, hasta referencias negativas hacia otros médicos que ha consultado
previamente. Otras veces, la hostilidad puede ocultarse en afirmaciones aparentemente
inocentes o neutras, como "sus remedios no me han hecho nada doctor", o "me siento
peor con su tratamiento", en circunstancias que hay una evidente mejoría clínica
objetiva.
Sabido es que la hostilidad puede originarse en situaciones actuales que enfrenta un
paciente, pero al igual que la ansiedad, suele estar basada en experiencias y estilos de
reacción aprendidas en el pasado que son traídas al primer plano a raíz de estímulos
actuales, uno de los cuales puede ser el propio médico. El encuentro con el médico
puede reavivar situaciones emocionalmente significa ti- vas para él, en relación a
personas que le son queridas; por ejemplo, despertar sentimientos de culpa si el médico
es severo o critico porque una persona relacionada con el enfermo lo fue en el pasado o
lo es actualmente.
Es posible, obviamente, que el enfermo se muestre hostil por actitudes o expresiones
inadecuadas del médico, pero esto es probablemente excepcional; lo corriente es que el
enfermo desplace hacia el médico la hostilidad que siente hacia otras personas.
La apariencia del médico, su actitud, lo que dice o calla, las preguntas que formula, los
exámenes que solicita, el modo como explica la enfermedad, etc., pueden originar en el
enfermo sentimientos hostiles, no propiamente por lo que el médico hace o dice, sino
que en función de experiencias pretéritas con personas en posición de autoridad. En la
entrevista está simplemente expresando sentimientos íntimos hacia esas personas.
El médico debe comprender que la hostilidad que el enfermo muestra en la entrevista,
no es dirigida directamente hacia él, sino que desplazada porque él representa, en ese
momento, a alguien o algún acontecimiento del pasado personal del paciente; el
enfermo está repitiendo en la entrevista los sentimientos y reacciones que tuvo
anteriormente y que son evocadas por el encuentro con el médico.
La enfermedad en si misma es un estímulo estresante y la reacción a ella está
condicionada por factores similares a los de cualquier otro estimulo. El hecho de estar
enfermo es para algunos sujetos causa de hostilidad y rabia. La enfermedad pone a
prueba el concepto que uno tenga de sí mismo, los sentimientos de suficiencia y
seguridad y puede despertar conflictos sobre dependencia, masculinidad, narcisismo u
otros. La enfermedad es percibida por algunos como un signo de debilidad que rebaja su
fortaleza, virilidad e independencia; puede ser utilizada como expresión de rebeldía ante
figuras que representan autoridad como el médico, o, de hecho, constituir una fuente de
frustración para la obtención de objetivos personales ambiciosos. Estos fenómenos se
acrecientan en enfermedades crónicas y/o graves y son factores que inciden en la
consulta tardía al médico.
El conocimiento y la comprensión de los sentimientos hostiles en clínica es importante
no sólo para reafirmar la confianza del médico en sí mismo, sino porque le revela
características conductuales del paciente que son valiosas para su manejo terapéutico.
Muchas veces la conducta del enfermo en la entrevista revela más sobre su personalidad
que lo que éste podría contar directamente al médico.
En consecuencia, el médico no debe reaccionar con hostilidad ante la hostilidad del
paciente, sino que debe tratar de comprender el significado de las expresiones y
actitudes agresivas del enfermo hacia él.
Al aceptar la hostilidad del paciente y permitir su ventilación emocional, se abre paso a
una relación más veraz y más cooperadora con el médico. No se trata por cierto de
aceptar abusos, lo que sería negativo, tanto para el médico como para el enfermo, sino
que situarse en una relación interpersonal comprensiva y no critica.
El reconocimiento de hostilidad en el enfermo permite además al médico manejar la
relación médico paciente de tal manera que la dirección de los cambios fisiológicos
concomitantes con la hostilidad se modifique en un sentido favorable para el curso de la
enfermedad. Cuando la hostilidad no es reconocida por el médico o sus actitudes
acentúan los sentimientos agresivos del paciente, las alteraciones fisiológicas
concomitantes pueden influir negativamente en el curso de ella.
Es tarea del médico desentrañar el significado y las consecuencias psicológicas y
fisiológicas de la hostilidad, con el fin de favorecer el diagnóstico, tratamiento y
evolución de sus enfermos.
Finalmente, conviene recordar que no sólo el enfermo, sino que también el médico,
puede ser sujeto de sentimientos hostiles debido a sus propios conflictos psicológicos y
alteraciones emocionales que pueden exteriorizarse a raíz del encuentro con el paciente.
INSOMNIO
El sueño y la vigilia constituyen un fenómeno biológico cíclico (ciclo vigilia sueño) que
como otros fenómenos vitales (temperatura, presión, pulso, secreciones hormonales,
etc.) siguen un determinado ritmo (ritmo circadiano). El sueño es un fenómeno
complejo y activo que consume energía.
Según su profundidad, durante el sueño se distinguen cuatro etapas, desde el sueño
ligero al sueño profundo (etapa I y IV) asociadas a cambios electroencefalográficos en
términos de la amplitud (voltaje), sincronización y velocidad de las ondas eléctricas
(Figura 17). Durante el sueño ligero la respiración es irregular, el pulso y la presión
arterial se elevan y la resistencia cutánea y tonos muscular disminuyen. En el sueño
profundo los músculos se relajan y la presión arterial y el

Figura 17. Esquema tipo de las etapas del sueño en un adulto joven. A izquierda el
registro electroencefalográfico durante el estado de vigilia y las diferentes etapas del
sueño. Las barras negras representan los tiempos de suco REM. El primer periodo REM
es habitualmente corto (5 a 10′), tendiendo a prolongarse en los ciclos sucesivos. En las
etapas 3 y 4 dominan los periodos de sueño no-REM en el primer tercio de la noche;
hacia el final de la noche los periodos no-REM están ocupados casi totalmente por la
etapa 2. Al despertar el sujeto interrumpe el último periodo REM, lo que hace probable
que recuerde sus sueños, lo contrario ocurriría si el despertar hubiese ocurrido durante
un período no-REM.

pulso disminuyen: los sujetos despiertan sólo con estímulos externos enérgicos. El
sueño se puede alterar en tres sentidos: disminución (insomnio), aumento (hipersomnia)
y asociación a otros fenómenos oníricos (conductas nocturnas anormales).
El insomnio (Agripina) se define fisiológica mente como una reducción del tiempo
diario de sueño, en relación a la necesidad de él. Las horas diarias de sueño varían con
la edad. El predominio del sueño aparece a las pocas semanas de vida y persiste en la
edad adulta con un predominio de 8 horas diarias. En la vejez se reducen las horas de
Desde el punto de vista electroencefalográfico se pueden distinguir dos tipos de ondas
eléctricas: rápidas y de bajo voltaje y lentas y de mayor voltaje. Las ondas rápidas
comprenden un 25% del periodo total de sueño; se asocian a movimientos oculares
rápidos denominados REM (rapid eye movements) y a actividad onírica (sueños). Las
ondas lentas no-REM comprenden un 75% del periodo total de sueño y se asocian a
actividad onírica vaga (sueño ligero). Los periodos oníricos ocurren cada noche a
intervalos de aproximada- mente 90 minutos. Si un sujeto despierta durante la actividad
eléctrica rápida, de bajo voltaje y REM, puede recordar sus sueños, lo que no ocurre
duran- te el periodo de ondas lentas. Con la edad disminuye en mayor proporción el
sueño REM, y el no- REM tiende a hacerse más superficial, aumentando los
despertares. sueño a aproximadamente 6 horas diarias; es un dormir frecuentemente
interrumpido y aparece somnolencia durante el día. El insomnio se manifiesta
clínicamente como una dificultad para conciliar el sueño y/o una reducción en su
duración, continuidad, profundidad o carácter reparador.
Semiológicamente se distinguen tres modalidades de insomnio: dificultad para conciliar
el sueño (insomnio precoz o de conciliación); dificultad para mantener el sueño sin
interrupción (sueño entrecortado), e interrupción del sueño en la madrugada (insomnio
tardío), una de cuyas modalidades es el insomnio del despertar temprano, frecuente de
observar en la depresión.
Según su causa, se distingue un insomnio primario que padecen sujetos que nunca han
gozado de un sueño normal y en los cuales no hay evidente. Todos hemos sufrido
ocasionalmente de insomnio en relación a preocupaciones o tensiones del día. Para
hablar de insomnio propiamente tal, debe haber un trastorno persistente del sueño por
un periodo prolongado de semanas o algunos meses. Hay individuos que se quejan de
insomnio, sin que realmente lo padezcan (falso insomnio): duermen las horas
suficientes, pero refieren que el sueño es muy superficial, no reparador, sueñan mucho o
tienen pesadillas, que amanecen cansados o que no duermen el número de horas que
ellos estiman que debieran dormir. Habitualmente se trata de sujetos ansiosos.
enfermedad psiquiátrica o médica. Duermen menos horas, despiertan más a menudo, se
mueven más durante el sueño y poseen otras características fisiológicas distintas al
común de las personas. Parece existir en ellos una alteración del mecanismo
electrofisiológico normal del sueño. Este tipo de insomnio es de observación más bien
rara en la práctica clínica.
La inmensa mayoría de los insomnios son secundarios y se deben a una variedad de
causas: ambientales, físicas, psicológicas y psiquiátricas, enfermedades médicas y
tóxicas y drogas. Los insomnios más frecuentes que ve el internista son los secundarios
a causas ambientales (calor, frio, ruidos), nerviosidad o ansiedad y malestares físicos
(dolor, fiebre, prurito). Son generalmente transitorios, en tanto cambian o desaparecen
las causas que lo originan.
Diversas enfermedades médicas producen insomnio: insuficiencia cardíaca, por la
disnea y respiración de Cheyne Stokes (insomnio de conciliación) o la disnea
paroxística nocturna (insomnio tardío); úlcera péptica por dolor nocturno, asma
bronquial, hipertiroidismo, etc. La cefalea histamínica (cluster headache)
característicamente aparece aproximadamente 3 horas después que el sujeto se duerme.
La neurosis de angustia y los desórdenes de personalidad se acompañan de insomnio de
conciliación y sueño interrumpido. La depresión endógena (melancolía) típicamente
produce insomnio del despertar temprano, con o sin angustia matinal. Las psicosis se
acompañan de insomnio grave y rebelde a los tratamientos habituales.
Las drogas simpaticomiméticas, el exceso de café, tabaco y alcohol pueden ser
determinantes de insomnio. Algunos psicofármacos alteran la estructura normal del
sueño, reduciendo el sueño REM; una vez que el fármaco es retirado se produce un
sueño inquieto, lleno de pesadillas y despertar frecuente, lo que acentúa el insomnio
requiriéndose el uso de hipnóticos, formándose así un círculo vicioso. También son
causa de insomnio las alteraciones del ciclo vigilia sueño, sea por trabajo nocturno o
vuelos transmeridianos.
Finalmente, hay algunas causas infrecuentes de insomnio: el mioclonus nocturno en que
el sujeto despierta debido a frecuentes sacudidas mioclónicas mientras duerme; la
acatisia, intensa y molesta sensación de inquietud en las extremidades inferiores
(anexitis tibiales) puede retardar la iniciación del sueño; la apnea del sueño ocurre en
pacientes roncadores que despiertan bruscamente y sobresaltados al producirse apnea.
No se conoce la causa de estos trastornos.
Frente a un insomnio el médico debe tratar de precisar su causa sin recurrir al uso
indiscriminado de hipnóticos, que tienen efectos colaterales y pueden producir adicción.