CEFALEAS
A CONCEPTO
Las cefaleas primarias son aquellas en que el dolor y sus manifestaciones constituyen por sí mismos la
entidad patológica, en tanto que las secundarias son las ocasionadas por trastornos exógenos.
B ETIOLOGÍA
La forma primaria la mas frecuente es la tensional.
C ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS CEFALEAS
Son relativamente escasas las estructuras
craneales algógenas, e incluyen la piel
cabelluda, las arterias meníngeas, los senos de
la duramadre, la hoz del cerebro y segmentos
proximales de grandes arterias piales. No
producen dolor el epéndimo ventricular, el
plexo coroideo, las venas piales y gran parte
del parénquima cerebral.
Las estructuras básicas que intervienen en la
cefalea primaria al parecer son las siguientes:
Los grandes vasos intracraneales y la
duramadre, y las terminaciones periféricas
del nervio trigémino que inervan tales
estructuras.
La porción caudal del núcleo del trigémino,
que llega incluso a las astas dorsales de la
porción superior de la médula cervical y
que recibe impulsos de la primera y
segunda raíces cervicales (complejo
trigeminocervical).
Las regiones "algógenas" rostrales como la
porción ventroposteromedial del tálamo y
la corteza.
Sistemas moduladores del dolor en el
encéfalo que modulan los impulsos de
entrada desde nociceptores trigeminianos
en todos los niveles de las vías "algógenas"
e influyen en las funciones vegetativas,
como las estructuras del hipotálamo y del
tronco del encéfalo.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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La inervación de grandes vasos
intracraneales y la duramadre por parte del
trigémino se conoce como el sistema
trigeminovascular.
Los síntomas autonómicos craneales como
epífora, hiperemia conjuntival, congestión
nasal, rinorrea, edema periorbitario, plétora
aural y ptosis son notables en las cefalalgias
autonómicas trigeminianas, que incluyen la
cefalea en racimo (en brotes) y la hemicránea
paroxística, y también se observan en la
migraña, incluso en niños.

D VALORACIÓN CLÍNICA DE LA CEFALEA RECIENTE Y AGUDA

En el dolor intenso de comienzo reciente, la

probabilidad de detectar una causa
potencialmente grave es mucho mayor que
en el caso de la cefalea recidivante. Entre las
causas graves por considerar están meningitis,
hemorragia subaracnoidea, hematoma
epidural o subdural, glaucoma, tumores y
sinusitis purulenta.

CEFALEA SECUNDARIA

La atención de este trastorno se basa predominantemente en el diagnóstico y el tratamiento de la

enfermedad de fondo.

MENINGITIS diagnóstico definitivo de la hemorragia

La cefalea intensa y aguda que se acompaña
de rigidez del cuello y de fiebre. En tales
casos es indispensable realizar una Puncion
Lumbar. Se advierte una intensificación
notable del dolor con el movimiento de los ojos.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La cefalea repentina e intensa que alcanza su
punto máximo en menos de 5 min y que
dura más de 5 min acompañada de rigidez
de cuello, pero sin fiebre, sugiere
hemorragia subaracnoidea. Un aneurisma
roto, malformaciones arteriovenosas o
hemorragia en el interior del parénquima
encefálico también pueden presentarse
solamente con cefalea. En consecuencia, suele
necesitarse una Punción Lumbar para el
subaracnoidea.
TUMOR CEREBRAL
En promedio, 30% de los pacientes con tumor
cerebral consideran que la cefalea constituye
el síntoma principal. Dicho dolor por lo común
es indefinido, es una molestia sorda,
intermitente y profunda de intensidad
moderada, que puede empeorar con el
esfuerzo o los cambios de posición y
acompañarse de náusea y vómito. La
cefalea altera el sueño en 10%,
aproximadamente, de los pacientes.
El vómito que antecedió varias semanas a
la cefalea es muy característico de los
tumores de la fosa posterior del cráneo.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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El dolor que surge de manera repentina
después de flexionar el tronco hacia delante,
alzar peso o toser, puede originarse de una
masa en la fosa posterior del cráneo, de la
malformación de Chiari o de disminución del
volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
ARTERITIS TEMPORAL
La arteritis temporal (de células gigantes) es
un trastorno inflamatorio arterial que a
menudo afecta la circulación del segmento
extracraneal de la carótida; es un cuadro
frecuente en el anciano y su incidencia
anual es de 77 casos por 100 000 personas
de 50 años y mayores.
El promedio de edad de inicio es de 70 años,
y el 65% de los casos ocurre en mujeres.
Debido a que el tratamiento con
glucocorticoides es eficaz para evitar la
neuropatía óptica isquémica inducida por
arteritis de células gigantes constituye la
causa principal de ceguera bilateral de
evolución rápida en personas >60 años
Los típicos síntomas iniciales incluyen
cefaleas, polimialgia reumática,
claudicación de la mandíbula, fiebre y
pérdida de peso. El dolor de cabeza puede
ser unilateral o bilateral, o estar situado en el
área temporal en la mitad de los pacientes,
pero puede abarcar cualquier zona del cráneo
o todas ellas. El dolor pocas veces es pulsátil y
se le describe como sordo y terebrante, y se
sobreañaden de forma episódica dolores
transfictivos semejantes a los pungitivos que
aparecen en la migraña. Casi todos los
pacientes pueden reconocer que el origen del
dolor es superficial, por fuera del cráneo. Por
lo común, hay hipersensibilidad de la piel
cabelluda, a menudo muy intensa; a veces
es imposible el cepillado del cabello o colocar
la cabeza en una almohada, por el dolor. La
molestia suele ser peor por la noche y se
agrava por la exposición al frío.
VES suele estar acelerada, aunque no
siempre. Si es muy grande la sospecha de
esta última entidad, hay que obtener una
muestra de la arteria temporal para biopsia, y
emprender la administración inmediata de
80 mg de prednisona al día, durante las
primeras cuatro a seis semanas. Los
individuos con migraña a menudo indican
mejoría de su dolor con la prednisona; por
ello, hay que tener cautela cuando se
interprete la respuesta terapéutica.
GLAUCOMA
El cuadro inicial del glaucoma puede ser una
cefalea postrante, acompañada de náusea
y vómito. La cefalea a menudo comienza con
dolor intenso de los ojos. En la exploración
física se advierte que el ojo a menudo está
enrojecido, con una pupila moderadamente
midriática y fija.

CEFALEAS PRIMARIAS

Las cefaleas primarias son trastornos en los que el dolor y sus características se presentan sin que exista
una causa exógena. Las más comunes son la migraña, la cefalea tensional y las cefalalgias
autonómicas trigeminianas, en particular la cefalea en brotes.

CEFALEA CRÓNICA DIARIA O PRÁCTICAMENTE DIARIA

El diagnóstico general de la cefalea crónica diaria se aplica a la situación en que la persona presenta
dolor de cabeza durante 15 días o más al mes. La CDH no constituye una entidad aislada; comprende
diversos síndromes dolorosos diferentes primarios y secundarios. En conjunto, el grupo en cuestión
ocasiona incapacidad considerable, Las estimaciones basadas en datos poblacionales sugieren que,
en promedio, 4 % de los adultos tiene una cefalea diaria, o casi diaria.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 CEFALEAS

E ESTUDIO DEL PACIENTE

01 CEFALEA CRÓNICA DIARIA

El primer elemento en la atención de sujetos candesartán.
con CDH es diagnosticar cualquier cefalea
secundaria existente y tratar el problema
original (cuadro 13-3); lo anterior puede ser una
tarea difícil cuando la causa subyacente
empeora la cefalea primaria. En pacientes con
cefaleas primarias, el diagnóstico del tipo del
dolor orientará el tratamiento. Las medidas
preventivas, como el uso de tricíclicos, sea
amitriptilina o nortriptilina, en dosis incluso
de 1 mg/kg. El uso de tricíclicos se comienza
en dosis pequeñas (10 a 25 mg) al día, y
pueden administrarse 12 h antes del
momento previsto del despertamiento, para
evitar la somnolencia matinal excesiva.
También son útiles contra la migraña los
anticonvulsivos como el topiramato, el
valproato, el propranolol, la flunarizina y el

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA PRIMARIA CRÓNICA DIARIA DISCAPACITANTE

02 RESISTENTE A FÁRMACOS
El tratamiento de la cefalea resistente a
fármacos es difícil. Se ha publicado que los
anticuerpos monoclonales antipéptido
relacionado con la calcitonina o su receptor
son efectivos y bien tolerados en la migraña
crónica. En la actualidad se cuenta con
diversas estrategias neuromoduladoras
promisorias, como la estimulación
transcraneana pulsada magnética y la
estimulación incruenta del nervio vago, que al
parecer modulan el procesamiento talámico o
los mecanismos del tallo cerebral,
respectivamente..

03 CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS

El abuso de analgésicos contra la cefalea cefalea resistente diaria, o casi diaria,
puede agravar la frecuencia de la misma, denominada cefalea por abuso de fármacos.
disminuir extraordinariamente el efecto de Una fracción de individuos que interrumpen
fármacos preventivos e inducir un estado de el uso de analgésicos mejorará

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

 CEFALEAS
sustancialmente aspectos como la intensidad
y la frecuencia de su dolor de cabeza. Sin
embargo, incluso después de no usar
analgésicos, muchos pacientes continuarán
con cefalea, aunque pueden sentir mejoría
clínica de alguna forma, en particular, si
también utilizaban con regularidad opioides o
barbitúricos.
Tratamiento del abuso de fármacos:
Modalidad ambulatoria En el caso de
pacientes que abusan de fármacos puede
ayudar el disminuir la dosis y eliminar el
consumo de analgésicos. Una estrategia es
reducir la dosis del medicamento 10%
cada una o dos semanas. En algunos
pacientes es factible interrumpir
inmediatamente el consumo de analgésicos,
a condición de no existir contraindicación
alguna. Con una dosis pequeña de AINES
como naproxeno, a razón de 500 mg c/12
h, si es tolerado, se podrá eliminar el dolor
residual conforme disminuya el consumo
del analgésico. Una vez que la persona ha
04 CEFALEA NUEVA DIARIA Y PERSISTENTE
Este trastorno es un síndrome clínicamente peculiar y sus causas se incluyen en el siguiente cuadro.
aminorado sustancialmente el consumo de
analgésicos habrá que introducir un
fármaco preventivo. La causa más común de
insensibilidad al tratamiento es el empleo de
un producto preventivo cuando se continúa
utilizando de forma regular el analgésico.
Pacientes hospitalizados Algunos
pacientes necesitarán hospitalización para
su desintoxicación. En ellos típicamente han
fracasado todos los intentos de abstención
fuera del hospital, o tienen un cuadro clínico
significativo, como la DM o la epilepsia, que
complicaría la abstinencia extrahospitalaria.
Una vez internado el paciente se interrumpe
por completo desde el primer día el uso de
fármacos de empleo agudo, en caso de no
haber alguna contraindicación. Se
administran, según sean necesarios,
antieméticos y soluciones; en el caso de los
síntomas de abstinencia de opioides, se usa
clonidina. Si la persona muestra dolor
intolerable y agudo en las horas de vigilia, es
útil que reciba 1 g de ácido acetilsalicílico IV.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 CEFALEAS
Cuadro inicial: cefalea casi todos los días (a
veces todos los días) y recuerda con nitidez de
forma vívida el momento en que comenzó.
Cefalea por disminución del volumen de
LCR: la cefalea depende de la posición:
comienza cuando la persona se sienta o se
pone de pie erecta, y cede cuando adopta el
decúbito. La molestia, que suele ser
occipitofrontal, suele ser sorda y persistente,
pero puede ser pulsátil. Los pacientes con
cefalea crónica por disminución del volumen
del LCR, en el comienzo señalan el
antecedente de haber tenido el dolor de un día
a otro, que por lo común no comenzó en horas
de la vigilia, pero que empeoró en el transcurso
de ese lapso. El decúbito por lo común mejora
el dolor. La causa más común de cefalea por
disminución crónica y persistente del LCR es la
fuga de dicho líquido después de punción
lumbar. La cefalea en dicha situación por lo
común comienza en término de 48 h, pero
puede hacerlo en un lapso de 12 días. Su
incidencia varía de 10 a 30%. Se obtiene a veces
alivio temporal con bebidas con cafeína.
Cuando está indicada la práctica de estudios
de imagen para identificar el origen de la
supuesta fuga, la primera investigación más
indica da es MRI con gadolinio.
El tratamiento inicial de la cefalea por
disminución del volumen de LCR es el reposo
absoluto. Si el dolor es persistente, resulta muy
eficaz la administración de 500 mg de cafeína
en 500 mL de solución salina fisiológica, por vía
IV en un lapso de 2 h.
Si se identifica una fuga, por lo común se logra
curación con un parche de sangre autóloga,
téc nica que también es eficaz en el caso de la
cefalea después de la punción lumbar.
Cefalea por mayor presión de LCR Los
estudios de imagen del cerebro a menu do
revelan la causa, por ejemplo, una lesión
expansiva. Puede ser la manifestación
inicial en individuos con hipertensión
intracraneal idiopática (pseudotumor
cerebral) sin problemas visuales. La cefalea
al levantarse la persona por la mañana o el
dolor nocturno es característica de la
apnea obstructiva del sueño o de la
hipertensión mal controlada. Estudio a
realizar es RMN de cerebro, se medirá la
presión del LCR durante una punción
lumbar, técnica que se realizará en la
etapa sintomática, y con ello se podrá
conocer la presión y la respuesta a la
extracción de 20 a 30 mL de LCR.
Tratamiento con acetazolamida, de no
mejorar topiramato.
Cefalea postraumática: a cefalea puede
surgir después de lesión de la cabeza, pero
quizá hacerlo después de un episodio
infeccioso, típicamente la meningitis viral,
un cuadro similar a la gripe, o una
parasitosis.
El tratamiento es en gran parte
empírico y dirigido hacia el fenotipo de
la cefalea. Se han utilizado con
beneficio notificado antidepresivos
tricíclicos, en particular amitriptilina, y
anticonvulsivos, como el topiramato, el
valproato y la gabapentina.
MEDIDAS PRIMARIAS Y TRATAMIENTO DE
LA CEFALEA
Muchos de los individuos con cefalea se
atenderán por primera vez en centros de
atención primaria. La labor del médico
familiar es identificar las muy escasas cefaleas
secundarias y preocupantes, de la enorme
mayoría de las primarias y secundarias menos
molestas.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON