ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Repasemos un poco
Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo y su familia y para el equipo mdico que la afronta. El paciente se siente gravemente enfermo y para el medico porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente, evitando complicaciones y logrando la sobrevida.

Abdomen Agudo Vascular

Pacientes con patologas intraabdominales que producen isquemia

SINDROME OCLUSIVO CRONICO CELIOMESENTERICO ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA ISQUEMIA COLONICA

Repaso anatmico
El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: *el tronco celaco (TO) *la arteria mesentrica superior (AMS) *la arteria mesentrica inferior (AMI)

Tronco celiaco
Esplnica: bazo, pncreas y estmago Heptica comn: h.propia y gastroduodenal Gstrica izquierda o coronaria estomquica

 Mesentrica superior: Pncreas, I. delgado, colon der. y transverso

Mesentrica inferior: Colon izq., sigma y recto

INSUFICIENCIA VASCULAR MESENTERICA

COMPRENDE 2 ENTIDADES: 1. SINDROME OCLUSIVO CRNICO CELIOMESENTRICO. 2. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

SINDROME OCLUSIVO CRNICO CELIOMESENTRICO

Sndrome clnico que resulta de la obstruccin progresiva de las arterias digestivas.

ETIOPATOGENIA
1. CAUSAS INTRNSECAS: Arteriosclerosis obliterante (ms frecuente) Periarteritis nudosa Hiperplasia fibromuscular de la media Arteritis de Takayasu Aneurismas 2. CAUSAS EXTRNSECAS: Compresin del tronco celaco por el ligamento arqueado (ms frecuente) Fibrosis retroperitoneal Ligadura iatrognica

PRESENTACIN CLNICA
Evoluciona en tres etapas:

1 Asintomtica 2 Sintomtica: Trada clnica: dolor, prdida de peso y soplo abdominal 3 Complicaciones: Isquemia intestinal aguda con infarto intestinal (ms frecuente)

PRESENTACIN CLNICA
ETAPA SINTOMTICA

DOLOR anoxia posprandial, angina o angor abdominal PERDIDA DE PESO > 15 Kgs SOPLO EPIGASTRICO obstruccin luz arterial >70%

PRESENTACIN CLNICA
ETAPA DE COMPLICACIONES

INFARTO INTESTINAL por isquemia aguda ESTENOSIS INTESTINAL ISQUMICA ULCERA ATIPICA MESENTERITIS RETRCTIL COLECISTITIS ALITIASICA

SINDROME OCLUSIVO CRNICO CELIOMESENTRICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: poca utilidad,p. malaabsorcion + sangre oculta +

Radiologa: e. negativos, descarte de otras patologas

Angiografa: lesiones en ostium o 1s 2 cm, arteria sinuosa del colon

SINDROME OCLUSIVO CRNICO CELIOMESENTRICO

TRATAMIENTO

ANGIOPLASTIA PERCUTNEA

TROMBOENDARTERECTOMA
DERIVACIN o BY-PASS

Accidente vascular mesenterico

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

Deficit

brusco de aporte sanguneo al t. digestivo Puede ser

* ARTERIAL
* VENOSO

+ Oclusivo + No oclusivo

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

CAUSAS

OCLUSIVO EMBOLIA TROMBOSIS DISECCIN

NIVELES DE OCLUSIN

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

CAUSAS

NO OCLUSIVO Manifestacin terminal de procesos graves Shock Sepsis Insuf. Cardaca Deshidratacin Farmacos vaso-constrictores

ISQUEMIA VENOSA AGUDA

CAUSAS

TROMBOSIS HIPERCOAGULABILIDAD

ACO,trombocitosis,policitemia,neoplasias

INFLAMACION apendicitis aguda,peritonitis po

perforacin,pancreatitis agudas

HIPERTENSIN PORTAL TRAUMATISMOS

Cuadro clinico

Cuadro de inicio brusco Al comienzo de la enfermedad, lo ms significativo es la disociacin entre la severidad del dolor abdominal y los escasos o inexistente signos a la palpacin abdominal

PERIODOS DE LA ENFERMEDAD

INICIAL (6-8hs)

*Dolor muy intenso clico mal localizado contnuo periumbilical *Sin signos peritoneales,taquipnea,taquicardia *Diarrea con enterorragia

SEGUNDO PERODO (4-6hs) TERCER PERODO (terminal)

* Menor dolor con agravamiento signos generales * Distensin abdominal

* Necrosis intestinal perforada,peritonitis y shock * Distensin, fiebre, taquicardia * Matidez abdominal, enterorragia

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO LEUCOCITOSIS-ACIDOSIS

METABLICA- HIPERAMILASEMIA-AUMENTO F. ALCALINA

RADIOLOGA AUSENCIA GAS INTESTINAL-ILEO tardo ANGIOGRAFA DX TEMPRANO y TRATAMIENTO ECOGRAFA TAC LAPAROSCOPA

DILATACIN COLNICA colitis isqumica grave

Rx de torax:neumoperitoneo

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

la arteriografa es la prueba diagnstica de eleccin

TAC y ecografa de gran

valor para el diagnstico de la trombosis venosa mesentrica.

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

El ms fcte. es el oclusivo afecta la arteria mesentrica superior en 90% Embolismo arterial (50%) generalmente de origen cardiognico Pacientes de 60 a 70 aos Mortalidad superior al 80% en ancianos Trada de antecedente de enfermedad cardaca, dolor abdominal agudo y sntomas gastrointestinales como diarrea o vmitos

La embolia debe sospecharse

En paciente que presenta dolor abdominal de iniciacin brusca, vmitos y/o diarrea profusas historia de cardiopata y/o arritmia antecedente de embolias previas El cuadro clnico puede ser confundido con gastroenteritis, ileo mecnico, pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo.

TRATAMIENTO

Caso clnico
S.N. paciente de 29 aos empleada domstica, vive con su pareja desde hace 6 aos con dos hijos de ambos de 2 y 5 aos de edad en vivienda de material con necesidades bsicas satisfechas en Barrio Villa del Parque de nuestra ciudad. Madre falleci de un cncer de mama siendo muy joven, su pap en el postoperatorio de una ciruga complicada por cncer de colon a los 82 aos.Sus antecedentes quirrgicos son amigdalectoma a los 16 aos y una fractura de tobillo operada . Menarca a los 13 aos, cuatro embarazos, dos abortos provocados y dos partos normales a los 24 y 27 aos. Ritmo 28/3, regular, tiene colocado un DIU desde hace poco menos de dos aos. FUM 21 das antes de su consulta en la que present un sangrado escaso y oscuro, diferente de las otras menstruaciones habituales. No ha tenido controles ginecolgicos desde que se coloc el DIU excepto un episodio de prurito vulvar con flujo amarillento que fue tratada en el Htal Iturraspe con una medicacin que no recuerda. Su diuresis y catarsis fueron normales, no refiere antecedentes de proctorragia ni tampoco prdida de peso.

Caso clnico
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que es trada a la Guardia, por prdida de conocimiento; se haba sentido bien hasta 3 das antes en que comenz con unos dolores de tipo intermitente en FID, despus de una comida copiosa, de mediana intensidad, que la despert a la noche, 4 de la maana, asociado a tres vmitos primero alimenticios y luego biliosos, tom un comprimido de analgsicoantiespasmdico que le suministr su pareja, no repiti los vmitos y el dolor disminuy. A la maana consult en el Centro de Salud de su barrio le pidieron un anlisis para el da siguiente, present dos deposiciones blandas, el dolor era muy leve, no se control la temperatura pero niega equivalentes febriles, fue a trabajar notndose algo desganada, el dolor casi haba desaparecido slo lo senta si haca mucho esfuerzo, no vomit pero estaba nauseosa, por la tarde consult nuevamente en el dispensario del barrio donde la examin un mdico diagnosticndole una enterocolitis y le reclama que se haga anlisis siendo medicada con dieta, metoclopramida y unas pastillas de carbn , antiespasmdicos si tena dolor. La paciente mejor mucho por lo que no volvi para hacerse anlisis. En el da de la fecha la paciente va a trabajar notando nuevamente la aparicin de dolor intenso que luego se extiende al resto del abdomen inferior asociado a mareos, sudoracin y sensacin de angustia en el pecho. Su patrona le dijo que estaba muy nerviosa, le dieron un vaso de agua con una aspirina que vomit y luego se desplom por lo que es trada de urgencia

Caso clnico
EXAMEN FISICO: Fascies plida y ansiosa, piel fra y sudorosa, temperatura axilar 36.0 C;, Mucosas plidas, prtesis dentaria superior completa resto s/p.Cuello normal, sin adenopatas, yugulares no ingurgitadas, tiroides no se palpa. Semiologa torcica normal. FC 120/min; TA 70/40; FR 27/min Abdomen ligeramente distendido, cicatriz de McBurney . Palpacin que revela dolor con ligera defensa sin dolor a la descompresin en FID e hipogastrio. Ruidos h.areos algo disminudos, percusin mate en abdomen inferior que despierta dolor. Tacto rectal que evidencia un esfnter tnico, ampolla rectal vaca, mucosa rectal lisa y regular, fondo de saco de Douglas algo doloroso parece abombar. Tacto vaginal con discreto dolor a la movilizacin del cuello. Pulsos perifricos no palpables excepto los carotdeos.

LABORATORIO

se toman muestras de sangre, con Hb de 7.5, Ht 25 RADIOGRAFIA Rx de abdomen no muestran patologa. ECOGRAFA ABDOMINAL muestra presencia de lquido en abdomen inferior, especialmente en el Douglas, genitales internos de difcil visualizacin por dolor y mala preparacin (vejiga)

Se practica laparoscopia urgencia

exploradora de

Hallazgos
Hemoperitoneo de 2000cc. embarazo ectpico roto. Salpinguectoma derecha, lavado de cavidad abdominal.

ABDOMEN AGUDO HEMORRGICO

SINDROME HEMORRGICO
# # # # # Palidez Hipotensin Taquicardia Dolor abdominal Ecografa lquido +

ABDOMEN AGUDO HEMORRGICO

NO

TRAUMATICO

TRAUMTICO

ABDOMEN AGUDO HEMORRGICO

NO TRAUMATICO

Ruptura de visceras macisas

Embarazo ectpico Ruptura de vasos Aneurisma

Otro tema
TRAUMA ABDOMINAL

CERRADO ABIERTO

HEMORRAGIAS INTRAPERITONEALES Enfoque

EVALUACION DE LA MAGNITUD DIAGNOSTICO DE POSITIVIDAD DIAGNOSTICO ETIOLGICO

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE Basadas en la PRESENTACION DEL PACIENTE
Grado I GradoII GradoIII Grado IV

Prdida Sangunea (ml) Prdida % volumen Frecuencia del pulso Presin arterial Presin de pulso

hasta 750 hasta 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14-20 >30 Ansiedad leve

750-1500 15%-30% > 100 Normal Disminuida 20-30 20-30 Ansiedad moderada
Cristaloides

1500-2000 30%-40% > 120 Disminuida Disminuida 30-40 5-15 Ansiedad confusin

> 2000 > 40% > 140 Disminuida Disminuida >35

Insignificante

Frecuencia respiratoria Diuresis SNC/estado mental

Confusin Letargo

Restitucin lquidos (regla 3/1)

Cristaloides

Cristaloides y Sangre

Cristaloid. y Sangre

HEMORRAGIA DIGESTIVA MASIVA

CLINICA

taquicardia > 120 l.p.m. hipotensin de 40 mm Hg < 100 mm Hg

LABORATORIO

hemoglobina < 7 grs

hematocrito < 30%

ANGIOGRAFA

velocidad > 0.5 cc/min

HEMORRAGIAS INTRAPERITONEALES TRATAMIENTO

deja de sangrar? contina o resangra ?
1

REPOSICION DE LA VOLEMIA
DETENCION DE LA HEMORRAGIA TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

HEMORRAGIAS INTRAPERITONEALES TRATAMIENTO

REPOSICION DE LA VOLEMIA
1.

CANALIZACION VENOSA dos vias antebraquiales cortas y gruesas (Ext.sangre analisis)

2.

INFUSION RAPIDA (2000 cc en 10 min.) Ringer lactato

Pulso, PVC, Vm urinario, hto.

control: TA,

3.

SE ESTABLIZA y HTO. > 30% infusin salina lenta NO SE ESTABLIZA o HTO < 30% sangre e infusin de otro bolo
de 2000 cc

4.