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Contenido del capítulo

 Hipertensión
 Evaluación del dolor torácico
 Angina estable
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Soplo sistólico
 Soplo diastólico
 Fibrilación auricular
 pericarditis
 Liquidación cardíaca preoperatoria
Capítulo 2: Cardiología


o Texto
o Mesas

o Cuota
o Obtener permisos

Hypertension
EscucharEnfoque

¿El paciente tiene antecedentes conocidos de hipertensión (HTA)?

Si es así, anote la edad de inicio y qué medicamentos anteriores se usaron para tratarlo. 
Pregunte si hay antecedentes familiares de hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares
o accidentes cerebrovasculares. 

¿El pt toma algo asociado con la HTA?

Estos incluirían el alcohol, la cocaína, el alto consumo diario de sal, el tabaquismo, los
anticonceptivos orales, los AINE, los esteroides o los descongestionantes. 

¿El paciente tiene síntomas que sugieran causas secundarias de HTA?

HTA renovascular: inicio abrupto en < 30 años, difícil de controlar con medicamentos 

Aldosteronismo primario: debilidad y calambres musculares y parálisis periódica 
Feocromocitoma: cefaleas episódicas, episodios hipertensivos, diaforesis, palpitaciones y
pérdida de peso 

¿El pt informa algún factor de riesgo asociado con un peor pronóstico?

     
         
Smoking Sedentario Obesidad

   

     
dislipidemia Diabetes mellitus

¿Cuál es la presión arterial del pt?

Obtenga al menos dos mediciones de presión arterial (PA) con el paciente en posición supina o
sentada. Cada medición debe tener al menos 2-3 minutos de diferencia. Mida en ambos brazos y
use el valor más alto. 

Busque evidencia de daño en el órgano blanco

   

     
Hipertrofia del ventrículo izquierdo Infarto de miocardio

   

     
Insuficiencia cardíaca congestiva papiledema

   

     
Insuficiencia renal Carrera

  
Exudados retinales

Realizar un examen de fondo de ojo

Este examen ofrece una rara oportunidad de visualizar directamente arterias y venas. 
Busque mellas auriculoventriculares, estrechamiento arterial, exudados retinianos o
hemorragias. 

examinar el corazón

Preste atención a S 4 , elevación ventricular, soplos y un componente aórtico fuerte de S 2 . 

Realizar una evaluación neurológica completa

La HTA puede causar accidentes cerebrovasculares tanto isquémicos como hemorrágicos. 

Examinar al paciente en busca de signos de HTA secundaria

HTA renovascular: soplo abdominal 
Síndrome de Cushing: edema, estrías del abdomen 
Hipertiroidismo: glándula tiroides agrandada, exoftalmos 
Coartación de la aorta: disminución/retraso femoral > pulsos de las extremidades superiores 

Realizar análisis de orina y sangre para detectar causas secundarias de HTA o

un mayor riesgo de malos resultados

Primary aldosteronism: low potassium and high sodium 

Enfermedad renovascular: elevación de BUN, creatinina y proteinuria 
Peor pronóstico: diabetes (sobre todo si no está bien controlada) y dislipemia 

Realizar un electrocardiograma

Busque evidencia de hipertensión crónica (hipertrofia ventricular izquierda) y evidencia de

infartos antiguos (ondas q). 

Hipertensión

La presión arterial se mide por encima del rango normal en tres ocasiones distintas. 
Intente identificar la causa de la hipertensión: 
  
La mayoría de los casos (90%) se etiquetan como esenciales, lo que significa que se
desconoce la causa.
  
Las causas secundarias suelen ser renales (5%) o endocrinas (4%).
Asigne el pt a la categoría más alta si los valores diastólicos y sistólicos caen en categorías
diferentes ( Tabla 2-1 ). 
TABLA 2-1
Categorías de hipertensión

Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)

Normal <120 <80

prehipertensió
130–139 85–89
n

Etapa I 140–159 90–99

Etapa II >160 >100

Iniciar farmacoterapia en cualquier paciente con al menos HTA normal-alta o
mayor con enfermedad de órgano diana o enfermedad cardiovascular y/o
diabetes

Diuréticos: hipertensión no complicada, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2 

β-bloqueantes: hipertensión no complicada, infarto de miocardio, angina, fibrilación auricular,
temblor esencial, hipertiroidismo, HTA preoperatoria 
Inhibidor de la ECA: diabetes con proteinuria, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio con
disfunción sistólica 
Bloqueadores de los canales de calcio: diabetes tipo 1 y 2 con proteinuria 
Bloqueantes de los canales de calcio no DHP: hipertensión sistólica aislada en ancianos,
migraña, taquicardia o fibrilación auricular 
α-bloqueador: hipertrofia prostática benigna 

Fomentar modificaciones en el estilo de vida en pacientes con PA normal alta

que no tienen diabetes, enfermedad de órganos diana o enfermedad
cardiovascular, pero que no tienen ningún factor de riesgo o uno solo.

   
 
     
  
Weight <1 onza de alcohol/día de
<2,4 g de sodio
loss etanol

 
   
  
     
Ejercicio aeróbico 30
↓ grasas Dejar de fumar
min/día

Cualquier paciente con HTA en estadio I sin factores de riesgo o cualquier

órgano diana o enfermedad cerebrovascular debe someterse a una prueba de
12 meses de modificación del estilo de vida.

Si el paciente tiene solo un factor de riesgo que no es diabetes, intente modificar el estilo de
vida durante solo 6 meses. 
Si la PA no es normal al final de este período, inicie la terapia con medicamentos. 

Iniciar farmacoterapia en cualquier paciente con HTA en estadio 2 o

3. Intentar descartar causas secundarias de hipertensión

HTA renovascular: prueba de estimulación con captopril de la actividad de la renina plasmática 

Aldosteronismo primario: recolección de aldosterona en orina de 24 horas 
Feocromocitoma: examen de orina para VMA, metanefrinas y catecolaminas 
Síndrome de Cushing: recolección de cortisol libre en orina de 24 horas o prueba de supresión
con dexametasona durante la noche 

Evaluación del dolor torácico

Escuchar

Pida al paciente que describa el dolor y dónde se encuentra

 
 

Primero descarte las causas que amenazan la vida antes de considerar condiciones más
benignas.
El infarto de miocardio (MI) o angina inestable se presenta con dolor referido sobre el precordio
con referencia ocasional al brazo izquierdo, la mandíbula y el mentón. 
  
Angina inestable: Caracterizada por molestias en el pecho provocadas por un menor
esfuerzo que antes. Por lo general, se alivia con el reposo y/o la nitroglicerina (NTG).
  
MI: caracterizado por dolor torácico que dura >30 minutos que no se alivia con NTG.
La angina estable se presenta con molestias similares, pero es provocada constantemente por el
mismo nivel de esfuerzo, dura solo de 3 a 10 minutos y se alivia con reposo y NTG. 
El reflujo gastroesofágico suele ir acompañado de un sabor agrio en la boca, que empeora con la
posición reclinada o supina después de las comidas. 
 
 

La embolia pulmonar (PE), el neumotórax (PTX), la disección aórtica, la neumonía y la

pericarditis pueden presentarse con dolor agudo al inspirar (pleurítico).
  
Embolia pulmonar, neumotórax: inicio súbito con disnea
  
Disección aórtica: inicio repentino con sensación de desgarro en la parte posterior entre
las escápulas
  
Neumonía: de inicio más gradual con escalofríos y tos con esputo purulento

¿Qué factores de riesgo potenciales tiene el pt para estas enfermedades?

Enfermedades cardíacas: 

     

        
Hypertension Diabetes Hiperlipidemia
   
  
consumo de   
consumo de cocaína
cigarrillos Historia de las
   arritmias
  
Estenosis aórtica
Fibrilación   
auricular    Otras anomalías
Enfermedad de la arteria valvulares
  
coronaria
Pasado MI

Embolia pulmonar: 

   

     
Inmovilización o reposo prolongado Uso de anticonceptivos orales

   

     
Antecedentes de neoplasia/cáncer Trauma o cirugía reciente

Neumotórax: 

   

     
EPOC síndrome de Marfan

   

     
consumo de cigarrillos Asma

El único riesgo conocido de disección aórtica es la hipertensión no controlada. 

Realizar un examen físico centrado en posibles causas cardíacas y pulmonares

Signos vitales: 
  
Frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja: síndrome coronario agudo, PTX o
PE.
  
La hipertensión es inespecífica pero indica una posible causa cardíaca.
  
La taquipnea/sats de O 2 deficientes indican causas pulmonares como EP, PTX o
neumonía, pero también pueden ser un signo de shock cardiogénico que causa
congestión y edema pulmonar.
Cuello: 
  
Soplo holosistólico en las carótidas: estenosis aórtica
   
Venas del cuello elevadas: congestión del corazón derecho que indica un evento
coronario agudo, anomalía valvular, taponamiento pericárdico, embolia pulmonar o
neumotórax
Cofre: 
  
Ruidos respiratorios disminuidos/ausentes: PTX; confirmar con hiperresonancia a la
percusión
  
Estertores: insuficiencia ventricular izquierda
  
Dolor agudo a la palpación: costocondritis, costilla rota (la palpación reproduce el
dolor) o herpes zoster (pueden verse vesículas y eritema en un patrón dermatomal)
Corazón: 
  
Apex desplazado con tirón sostenido: hipertrofia ventricular izquierda
  
Componente pulmonar fuerte de S 2 : embolia pulmonar
  
S 3 : sobrecarga de volumen
  
S 4 : sobrecarga de presión
  
Frotes por fricción: pericarditis
  
Soplo sistólico: estenosis aórtica, insuficiencia mitral o taquicardia
  
Soplo diastólico: estenosis mitral o insuficiencia aórtica
Ext: 
  
Edema periférico: insuficiencia ventricular derecha
  
Pulsos asimétricos: disección aórtica

Dolor de pecho

No todo lo que causa dolor en el pecho es de origen cardíaco. Considere todos los siguientes
sitios: 

     

        
Piel Músculos del Costillas/articulaciones
 pecho/espalda costocondrales

     

        
Pleura Pericardio Esófago

   

     
Aorta Miocardio isquémico

  
Dolor referido de estómago, vesícula biliar o páncreas

Solicite una radiografía de tórax y un ECG de emergencia

electrocardiograma: 
  
Infradesnivel del segmento ST: isquemia
  
Elevación del segmento ST: infarto o, si es difuso, pericarditis
  
Desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha e hipertrofia ventricular
derecha: embolia pulmonar
RX de tórax: 
  
Campo pulmonar colapsado/hiperlucidez: neumotórax
  
Vasculatura pulmonar central ingurgitada: embolia pulmonar
  
Mediastino ensanchado: disección aórtica
  
Cardiomegalia: hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva
(CHF) y trastornos valvulares
  
Edema pulmonar: ICC
  
Infiltrados: neumonía
  
Las fracturas de costillas deben ser evidentes.

Comenzar tratamiento empírico inmediato basado en diagnóstico de trabajo

Angina estable: Administre nitroglicerina, β-bloqueador, aspirina. Ordenar troponina q4h × 3. 
Síndrome coronario agudo: nitroglicerina, oxígeno, morfina, aspirina, β-bloqueador y
heparina. Ordene troponina cada 4 h × 3. Si hay IM con elevación del ST, considere la
elegibilidad de los pacientes para cateterismo cardíaco (consulte Infarto de miocardio , pág. 362
y Angina inestable , pág. 368). 
Embolia pulmonar: O 2 , heparina, luego warfarina; trombolíticos si es inestable 
Neumotórax: oxígeno seguido de colocación de un tubo torácico 
  
Tensión PTX: coloque la aguja en el tórax del lado afectado en la línea medioaxilar del
segundo espacio intercostal.
Disección aórtica: β-bloqueador, morfina, tomografía computarizada de tórax con contraste
intravenoso para confirmar el diagnóstico. Llame a cirugía cardiotorácica. 
Costocondritis: solo tratamiento con AINE. 

Angina estable
Escuchar

¿La calidad y la duración del dolor del paciente son características de la

angina estable?

Clásicamente, el dolor debe ser una sensación de opresión sorda, opresión o presión sobre el
precordio o el lado izquierdo del tórax con radiación ocasional al brazo izquierdo, la mandíbula
o el mentón. 
Debe durar de 3 a 10 minutos y aliviarse con el descanso. 
Si dura más de 30 minutos, considere un síndrome coronario agudo (SCA). 

¿El dolor se precipita constantemente con la misma cantidad de esfuerzo?

 
 

Los pacientes con angina estable presentan síntomas provocados por el mismo nivel de
actividad (p. ej., subir dos tramos de escaleras o caminar más de 60 pies a la vez). La
consistencia es muy importante.
Si el paciente proporciona un historial de requerir menos actividad ahora para evocar los
mismos síntomas, el paciente está experimentando angina inestable, que se trata de manera muy
diferente. 

¿Qué hace que el malestar mejore?

La angina estable suele aliviarse con reposo o con nitroglicerina sublingual. 

  
Estos son síntomas clásicos y la desviación de este patrón es importante.
   
Los pacientes con síntomas de angina estable que no se alivian con tres dosis de
nitroglicerina deben ser evaluados para un SCA.

¿Tiene el paciente algún factor de riesgo cardíaco?

     

        
Diabetes mellitus Hipertensión Hiperlipidemia

 
   
  
     
Post-infarto de
consumo de cigarrillos consumo de cocaína
miocardio

Perform a PE

Aunque la EP puede ser normal en un paciente asintomático, es posible que observe

hipo/hipertensión, taquicardia o soplos sistólicos o galope durante un episodio isquémico. 
El PE también es útil para revelar cualquier otra evidencia de enfermedad que podría contribuir
a la enfermedad de las arterias coronarias, como diabetes mellitus (neuropatía, retinopatía),
enfermedad de la tiroides o hipertensión. 

Obtener un ECG

Aunque el ECG puede ser normal en pacientes asintomáticos, los hallazgos clásicos son
depresión del segmento ST de al menos 1 mm con pendiente descendente durante el episodio
isquémico y se resuelve después de que desaparecen los síntomas. 
Los hallazgos pueden ser inespecíficos, como aplanamiento o inversión de la onda T. 
Las elevaciones de ST indican un infarto de miocardio (IM), y esto debe abordarse de manera
muy diferente e inmediata. 

Considere un ECG de esfuerzo, una ecocardiografía o una gammagrafía del

corazón

Estos estudios se pueden realizar de forma ambulatoria para evaluar el nivel de tolerancia a la
actividad, la fracción de eyección, las anomalías del movimiento de la pared, la disfunción
valvular o los territorios de los vasos afectados. 
 
 

Recuerde no permitir que ningún paciente con antecedentes de estenosis aórtica realice
una prueba de esfuerzo. Puede ocurrir muerte súbita.

Angina estable
La angina estable ocurre cuando hay un estrechamiento fijo de un vaso coronario. Cuando está
en reposo, el miocardio es capaz de obtener toda la sangre y, por tanto, el oxígeno que necesita a
través de esta región estenótica. Sin embargo, a tasas de actividad y demanda metabólica
aumentadas, no llega suficiente oxígeno al miocardio a través de esta lesión y se producen
síntomas de isquemia (angina). 
Una vez más, asegúrese de distinguir este diagnóstico del SCA, que incluye angina inestable o
infarto de miocardio con elevación del segmento ST, que justifica atención médica inmediata. 

Tratar los síntomas agudos con nitroglicerina sublingual

Administre nitroglicerina sublingual cada 3 a 5 minutos hasta que los síntomas desaparezcan
hasta por tres dosis. Si no hay alivio, comience un estudio y tratamiento para descartar ACS. 

Si es asintomático, dar tratamiento farmacológico para prevenir nuevos

episodios de angina.

Bloqueadores β: estos son agentes de primera línea para tratar la isquemia porque reducen la
demanda de oxígeno del miocardio al reducir la frecuencia cardíaca y la poscarga. 
  
Evitar en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias, bradicardia o
exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF).
Nitratos de acción prolongada: el mononitrato y el dinitrato de isosorbida son ejemplos. 
  
Estas dosis se pueden aumentar y ajustar para reducir los síntomas.
  
Asegúrese de estar atento a la hipotensión, los dolores de cabeza y la tolerancia a los
nitratos en estos pacientes.
  
Los nitratos no tienen efectos sobre la mortalidad en esta enfermedad, solo sobre los
síntomas.
Nitroglicerina sublingual: ya sea en forma de aerosol o tableta, este medicamento puede ser útil
para cualquier síntoma de "irrupción" que pueda ocurrir durante un ataque agudo o como
profilaxis antes de una actividad extenuante. 
  
Todavía se aplica un límite de tres dosis.
Aspirina: exhibirá actividad antiplaquetaria, pero debe evitarse en personas con alergias
sensibles a la aspirina. 
  
En esos casos, se puede considerar la ticlopidina o el clopidogrel.
Bloqueadores de los canales de calcio: se reservan más como agentes de tercera línea, en
particular debido a sus efectos negativos en pacientes con antecedentes de CHF o MI. 
  
 They are the first-line therapy in pts with Prinzmetal angina or coronary vasospasm.
This phenomenon occurs when the pt has no stenotic coronary lesion but intermittently
has angina, usually at rest, caused by coronary spasm.

Modificar los factores de riesgo cardíaco

Esto significa que las condiciones como la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, la hipertensión,
el tabaquismo, el consumo de cocaína y el hipertiroidismo deben optimizarse médicamente. 
Los lípidos en ayunas, glucosa, Hgb A1C, TSH pueden ser estudios de laboratorio útiles para
ordenar de vez en cuando en sus pts. 

Considere la revascularización para pacientes que aún tienen síntomas a pesar

de la terapia médica máxima, en pacientes con angina inestable o después de
un infarto de miocardio con evidencia de isquemia a pesar del control de los
síntomas

La revascularización incluiría la evaluación de un injerto de derivación de la arteria coronaria o

una angiografía coronaria transluminal percutánea con o sin colocación de stent. 

Insuficiencia cardíaca congestiva

Escuchar

¿El paciente tiene síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)?

     

        
Fatiga Letargo Disnea de esfuerzo

   

     
Disnea paroxística nocturna Edema

¿Qué cantidad de esfuerzo induce estos síntomas?

Con actividad superior a la normal, con actividad normal, con actividad mínima o en reposo 

Si el pt ha estado estable, ¿ha habido un rápido deterioro de la condición?

Deterioro rápido en un paciente por lo demás estable con CHF, piense en isquemia o infarto del
miocardio. 
El deterioro gradual puede ocurrir con el incumplimiento de la medicación y la dieta. 

¿Hay antecedentes de hipertensión, miocardiopatía dilatada o restrictiva,

estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, miocarditis o infarto del lado
izquierdo?
Estas son causas comunes de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. 

¿Hay antecedentes de estenosis mitral, hipertensión pulmonar, endocarditis de

válvula tricúspide o pulmonar, o infarto de ventrículo derecho?

Estas son causas comunes de insuficiencia cardíaca del lado derecho. 

 
 

La causa más común de insuficiencia cardíaca del lado derecho es la insuficiencia

cardíaca del lado izquierdo.

Revisar signos vitales

La hipertensión es una causa de CHF y es común en la presentación. 

La taquicardia es un mecanismo compensatorio de la sobrecarga de volumen y la hipotensión. 
La taquipnea se puede ver con insuficiencia cardíaca del lado izquierdo como resultado de
edema pulmonar. 

Busque signos de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo

S 3 galope, estertores, sibilancias y soplos sugestivos de válvulas mitral y aórtica 

Busque signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho

Estos incluyen presión venosa yugular elevada, edema de las extremidades inferiores, reflujo
hepatoyugular anormal, hepatomegalia y soplos que indican válvulas cardíacas del lado
derecho. 

Revise el ECG para detectar signos de CHF

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ondas Q (que indican un infarto transmural antiguo),
progresión deficiente de la onda R (función del VI deficiente) e hipertrofia del ventrículo
derecho. 

Obtener un ecocardiograma

La fracción de eyección sistólica <40% constituye una función sistólica moderadamente

reducida. También puede revelar anomalías del movimiento de la pared, mostrar trastornos
valvulares, mostrar el tamaño auricular y ventricular y revelar las presiones de la arteria
pulmonar y del ventrículo derecho. 

Insuficiencia cardíaca congestiva

Incapacidad del corazón para proporcionar suficiente presión para mover la sangre. La
disminución de la presión provoca edema, congestión de líquidos y disminución de la
perfusión/oxígeno de los órganos vitales. 
La mayoría de las causas incluyen una poscarga elevada crónica que debilita el miocardio. 
Los síntomas dependen de qué lado del corazón está fallando, lo que provoca que los pulmones
(lado izquierdo) o el sistema venoso sistémico (lado derecho) se congestionen con sangre. 
Si es posible, clasifique aún más si esto representa disfunción sistólica versus diastólica. 
Tenga en cuenta si el paciente está estable o en una exacerbación de CHF. 

Clasificación NYHA

Clase I: Síntomas solo con actividad mayor a la normal 

Clase II: Síntomas con actividad normal 
Clase III: Síntomas con mínima actividad 
Clase IV: Síntomas en reposo 

Diagnóstico diferencial

     

        
El síndrome coronario agudo Embolia pulmonar Neumotórax

     

        
Enfermedad pulmonar intersticial Asthma Angina estable

Reducir el exceso de volumen intravascular

Los diuréticos tiazídicos o la furosemida oral son adecuados para pacientes con CHF estable. 
Considere la furosemida IV si el paciente tiene una exacerbación de CHF. 
Evite los diuréticos en pacientes con disfunción diastólica porque estos pacientes tienen una
relajación cardíaca reducida en lugar de una sobrecarga de volumen. La sobrediuresis conducirá
rápidamente a la hipotensión. 

Reducir la poscarga

Los inhibidores de la ECA son útiles para reducir tanto la poscarga como el sistema nervioso
simpático relacionado con la remodelación cardíaca. Cuando administre un inhibidor de la
ECA, recuerde monitorear: 

Reducir la precarga

Los pacientes con CHF se beneficiarán de los nitratos orales de acción prolongada. Es poco
probable que la nitroglicerina, según sea necesario, ayude. 
En pacientes con exacerbación de CHF, considere nitroglicerina IV; para aquellos con
exacerbación e hipertensión, se ha demostrado que el nitroprusiato de sodio es efectivo. 
Aumenta la contractilidad cardiaca

La digoxina se ha utilizado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de moderada a

grave. Aunque no se ha demostrado que la digoxina realmente sea beneficiosa para reducir la
mortalidad, se ha demostrado que mejora los síntomas y provoca menos ingresos relacionados
con la exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva. 
Los pacientes con CHF grave ingresados en la Unidad de cuidados cardíacos con hipotensión
grave pueden tratarse con dobutamina IV. Use con prudencia porque la demanda de oxígeno
puede aumentar con estos pts. 

Asegurar una oxigenación adecuada

A medida que se trata la insuficiencia cardíaca congestiva y se extrae líquido de los pulmones,
la oxigenación mejorará. 
Hasta ese momento, se debe administrar  O 2 suplementario para mantener la saturación ≥95%.
 
 

Cuando esté estable, considere agregar una dosis baja de β-bloqueador (carvedilol)
y aumente según lo tolere.

El tratamiento ambulatorio debe consistir en furosemida, inhibidores de la

ECA y una dieta restringida en sodio <2 g/d y restricción de líquidos si está
indicado

Soplo sistólico
Escuchar

¿Tiene el paciente algún factor de riesgo de estenosis aórtica (EA)?

Válvula bicúspide congénita o calcificación conocida de la válvula aórtica 

¿Tiene el paciente algún factor de riesgo de insuficiencia de la válvula mitral?

Enfermedad isquémica del corazón: 

  
Disfunción del músculo papilar
  
Dilatación del ventrículo izquierdo
  
Cuerdas tendinosas rotas
Los antecedentes de fiebre reumática sugieren valvulitis. 
El abuso de drogas intravenosas es un factor de riesgo para la endocarditis infecciosa. 
También se han implicado fármacos dietéticos ilícitos como la fenfluramina y la
dexfenfluramina. 

¿El paciente tiene angina, síncope o insuficiencia cardíaca congestiva?

If the workup reveals aortic stenosis, the average life expectancy is 5, 3, and 2 years,
respectively, without intervention. 

¿Existen otros problemas médicos que aumenten el riesgo de un soplo

sistólico?

Los soplos de flujo sistólico, más comunes en las regiones de la válvula aórtica o pulmonar,
pueden ocurrir en cualquier estado hiperdinámico de alto gasto (p. ej., anemia e
hipertiroidismo). 

Realice un examen cuidadoso del corazón. Fíjate dónde se aprecia mejor el

soplo

   

     
Borde esternal superior derecho: Borde esternal superior izquierdo:
válvula aórtica válvula pulmonar

 
 
  
  
Borde esternal inferior izquierdo:
Ápice: válvula mitral
válvula tricúspide

Tenga en cuenta si el soplo aumenta con la inspiración

Esto indicaría un soplo en el lado derecho del corazón (tricúspide o pulmonar). 

Tenga en cuenta si el soplo es crescendo-decrescendo u holosistólico

Crescendo-decrescendo es el sonido de la sangre siendo forzada a través de una abertura

estenótica, lo que implica las válvulas pulmonar y aórtica. 
Los soplos holosistólicos indican que la sangre regurgita sin resistencia, lo que implica las
válvulas mitral y tricúspide y también los defectos del tabique ventricular. 

Tenga en cuenta cualquier clic o estallido mesosistólico anterior

Este es un signo de prolapso de la válvula mitral, una degeneración mixomatosa de la válvula

mitral. 
La válvula es competente al comienzo de la sístole, pero la porción central de la valva salta
hacia la aurícula en la mitad de la sístole. 
Si no hay regurgitación, solo habrá el clic sin el soplo. 
Pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observe si el soplo
cambia

Los soplos de AS disminuyen con esta maniobra y aumentan una vez que se libera. 
Valsalva disminuye el flujo de sangre hacia el corazón (al aumentar las presiones
intratorácicas), disminuyendo así el volumen de sangre que cruza la válvula estenótica. 

Tenga en cuenta cualquier cambio con ponerse en cuclillas

Los soplos de AS y de regurgitación mitral aumentan con esta maniobra, mientras que IHSS (un
tipo de miocardiopatía) disminuirá. 

Continúe escuchando el corazón del paciente a medida que pasa de estar en

cuclillas a ponerse de pie.

Los soplos IHSS en realidad aumentarán, mientras que los soplos AS disminuirán. 

Continúe con la auscultación mientras el pt realiza un agarre manual

isométrico

La regurgitación mitral aumenta con la prensión manual, mientras que la AS y el IHSS

disminuyen. 

Continuar la auscultación a lo largo del ciclo respiratorio.

Los soplos de regurgitación tricuspídea (TR) deben aumentar con la inspiración. Los soplos de
estenosis pulmonar y TR deben disminuir con la espiración. 

Tenga en cuenta si el soplo se irradia en cualquier lugar

AS debe irradiar a las arterias carótidas. 

Mitral regurgitation murmurs often radiate to the axillae. 

Tenga en cuenta cualquier cambio con la elevación pasiva de la pierna

estirada

Los soplos AS y TR tienden a aumentar, mientras que IHSS en realidad disminuye. 

Palpe la carótida o cualquier otro pulso central

AS puede tener un pulso central lento y sostenido (parvus e tardus). 

soplo sistólico

Caracterice el soplo como holosistólico o crescendo-decrescendo. 

Diagnóstico diferencial
   

     
Estenosis aórtica Regurgitación mitral

   

     
Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática estenosis pulmonar

   

     
Regurgitación tricuspídea Defecto septal ventricular

   

     
Miocardiopatía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral

  
Soplo de flujo benigno

Si sospecha algo más que un soplo de flujo, solicite un ecocardiograma del

corazón

Este estudio debe discernir definitivamente la etiología del soplo. 

Para pacientes con estenosis aórtica

Envíe al paciente a un cateterismo cardíaco para medir el gradiente de presión a través de la

válvula. 
  
Considere el reemplazo de la válvula si el gradiente es > 50 mm Hg o el área de la
válvula es < 1 cm.
  
Manejar médicamente con diuréticos y restricción de sodio.
  
Se pueden usar digoxina y bloqueadores de los canales de calcio si hay fibrilación
auricular.
Aconseje al paciente contra el ejercicio aeróbico vigoroso porque puede ocurrir muerte súbita. 

Para pacientes con insuficiencia mitral

Medical management includes diuretics and afterload reduction. 

Se pueden usar digoxina y bloqueadores de los canales de calcio para la fibrilación auricular. 
Programe el reemplazo de la válvula mitral antes de que ocurra una disfunción ventricular
izquierda irreversible. 

Para estenosis pulmonar e insuficiencia tricuspídea

La intervención es menos urgente porque las lesiones del lado derecho causan menos
enfermedad. 
Referir para reemplazo cuando los síntomas de insuficiencia cardíaca del lado derecho sean
significativos. 

Para defectos del tabique ventricular

Si las presiones de la arteria pulmonar son normales en la ecografía, refiera a estos pacientes
para cirugía. 

Para todos los pacientes con soplos patológicos, prescribir profilaxis

antibiótica para procedimientos dentales

Soplo diastólico
Escuchar

¿Tiene el paciente algún factor de riesgo de insuficiencia aórtica (IA)?

  
Antecedentes de abuso de drogas por vía intravenosa ≡ endocarditis infecciosa

   

     
Válvula bicúspide congénita Sífilis

   

     
Lupus síndrome de Marfan

Un traumatismo torácico cerrado reciente (p. ej., un volante en un accidente automovilístico)

también puede ser una causa de AR aguda. 

¿Tiene el paciente algún factor de riesgo de estenosis mitral (EM)?

La fiebre reumática es la causa más común. El lupus y el mixoma auricular izquierdo son
mucho más raros. 

Escuche el soplo del corazón. Anota donde se aprecia mejor

Borde esternal superior derecho: válvula aórtica 

Borde esternal superior izquierdo: válvula pulmonar 
Borde esternal inferior izquierdo: válvula tricúspide 
Línea medioaxilar izquierda: válvula mitral 

Tenga en cuenta si el soplo aumenta con la inspiración

Esto indicaría un soplo en el lado derecho del corazón. 

Tenga en cuenta si el soplo es de tono alto o bajo

Los soplos de tono alto tienden a implicar las válvulas pulmonar y aórtica, mientras que los
soplos de tono bajo sugieren la válvula mitral. 

Tenga en cuenta el cambio con la sentadilla. El soplo AR debe aumentar

Esto se debe a que ponerse en cuclillas aumenta la resistencia vascular sistémica, lo que
aumenta el impulso para que la sangre regurgite a través de la válvula aórtica. 

Cambio de nota con empuñadura isométrica

Tanto los soplos de RA como los de EM deberían aumentar. 

Note el cambio con la respiración

Los soplos de estenosis tricuspídea (TS) pueden aumentar con la inspiración y disminuir con la
espiración. 

Note el cambio con la elevación pasiva de la pierna estirada

TS murmurs should increase. This is because leg raise increases blood return to the heart, thus
causing increased blood flow across the stenotic tricuspid valve. 

Busque evidencia de estenosis mitral

   

     
Ondas A yugulares prominentes Broche de apertura

   

     
Ruido diastólico de tono bajo

   

     
En el vértice en posición lateral Levantamiento palpable del ventrículo
izquierda derecho
Si es lo suficientemente grave, también puede haber evidencia de disfunción ventricular derecha
con ascitis y edema bilateral de las extremidades inferiores. 

Busque evidencia de insuficiencia aórtica

Pulsos acotados: “golpe de ariete” o pulso de Corrigan 

Pulsaciones capilares de los lechos ungueales con una ligera presión (signo de Quincke) 
“Cabeza moviéndose” en sístole (signo de Musset) 
Presión de pulso ampliada (gran diferencia entre sístole y diástole) 
S 3 en el vértice 
Point of maximal impulse deviated to left and down 

Revisar RX de tórax

La cardiomegalia por hipertrofia del ventrículo izquierdo puede observarse con AR crónica. 
La congestión y el edema pulmonares se observarían en la EM crónica. 

soplo diastólico

Si existe suficiente evidencia clínica, haga un diagnóstico de trabajo sobre lo que cree que es la
etiología probable. 

Diagnóstico diferencial

Regurgitación aórtica 
estenosis mitral 
Estenosis tricuspídea 
Regurgitación pulmonar 
Comunicación interauricular (CIA) 
Un TEA congénito puede pasar desapercibido durante toda la vida porque su sonido
característico, una división fija S 2 , puede ser difícil de escuchar y porque, como sistema de baja
presión, la derivación de izquierda a derecha tarda mucho en manifestarse. Síntomas físicos. Sin
embargo, cuando se ha desviado suficiente sangre al sistema pulmonar, la válvula tricúspide
puede experimentar una estenosis relativa. Este soplo diastólico puede ser el primer signo de
ASD y puede ocurrir relativamente tarde en la vida. 

Ordenar un ecocardiograma del corazón

Este estudio debe responder definitivamente a la etiología del soplo. 

Si la ecografía revela insuficiencia aórtica, comenzar con tratamiento médico

Trate los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés), si están
presentes, con inhibidores de la ECA, diuréticos y restricción de sodio. 

Si falla la terapia médica, o si el paciente tiene AR aguda con insuficiencia

ventricular izquierda, ya sea sistólica o diastólica, llame a una consulta de
cirugía cardiotorácica.

Será necesario el reemplazo quirúrgico de la válvula. 

Si la ecografía revela EM, vuelva a comenzar con tratamiento médico

Trate la fibrilación auricular con control de frecuencia y anticoagulación. Si hay insuficiencia

cardíaca congestiva (lo más seguro es que sea del lado derecho), trate con diuréticos y reduzca
el sodio. 

Llame a una consulta de cirugía cardiotorácica si el área de la válvula mitral

es <0,7 cm 2 o si los síntomas persisten con la terapia médica máxima

Es posible que la estenosis se pueda aliviar sin el reemplazo de la válvula, pero será necesaria la
ampliación quirúrgica. Si eso falla, será necesario reemplazar la válvula. 

Prescribir profilaxis antibiótica para estos pacientes para todos los

procedimientos dentales.

Todos los pacientes con lesiones valvulares lo suficientemente graves como para causar un
soplo (producido por un flujo sanguíneo turbulento) tienen riesgo de endocarditis. 

Fibrilación auricular
Escuchar

¿El paciente experimenta un ritmo cardíaco irregular o palpitaciones?

Estos son los síntomas más comunes informados por los pts. 
La fibrilación auricular asintomática es aún más común. 
Si la duración es superior a 48 horas o se desconoce, evalúe si hay un posible trombo auricular. 

¿Hay síntomas de dificultad para respirar, dolor en el pecho o alteración del

estado mental?

Estos síntomas pueden indicar shock, infarto de miocardio o edema pulmonar. 

Si están presentes, considere seriamente la cardioversión urgente. 

¿El paciente tiene antecedentes de hipertensión, arteriopatía coronaria,

cardiopatía valvular, comunicación interauricular, hipertiroidismo, pericarditis
o cirugía torácica?
Estas son causas médicas y quirúrgicas comunes de fibrilación auricular. 

¿El pt está tomando algún medicamento? ¿Él o ella usa alguna droga o

alcohol?

La teofilina y los agonistas β son medicamentos comunes que pueden causar fibrilación
auricular. 
Excessive alcohol intake (“holiday heart”) is a common cause of atrial fibrillation that is often
transient and self-resolving. 

¿Tiene el paciente antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes,

hipertensión, trastornos valvulares o accidente cerebrovascular previo? ¿Tiene
más de 75 años?

Una respuesta "sí" a cualquiera de estas preguntas identifica a alguien que tiene un riesgo
significativamente mayor de accidente cerebrovascular y debe ser considerado para la
anticoagulación. 

Realizar un PE enfocado

 
 

Pulso: una frecuencia cardíaca en reposo superior a 100 lpm se define como frecuencia
ventricular rápida y justifica el control de la frecuencia con medicamentos o
cardioversión.
  
Tenga en cuenta que no todos los latidos ventriculares se traducen en un pulso radial
palpable. La diferencia entre el pulso ventricular y el radial se conoce como “déficit de
pulso”.
Presión arterial: sin sístole auricular y con una frecuencia ventricular rápida, el volumen
sistólico puede caer drásticamente. La hipotensión grave es indicación de cardioversión
urgente. 
Pulmones: el edema pulmonar, caracterizado por estertores y disminución de los ruidos
respiratorios bibasales, puede ser otra indicación de cardioversión urgente. 
Corazón: El hallazgo clásico es un latido cardíaco irregularmente irregular. 
  
Un S4 que representa una "patada auricular" está, por definición, ausente en estos
pacientes.

Examinar el ECG

La actividad auricular debe estar desorganizada, con una frecuencia auricular entre 400 y 600
lpm. Esto está representado por la "línea de base fibrilante". No habrá ondas P perceptibles, y su
presencia debería llevarlo a otro diagnóstico. 
La frecuencia ventricular, representada por complejos QRS, debe ser irregular. Puede o no ser
rápido (>100 lpm). 
Si el paciente tiene fibrilación auricular paroxística, el ECG puede ser normal. 
La evidencia de isquemia o infarto en el ECG justifica la preparación inmediata para una
cardioversión urgente (consulte Infarto de miocardio , pág. 362 y Angina inestable , pág. 368). 

Revisar la radiografía de tórax

La evidencia de congestión o edema pulmonar justifica una cardioversión urgente. 

Fibrilación auricular con o sin respuesta ventricular rápida

Un corazón que funcione normalmente debería latir aproximadamente de 60 a 100 veces por
minuto. En la fibrilación auricular, los focos descargan por todas las aurículas e impiden la
contracción auricular coordinada. 
En general, un nódulo auriculoventricular adulto no transmitirá a más de 160 a 170 lpm, por lo
que la frecuencia en la fibrilación auricular suele ser de 160 a 170. 

Diagnóstico diferencial

Aleteo auricular: muy similar a la fibrilación auricular y se trata igual (caracterizado por un

patrón de “dientes de sierra” en el ECG). 
Taquicardia supraventricular paroxística: frecuencia rápida que requiere una vía de reentrada
alrededor del nódulo auriculoventricular. Aunque no hay ondas P, debería ser regular. 
Taquicardias sinusales o de la unión: ritmos rápidos monofocales. Las ondas P estarán
presentes. 
Ritmos sinusales con latidos prematuros: Latidos auriculares o ventriculares prematuros; si es
lo suficientemente frecuente puede hacer que un ritmo parezca irregular. 

Si el paciente está hemodinámicamente inestable o tiene edema pulmonar,

debe ser internado y cardiovertido con urgencia, primero eléctricamente y
luego químicamente si no tiene éxito.

La cardioversión eléctrica incluye una descarga sincronizada inicial de 100 o 200 J seguida de
otra descarga de 360 J si no tiene éxito. 
La cardioversión química implica la carga y la infusión de ibutilida o procainamida. 

Si el paciente está estable y tiene una respuesta ventricular rápida, use

medicamentos para controlar la frecuencia

Los bloqueadores β, los bloqueadores de los canales de calcio con propiedades cronotrópicas (p.
ej., diltiazem y verapamilo) y la digoxina son agentes de control de la frecuencia que se usan
con frecuencia. 
  
Los bloqueadores β son más adecuados para aquellos pacientes con isquemia o infarto.
   
Diltiazem and verapamil will be better suited for those pts with hypertension or with
contraindications for ß-blockers.
Estas dos clases se prefieren como agentes iniciales porque pueden iniciarse por vía intravenosa
y cambiarse a agentes orales. Los siguientes medicamentos se deben considerar como terapia
adyuvante: 
  
La digoxina tiene un inicio lento, incluso con carga.
  
La amiodarona es útil como complemento, pero nuevamente tiene un inicio lento.
Es posible que se requieran dos o tres agentes para lograr una frecuencia objetivo de 50 a 100
lpm en reposo. 

Anticoagular a los pacientes con riesgo de tromboembolismo.

Los pacientes con “fibrilación auricular aislada” (<60 años y sin ningún factor de riesgo de
apoplejía) pueden tratarse sin anticoagulación o con ácido acetilsalicílico solo. 
Otros pacientes deben ser anticoagulados por un período mínimo de 3 semanas con warfarina
con un índice internacional normalizado de 2.0 a 3.0 antes de la cardioversión electiva y
continuar durante al menos 1 mes después de la cardioversión exitosa. 
De lo contrario, la anticoagulación debe ser crónica debido al mayor riesgo de accidente
cerebrovascular por tromboembolismo. 

pericarditis
Escuchar

Pídale al pt que describa el dolor en el pecho

Las características clásicas son un dolor torácico agudo que empeora con la inspiración
profunda y se alivia al sentarse. A veces se presenta disnea e irradiación a la espalda, el
epigastrio o el hombro. 

¿Tiene el paciente algún antecedente médico asociado con pericarditis?

Infarto de miocardio (IM) reciente: puede presentarse tan pronto como 2 o 3 días después de un
MI. 
  
La pericarditis que se presenta mucho más tarde (varias semanas o meses) se conoce
como síndrome de Dressler.
Infección (a menudo se presenta inicialmente como una infección respiratoria): 
  
Viral: influenza, varicella, Epstein-Barr virus, coxsackie, echovirus
  
 Bacterianas: neumocócicas, estreptocócicas, estafilocócicas y gonorreicas
  
Tuberculosis
  
Hongos: coccidioidales, Candida
Insuficiencia renal: la pericarditis urémica es una complicación común en pacientes
dependientes de diálisis. 
Malignidad: los carcinomas de pulmón, mama y riñón y el linfoma son causas
comunes. Además, la radioterapia para tratar algunas de estas neoplasias malignas también
puede provocar pericarditis. 
Autoinmunes: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico 

Revisar VS

 
 

La presión arterial baja, el pulso paradójico y la frecuencia cardíaca rápida pueden ser
los primeros signos de un derrame pericárdico que causa taponamiento, una
complicación peligrosa de la pericarditis.
El taponamiento ocurre cuando la presión ejercida por el líquido pericárdico excede las
presiones dentro de las cámaras del corazón. Las aurículas se colapsan primero, lo que provoca
una falta de sangre para ser expulsada por los ventrículos. Es una emergencia médica y debe
tratarse con pericardiocentesis inmediata. 
La fiebre se puede ver pero no es específica. 

Observa las venas del cuello.

Las venas del cuello congestionadas pueden sugerir derrame pericárdico o fisiología de
taponamiento. 

Auscultar el corazón

Frotamiento por fricción: el hallazgo clásico de PE es un roce por fricción de tres partes. En
realidad suena como frotar dos piezas de cuero con cada latido. 
Sonidos cardíacos apagados: este es el hallazgo auscultatorio más común con derrame
pericárdico. 

Obtener un ECG

Los cambios de onda ST-T no específicos son comunes. 

Los hallazgos clásicos incluyen elevación del segmento ST en todas las derivaciones (poco
común para un IM), que generalmente causa elevación del segmento ST solo en derivaciones
contiguas. 
El voltaje QRS bajo y la alternancia eléctrica pueden ser un signo de derrame. 
Obtener una CXR estadística

Puede haber cardiomegalia por derrame pericárdico. 

pericarditis

El pericardio, como su nombre indica, es la cubierta del corazón. Consta de dos partes: (1) el
pericardio visceral, que se asienta directamente sobre el corazón; y (2) el pericardio parietal, que
es un saco fibroso. Hay entre 15 y 50 ml de líquido pericárdico en el saco en circunstancias
normales. En el caso de la pericarditis, esta cantidad de líquido se expande y contiene células
inflamatorias. 
Tenga en cuenta la etiología de la pericarditis. 
Comente si hay derrame pericárdico y, si lo hay, si es evidente alguna fisiología de
taponamiento. 

Diagnóstico diferencial

Infarto de miocardio: dolor torácico retroesternal y cambios en el ECG 

Neumonía: dolor torácico pleurítico 
El neumotórax a tensión (PTX), la miocardiopatía restrictiva y el infarto de miocardio del
ventrículo derecho pueden causar taponamiento fisiológico. 
La tensión PTX se caracterizará por la disminución de los sonidos respiratorios en un lado del
tórax. 
 
 

Debe ordenarse urgentemente un ecocardiograma si hay alguna sugerencia de derrame

pericárdico, para evaluar la posibilidad de taponamiento pericárdico.
Si hay taponamiento, el derrame debe drenarse mediante pericardiocentesis o quirúrgicamente,
mediante ventana pericárdica. 

Otherwise, treat the underlying problem

Ante sospecha de pericarditis viral iniciar AINE

Después de que el paciente haya estado afebril durante 7 días, comience a disminuir la dosis de
NSAID. 
Precaución con la pericarditis posterior a un infarto de miocardio, los AINE pueden interferir
con la cicatrización o remodelación ventricular. 
Si las recurrencias duran más de 2 años, derivar para pericardiectomía. 

Si sospecha pericarditis tuberculosa, realice una prueba de derivado proteico

purificado. Si es positivo, drene el líquido pericárdico. Si no hay bacilos
acidorresistentes y aún sospecha TB, realice una biopsia del pericardio en
busca de granulomas.
Si es positivo iniciar terapia cuádruple anti-TB (INH, rifampicina, etambutol y pirazinamida). 

Para la pericarditis urémica, comience la diálisis diaria durante 2

semanas. Vuelva a comprobar y realice un ecocardiograma en ese momento

Los AINE ayudarán a aliviar los síntomas. 

Si el derrame persiste después de 2 semanas, considere el drenaje. 

Si el paciente tiene una malignidad conocida y sospecha derrame pericárdico

neoplásico, drene el líquido y realice un estudio citológico

Considere una pericardectomía parcial

Desafortunadamente, el pronóstico para esta condición es pobre. 

Liquidación cardíaca preoperatoria

Escuchar

¿Se ha sometido al paciente a una revascularización cardíaca reciente (ya sea

angioplastia o injerto de derivación de la arteria coronaria) en los últimos 5
años?

Si es así, y el paciente no tiene ningún signo o síntoma nuevo de isquemia, no es necesario

realizar más pruebas cardíacas antes de transferir al paciente al quirófano. 

¿Se ha realizado al paciente una angiografía coronaria o una prueba de

esfuerzo en los últimos 2 años?

Si es así, y los resultados fueron sin evidencia de isquemia o infarto, y el paciente no tiene
nuevos signos o síntomas de isquemia, no es necesario realizar más pruebas cardíacas antes de
transferir al paciente al quirófano. 

¿Hay antecedentes de los principales predictores clínicos de riesgo

perioperatorio?

 
    
   angina inestable
Infarto de miocardio (IM) en el último   
mes Enfermedad cardíaca valvular
severa

  
Insuficiencia cardiaca descompensada
¿Existen predictores clínicos intermedios de riesgo perioperatorio?

   

     
MI hace más de 1 mes Angina estable

   

     
Insuficiencia cardiaca congestiva estable Diabetes mellitus

  
Insuficiencia renal

¿Existen predictores clínicos menores ?

Los antecedentes de accidente cerebrovascular o capacidad funcional deficiente (ver más abajo)
serían predictores clínicos menores. 

¿Cuál es la capacidad funcional del pt?

 
 

Asegúrese de preguntar acerca de la capacidad de los pacientes para subir una colina o
un tramo de escaleras, lavar los platos o realizar tareas ligeras de limpieza de la casa sin
disnea ni dolor torácico. Esta pregunta es crucial porque representa al menos 4
equivalentes metabólicos (MET) de actividad.
La capacidad funcional baja es <4 MET. 
  
Pts who cannot meet at least 4 METs because of noncardiac reasons such as severe
arthritis should also be labeled as poor functional capacity.

¿Qué tipo de cirugía electiva tiene el paciente?

Alto riesgo cardíaco: 

  
Operaciones mayores emergentes en el anciano
  
Cirugía aórtica u otra cirugía vascular importante (excepto endarterectomía carotídea)
  
Cirugías prolongadas con pérdida anticipada de sangre o cambios de líquidos
Riesgo cardíaco intermedio: 

     
         
Endarterectomía carotídea Cabeza y cuello Ortopédico

     

        
intratorácico intraperitoneal Próstata

Riesgo cardiaco bajo: mama, catarata, procedimientos endoscópicos y superficiales 

Obtenga un ECG, glucosa en ayunas, Hgb A1C y creatinina. Tenga en cuenta

la edad y la PA

Las arritmias significativas, como el bloqueo auriculoventricular de alto grado, las arritmias
supraventriculares con frecuencia no controlada y las arritmias ventriculares sintomáticas en el
contexto de la arteriopatía coronaria, son los principales predictores clínicos del riesgo
cardiovascular. 
La evidencia de un infarto de miocardio previo en el ECG o diabetes o insuficiencia renal (Cr >
2,0) representa predictores clínicos intermedios de riesgo. 
La edad avanzada, la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama izquierda, los ritmos
distintos al sinusal y la hipertensión son predictores  menores de riesgo.

__y/o pt con predictores (mayores/intermedios/menores) de eventos cardíacos

perioperatorios programados para cirugía de riesgo (alto/intermedio/bajo)

Designe el pt con el predictor clínico más alto que descubrió en su evaluación. Por ejemplo, un
paciente con tres predictores clínicos menores y un predictor clínico intermedio se considera
que tiene un predictor clínico intermedio para el riesgo perioperatorio de eventos
cardiovasculares. 

Derivar a todos los pacientes con predictores clínicos importantes para

angiografía coronaria antes de la cirugía

Estos pacientes pueden requerir angioplastia o incluso un injerto de derivación de la arteria

coronaria antes de la cirugía electiva. 
Si el paciente rechaza la angiografía, debe considerar retrasar o cancelar la cirugía con
tratamiento médico y modificación de los factores de riesgo. 

Recomendar que los pacientes sin predictores clínicos importantes pero con
predictores intermedios con al menos una capacidad funcional MODERADA
(>4 MET) pueden someterse a cirugías de riesgo bajo a intermedio sin pruebas
adicionales

Su capacidad funcional indica que, a pesar de sus predictores clínicos, es probable que tengan
suficiente función cardíaca para tolerar uno de estos procedimientos quirúrgicos. 

Derivar a los pacientes sin predictores importantes pero con predictores

intermedios con al menos una capacidad funcional MODERADA que vayan a
cirugías de alto riesgo para pruebas no invasivas primero, como prueba de
ejercicio o estrés farmacológico

Si las pruebas no invasivas revelan un alto riesgo de isquemia, entonces se requiere un

angiograma coronario, con el cuidado subsiguiente dictado por los hallazgos y los resultados del
tratamiento. 
Si las pruebas no invasivas revelan un riesgo bajo, el paciente puede proceder al quirófano. 

También derivar a los pacientes sin predictores clínicos importantes pero con
indicadores clínicos intermedios con capacidad funcional BAJA (<4 MET)
para pruebas no invasivas

Si estas pruebas revelan un bajo riesgo de isquemia, el paciente puede proceder al quirófano. 
Si los resultados muestran un alto riesgo, se requiere un angiograma coronario, con el cuidado
posterior dictado por los hallazgos y los resultados del tratamiento. 

Los pacientes sin predictores mayores o intermedios con al menos una

capacidad funcional MODERADA pueden pasar al quirófano sin más pruebas

Los pacientes sin predictores mayores o intermedios con capacidad funcional BAJA que
se someten a cirugías de alto riesgo deben someterse primero a pruebas no
invasivas; para cirugías de riesgo bajo o intermedio, el paciente puede proceder al
quirófano sin más pruebas