Cardiologia Explicada

- Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
Prefacio Prlogo Abreviaturas Captulo 1 Paro cardaco Captulo 2 Cardiovascular examen Inspeccin general Tomar el pulso Presin arterial la presin venosa yugular Palpacin Auscultacin Resumen Otras lecturas Captulo 3 La conquista del ECG Electrocardiografa La despolarizacin del corazn El ECG de seguimiento Anomalas en el ECG Otras lecturas Captulo 4 Comprender el ecocardiograma Antecedentes Imgenes modos Ecocardiografa transesofgica Ecocardiografa de contraste Aplicaciones Otras lecturas Captulo 5 Enfermedad arterial coronaria Antecedentes Valoracin Generalista gestin Consulte con confianza Especialista en gestin Consulte con confianza
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De rehabilitacin cardiaca Otras lecturas Captulo 6 La hipertensin Antecedentes Definicin Causas Valoracin Manejo Generalista gestin Consulte con confianza Otras lecturas Captulo 7 La insuficiencia cardaca Antecedentes Fisiopatologa Historia clnica y examen Investigaciones Gestin: la insuficiencia cardaca aguda Gestin: shock cardiognico Gestin: la insuficiencia cardaca crnica Nonpharmacotherapies Cuidados paliativos Otras lecturas Captulo 8 Arritmia Introduccin La bradicardia Bloqueo de rama Taquiarritmia Marcapasos desfibriladores automticos implantables Los estudios electrofisiolgicos Drogas en la arritmia Otras lecturas Captulo 9 Enfermedad valvular El murmullo asintomticos La estenosis artica Insuficiencia artica
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La estenosis mitral Insuficiencia mitral Prolapso de la vlvula mitral Enfermedad de la vlvula tricspide Enfermedad de la vlvula pulmonar Vlvula de la enfermedad en el embarazo Otras lecturas Captulo 10 Endocarditis infecciosa Antecedentes Diagnstico uso indebido de drogas por va intravenosa Etiologa Patogenesia Consulte con confianza Especialista en gestin Pronstico Profilaxis Otras lecturas Captulo 11 Miocardiopata La cardiomiopata hipertrfica La cardiomiopata dilatada La cardiomiopata restrictiva Otras lecturas Captulo 12 de aneurisma y diseccin de la aorta Aneurisma de la aorta La diseccin artica Otras lecturas Captulo 13 Enfermedad pericrdica La pericarditis Derrame pericrdico y taponamiento La pericarditis constrictiva Captulo 14 adultos cardiopata congnita Reconociendo las enfermedades del adulto cardaca congnita Defecto septal ventricular Reconociendo VSD defecto del tabique auricular
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Estenosis de la vlvula pulmonar La persistencia del ductus arterioso Tetraloga de Fallot Transposicin de las grandes arterias Anomala de Ebstein Otras lecturas
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Prlogo - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br2.html
Prefacio
Alan Yeung, Profesor de Medicina (cardiovascular) Stanford University Medical Center, EE.UU.
La cardiologa es un campo en rpida evolucin. Las nuevas tecnologas tales como stents liberadores de frmacos, dispositivos de asistencia ventricular izquierda, y la novela marcadores inflamatorios, y las modalidades de imagen como la resonancia magntica y la ecocardiografa tridimensional, nos ofrecen una visin sin precedentes de la funcin del corazn en la salud y un alcance sin precedentes de las terapias con las que tratar la enfermedad. Sin embargo, a pesar de que los cardilogos gusta pensar que somos ms innovador y pionero de nuestros colegas de otras especialidades, lo menos, parece posible que haya cambios igualmente interesantes en otros campos, tambin. Todo esto deja a los generalistas como principal defensor del paciente, como el integrador de todas estas opiniones de especialistas, intentando al mismo tiempo para aprender lo suficiente de los nuevos avances para comunicarse con el paciente y el especialista, pero no tanto como para perder el panorama general en entre los detalles. Lo que necesita es un generalista conciso, bien escrito, bellamente ilustrada gua para cardiologa. Y afortunadamente, si ests leyendo esto, ya lo has encontrado! Los autores han reconocido que los generalistas necesitan ayuda en mantenerse al da con los avances especialista de una manera que rara vez las revistas pueden ofrecer: una actualizacin completa, pero muy digerible a la cardiologa que se puede refrescar la memoria en un discreto pero no forma condescendiente. Adems, no est organizado de la manera didctica en la que muchos libros de texto como estn escritos, pero de una manera que tenga sentido en la clnica habitual que las necesidades de los hechos rpidamente a mano. Claro todava explicaciones detalladas de lo que los cardilogos no se pueden encontrar en estas pginas. guas especficas para la comprensin de las pruebas cardiolgicas y escribir buenas cartas de referencia son dos de los lugares poco comunes, pero muy til cuando este libro se diferencia de otros que usted podra haber ledo. Todas las recomendaciones son, por supuesto, en consonancia con las ltimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiologa, la American Heart Association y la American College of Cardiology. Mientras tanto, las pepitas histricos nos recuerdan de dnde venimos y qu tan afortunados que somos de llegar tan lejos (intacto!). En conjunto, estas cosas sirven para hacer este libro un recurso nico e invaluable para los generalistas y subespecialistas otros, tanto en el hospital y en la comunidad. Pero incluso los felicito por recogerlo!
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Prlogo - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
Prlogo
Euan A Ashley y Josef Niebauer
Tal vez no seamos los comentaristas ms imparciales, pero nos parece que el corazn es el rgano ms interesantes en el cuerpo. Es mucho mejor que en una bien regulada, bien coordinada y con gracia rtmica para la distribucin de sangre y oxgeno a todos los otros rganos. Lo hace ms de 2 mil millones de veces en la vida de un humano promedio. Se puede acelerar al poder de un atleta olmpico para 26 millas en poco ms de 2 horas, y puede debilitar llevar a cabo su rehn paciente de 86 aos de edad en su silla favorita. Sin embargo, el corazn, tan central en las metforas de nuestra lengua, no ha revelado sus secretos fcilmente. Esto puede ser debido a que hasta hace relativamente poco, se crea que el corazn era el nico rgano que no se poda cortar (ciruga de corazn era impensable desde los tiempos de Aristteles hasta finales de 1800). Sin embargo, esto refleja la mstica eterna del corazn. Desde la invencin del estetoscopio hemos utilizado la tecnologa para revelar la intimidad del corazn. En los ltimos tiempos, los avances tecnolgicos ha sido cada vez ms rpido. De hecho, la rapidez de este avance tecnolgico es lo que nos ha llevado a escribir este libro. Mientras tanto, la mayor de enfermedad cardiovascular sigue siendo la esfera de los generalistas. Desde el punto de vista, saber cundo hacer uso de especialistas y saber cmo ver su aportacin en el contexto del paciente en su conjunto es cada vez ms importante, sin embargo, cada vez ms difcil. As que este es el objetivo de nuestro libro: a sentarse junto a usted cuando usted se pregunta, "Si me refiero a este paciente a un cardilogo", para ver sobre su hombro cuando reciba la carta de consulta de cardiologa, a susurrar en su odo izquierdo normal del ventrculo de dimetro interno. En resumen, si nuestro libro puede ser su socio en el trabajo con su cardilogo entonces ha sido un xito. Si puede contestar preguntas cuyas respuestas que una vez conociste, ha sido valiosa. Si se puede explicar las respuestas a las preguntas no saba que te quera preguntar, entonces, se ha valido la pena y el valor de su dinero. Nos preocupa profundamente que este libro cumple con sus necesidades y agradecemos cualquier comentario sobre su contenido, el estilo de motivos, o el nivel de detalle. Muchas personas han hecho posible este libro. Demasiados para mencionar en estas pginas. Nos gustara agradecer a nuestras esposas y Fiona Drte que han sido pacientes y comprensivos en las largas noches y madrugadas. Muchos cardilogos y mdicos generales daba consejos y leer los captulos y nos gustara darles las gracias a todos aqu. Por ltimo, nos gustara dar las gracias a Cath Harris, Andrew Ward, y todo el equipo de Remedica que rogar y engatusar nosotros, alentado y animado nuestro texto, y heroicamente rescataron los diagramas de la oscuridad.
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Abreviaturas - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
Abreviaturas
1D 2D Una ola MAPA ACE IECA ACS ADH AF AICD ALT ANCA (AR) ARB AS ASD AST AV AVN TRNAV AVR BP lpm IDAC De CAD CFM CHD CHF CK-MB CNS RCP PCR CT unidimensional de dos dimensiones onda auricular medicin de la presin arterial ambulatoria enzima convertidora de angiotensina convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima los sndromes coronarios agudos la hormona antidiurtica La fibrilacin auricular desfibrilador cardioversor implantable automtico alanina aminotransferasa anticuerpos antinucleares citoplasmticos regurgitacin artica bloqueador del receptor de angiotensina La estenosis artica defecto del tabique auricular aspartato aminotransferasa auriculoventricular ndulo auriculoventricular taquicardia nodal reentrante reemplazo de la vlvula artica presin arterial latidos por minuto ciruga de revascularizacin miocrdica enfermedad de las arterias coronarias mapeo de flujo en color enfermedad coronaria insuficiencia cardaca crnica creatina quinasa fraccin banda miocrdica sistema nervioso central reanimacin cardiopulmonar la protena C-reactiva tomografa computarizada
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CW Cx Radiografa de trax DC DCM E onda ECG ED EDV EEL EF ESD ESR FG GP HACEK
onda continua la arteria circunfleja radiografa de trax
corriente directa miocardiopata dilatada primera ola electrocardiograma la disfuncin erctil volumen telediastlico lmina elstica externa la fraccin de eyeccin dimensin de fin de sstole velocidad de sedimentacin globular la tasa de filtracin glomerular glicoprotena Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus, Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, la especie Eikenella, y las especies Kingella
HCM HDL HIT HMG-CoA reductasa BCIA ICH ICS IE IEL IM INR IV IVC ADVP JVP LA LAD BRI LDH
cardiomiopata hipertrfica lipoprotena de alta densidad trombocitopenia inducida por heparina hidroximetilglutaril coenzima A
baln de contrapulsacin artica hemorragia intracraneal espacio intercostal endocarditis infecciosa lmina elstica interna intramuscular ndice internacional normalizado intravenoso vena cava inferior abusa de las drogas por va intravenosa la presin venosa yugular aurcula izquierda arteria descendente anterior izquierda bloqueo de rama izquierda lactato deshidrogenasa
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LDL LIMA LLSE LP Lp (a) LPL LV LVESD HVI MET MI MR MRA RMN MS MV MVA MVP NYHA PCI PDA De PET ACTP PW QTc RA RAD BRD RCA RIMA RV HVD SA SAN LES SND SPECT SR
lipoprotena de baja densidad izquierda de la arteria mamaria interna borde inferior izquierdo del esternn lipoprotena lipoprotena un poco lipoproteinlipasa ventrculo izquierdo dimensin del ventrculo izquierdo de fin de sstole hipertrofia ventricular izquierda unidad metablica infarto de miocardio regurgitacin mitral La angiografa por resonancia magntica Imgenes por resonancia magntica La estenosis mitral de la vlvula mitral rea de la vlvula mitral prolapso de la vlvula mitral Nueva York Heart Association intervencin coronaria percutnea ductus arterioso persistente Tomografa por emisin de positrones angioplastia coronaria transluminal percutnea onda pulsada intervalo QT corregido aurcula derecha Desviacin del eje derecho bloqueo de rama derecha la arteria coronaria derecha la arteria mamaria interna derecha ventrculo derecho La hipertrofia del ventrculo derecho sinoauricular nodo sinusal Lupus eritematoso sistmico disfuncin del ndulo sinusal emisin de fotn nico tomografa computarizada ritmo sinusal
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SVC SVT Tc TEE TGA TIMI TM TNF tPA TR VLDL VO

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vena cava superior taquicardia supraventricular tecnecio ecocardiografa transesofgica transposicin de grandes arterias Trombosis en el infarto de miocardio tnica media factor de necrosis tumoral activador tisular del plasmingeno insuficiencia tricspide muy baja densidad de la lipoprotena mx tasa mxima de consumo de oxgeno defecto septal ventricular taquicardia ventricular Wolff-Parkinson-White sndrome de
VSD Vermont GTM
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Paro cardaco - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
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El paro cardiaco
Bsica de adultos algoritmo de soporte vital.
La vida adulta de apoyo algoritmo bsico (Versin britnica) se reimprime con permiso de la Resuscitation Council (Reino Unido) Sitio web y est disponible en: www.resus.org.uk
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De soporte vital avanzado algoritmo para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin de EE.UU.).
El
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algoritmo de soporte vital avanzado para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin de EE.UU.) se reimprime con permiso de la American Heart Association (Circulation 2000; 102: I-143).
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De soporte vital avanzado algoritmo para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin del Reino Unido).
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algoritmo de soporte vital avanzado para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin del Reino Unido) se reimprime con permiso de la Resuscitation Council (Reino Unido) Sitio web y est disponible en: www.resus.org.uk
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examen cardiovascular - Cardiologa Explicacin - NCBI Bookshelf
examen cardiovascular
Aunque la tecnologa tiene un alto perfil en cardiologa, examen clnico sigue siendo un instrumento central, especialmente para el mdico general.
Inspeccin general
Tabla 1. Cardiaca manifestaciones de los trastornos genticos Trastorno gentico El sndrome de Marfan sndrome de Down Sndrome de Turner Asociado manifestacin cardiaca Insuficiencia artica (la diseccin artica) CIA, CIV La coartacin de la aorta
Spondyloarthritides, por ejemplo, la espondilitis anquilosante Insuficiencia artica

ASD: defecto del tabique auricular; VSD: defecto septal ventricular.
Tabla 2. signos faciales asociados con condiciones cardiacas signo Facial Descripcin Ras malar Xantomas Enrojecimiento de las mejillas Depsitos amarillentos de lpidos alrededor de los ojos, las palmas, o los tendones Posible asociacin cardiaca La estenosis mitral Hiperlipidemia La edad, la hiperlipidemia
Arcus corneal Un anillo alrededor de la crnea Proptosis
proyeccin hacia delante o desplazamiento del globo ocular; ocurre en pacientes con enfermedad de Graves La fibrilacin auricular
Muchas pistas a la enfermedad cardaca se pueden detectar con un simple examen visual. En el paciente gravemente enfermo, cianosis, palidez, sudoracin y pueden ser signos de un peligro inminente - Tiene el paciente "mirar" los malos? En los pacientes no aguda, la caquexia es quizs la caracterstica ms importante tener en cuenta en la inspeccin general, puesto que es una seal importante para el pronstico en la insuficiencia cardaca. La palpacin es esencial para confirmar que el peso es el exceso de lquido (edema con fvea). Ciertos aspectos fsicos siempre debe llevar a una toma de conciencia de las anomalas cardacas (ver Tabla 1 ). Facial signos para los que existe evidencia de una asociacin con condiciones cardiacas se muestran en la Tabla 2 . Por ltimo, es importante para documentar la condicin de los dientes de un paciente cardaco potencial de.
Tomar el pulso
Tabla 3 signos perifricos asociados con endocarditis infecciosa seal perifrica Parranda Descripcin Ampliar o engrosamiento de las puntas de los dedos (manos y pies), con aumento de la curvatura a lo largo de la ua y una disminucin en el ngulo normal entre la cutcula y la ua Hemorragias en astilla Lesiones de Janeway ndulos de Osler Tender ndulos en los dedos La endocarditis infecciosa Mculas en la parte posterior de la mano La endocarditis infecciosa Racha hemorragias en las uas Asociacin Cardiaca La endocarditis infecciosa, las cardiopatas congnitas cianticas La endocarditis infecciosa
Tabla 4. Anormal de impulsos Tipo de pulso Regularmente irregulares Irregulares irregulares Lento aumento Golpes de ariete, el colapso Bisferiens Bajo gradiente ascendente Empinado hacia arriba y abajo del movimiento (el brazo de elevacin para que la mueca est por encima de la altura del corazn) Un pulso de doble pico - el segundo pico puede ser ms pequeo, ms grande, o el mismo tamao que el primero Pulso paradjico Una cada exagerada en volumen del pulso en la inspiracin (> 10 mm Hg en esfigmomanometra) Coordenadas de la de gran volumen La anemia, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria de tipo 2 (alto CO Pulso alternancia Alternando pulsos de gran volumen y pequeos Bigeminismo
2)
Pulso caractersticas -
causa ms probable Segundo grado, bloqueo cardaco, bigeminismo ventricular
La fibrilacin auricular, ventricular frecuente ectpicos La estenosis artica La insuficiencia artica, ductus arterioso permeable
La insuficiencia artica, miocardiopata hipertrfica
El taponamiento cardaco, asma aguda
Tomar el pulso es una de las ms simples, la ms antigua y, sin embargo la mayora de los informativos de todas las pruebas clnicas. Al recoger la mano del paciente, usted debe comprobar para clubes y todos los signos perifricos de endocarditis (vase Cuadro 3 ). Tenga en cuenta el tipo de documento y el ritmo del pulso. El carcter y el volumen del pulso tambin pueden ser seales tiles y tradicionalmente se cree que estos son ms fciles de detectar en las arterias ms grandes, como el braquial y la arteria cartida (vase Cuadro 4 ).
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Comprobacin de forma simultnea tanto radiales es importante en todos los casos de dolor en el pecho como una prueba de deteccin en cifras brutas para la diseccin artica. Adicin de retraso radiofemoral (o diferencia radiofemoral en volumen) pueden alertar de la coartacin como una causa rara de hipertensin. pulsos perifricos tambin deben ser documentadas, como la enfermedad vascular perifrica es un importante predictor de enfermedad arterial coronaria: femoral - se sienten en el punto midinguinal (a medio camino entre la snfisis del pubis y la espina ilaca antero-superior, justo por debajo del ligamento inguinal) poplteo - sentir profundo en el centro de la fosa popltea con el paciente acostado sobre su espalda con las rodillas dobladas tibial posterior - se sienten por detrs del malolo medial dorsal del pie - sienta por encima del hueso del segundo metatarsiano justo lateral al tendn del extensor
Presin arterial
Esto se describe en el captulo 6 , Hipertensin.
la presin venosa yugular
Figura 1.. Formas de onda de la presin venosa yugular (incluyendo una breve explicacin de cada onda). La "c" de onda representa la contraccin ventricular derecha "empuje" de la vlvula tricspide hacia la aurcula derecha. Reproducido con autorizacin de Oxford University Press (Longmore JM et al. El Manual de Oxford de Medicina Clnica, el EDN quinto, p. 79).
De todos los elementos del examen clnico, la presin venosa yugular (JVP) es la ms misteriosa. Es muy esotrica, y mientras algunas personas de cera en elogios sobre la pendiente de la "y" descenso, otros se sentirn agradecidos de estar convencido de que lo ven en absoluto. Dos cosas son muy claras: (1) el JVP es un marcador clnico muy til en muchas situaciones, y (2) la altura exacta del JVP es una pobre gua a la presin venosa central. En conjunto, esto sugiere que observar si el JVP es "arriba" o "abajo" es una buena prctica en todos los pacientes cardacos. En particular, puede ser muy til en el diagnstico de insuficiencia cardaca del lado derecho y en la diferenciacin de una causa cardiovascular de dificultad respiratoria aguda (insuficiencia ventricular derecha, embolia pulmonar) a partir de una causa intrnseca pulmonares (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Para el mdico general, la forma de onda del JVP (vase la figura 1 ) Es, para la mayora de los propsitos, slo de importancia acadmica.
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Figura 2 . Las venas yugulares. El paciente est postrado en un ngulo de 45 , lo que revela la marcas de la superficie del cuello.
Tabla 5. Anomalas de la presin venosa yugular (JVP) JVP anomalas Large "una ola" Can de onda Causa probable La estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar La fibrilacin auricular, bloqueo cardaco completo, estimulacin VVI, taquicardia ventricular (una onda de can se produce cuando la aurcula derecha se contrae contra una vlvula tricspide cerrada) Pronunciada "x", "y" descenso Gran "V" de onda "," cv de onda signo de Kussmaul La rebelin de JVP de inspiracin, pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco Insuficiencia tricuspdea La pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco
El JVP debe evaluarse con el paciente recostado en una de ngulo de 45 (vase la figura 2 ). La prctica aceptada es que slo la vena yugular interna se debe utilizar, ya que slo este vaso se une a la vena cava superior en un ngulo de 180 . El JVP se define como la altura de la onda en centmetros por encima del ngulo esternal (<4 cm es normal). Anomalas del JVP se describen en la Tabla 5 .
Palpacin
Antes de la auscultacin, la inspeccin del precordio puede ser un indicador til de la ciruga previa - por ejemplo, sugiere esternotoma media de derivacin anterior, sugiere toracotoma lateral de la vlvula mitral anterior o mnimamente invasiva ciruga de derivacin (izquierda de la arteria mamaria interna a la izquierda arteria coronaria descendente anterior). Busque el latido de la punta - el punto ms lateral y inferioraly donde se puede sentir claramente el pice (generalmente el quinto espacio intercostal en la lnea clavicular media). Hay muchas descripciones diferentes para los ritmos anormales pice. Un esquema distingue agitado (poscarga elevada, por ejemplo, estenosis artica) de empuje (precarga elevada, por ejemplo, insuficiencia artica). El vrtice tambin puede ser "tapping", pero esto refleja un fuerte sonido del corazn primero. Adems, usted debe colocar su mano izquierda sobre el esternn y la sensacin para cualquier oscilacin vertical significativa del ventrculo izquierdo (hipertrofia ventricular derecha) o emocin (estenosis artica estrecha, defecto septal ventricular).
Auscultacin
Celebrada por muchos como la clave para la exploracin fsica, la importancia de la auscultacin se mantiene, pero disminuye en una edad cada vez ms de la ecocardiografa porttil. Escuche el artico (segundo espacio intercostal derecho) y pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo) y zonas de la izquierda borde inferior del esternn con el diafragma de su estetoscopio (mejor para tonos altos), a continuacin, utilizar la campana para el pice (mejor para menor parcelas). En caso de duda, utilice ambos. Presione suavemente con la campana. Si usted oye una anormalidad en las reas artica o pulmonar, debe escuchar ms de las cartidas. Si usted oye una anomala en el pice, escuchar en la axila. Escuche sistemticamente. Comience con el sonido del corazn - ignore todo lo dems.
Corazn variaciones de sonido
Figura 3 . Las posiciones relativas de los ruidos cardacos y agreg sonidos de auscultacin. Sonidos en rojo son de tono alto. A2: El componente artico del segundo ruido cardaco; CE: chasquido de eyeccin; MSC: haga clic mediados sistlica; SO: chasquido de apertura, P2: componente pulmonar del segundo ruido cardaco, S1-S4: ruidos cardacos 1-4.
Al escuchar los ruidos cardacos, tenga en cuenta su volumen (normal, reducido, en voz alta) y si la divisin fisiolgica est presente (vase la Figura 3 ). desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido cardaco es cuando el sonido de cierre de la vlvula artica (A2) se produce antes que el de cierre de la vlvula pulmonar (P2). Se presenta en la inspiracin y es ms comn en los jvenes. Es causado por aumento del retorno venoso y la presin negativa intratorcica. Esto retrasa el vaciamiento del ventrculo derecho y el cierre de la vlvula pulmonar, al mismo tiempo que la acumulacin de sangre en el lecho capilar pulmonar se apresura vaciado ventricular izquierda y el cierre de la vlvula artica. Reverso de la divisin del segundo ruido cardaco puede ocurrir en condiciones en las que se retrasa el cierre de la vlvula artica, tales como bloqueo de rama izquierda o ventrculo derecho establecido el paso, o cuando el cierre de la vlvula pulmonar se produce al principio, como en la forma B del sndrome de Wolff-Parkinson-White sndrome de . amplio desdoblamiento fijo del segundo ruido cardaco se produce en la comunicacin interauricular. Un tercer ruido puede escucharse poco despus del segundo ruido cardaco. Se cree que es debido a los rpidos y de gran volumen de llenado del ventrculo izquierdo. Como tal, se encuentra en patolgico (insuficiencia ventricular izquierda), as como fisiolgicos (del corazn del deportista, el embarazo) estados. Un cuarto ruido cardaco se pueden escuchar justo antes del primer sonido. Esto se debe a la contraccin auricular llenar un ventrculo izquierdo rgido, por ejemplo, cardiopata hipertensiva o insuficiencia cardiaca diastlica.
Murmullos
Cuando se haya considerado que estas variaciones de sonido del corazn, pasar a considerar las diferencias entre los sonidos del corazn. Si usted oye un murmullo, en primer lugar determinar si se produce en la sstole o distole (hora contra el pulso carotdeo si es necesario). A continuacin, determine su longitud y, si es corto,
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su posicin exacta (a principios, mediados o finales; sstole o distole) (vase la Figura 3 ).
Aadido sonidos
Una apertura complemento ocurridos despus del segundo ruido cardaco representa una vlvula mitral enferma a una posicin de apertura estentica. Un clic de eyeccin poco despus del primer ruido cardaco se produce en la estenosis artica y estenosis pulmonar. Un clic mediados sistlica se escucha en prolapso de la vlvula mitral.
Despus de escuchar el corazn

Escuche a la base de los pulmones para la crepitantes finos inspiratorios de edema pulmonar. Si usted sospecha de patologa cardaca del lado derecho, se palpa el hgado, que ser ampliada, congestionados y, posiblemente, pulstil en los casos de insuficiencia ventricular derecha o la enfermedad de la vlvula tricspide. Adems, verifique los tobillos del paciente para la hinchazn.
Cuadro 6. asociaciones comunes en el examen clnico cardiovascular la esclerosis artica / AS AS Vasos El bajo volumen, el aumento lento mnima Normal artica volumen, el colapso La Insuficiencia estenosis mitral El bajo volumen, normal / AF mitral Normal / AF tricuspdea Normal / AF pulmonar Normal La Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia estenosis tricspide Por lo general, de bajo volumen, AF La presin de pulso JVP , onda sistlica prominentes ("CV" de onda) Prominentes Large "una "una ola" (si el ritmo sinusal) ola" Estenosis pulmonar Bajo volumen ASD VSD
Normal / AF Normal
pice
Sube y no desplazadas
Slo palpable, no desplazadas
Empujando, desplazados
Al tocar, no
Empujando,
Slo palpable, no desplazadas
Puede ser desplazados
desplazadas desplazados
En primer sonido segundo ruido
Fuerte
Blandas
Soft A2
A2 no deben estar blandos
Soft P2
Amplia fija la separacin de S2
P2 puede ser intenso
Aadido sonidos
haga clic de eyeccin puede ocurrir con la vlvula artica
No hay tercera jugada abertura de sonido
Tercer sonido
Murmullo Fuerte, duro, de eyeccin
Eyeccin sistlica alta
Soplado, de tono alto a principios diastlica
Baja, ruidos, a mediados de la distole
Pansistlico
Pansistlico
Los primeros diastlica
Ruidos mediados de la distole
Duras eyeccin
Eyeccin flujo a travs de la vlvula pulmonar) diastlica temprana duras, explosivo y breve (PR) y haga clic de eyeccin
Pan-sistlica diastlica temprana (PR)
mesosistlico sistlica (
mesosistlico duro ni voz
oye mejor
En segundo lugar ICS derecho
En segundo lugar ICS derecho
LLSE (avance del paciente en espiracin)
Punta con el paciente volvi a la izquierda
pice
LLSE en la inspiracin
En segundo
LLSE (ms inspiracin)
En segundo lugar dej ICS (ms fuerte en la inspiracin)
LLSE segunda a la izquierda ICS
lugar dej ICS fuerte en la
Irradia
Dentro cartidas
Dbilmente a la
Para axila
pice
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la esclerosis artica / AS AS mnima artica cartida

AF: La fibrilacin auricular; AS: Estenosis artica; ASD: defecto del tabique auricu lar; ICS: espacio intercostal; JVP: presin venosa yugular; LLSE: a la izquierda el borde inferior del esternn; PDA: persistencia del conducto arterioso; PR: insuficiencia pulmonar, CIV: comunicacin interventricular . Vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula, para ms informacin sobre las columnas 1-9 y el captulo 14 , enfermedad congnita del corazn de adultos, para las columnas 10-13.
La Insuficiencia estenosis mitral mitral tricuspdea pulmonar
La Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia estenosis tricspide Estenosis pulmonar ASD VSD
Cuadro 6 resume las asociaciones comunes en el examen clnico cardiovascular.
Resumen
Un examen clnico cuidadoso puede revelar mucho sobre la condicin del corazn de su paciente. Adems, teniendo en cuenta los resultados de un examen completo facilitar en gran medida al paciente al especialista. En una era de alta tecnologa, el examen clnico calificado an no se ha superado en trminos de comodidad, seguridad y relacin calidad-precio.
Otras lecturas
Bickley LS, Hoekelman RA, editores. "Gua de bolsillo Bates al examen fsico y la anamnesis, ed tercero. Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Gleadle J. Historia y examen de un vistazo. Blackwell Science, 2003. Perloff JK. Examen fsico del corazn y circulacin, ed tercero. BM Saunders, 2000. Turner RC Blackwood RA,. Notas de la conferencia sobre las capacidades clnicas, ed tercero. Blackwell Science, 1997.
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La conquista del ECG - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
La conquista del ECG

Adems el estetoscopio, el electrocardiograma (ECG) es el instrumento ms antiguo y ms perdurables del cardilogo. Un conocimiento bsico del ECG mejorar la comprensin de la cardiologa (por no hablar de este libro).
Electrocardiografa
En cada latido, el corazn se despolariza para provocar su contraccin. Esta actividad elctrica se transmite a travs del cuerpo y se pueden recoger en la piel. Este es el principio detrs del ECG. Una mquina de ECG registros de esta actividad a travs de electrodos en la piel y lo muestra grficamente. Un ECG implica colocar 10 cables elctricos en el cuerpo: uno para cada miembro y seis en el pecho. terminologa ECG tiene dos significados para la palabra "principal": el cable utilizado para conectar un electrodo a la grabadora de ECG el punto de vista elctrico del corazn obtenidos a partir de cualquier combinacin de uno de los electrodos
La realizacin de un ECG
1. Pida al paciente que se desvista hasta la cintura y me acuesto 2. Retire el exceso de pelo en caso necesario 3. Coloque la extremidad conduce (en cualquier parte de la extremidad)
4.
Figura 1.. Norma sitios de fijacin para los cables en el pecho.
Conecte el pecho lleva (ver Figura 1
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) De la siguiente manera: V1 y V2: uno y otro lado del esternn sobre la cuarta costilla (cuenta atrs desde el ngulo del esternn, la insercin segunda costilla) V4: en el vrtice del corazn (siento por l) V3: a medio camino entre V2 y V4 V5 y V6: horizontal lateralmente desde V4 (no hacia la axila) 5. Pida al paciente a relajarse 6. Pulse registro El ECG estndar utiliza 10 cables para obtener 12 puntos de vista elctrica del corazn. Los diferentes puntos de vista reflejan los ngulos en la cual los electrodos "mirar" en el centro y la direccin de la despolarizacin elctrica del corazn.
Derivaciones de los miembros

Tres derivaciones bipolares y tres conductores unipolares se obtienen a partir de tres electrodos colocados en el brazo izquierdo, el brazo derecho y la pierna izquierda, respectivamente. (Un electrodo tambin se adjunta a la pierna derecha, pero esto es un electrodo de tierra.) Las derivaciones bipolares de las extremidades en cuenta la diferencia de potencial entre dos de los tres electrodos de las extremidades: la derivacin I: el brazo izquierdo el brazo derecho derivacin II: el brazo izquierdo la pierna derecha derivacin III: la pierna izquierda el brazo izquierdo Los cables unipolares en cuenta la diferencia de potencial entre uno de los tres electrodos de las extremidades y una estimacin del potencial cero - procedentes de los electrodos de las extremidades dos restantes. Estos cables se conocen como lleva aumentada. Las derivaciones aumentadas y sus respectivos electrodos extremidades son: aVR plomo: el brazo derecho aVL plomo: el brazo izquierdo la derivacin aVF: pierna izquierda
En el pecho lleva
Otros seis electrodos, situados en posiciones estndar en la pared torcica, dan lugar a un nuevo perodo de seis derivaciones unipolares - el pecho lleva (tambin conocido como derivaciones precordiales), V1-V6. La diferencia de potencial de una ventaja de pecho se registra entre el electrodo en el pecho pertinentes y una estimacin del potencial cero - derivadas del potencial medio registrado desde la extremidad tres conductores.
Planes de vista
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Figura 2. Las derivaciones de los miembros que buscan en el centro en un plano vertical.
Tabla 1. Derivaciones ECG y sus respectivos puntos de vista del corazn Vista Inferior Guia II, III, aVF
Anterior I, aVL, V1-V3 Septal Lateral V3, V4 V4-V6
Las derivaciones de los miembros examinar el corazn en un plano vertical (vase la figura 2 ), Mientras que el pecho lleva examinar el corazn en un plano horizontal. De esta manera, una imagen tridimensional elctrica y tres del corazn se construye (vase Cuadro 1 ).
Realizacin de perros
Fisilogo britnico Augusto Waller D de Mara Mdico San School, Londres, public el primer electrocardiograma humano en la revista mdica britnica en 1888.Fue grabado de Thomas Goswell, un tcnico en el laboratorio, usando un electrmetro capilar. Despus de eso, Waller utiliz un objeto ms disponible para sus demostraciones - su perro Jimmy, que pacientemente de pie con las patas en jarras de cristal de solucin salina.
La despolarizacin del corazn
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Figura 3. La ruta de la despolarizacin cardaca. AVN: ndulo auriculoventricular; SAN nodo: sinusal. Reproducido con autorizacin de WB Saunders (Guyton A, Hall J. Tratado de fisiologa mdica. Philadelphia: WB Saunders, 1996).
La ruta que lleva la onda de despolarizacin a travs del corazn se resume en la figura 3 . El nodo sinusal (SAN) es el marcapasos del corazn. Desde la SAN, la ola de la despolarizacin se propaga a travs de las aurculas al nodo auriculoventricular (NAV). El impulso tarda un poco en la AVN y la contraccin auricular se completa. La onda de despolarizacin ah se procede rpidamente a la haz de His, donde se divide en dos itinerarios y viajes a lo largo de las ramas del haz derecha e izquierda. El impulso viaja a lo largo de los haces a lo largo del tabique interventricular a la base del corazn, donde los paquetes se dividen en el sistema de Purkinje. A partir de aqu, la onda de despolarizacin se distribuye a las paredes ventriculares e inicia la contraccin ventricular.
El ECG de seguimiento
La mquina de ECG de procesar las seales recogidas de la piel por los electrodos y produce una representacin grfica de la actividad elctrica del corazn del paciente. El patrn bsico del ECG es lgico: una actividad elctrica hacia el plomo causa una desviacin hacia arriba actividad elctrica fuera de un plomo causa una desviacin a la baja despolarizacin y repolarizacin se producen desviaciones en direcciones opuestas
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Figura 4. El patrn bsico de la actividad elctrica en el corazn.
El patrn bsico de esta actividad elctrica se descubri por primera vez hace cien aos. Se compone de tres olas, que han sido nombrados P, QRS (un complejo de onda), y T (vase la Figura 4 ).
La onda P
La onda P es una onda de deformacin pequea que representa la despolarizacin auricular.
Del intervalo PR
El intervalo PR es el tiempo entre la primera deflexin de la onda P y la primera deflexin del complejo QRS.
Complejo QRS de onda

Las tres olas del complejo QRS representa la despolarizacin ventricular. Para los inexpertos, uno de los aspectos ms confusos de la lectura del ECG es el etiquetado de estas ondas. La regla es: si la onda inmediatamente despus de la onda P es una desviacin hacia arriba, es una onda R, y si es una desviacin a la baja, es una onda Q: pequeas ondas Q corresponde a la despolarizacin del tabique interventricular. ondas Q puede estar relacionado con la respiracin y son generalmente pequeos y delgados. Tambin puede indicar un infarto de miocardio antiguo (en cuyo caso son grandes y de ancho) la onda R refleja la despolarizacin de la masa principal de los ventrculos, por lo que es la ola ms grande
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la onda S representa la despolarizacin de los ventrculos final, en la base del corazn
Del segmento ST
El segmento ST, que tambin se conoce como el intervalo ST, es el tiempo entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T. Se refleja el perodo de cero potencial entre la despolarizacin y repolarizacin ventricular.
La onda T
ondas T representa la repolarizacin ventricular (repolarizacin auricular queda oscurecido por el gran complejo QRS).
Ola direccin y tamao
Figura 5. (A) Un corte horizontal a travs del pecho que muestra la orientacin del pecho lleva con respecto a las cmaras del corazn. (B) En la derivacin V1, la despolarizacin del tabique interventricular se produce hacia el plomo, creando as una desviacin hacia arriba (onda R) en el ECG. Es seguido por la despolarizacin de la masa principal de la LV, que se produce fuera de la iniciativa, creando as una desviacin a la baja (onda S). Este patrn se invierte para la derivacin V6, explicando las diferentes formas del complejo QRS. Este patrn se puede consultar en cada ECG. LA: aurcula izquierda; LV: ventrculo izquierdo; RA: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
Desde la direccin de un desvo, hacia arriba o hacia abajo, depende de si la actividad elctrica que va hacia o lejos de una ventaja, podra variar de acuerdo a la orientacin de la ventaja con respecto al corazn (vase la Figura 5
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).
El ECG de seguimiento refleja la actividad elctrica neta en un momento dado. En consecuencia, la actividad en una direccin se enmascara si hay ms actividad, por ejemplo, por una masa ms grande, en la otra direccin. Por ejemplo, la masa muscular del ventrculo izquierdo es mucho mayor que la derecha, y por lo tanto sus cuentas despolarizacin de la direccin de la mayor ola.
Interpretacin del ECG
La Figura 6. Ejemplo de un ECG normal.
Un ECG normal se presenta en la Figura 6 . La nica forma de adquirir la confianza en el ECG de la lectura es la prctica. Es importante ser metdico - ECG cada lectura debe comenzar con una evaluacin de la frecuencia, el ritmo, y el eje. Este enfoque siempre revela algo acerca de un ECG, independientemente de lo extraordinario que es.
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Tasa
Tabla 2. Algunos ritmos cardacos comunes segn lo determinado por el anlisis del complejo QRS Nmero de plazas entre los grandes complejos QRS 5 4 3 2 La frecuencia cardiaca (latidos por minuto) 60 75 100 150
Identificar el complejo QRS (esto es generalmente la ola ms grande); contar el nmero de plazas grandes entre una onda QRS y la siguiente; brecha 300 a este nmero para determinar el tipo (ver Tabla 2 ).
Ritmo
Las ondas P son la clave para determinar si un paciente est en ritmo sinusal o no. Si las ondas P no son claramente visibles en el pecho lleva, buscarlos en el otro conduce. La presencia de ondas P inmediatamente antes de cada complejo QRS indica el ritmo sinusal. Si no hay ondas P, tenga en cuenta si los complejos QRS son anchos o estrechos, regulares o irregulares.
No hay ondas P y complejos QRS estrecho irregulares
Figura 7. ECG que demuestra la fibrilacin auricular.
Este es el sello de la fibrilacin auricular (ver Figura 7 ). A veces aparece la lnea de base "ruidoso" y, a veces parece totalmente plana. Sin embargo, si no hay ondas P y los complejos QRS aparecen al azar intervalos irregulares, el diagnstico es la fibrilacin auricular.
Dientes de sierra ondas P
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Figura 8. ECG demostrando aleteo auricular - la forma de onda en diente de sierra nota caracterstica.
Una forma de onda en diente de sierra representa el aleteo auricular (vase la Figura 8 ). El nmero de contracciones auriculares a una contraccin ventricular, debe ser especificado.
Eje
El eje es la direccin neta de la actividad elctrica durante la despolarizacin. Se ve alterada por la hipertrofia ventricular izquierda o derecha del ventrculo o bloqueos de rama. Es una medida muy sencilla que, una vez se ha comprendido, se puede calcular de forma instantnea:
Figura 9. diagrama de vectores para determinar el eje QRS.
encontrar el complejo QRS en la I y aVF lleva (porque estas examinar el corazn a 0 y 90 , respectivamente) determinar la positividad neta de la onda QRS de cada uno de los dos conductores, restando la altura de las olas S (el nmero de pequeos cuadrados que atraviesa, ya que cae por debajo de la lnea de base - si lo hace) de la altura de la onda R (el nmero de pequeos cuadrados que atraviesa a medida que sube) (vase la Figura 9a y 9b ) parcela el tamao de las redes de estas ondas QRS entre s en un diagrama vectorial (vase la Figura 9 quater ). Para los que llevo, parcela neta positivos hacia la derecha y los negativos netos hacia la izquierda, por la derivacin aVF, hacia abajo parcela positivos y negativos hacia arriba
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la direccin del punto final desde el punto de partida representa el eje o la direccin predominante de la despolarizacin elctrica (determinada principalmente por la masa muscular del ventrculo izquierdo). Se expresa como un ngulo y se puede estimar con bastante facilidad (lo normal es de 0 -120 )
Humanos Reanimacin
La reanimacin primera elctrica de un ser humano tuvo lugar (casi seguro) en 1872. La reanimacin de una nia se ahog con la electricidad es descrito por Guillaume Benjamin Amand Duchenne de Boulogne, un neurofisilogo pionero, en la tercera edicin de su libro de texto sobre los usos mdicos de la electricidad. Aunque a veces se describe como la estimulacin artificial en primer lugar, el estmulo fue del nervio frnico y no el miocardio.
Anomalas en el ECG
Esta seccin trata sobre los ms importantes y ms frecuentemente encontrado alteraciones en el ECG.
Normal variaciones
Pequeas ondas Q y ondas T invertidas en la derivacin III a menudo desaparecen al inspirar profundamente. ocasionalmente olas del tabique Q se puede ver en otras pistas. elevacin del segmento ST despus de una onda S ("take off de alta") es comn en las derivaciones V2-V4 y es bastante normal. Derivando esta de elevacin del segmento ST patolgica puede ser difcil y se basa en la historia del paciente y la disponibilidad de un ECG anterior. Estas "anomalas repolarizacin" son ms comunes en los jvenes y en los atletas. T-inversin de la onda es comn en los negros afro-caribea. U olas - pequeas olas adicionales siguientes ondas T - se observan en pacientes hipopotasmica, pero tambin puede representar una variante de la normalidad. extrasstoles ventriculares - no hay ondas P, complejos QRS ancho y anormal, y ondas T intercalados entre el ritmo sinusal normal - a veces ocurren y no requieren una mayor investigacin a menos que se asocian con los sntomas (tales como mareos, palpitaciones, intolerancia al ejercicio, dolor de pecho, dificultad para para respirar) o que ocurren varias veces cada minuto.
Variaciones patolgicas
Largo del intervalo PR
Figur. ECG que demuestra el corazn de primer grado bloque.
Una distancia de ms de cinco pequeas plazas desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de la onda R (o de onda Q si hay una), constituye en primer grado bloqueo cardaco (vase la Figura 10 ). Rara vez requiere accin, pero en presencia de otras anomalas puede ser un signo de la hiperpotasemia, toxicidad por digoxina, o con cardiomiopata.
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ECG?
Existe cierto debate sobre exactamente quin invent el electrocardiograma. Los neerlandeses "K" (elektrokardiogram) es a menudo utilizado como un homenaje a los indonesios de origen mdico Wilhelm Einthoven que, mientras trabajaba en los Pases Bajos en 1924, recibi el premio Nobel por "el descubrimiento del mecanismo del electrocardiograma". De hecho, fue Augusto Dsir Waller, un mdico entrenado en Edimburgo, que se presenta - a los estudiantes de la escuela mdico del Hospital St Mary's, Londres, en la conferencia introductoria del ao 1888 acadmico - su "cardigrafo", la primera grabacin ECG vez en el hombre. Fue unos aos ms tarde, en 1901, que Wilhelm Einthoven inform de su galvanmetro de cuerda - con derivaciones de los miembros etiquetados I, II y III y las olas con P, QRS y T como los conocemos hoy en da. De hecho, aunque a menudo atribuye la invencin del electrocardiograma plazo (por lo que se deletrea a veces la forma en neerlands), los crditos Einthoven Waller con esta distincin en su publicacin en 1895 de Archivos Pflgers "ber die Form des menschlichen Elektrokardiogramms".
Q ondas
Figura 11. ECG anormal demostrando ondas Q en V1-V4. Esto es indicativo de un infarto previo.
Un ECG normal tiene slo ondas Q muy pequeo. Una desviacin a la baja inmediatamente despus de una onda P que es ms ancho que dos pequeos cuadrados o ms de altura de un tercio de la siguiente onda R es significativo: por ejemplo ondas Q puede representar infarto previo (vase la Figura 11 , Pgina anterior).
Grandes complejos QRS
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Figura 12. ECG que demuestra la hipertrofia ventricular izquierda. Tenga en cuenta tambin la inversin de la onda T en las derivaciones V4-V6. Esto es a menudo llamado "cepa".
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es uno de los tiles y la mayora de los diagnsticos ms fciles de formular (vase la Figura 12 ). El ndice de Sokolow-Lyon es el ndice ms comnmente calculado de estimacin. La suma de la onda S en V1 plomo (SV1) y la onda R en V6 (RV6) suman ms de 3,5 mV, es decir, 35 pequeos o siete grandes plazas? Si es as, el paciente tiene HVI por criterios de voltaje. Hipertrofia ventricular derecha se indica con una onda R dominante en V1 (es decir, la onda R ms grande que las siguientes onda S; Sokolow-Lyon ndice: R en V1 + S en V5 o V6 1,05 mV) y desviacin del eje a la derecha.
Generales de complejos QRS y extrao aspecto ECG
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Figura 13. ECG demostrando bloqueo de rama izquierda.
Figura 14. Las formas de V1 y V6 complejos QRS en izquierda y derecha bloqueo de rama.
Un complejo QRS ancho ritmo a pesar del seno es la caracterstica de bloqueo de rama. bloqueo de rama izquierda (BRI) puede hacer que el ECG para mirar muy anormal (ver figura 13 ). Ante tal un ECG - despus de calcular frecuencia, el ritmo, y el eje - comprobar la anchura del complejo QRS. Si es ms de tres amplias plazas pequeas, es anormal. bloqueo de rama puede ser diagnosticada por el reconocimiento de patrones de los complejos QRS en la V1 y V6 lleva (vase la Figura 14 ). Nueva BRI puede ser diagnstico de infarto de miocardio (IM).
Cambios del segmento ST
Figura 15.. ECG demuestra un infarto de miocardio anteroseptal. Tenga en cuenta la elevacin del segmento ST.
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Figura 16. ECG demostrando depresin del segmento ST (I, V3-V6).
El segmento ST se extiende desde el final de la onda S al comienzo de la onda T. Debe ser plano o ligeramente upsloping y el nivel con la lnea de base. La elevacin de ms de dos pequeas plazas en el pecho lleva una pequea plaza o en las derivaciones de los miembros, junto con una historia caracterstica, indica la posibilidad de infarto de miocardio (ver Figura 15 , Pgina anterior). depresin del segmento ST es diagnstico de isquemia (ver ). Vale la pena sealar que, si bien elevacin del ST puede localizar la lesin (por ejemplo, IM anterior, IM inferior), la depresin del ST no se puede. Cncava hacia arriba elevacin del ST en las 12 derivaciones es diagnstico de pericarditis.
T olas
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Figura 17. ECG demostrando T inversin de la onda.
En un ECG normal, las ondas T estn en posicin vertical en todas las pistas excepto aVR. Inversin de la onda T puede representar actuales isquemia o infarto anterior (vase la Figura 17 ). En combinacin con la HVI y la depresin del ST, que puede representar "la tensin". Esta forma de HVI conlleva un mal pronstico.
intervalo QT largo.
Tabla 3 Las causas de un intervalo QT largo Congnito Adquirido
Jervell y Lange-Nielsen sndrome de La amiodarona, sotalol El sndrome de Romano-Ward La flecainida La hipocalcemia La hipopotasemia Hipomagnesemia Fenotiazinas Antidepresivos tricclicos
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Figura 18. ECG demuestra un intervalo QT prolongado.
El intervalo QT debe ser menos de la mitad del intervalo R-R. Clculo de la es QT corregido (QTc) generalmente no es necesario y por lo general han sido realizadas por la mquina de ECG (pero tenga cuidado con creer ciegamente cualquier sistema de diagnstico automtico). Las condiciones asociadas con un intervalo QT prolongado se resumen en la Tabla 3 (vase la Figura 18 ).
Tabla 4. Inducida por medicamentos aumento del intervalo QT y torsade de pointes Del intervalo Nombre genrico QT Torsade de pointes Nombre genrico Del intervalo QT Torsade de pointes
Antiarrtmicos
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Ajmalina
+ Fluoxetina + +
La amiodarona
+ Paroxetina +
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Del intervalo Nombre genrico Chinidine QT + Torsade de pointes + Sertralina La disopiramida La dofetilida Ibutilida + + + + + + El valproato Propafenona El sotalol + + + + Nombre genrico
Del intervalo QT Torsade de pointes
Anticonvulsivos
Otros psicofrmacos Chloralhydrate + + + +
Los antibiticos (macrlidos) Azitromicina Claritromicina + + +
Levomethadone
Litio La clindamicina + El naratriptn Eritromicina + + Sumatriptn Roxitromicina Espiramicina + + + La venlafaxina Zolmitriptan + + La amantadina La levofloxacina +
C
+ +
Los antibiticos (quinolonas) Gatifloxacina Grepafloxacino

un
+ +
Lucha contra el Parkinson
Budipine
Moxifloxacino Esparfloxacino
+ +
+ + Antimalricos
Otros antibiticos Quinina La amoxicilina + La cloroquina Halofantrina Trimetoprimsulfametoxazol Mefloquina Los antihistamnicos Astemizol
un
+ +
+ +
+ +
+ Indapamida
Los diurticos +
Clemastina
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Del intervalo Nombre genrico Difenhidramina Hidroxicina Terfenadina QT + + + Los antidepresivos + Probucol Torsade de pointes Nombre genrico
Del intervalo QT Torsade de pointes
agentes hipolipemiantes + +
potenciadores de la motilidad La amitriptilina + + Cisaprida Clomipramina Desipramina Doxepine Imipramina + + + + + Quimioterpicos Maprotilina + + El tamoxifeno Los neurolpticos Pentamidina Amisulprida La clozapina La clorpromazina + + + + Tacrolimus Droperidol
un un
+ Vincamina
Nootrpicos geriatra + +
Los inmunosupresores
+ + +
+ Pptidos + La octreotida +
Flufenazina Haloperidol
Melperone La olanzapina Pimozida La quetiapina
+ + + +
+ Virostticos + Foscarnet +
Relajantes musculares Sulpirida La tioridazina Risperidona + + + X-ray agentes de contraste

B
+ + La tizanidina +
Sertindol
+ +
+ + Ioxaglato meglumina + +
Tiaprida
Trazodona
A + prolongacin del intervalo QT puede ocurrir o torsade pointes se observ
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a |
Retirado del mercado.
Suspendido en el mercado, la decisin final por las autoridades reguladoras sigue a la espera.
c.)
Indicacin limitaciones se han expresado. Importantes consejos sobre el uso de la mesa: la informacin se basa en los conocimientos cientficos ms recientes en lo que le est generalmente disponible de los estudios publicados (investigacin Medline), informes de casos, publicaciones en Internet, informacin especializada, la Lista Roja, y la informacin de la reglamentacin autoridades. En el caso de los informes disponibles sobre la torsade de pointes, la relacin causal con la ingestin del medicamento en particular ya no es aparente, una mera coincidencia, no se puede excluir en casos individuales.
Sndrome de QT largo tambin puede ser inducida por frmacos (ver Cuadro 4 , p. 32). Una vez que esto ocurre, el responsable de drogas debe ser interrumpido.
Patrn de combinaciones
Digoxina
Una depresin ST garrapatas inversa es caracterstico y no indica toxicidad. toxicidad por digoxina puede causar arritmia.
Tromboembolismo pulmonar
La taquicardia sinusal se observa en muchos pacientes con embolia pulmonar. Nuevo bloqueo de rama derecha (BRD) o desviacin del eje a la derecha con "cepa", tambin puede indicar PE. El clsico S I Q III T III es menos comn.
Hiperpotasemia
Figura 19. Hiperpotasemia Tenga en cuenta las olas de altura, T tiendas de campaa.
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Figura 21. ECG que demuestra un patrn de onda QRS sinusal.
El nivel de potasio en absoluto es menos importante que su tasa de aumento. cambios en el ECG que refleja un rpido aumento de la demanda una accin inmediata (ver Figuras 19 ). El nivel de peligro aumenta conforme avancen cambios en el ECG. La secuencia sigue el orden general:
Figura 20. ECG demuestra una ampliacin del complejo QRS.
de altura, las ondas T tiendas de campaa (ver Figura 19 ) alargamiento del intervalo PR
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reduccin de la altura de la onda P ensanchamiento del complejo QRS (vase la Figura 20 ) "Senos" ola patrn QRS (vase la Figura 21 )
Un QRS seno de onda debe ser tratado inmediatamente con cloruro de calcio, mientras que la hiperpotasemia asociada con cambios en el ECG menor puede ser tratada con insulina y la infusin de glucosa.
PQRST?
Nadie sabe con certeza por qu estas cartas se convirti en estndar. Ciertamente, los matemticos se utiliza para iniciar los sistemas de rotulacin de la mitad del alfabeto para evitar confusiones con las letras de uso frecuente al principio. Einthoven utiliza las letras O a X de la marca de la lnea de tiempo en los diagramas de su ECG y, por supuesto, P es la letra que sigue a O. Si la imagen del diagrama PQRST llamaba la atencin lo suficiente como para ser adoptados por los investigadores como una representacin verdadera del subyacente forma, habra sido lgico para continuar con la misma convencin de nombres cuando el galvanmetro de cuerda ms avanzados comenzaron a crear ECG unos aos ms tarde.
Otras lecturas
Ashley EA, VK Raxwal, VF Froelicher. La prevalencia y el pronstico importancia de alteraciones electrocardiogrficas. Curr Probl Cardiol. 2000; 25: 1 a 72. [ PubMed ] JR Hampton. ECG hizo fcil. Londres: Churchill Livingstone, 1997. Rautaharju PM. Cien aos de progreso en la electrocardiografa.1: las contribuciones iniciales de Waller a Wilson. Can J Cardiol. 1987, 3: 362 - 74. [ PubMed ]
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Comprender el ecocardiograma - Explicacin de Cardiologa - NCBI ...
Comprender el ecocardiograma
Aunque en realidad pocos generalistas realizacin del ecocardiograma, la mayora de orden o tener que interpretar en algn momento. Nuestro objetivo entonces no es explicar cmo llevar a cabo la ecocardiografa, pero cmo hacer realidad su potencial y limitaciones.
Antecedentes
"Ultra" de sonido tiene una frecuencia por encima del rango audible por los seres humanos (es decir,> 20.000 Hz). Para imgenes cardacas de adultos, las ondas de ultrasonido en el rango de 4.7 MHz se utilizan (ultrasonido intravascular utiliza frecuencias de hasta 30 MHz). Estos se crean dentro de la sonda de ultrasonido al golpear los cristales piezoelctricos con un pulso elctrico que estimula los cristales para liberar las ondas sonoras. El principio central de la ecografa es que, si bien la mayora de las ondas son absorbidas por el cuerpo, en las interfases entre las densidades de los tejidos diferentes se reflejan. Adems de emitir las ondas de ultrasonido, el transductor detecta las ondas que regresan, procesa la informacin, y lo muestra como imgenes caractersticas. mayor frecuencia de las ondas de ultrasonido acuerdo de aumento, pero disminuyen la penetracin de los tejidos.
Imgenes modos
Hay tres "modos", utilizada para la imagen del corazn: de dos dimensiones (2D) de imgenes M-modo de imagen Doppler
La imagen bidimensional
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Figura 1.. La imagen ms comn de dos dimensiones eco de puntos de vista. La primera lnea muestra los tres planos (pensar en ellos como tres placas de vidrio que se cruzan en 90 ), la segunda lnea muestra estos tres planos separados, y la tercera lnea muestra el eco que acompaa a puntos de vista. (Un largo paraesternal eje); (b) el eje corto paraesternal, (c) 4-cmara apical (nota, en el Reino Unido, la cmara de vista 4 se muestra al revs). AV: la vlvula artica; LA: aurcula izquierda; LV: ventrculo izquierdo; RA: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
imgenes 2D es el pilar de la eco de imagen y permite que las estructuras para ser visto en movimiento en tiempo real en un corte transversal del corazn (dos dimensiones). Se utiliza para la deteccin de anomalas anatmicas o movimiento anormal de las estructuras. El comn de la seccin transversal son vistas ms a largo paraesternal eje, el eje corto paraesternal, y la vista apical (ver Figura 1 ). Las opiniones gstrica o subcostal y supraesternal son tambin de uso general.
M-modo de imagen
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Figura 2. -M, de modo de imagen (uno de la aorta / aurcula izquierda) y (b) la vlvula mitral, tanto en la salud del corazn.
La eco en modo M, que ofrece una visin 1D, se utiliza para las mediciones de multa. Temporal y resolucin espacial son ms altos debido a que la atencin se centra en slo una de las lneas de la traza en 2D (vase la figura 2 ).
Doppler
El concepto de Doppler es familiar a todos los que han odo la nota de un cambio de sirena de polica mientras se mueve ms all de ellos - como la sirena de la polica viaja hacia ti, la frecuencia de la onda (tono) parece ser mayor que si se estacionaria, como la sirena se aleja, el tono parece ser menor. Las estimaciones de la velocidad del flujo sanguneo puede hacerse comparando el cambio de frecuencias entre el transmitida y reflejada ondas sonoras. En la ecocardiografa, Doppler se utiliza de tres maneras: de onda continua (CW) Doppler de onda pulsada (PW) Doppler mapeo de flujo en color (CFM)
Doppler de onda continua
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Figura 3. De onda continua de la seal Doppler.
CW Doppler es sensible, pero, ya que mide la velocidad a lo largo de toda la longitud del haz de ultrasonidos y no a una profundidad determinada, no localizar mediciones de velocidad del flujo sanguneo. Se utiliza para estimar la severidad de la estenosis de la vlvula o regurgitacin mediante la evaluacin de la forma o la densidad de la produccin (vase la Figura 3 ).
Pulsar-Doppler de onda
PW Doppler se desarroll debido a la necesidad de hacer mediciones localizadas velocidad de flujo turbulento (mide la velocidad del flujo sanguneo dentro de un rea pequea del tejido a una profundidad determinada). Se utiliza para evaluar ventricular patrones en el flujo, cortocircuitos intracardacos, y para hacer mediciones precisas del flujo de sangre en los orificios de la vlvula.
Mapeo de flujo en color
Figura 4. Mapeo de flujo en color.
CFM utiliza mediciones de la velocidad y direccin del flujo de sangre al superponer un patrn de color en una seccin de una imagen 2D (vase la Figura 4 ). Tradicionalmente, el flujo hacia el transductor es de color rojo, el flujo se aleja del transductor es azul, y velocidades ms altas se presentan en tonos ms claros. Para facilitar la observacin del flujo turbulento que es una velocidad lmite, por encima del cual los cambios de color (en algunos sistemas a verde). Esto conduce a un "mosaico" patrn en el sitio de flujo turbulento y permite sensibles para el cribado para el flujo de regurgitacin.
Ecocardiografa transesofgica
La ecocardiografa transesofgica (ETE) se realiza generalmente bajo sedacin leve con
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midazolam. Una sonda delgada se pasa por el esfago hasta que est al nivel del corazn. Esta posicin ofrece vistas especialmente claro. Es particularmente til para obtener imgenes de estructuras cardacas posteriores. Las indicaciones principales para la ETE son los siguientes: endocarditis infecciosa - si vegetaciones no se ven en transtorcica eco, pero la sospecha es alta, o con prtesis valvulares para descartar un origen emblico (especialmente en la fibrilacin auricular) diseccin aguda de la vlvula mitral (VM) la enfermedad antes de la operacin
Ecocardiografa de contraste
Contraste eco puede ser til para confirmar un diagnstico de comunicacin interauricular (CIA). Agitacin solucin salina o de contraste sintticas crear microburbujas. Estos son muy reflectantes, y cuando se inyecta por va intravenosa puede ser visto como una opacificacin en el eco de la ventana. Ellos se ven normalmente en el lado derecho del corazn antes de ser atrapados y absorbidos por los capilares pulmonares, por lo que no hay ruta hacia el lado izquierdo del corazn. El contraste creado por las burbujas permite una desviacin de izquierda a derecha para ser visto como un chorro de "interrumpir" la opacificacin de la aurcula derecha. Sin embargo, hay un riesgo terico de embolia gaseosa sistmica con una derivacin de derecha a izquierda.
Aplicaciones
Tabla 1. Los valores normales para aproximar diversas estructuras cardacas. IV: interventricular; LV: ventrculo izquierdo Valores normales para las medidas de la funcin sistlica y diastlica Ecocardiografa Fraccin de acortamiento (%) Doppler Sistlica velocidad integral (cm) E de la vlvula mitral (cm / s) Una vlvula mitral cm (/ s) E: Una relacin E de la vlvula tricspide (cm / s) Una vlvula tricspide cm (/ s) E: Una relacin Intervalos de tiempo E tiempo de desaceleracin mitral (ms) Un tiempo de desaceleracin mitral (ms) Tiempo de relajacin isovolumtrica (ms) Normal intracardaca dimensiones (cm) Hombres Aurcula izquierda Diastlica del VI dimetro Sistlica del VI dimetro tabique IV (distole) 3.0-4.5 4.3-5.9 2.6-4.0 0.6-1.3 Mujeres 2.7-4.0 4.0-5.2 2.3-3.5 0.5-1.2 139-219 > 70 54-98 15-35 44-100 20-60 0.7-3.1 20-50 12-36 0.8-2.9 28-44
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Valores normales para las medidas de la funcin sistlica y diastlica Pared posterior (distole) 0.6-1.2 0.5-1.1
Echo es el mtodo ms barato y menos invasivo disponible para la exploracin la anatoma cardiaca. Los generalistas ms frecuentemente solicitan un eco para evaluar ventricular izquierda (LV) disfuncin, para descartar el corazn como fuente tromboemblicos, y caracterizar murmullos. El valor normal de los valores aproximados para diferentes estructuras cardacas se describen en la Tabla 1 .
Disfuncin sistlica
disfuncin sistlica del VI se evalu mediante la fraccin de eyeccin (el porcentaje del volumen de fin de distole expulsado durante la sstole). En la mayora de los casos, es estimado por el ojo de todas las disponibles eco de puntos de vista. Una fraccin de eyeccin normal es de 50% -80%, pero los valores tan bajos como el 5% son compatibles con la vida (insuficiencia cardiaca en etapa terminal).
La relacin E / A
Figura 5. Las ondas E y A representan flujo mitral en un corazn sano (E> A).
Cuando el flujo a travs de la MV se evala con Doppler OP, dos ondas se caracterizan por ser visto. Estos representan el llenado pasivo del ventrculo (a principios de onda [E]) y activa el acondicionamiento con la sstole atrial ([auricular Una ola]). Clsicamente, la velocidad de onda E es ligeramente mayor que la de la onda A (vase la Figura 5 ). Sin embargo, en las condiciones que limitan el cumplimiento de la LV, dos alteraciones son posibles: la inversin - en la que la onda A es mayor que la onda E. Esto indica llenado lento causado por la edad avanzada, hipertensin, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), o disfuncin diastlica exageracin de lo normal - una ola de altura, delgado, con una E pequeos o ausentes Una onda. Esto indica la miocardiopata restrictiva, la pericarditis constrictiva, o enfermedad infiltrativa cardaco (por ejemplo, amiloidosis)
Disfuncin diastlica
Una fraccin de eyeccin del VI normal en presencia del sndrome de insuficiencia cardaca conduce a una bsqueda para la disfuncin diastlica. Tpico hace eco a hallazgos en la disfuncin diastlica son de tamao normal, la cavidad del VI, engrosamiento del ventrculo, y
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revirti relacin E / A.
La motilidad parietal anormalidad

Cuando se produce la isquemia, anomalas de contraccin de los segmentos del miocardio puede ser detectado por eco antes de la aparicin de electrocardiograma (ECG) o sntomas. Por lo tanto, el eco puede ser una herramienta valiosa en el diagnstico tanto de enfermedad arterial coronaria estable (a travs de eco de estrs) y el infarto agudo de miocardio. En el primer caso, ofrece la localizacin de la regin isqumica en el ECG no puede, en el segundo, ofrece una cierta medida de la extensin del infarto y una pantalla de complicaciones, como el defecto septal ventricular (DSV).
Vlvula de evaluacin
Echo es la herramienta de eleccin para la evaluacin de anormalidades valvulares.
La estenosis artica
Tabla 2. Echo caractersticas de la estenosis artica Dbiles o no la estenosis artica rea del orificio efectivo (cm
2)
Estenosis artica grave <0,6 4 pulg.
>1 <3
De velocidad a travs de la vlvula (m / s) Gradiente de cada de presin (mm Hg)
0-60
> 60
La etiologa de la estenosis artica (EA) se puede confirmar mediante la visualizacin de una de una vlvula artica o la calcificacin. La severidad de la estenosis se puede estimar mediante la medicin de flujo de alta velocidad a travs de la vlvula por Doppler. Esto se puede convertir en una estimacin de la cada de presin. Adems, el rea del orificio efectiva se puede medir (ver Tabla 2 ).
Insuficiencia artica
CFM es la tcnica ms til para detectar y cuantificar el grado de regurgitacin. La anchura del chorro de insuficiencia y de la pendiente de la disminucin de la diferencia de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta (que se reduce ya en comparacin con lo normal) se miden.
La estenosis mitral
Tabla 3 Echo caractersticas de la estenosis mitral La estenosis mitral leve rea del orificio efectivo (cm
2)
Estenosis mitral severa <1 >3
1.5 2.5.
De velocidad a travs de la vlvula (m / s)
En la estenosis mitral (EM), al igual que AS, calcificadas, inmvil folletos MV se puede demostrar con el modo 2D y M-eco. movimiento anterior de la parte posterior prospecto MV en la distole (causada por fusin de las comisuras) es caracterstico en la EM. Doppler demuestra el aumento de la velocidad del flujo y se puede utilizar para estimar el rea del orificio efectiva (ver cuadro 3 ).
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Insuficiencia mitral
Al igual que con la regurgitacin artica, insuficiencia mitral se evala mediante CFM. La severidad de la regurgitacin mitral es comnmente reportado como el rea del chorro regurgitante expresado como un porcentaje de la superficie de la aurcula izquierda.
Prolapso de la vlvula mitral

Los criterios para el diagnstico de prolapso de la MV (MVP) de un eco han cambiado con los aos. Los informes iniciales utilizando la vista de cmara 4-sugiri una prevalencia poblacional de casi el 20%. Sin embargo, una cifra ms precisa de los resultados de aproximadamente el 5% a partir de criterios ms estrictos. La mayora de diagnosticar slo sobre la base de la proyeccin paraesternal eje largo. Algunos van tan lejos como para sugerir que no es vlida para el diagnstico de MVP en el punto de vista 4-cmara en absoluto.
regurgitacin Paraprosthetic
Aunque las vlvulas de parada de ultrasonido completamente de metal, el eco es una herramienta til para estudiar la funcin de la vlvula protsica. El enfoque de la ETE se usa a menudo.
La endocarditis infecciosa
Echo es la investigacin fundamental en la endocarditis infecciosa y, aunque un umbral bajo para la ETE se justifica por su ratio de deteccin ms alto, eco transtorcico puede demostrar vegetaciones en el 70% de los casos (vase el captulo 10 , la endocarditis infecciosa).
Emblica fuentes
Las fuentes primarias de la embolia cardaca son: un segmento ventricular acintico un aneurisma LV la orejuela de la aurcula Estos se visualizan mejor con la TEE.
La cardiomiopata hipertrfica
Aunque la hipertrofia es variable, eco sigue siendo la herramienta de cribado de eleccin en los casos sospechosos. Las caractersticas clsicas son la hipertrofia asimtrica del septum interventricular y el movimiento anterior de la MV en la sstole. la funcin del VI es normal, y puede haber flujo de salida del VI dinmica obstruccin de la va.
Otras lecturas
JB Salas. Ecocardiografa clnica. Londres: BMJ Books, 1995. Feigenbaum HMD. Ecocardiografa, ed quinto. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
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Enfermedad coronaria - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
enfermedad de arteria coronaria

Antecedentes
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa ms comn de mortalidad en el mundo desarrollado. Es el resultado de la colisin de los genes antiguos con modernos estilos de vida: un estilo de vida cazador-recolector - con un elevado gasto energtico diario y mata raras - favorece una tendencia a comer grandes cantidades de alimentos ricos en caloras cuando est disponible. Estas predisposiciones difcilmente encajan en un mundo moderno con el transporte motorizado y snacks grasos en cada esquina. A pesar de ello, el llamado "endurecimiento de las arterias", fue descrita por primera vez slo en la dcada de 1700 y no fue hasta la dcada de 1900 que una buena descripcin de infarto de miocardio (IM) se concretaba.
Figura 1.. Una placa aterosclertica se compone de un ncleo de espuma de clulas muertas (macrfagos sobrecargados de lpidos y clulas musculares lisas) cubierta por una capa fibrosa (una regin de la capa ntima, que se vuelve ms gruesa, como resultado de las clulas musculares lisas medial depositar fibras de colgeno y elastina ). El engrosamiento de la pared de la arteria de una placa aterosclertica poco a poco invade el espacio luminal y eventualmente puede resultar en una restriccin al flujo sanguneo. placas inestables, que son susceptibles a la ruptura, son ms suaves con una tapa ms delgados fibrosos. rotura de la placa provocar la formacin de un cogulo de sangre, que puede bloquear el flujo de sangre a travs de la arteria. RBC: glbulos rojos, glbulos blancos: clulas blancas de la sangre.
Tabla 1. Los subgrupos de la arteria coronaria presentaciones enfermedad. IM infarto de miocardio Presentacin La angina estable Vascular caso No hay rotura de la placa, pero sintomtica o limitar oclusin estable
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Presentacin
Vascular caso
Los sndromes coronarios agudos (angina inestable La placa ruptura con oclusin transitoria o / sin onda Q MI) MI incompleta La placa ruptura con oclusin completa y la necrosis de los tejidos El trmino "enfermedad de las arterias coronarias" abarca una serie de enfermedades que resultan del cambio de ateroma en los vasos coronarios. En el pasado, el CAD se pensaba que era un proceso simple, inexorable de la estenosis de la arteria, lo que implicara en el bloqueo barcos completos (y nombre). Sin embargo, en los ltimos aos el paradigma explicativo ha cambiado porque se dieron cuenta de que toda una gama de placas coronarias existe - de la granja (lpidos de los pobres, cubierta fibrosa gruesa) a la versin inestable (rico en lpidos, cubierta fibrosa fina) (vase la figura 1 ). Cuando se rompe una placa inestable - y la ms inestable que es, es ms probable que se presente ruptura - la posterior liberacin de los factores protrombticos y vasoconstrictores aumenta el riesgo de oclusin completa de la arteria. Es el equilibrio entre las vas y protrombtico tromboltico del cuerpo en el sitio de ruptura que determina el resultado clnico. oclusin transitoria conduce a la isquemia y el dolor; oclusin permanente conduce a transmural del IMF (vase el cuadro 1 ).
Trombosis en el infarto de miocardio

La hiptesis de que la trombosis desempea un papel central en el infarto de miocardio fue propuesto por primera vez por James Herrick en JAMA en 1912.Este documento fue el primero en sugerir que los cogulos, en lugar de una lenta acumulacin de la placa, es responsable de la oclusin completa que sola causar la muerte. Es importante destacar que fue el primero en relacionar los sntomas en pacientes vivos con enfermedad arterial coronaria, y sugieren que los pacientes pueden sobrevivir bloqueo total. Estas ideas fueron radicales y novedosas (como es lgico), nadie le crey. El establecimiento de estos orgenes fisiopatolgicos de la CAD, junto con la identificacin de la mejora de los marcadores clnicos de la isquemia y la necrosis, ha dado lugar a la propuesta de un nuevo (algo polmico) la definicin de infarto agudo de miocardio: un ascenso y la cada de troponina o la creatina quinasa de miocardio fraccin de banda (CK-MB) (ver "Los marcadores de dao miocrdico" seccin), y por lo menos uno de los siguientes: sntomas isqumicos desarrollo de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma (ECG) Elevacin del segmento ST o depresin en el ECG intervencin de la arteria coronaria (por ejemplo, la angioplastia)
Angina de pecho
William Heberden define la angina de pecho en 1768 y proporcion una descripcin clara del dolor familiar. Sin embargo, fue Edward Jenner y Caleb Parry que han relacionado este trastorno "de la mama" con el "endurecimiento" de las arterias que haba sido descrito por Giovanni Morgagni 7 aos antes.
Valoracin
Historia y exploracin
La historia toma es la tcnica ms valiosa para diferenciar entre las muchas causas de malestar en el pecho. Los sntomas clsicos de la angina son bien conocidas: una sensacin de constriccin en el pecho con diferentes niveles de radiacin en el cuello, la mandbula, los brazos, y ocasionalmente en el epigastrio o por medio de la espalda. El dolor es peor con el esfuerzo, sobre todo en el aire fro, en la mejora con el reposo y los nitratos, ya menudo despus de una comida. dolor retroesternal, en particular, (a menudo por los pacientes como "presin") sugiere que la angina es la causa. Los dolores que se localizan en otras partes, que se describe como agudo o punzante, o reproducidas por la palpacin son mucho menos probable que se cardaca de origen. El trmino "angina inestable" abarca una serie de presentaciones, incluyendo el dolor que: se produce en reposo dura ms de 30 minutos no se alivia con varias dosis de nitrato sublingual se provoca en das o semanas por cantidades ms pequeas poco a poco de esfuerzo (angina
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crescendo)
El examen del sistema cardiovascular es obligatoria en ningn reporte del paciente dolor en el pecho. Sudoracin, nuseas y vmitos son sugestivos de infarto de miocardio, mientras que las complicaciones de infarto de miocardio - tales como la insuficiencia cardiaca (tercer ruido y crepitantes basales) comunicacin interventricular (CIV), soplo sistlico spero, o ruptura del msculo papilar - deben ser excluidos.
Dolor en el pecho atpico

Una presentacin comn en la prctica general es dolor en el pecho acompaado de una historia atpica. De estos casos, es esencial que la historia se establece exactamente y documentado. La causa no cardaca ms comn es la dispepsia. Aunque el dolor en el pecho despus de una comida grande podra ser de origen cardaco, gastroesofgico, o biliar, dolor resultante del ejercicio rara vez se biliar. Puede ser difcil de diferenciar espasmo esofgico del dolor cardaco ya que ambos son mejores por el nitrato. Otras causas no cardacas a considerar son musculoesqueltico, pericrdico y pleural. Otras formas de angina incluyen: angina variante (tambin conocido como angina de Prinzmetal), que causa un dolor imprevisible generalmente viene en en reposo - y se asocia con elevacin del segmento ST transitorios en el ECG. Se cree que es debido a un espasmo coronario y parece ser independiente de la aterosclerosis sndrome del cromosoma X - una condicin en la cual la historia es tpica de la enfermedad coronaria y no hay depresin del segmento ST en el ejercicio, sin embargo, las arterias coronarias son angiogrficamente normales. Se cree que reflejan enfermedad de vasos pequeos y / o funcin ventricular anormal disnea - angina de pecho se puede presentar como disnea de esfuerzo. Preste mucha atencin a la forma de aparicin y el alivio La isquemia silenciosa - diabticos, un subgrupo importante, pueden sufrir de isquemia silente y en silencio, incluso infarto de miocardio. As pues, incluso si no hay sntomas aparentes de enfermedad cardaca, un diabtico con una anomala del ECG deben ser sometidos a pruebas de esfuerzo y la ecocardiografa para determinar si hay alguna indicacin de cateterismo. Una opinin es que todos los diabticos de ms de 5 aos de pie deben ser defendidos para la enfermedad cardiovascular El mensaje clave es que un paciente con una historia atpica siempre deben ser referidos para electrocardiografa de esfuerzo (ver "Investigaciones" seccin). En ms del 90% de los casos, la existencia de enfermedad coronaria se puede predecir con exactitud de los resultados combinados de ECG de esfuerzo y de su historia.
Generalista gestin
Los factores de riesgo
Tabla 2. Asociacin Americana del Corazn gua a factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria. HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad; Lp (a): lipoprotena de un poco a. Estos se clasifican como importante por algunos rganos Los principales factores de riesgo independiente El consumo de cigarrillo Hipertensin Elevados de colesterol total y LDL Factores de riesgo predisponentes La inactividad fsica La obesidad
un un
Los posibles factores de riesgo El fibringeno la protena C-reactiva La homocistena Lp elevados (a)
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura
Colesterol HDL bajo La diabetes mellitus La edad avanzada
Etnia Los factores psicosociales
Tabla 3 Sociedad Europea de Cardiologa tabla de estilos de vida y las caractersticas asociadas con un aumento del riesgo de una enfermedad cardaca futura coronaria (CHD) evento. HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad
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Bioqumicas o fisiolgicas Estilo de vida Dieta alta en grasa saturada, colesterol y caloras De consumo de tabaco Consumo excesivo de alcohol La inactividad fsica (modificable) Presin arterial elevada Niveles elevados de colesterol plasmtico total (colesterol LDL) plasmticos de colesterol HDL bajo Elevados los triglicridos en plasma La hiperglucemia / diabetes Obesidad Factores trombognicos evaluacin de factores de riesgo y la gestin son fundamentales para el cuidado de los pacientes cardacos. Los independientes y los principales factores de riesgo predisponentes (ver cuadros 2 y 3 ) debe ser documentado para cada paciente, y es til para incluir en cada referencia. Las caractersticas personales (no modificable) La edad avanzada El sexo masculino La historia familiar de enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular aterosclertica a temprana edad (hombres de 55 aos, las mujeres menores de 65 aos) Antecedentes personales de enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular aterosclertica
De fumar
Hay una gran cantidad de productos destinados a dejar de fumar. Los productos ms antiguos, como la goma de mascar de nicotina han sido sustituidos por los parches de nicotina e inhaladores de nicotina, y muchos productos han demostrado tener beneficios claros para ayudar a la gente a dejar de fumar. Sin embargo, si alguien es para tener xito en dejar de fumar, es importante que ciertos mecanismos de apoyo vitales estn en su lugar antes de que lo intento: es esencial que las familias de los pacientes y los socios apoyan los pacientes deben asignar una fecha y hora de dejar de fumar. Este debe ser un par de semanas posteriores a la decisin de parar, para dar tiempo a la planificacin y la reflexin los pacientes deben identificar (y escribir) el "en riesgo", en que se prev que la tentacin y el deseo ser mayor, por ejemplo con el caf o en un bar. A continuacin, puede centrarse, por adelantado, en estas situaciones y encontrar una manera de evitar caer en una el da asignado, los pacientes deben eliminar todos los cigarrillos y el tabaco de la casa los pacientes deben guardar los diarios de sus progresos e informar peridicamente a su mdico
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Figura 2. Cuadros de enfermedades coronarias del corazn de riesgo para los hombres y mujeres. Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (prevencin de la enfermedad coronaria en la prctica clnica. Recomendaciones de la Segunda Fuerza de Tarea Conjunta de las Sociedades Europeas y otras en la prevencin coronaria. Eur Heart J 1998; 19:1434-503).
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Figura 3. Cuadros de enfermedades coronarias del corazn de riesgo para los hombres y las mujeres con diabetes. Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (Prevencin de la enfermedad coronaria en la prctica clnica. Recomendaciones de la Segunda Fuerza de Tarea Conjunta de las Sociedades Europeas y otras en la prevencin coronaria. Eur Heart J 1998; 19:1434-503).
La mayora de la gente puede dejar de fumar utilizando estas tcnicas. En los casos en que no tiene xito, ayuda farmacolgica en forma de bupropion (Zyban) puede estar indicada. Ayudar a los pacientes a dejar de fumar es una tarea extremadamente valioso. Las tablas de riesgo (ver figuras 2 y ) Muestran lo mucho que hay que ganar al cambio del estatuto de fumar.
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Ciencias bsicas
Entrenamiento basado en ejercicios ejerce muchos cambios beneficiosos a nivel celular y molecular. Un aumento inducido por el ejercicio en el flujo sanguneo puede ejercer sus efectos beneficiosos sobre la estructura y la reactividad vascular a travs de un aumento en la elaboracin de varias sustancias derivadas del endotelio, como el xido ntrico, prostaciclina, y superxido dismutasa. Aunque la prostaciclina pueden ejercer sus efectos antiaterognicas inhibiendo la captacin de steres de colesterol en los macrfagos o en clulas del msculo liso, el xido ntrico contribuye fuertemente a la inhibicin de la adhesin de los monocitos, e inhibe la agregacin plaquetaria en concentraciones mucho ms bajas que las necesarias para inhibir la adherencia, lo que permite plaquetas a participar en la reparacin de la pared del vaso, mientras que al mismo tiempo prevenir o limitar la formacin de trombos. Flujo tambin modula la expresin de numerosas sustancias paracrinas, incluidos los factores de crecimiento endotelial, moduladores de la matriz, las quimiocinas, y los reguladores de la fluidez de la sangre, los cuales podrn participar en los efectos beneficiosos de la inducida por el ejercicio remodelado vascular y la reactividad. Por ltimo, inducida por el ejercicio cambios en el flujo tambin tienen otros efectos antiaterognico. Las clulas endoteliales expuestas a esfuerzo cortante menos elaborados anin superxido, lo que puede deberse en parte a la transcripcin aumento de la superxido dismutasa. Tambin hay elementos de respuesta a esfuerzo cortante en la regin promotora de diversas molculas de adhesin (por ejemplo, la molcula de adhesin intercelular) que pueden reducir su expresin gnica.
DIETA
Los componentes centrales de una dieta saludable son bien conocidos: baja en grasas, baja en sal, baja en colesterol, bajo en caloras. Concretamente, los pacientes deberan consumir una dieta alta en fibra (> 20 g / da) y baja en grasa (<10% del importe total de caloras) y colesterol (<300 mg / da). Sin embargo, los pacientes para ayudar a lograr esto es otra cuestin. Dietistas y enfermeros especializados puede dar a los pacientes el asesoramiento y el apoyo que necesitan para mejorar su dieta.
La actividad fsica
Es muy importante que un aumento en la actividad fsica acompaa a una mejora de la dieta y dejar de fumar. El ejercicio puede ser una tarea agradable para los pacientes. Se les puede ayudar a: mejorar su estado de nimo sentirse con ms energa ser menos restringido en lo que comen relajarse ms dormir mejor tomar un descanso de su rutina normal Con estas ventajas, es sorprendente que alguien necesita ser persuadido para hacer ejercicio. Principales representantes, encabezados por el Colegio Americano de Medicina del Deporte, recomiendan que los pacientes durante 30 minutos en por lo menos 3 das por semana a una intensidad de ejercicio submximo. Sin embargo, el ejercicio no tiene que incluir ejercicio formal, sino que puede incluir el ejercicio informal, siempre y cuando sea de intensidad suficiente. De esta manera, el aumento de la actividad fsica pueden ser absorbidos en la vida cotidiana: por ejemplo, subir las escaleras en lugar de tomar el ascensor y caminar al trabajo en lugar de conducir. De hecho, caminar, en parte porque es tan ineficiente, es un ejercicio excelente. Pocos se dan cuenta de que caminar una milla y ejecuta un uso millas cantidades similares de energa. Por lo tanto, no hay necesidad de que los pacientes a inscribirse en un gimnasio (con todos los gastos en que pueda incurrir) al caminar a paso ligero al da es bastante ejercicio. Llevar un diario de su actividad fsica puede ayudar a los pacientes para mantener la cantidad adecuada de ejercicio diario.
El ejercicio aerbico submximo en la angina

Muchos pacientes de angina que se abstengan de la actividad fsica porque creen que el dolor resultante es "peligroso". Sin embargo, aparte de sus conocidos beneficios en la reduccin del riesgo, el ejercicio puede ser tan eficaz como -bloqueantes en el tratamiento de la angina estable. Se ha asociado con mayor estabilidad de la placa e incluso la contraccin placa ligera. Se recomienda que los pacientes de ejercicio durante 30-45 minutos al da, 4-5 veces a la semana.
Estimacin del riesgo

de estimacin de riesgos formal es ayudado por un conjunto estndar de las tablas que se desarrollaron a partir de datos epidemiolgicos recogidos durante muchos aos (ver figuras 2 y ). Estos cuadros se basan en: gnero envejece!
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presencia de diabetes de fumar la presin arterial sistlica colesterol total y lipoprotenas de alta densidad (HDL) relacin
Investigaciones
Electrocardiograma
El ECG es una herramienta vital para la evaluacin de los pacientes en ambos estable y situaciones de emergencia. Sin embargo, los generalistas en la atencin primaria no siempre tienen acceso a l. Cualquier paciente con dolor torcico no cardiaco claras deben ser sometidos a un ECG inmediatamente o tan pronto como sea posible (preferiblemente incluso antes de que la historia se toma) para determinar si estn en alto riesgo, es decir, el cambio del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI) . Esto facilita la derivacin inmediata cuando sea necesario y, para la trombolisis, un tiempo puerta-aguja de menos de 30 minutos. Sin embargo, el ECG no es absoluta - elevacin del segmento ST est presente en slo el 50% de IMs enzima-confirm (ver "Los marcadores de dao miocrdico" seccin).
Radiografa de trax
Una radiografa de trax (RXT) se puede utilizar para ayudar a descartar una diseccin artica en una presentacin aguda, aunque la norma de oro es la tomografa computarizada (TC). De lo contrario, rara vez es til. No deben llevarse a cabo de forma rutinaria.
Tratamiento farmacolgico de la angina de pecho

estabilizacin de la enfermedad se trata con aspirina y los agentes que descargan o reducir la carga de trabajo del corazn. Por lo tanto, la medicacin estndar para la angina estable incluye -bloqueantes, aspirina, y, si todava sintomtico, nitratos de accin prolongada.
Aspirina
La evidencia de la aspirina es tan fuerte que tiene que ser parte del rgimen de medicamentos de cada paciente con CAD. Si no se tolera la aspirina, el clopidogrel pueden darse. En los casos en que la warfarina (Coumadin) tiene que ser administrada (por ejemplo, enfermedad coronaria y fibrilacin auricular), la aspirina suele ser omitido, ya que la anticoagulacin oral con una razn normalizada internacional (INR) de 3-4 ha demostrado ser segura y eficaz .
Orales de accin prolongada de nitratos

Los nitratos son relajantes del msculo liso con la capacidad de vasodilatacin tanto la circulacin arteriolar y venoso. Esto conduce a la reduccin de la precarga (retorno venoso) y la postcarga (presin arterial). Sin embargo, los perodos libres de nitrato son necesarias para evitar la tolerancia.
Los beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio

Los bloqueadores beta funcionan al reducir la frecuencia cardaca (alargamiento aumenta el tiempo de distole perfusin coronaria) y reducir los efectos del aumento de catecolaminas mediada por la carga de trabajo cardaco. bloqueadores del canal de calcio causa dilatacin de la arteria coronaria y, posteriormente, reducir la sobrecarga cardaca mediante la reduccin de la contractilidad miocrdica de clulas musculares lisas. bloqueadores del canal de calcio se puede dividir en limitante de la velocidad (por ejemplo, verapamilo, diltiazem) y nonrate limitante (dihidropiridinas, por ejemplo, amlodipino). Dihidropiridinas son generalmente prescritos para la hipertensin, mientras que los otros tienden a ser utilizado en casos de angina de pecho, debido a su capacidad para reducir la frecuencia cardaca. Sin embargo, el verapamilo no se debe utilizar con -bloqueantes, que bloquean la accin de las hormonas simptico (que resulta en una frecuencia cardaca ms baja y la presin arterial) (vase el Captulo 6 , hipertensin).
Canales de potasio abridores

abridores de potasio-canal, como nicorandil, son una nueva clase de agentes para el tratamiento de la angina de pecho. Ellos ejercen tanto la accin directa sobre las mitocondrias cardacas y un efecto de nitrato-como. Estos todava no estn disponibles en los EE.UU..
agentes hipolipemiantes
Los lpidos son insolubles en agua. Por lo tanto, que son transportados alrededor del cuerpo como las lipoprotenas. Las lipoprotenas estn hechas de colesterol, triglicridos, fosfolpidos y protenas. Las principales clases de lipoprotenas (que varan en la densidad, el tamao y triglicridos / proporcin de colesterol) son: quilomicrones (el ms grande y densa, al menos) de muy baja densidad de lipoprotenas (VLDL) lipoprotenas de baja densidad (LDL) LAD
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La figura 4. el transporte de lpidos y agentes farmacoteraputicos en la hiperlipidemia (vase "agentes hipolipemiantes" en los textos). BA: cidos biliares; Chol: colesterol; Chylo: quilomicrones; reales Chylo: remanente de quilomicrones; FA: cidos grasos, colesterol HDL: lipoprotenas de alta densidad; de la HMG-CoA reductasa: hidroximetilglutaril coenzima A reductasa; LDL: lipoprotenas de baja densidad; LPL: lipoprotena lipasa, TG: triglicridos; VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad.
Los lpidos proceden de dos fuentes: los lpidos endgenos, sintetizados en el hgado, y los lpidos exgenos, ingerida y procesada en el intestino (ver Figura 4 ). El colesterol diettico y los triglicridos son empaquetados en los quilomicrones en el intestino, antes de pasar al torrente sanguneo a travs de vasos linfticos. Los quilomicrones son degradadas por la lipoprotena lipasa (LPL) en los capilares del msculo y el tejido adiposo de los cidos grasos, que luego entrar en las clulas. Los remanentes de quilomicrones, que han perdido gran parte de su contenido de triglicridos, son captados por el hgado para su eliminacin. El hgado sintetiza triglicridos y colesterol, y los paquetes como las VLDL antes de liberarlos en la sangre. Cuando las VLDL (que consisten principalmente de los triglicridos) llegan a los msculos y los vasos sanguneos adiposo, los triglicridos son hidrolizados por la LPL a los cidos grasos. Los cidos grasos que se liberan, son absorbidos por el tejido circundante y las clulas adiposas. Durante este proceso, las VLDL se convierten cada vez ms densa y se convierten en LDL. Aunque la mayora de las LDL resultantes son captados por el hgado para su eliminacin, algunos circular y distribuir el colesterol con el resto de los tejidos del cuerpo. HDL, que tambin son secretadas por el hgado y el intestino, tienen la tarea de prevenir la acumulacin de lpidos. Ellos eliminar el colesterol sobrante de los tejidos y transferirlo a las LDL que devolverlo al hgado.
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Para regular la absorcin de colesterol, las clulas varan la expresin de sus receptores de LDL. Las concentraciones elevadas de lpidos (hiperlipidemia) puede conducir al desarrollo de la aterosclerosis y CAD. VLDL y LDL son las lipoprotenas aterognicas, mientras que las concentraciones de HDL estn inversamente relacionadas con la incidencia de EAC. Por lo tanto, los tratamientos para la hiperlipidemia objetivo de reducir los niveles de LDL y elevar los niveles de HDL. opciones farmacoteraputico en la hiperlipidemia son: estatinas, que inhiben la coenzima A reductasa hidroximetilglutaril (HMG-CoA), la enzima limitante de la velocidad de la sntesis de colesterol en el hgado. Una reduccin en la sntesis del colesterol hace que el hgado para aumentar el nmero de receptores LDL, lo que reduce las concentraciones circulantes de colesterol y triglicridos tanto colestiramina, que es un frmaco hipolipemiante que acta por secuestrar cidos biliares en el intestino, lo que aumenta la sntesis de cidos biliares a partir del colesterol los fibratos, que reducen el nivel de VLDL por el aumento de la actividad de la hidrlisis enzimtica de VLDL-LPL Directrices para la utilizacin de la terapia hipolipemiante se han vuelto ms agresivos en los ltimos aos tras los resultados de grandes ensayos clnicos que muestran beneficio en la mortalidad por el uso de estatinas. La mayora de guas recomiendan el tratamiento con estatinas para un paciente con CAD con un riesgo de 10 aos que es mayor de 20% (alto riesgo) una vez que un ensayo de la terapia nutricional no ha tenido xito. Sin embargo, el tratamiento puede ser rentable con un riesgo de 10 aos del 10%. Investigaciones recientes han identificado propiedades anti-inflamatorias de las estatinas y el beneficio, incluso en pacientes con niveles normales de colesterol. La dosis debe ajustarse de acuerdo con los niveles de colesterol. Como parte de la prevencin secundaria, los siguientes niveles deben alcanzarse: colesterol total, <200 mg / dL (5,2 mmol / L); HDL> 40 mg / dl (1 mmol / L); LDL <100 mg / dL ( 2,6 mmol / L); triglicridos <200 mg / dL (2,3 mmol / L).
Consulte con confianza

el tratamiento temprano de la enfermedad coronaria estable se realiza principalmente en la comunidad. Factor de riesgo y la gestin por etapas farmacolgico de la angina estable son las adecuadas. Si hay alguna duda sobre el diagnstico, una prueba no invasiva para la enfermedad coronaria - como un ECG de esfuerzo - deben llevarse a cabo. ECG de ejercicio es cada vez llevada a cabo por generalistas en la atencin primaria y hospitales. Dolor que es resistente a la terapia mdica o crescendo garantiza sntomas de presentacin inmediata a una sala de urgencias para descartar un infarto de miocardio. El paciente debe ser canalizado con un cardilogo para una mayor investigacin, si es necesario. Cuando los pacientes refieren que han tenido intervencin previa, tratar de resumir los detalles de revascularizacin previa. Por ejemplo: enfermedad de dos vasos (descendente anterior [LAD], la arteria circunfleja) Perodo de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) injerto a la DA, angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) a la arteria coronaria derecha (RCA) injerto de vena safena anterior (SVG) a la arteria circunfleja La inclusin de este tipo de detalles, aumentar enormemente la utilidad de una carta de referencia.
Especialista en gestin
Angina estable: la evaluacin
Ecocardiografa de esfuerzo
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Figura 5. (A) El protocolo de ejercicio Bruce. El paciente comienza a hacer ejercicio a una velocidad de 2,7 km / h en una pendiente del 10%. La carga de trabajo se intensifica cada 3 minutos, aumentando la velocidad y la inclinacin de la cinta, hasta el punto final se logra. (B) El protocolo de Bruce modificado el ejercicio es menos intenso para comenzar, y se utiliza para evaluar a los pacientes ms frgiles, tales como los ancianos o aquellos que han sufrido un infarto de miocardio.
ECG de ejercicio es la prueba principal para el diagnstico de CAD. Por lo general se llev a cabo en una caminadora, pero el ejercicio de bicicleta tambin se puede utilizar. El paciente ejercicios de acuerdo a un protocolo establecido desde el reposo hasta el esfuerzo mximo, el cual se deber alcanzar en 8-12 minutos. El protocolo ms utilizado fue descrito por Robert Bruce y lleva su nombre (vase la Figura 5 ). Hay, sin embargo, buenas razones para considerar un protocolo que es individualizado para cada paciente. Los exmenes de diagnstico ejercicio centrarse sobre todo en el segmento ST, que deber situarse a ms de 1 mm del resto y ser horizontal o descendente a ser significativo. depresin del segmento ST no localizar la isquemia por lo que no puede revelar nada acerca de una sospecha de lesin coronaria, pero permite una clasificacin de CAD leve, intermedio o grave que hacer.
Tabla 4. Contraindicaciones y razones para detener un test de ejercicio. HCM: miocardiopata hipertrfica; BRI: bloqueo de rama izquierda Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo Angina inestable Izquierda enfermedad tallo principal Miocarditis o pericarditis aguda Si no se trata la insuficiencia cardaca congestiva Las pruebas de la gripe pyrexial o ""-enfermedades como Estenosis artica grave o HCM con obstruccin del flujo marcada Aneurisma disecante Los adultos con bloqueo cardaco completo Sin tratamiento la hipertensin grave BRI (la prueba no es diagnstica) La prueba de esfuerzo tambin es til para el registro de otras variables, es decir, la capacidad de trabajo, frecuencia cardiaca mxima y la incompetencia cronotrpica; aumento de la presin sangunea y la recuperacin y la recuperacin del ritmo cardaco. capacidad de trabajo (presumiblemente reflejando ventricular izquierda [LV funcin]) y la recuperacin de la frecuencia cardaca son indicadores pronsticos muy fuerte para CAD. Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo y las razones para detener una prueba de esfuerzo se resumen en la Tabla 4 . Es importante tener en cuenta cuando el valor de la prueba de esfuerzo se encuentra: Razones para dejar de una prueba de esfuerzo Desarrollo de los sntomas de angina Cada> 15 mm Hg o por no aumentar la presin arterial sistlica el desarrollo de arritmias - ventricular, en particular, Una depresin del segmento ST> 2 mm en las derivaciones del pecho o> 1 mm en derivaciones de los miembros
Tabla 5. probabilidad pretest de enfermedad arterial coronaria (EAC) en los pacientes sintomticos con la edad y el sexo - cada valor representa el porcentaje de pacientes encontr que la presencia de EAC significativa en el cateterismo. Reproducido con autorizacin de Lippincott Williams & Wilkins (RJ Gibbons, K Chatterjee, Daley J et al. ACC / AHA / ACP-ASIM Directrices para el manejo de pacientes con angina crnica estable: Resumen y recomendaciones. Circulation 1999; 99:2829-48) Edad (aos) dolor de pecho anginoso Angina atpica angina tpica
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Hombres 30-39 40-49 50-59 60-69
Mujeres 4 13 20 27
Hombres 2 3 7 14
Mujeres Hombres 34 51 65 72 12 22 31 51
Mujeres 76 87 93 94 26 55 73 86
La Figura 6. La puntuacin de Duke, que es la puntuacin de riesgo ms comnmente utilizados, no puedan ser utilizados para el diagnstico, as como el pronstico. Para usar este nomograma: determinar (i) el importe mximo de pendiente descendente o depresin del segmento ST plano, y (ii) el tipo de angina de pecho durante el ejercicio. Conecte estos para dar un punto de la lnea que diga la isquemia. A continuacin, conecte este punto, al nivel de economa de mercado (o duracin del protocolo de Bruce). Cuando esta lnea disecciona la lnea de pronstico da una estimacin del riesgo. MET: Unidad metablico - 1 MET equivale a la tasa metablica en reposo (por lo general 3,5 ml / kg / min).
ECG de ejercicio por s solo tiene una sensibilidad baja (<50%), pero una alta especificidad (> 90%) - es decir, es muy bueno en sentencia de la enfermedad en, pero no en buena gobernante hacia fuera el significado de los resultados del ensayo se ve afectada significativamente por la probabilidad pretest de enfermedad (ver Tabla 5 ). Por ejemplo, inducida por el ejercicio depresin del segmento ST en una mujer joven sin factores de riesgo es probable que sea un falso positivo la incorporacin de la informacin clnica y demogrfica en el resultado de la prueba bsica de diagnstico mediante el clculo de "cuentas" puede aumentar la sensibilidad y la especificidad de> 90% (vase la Figura 6 ) pacientes sin un diagnstico claro de la prueba de tolerancia al ejercicio deber hacerse otro examen no invasivo
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Figura 7. Algoritmo diagnstico para la enfermedad arterial coronaria. RM: resonancia magntica.
Un algoritmo para el diagnstico de CAD se describe en la figura 7 . La mayora de las directrices se sugiere el uso de una prueba alternativa si el preprobability es baja. Si el preprobability es alto, la prueba de esfuerzo, contribuye poco en el camino de diagnstico, pero es til para la estratificacin del riesgo. La funcin principal de la prueba de esfuerzo es donde preprobability es intermedio.
Cardiologa nuclear
Los istopos como el talio-201 o tecnecio (Tc)-99m se pueden utilizar para proporcionar informacin sobre la funcin cardaca. La imagen de perfusin se utiliza para evaluar el flujo sanguneo regional mediante la comparacin de la distribucin relativa de los istopos en reposo y bajo condiciones de estrs. El estrs es proporcionada ya sea por ejercicio o por las herramientas farmacolgicas, como los frmacos inotrpicos (por ejemplo, dobutamina) o vasodilatadores (por ejemplo, la adenosina o dipiridamol). El istopo se inyecta en el pico de ejercicio y la imagen capturada con una cmara gamma. imgenes descanso se alcanzan habitualmente a varias horas despus. El "ejercicio" y "resto" se comparan las imgenes para identificar los defectos de perfusin de que son "fijos" (por ejemplo, la cicatriz de una antigua MI) o "reversible" (enfermedad isqumica). El talio-201 ha sido el istopo de eleccin para muchos aos, pero ms recientemente, los centros han estado utilizando Tc-99m-compuestos marcados, como sestamibi, que alcanzan una resolucin ms alta de una dosis ms baja de radiacin. Tomografa de emisin de fotn nico (SPECT) es una tcnica que emplea un cabezal de cmara gamma que rota alrededor del paciente para proporcionar imgenes en tres dimensiones. Los istopos tambin se utilizan en la ventriculografa. Las estimaciones de la funcin del VI lleg a utilizar esta tcnica de imagen ms exacta y reproducible de las resultantes de eco. En consecuencia, la ventriculografa se indica en: cardiomiopata evaluacin pretrasplante work-up cualquier situacin en la evaluacin precisa del riesgo es fundamental Hay dos tipos de protocolo se utilizan: equilibrio y de primer paso. Los antiguos usos, que es ms comn, una muestra de sangre del paciente marcado con Tc-99m. Se rene informacin de cada latido del corazn durante el tiempo de equilibrio (unos minutos) se promedian para dar la lectura final. En la
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tcnica de primer paso, un bolo de radionclido se inyecta y se recopila la informacin durante un tiempo mucho ms corto con una cmara gamma rpido.
Ecocardiografa de estrs
El estrs eco est ganando en popularidad debido a que cuenta con: un mayor valor predictivo que el ejercicio de ECG un menor costo y mejor perfil de seguridad de la gammagrafa de perfusin El ultrasonido se usa para detectar la diferencia en el movimiento de la pared entre el miocardio isqumico y no isqumico (miocardio no isqumico se mueve menos). Adems, la ubicacin de las anomalas del movimiento parietal-permite que el patrn de enfermedad coronaria que se predijo - esto no es posible desde la depresin del segmento ST en el ECG de ejercicio. El estrs eco es as indicada cuando: BRI est presente en el ECG de reposo el ECG de esfuerzo no es concluyente por otras razones enfermedad pulmonar o la inmovilidad se opone a la utilizacin prctica del ejercicio como un esfuerzo cardiaco (eco estrs farmacolgico solamente) El estrs eco tambin puede proporcionar informacin sobre aturdido o hibernacin del miocardio. El primero es que el miocardio despus de un perodo de isquemia y reperfusin aguda sigue siendo, durante un tiempo, hipocintico en reposo. Hibernacin del miocardio es una situacin ms crnica en la que el flujo de sangre de un segmento no es adecuada para la funcin, pero es suficiente para seguir siendo viable. Durante periodos de estrs, estas zonas de miocardio "recuperar" su viabilidad y se pueden detectar las mejoras (en comparacin con el resto) en la contraccin segmentaria de la exposicin a dosis bajas de estrs farmacolgico. El estrs eco es una tcnica til en manos de un operador con experiencia en un paciente con un eco buena ventana. Vista tambin puede ser mejorado en gran medida por el uso de una bicicleta en posicin supina.
Tomografa computarizada de haz de electrones

Esta es una nueva tcnica que se basa en imgenes de calcio en las lesiones coronarias. Se puede cuantificar la carga "aterosclertica" en forma de un score de calcio para dar una estimacin del riesgo o de controlar el efecto de, por ejemplo, la terapia hipolipemiante. Sin embargo, existen ciertas dudas sobre la cantidad de informacin que esta medida se suma a los factores de riesgo estndar. Adems, la placa vulnerable a menudo no contiene calcio. El "santo grial" es una prueba que puede localizar y cuantificar "vulnerables" de la placa, pero esto no ha sido encontrado an.
La resonancia magntica
La mayora de los cardilogos coinciden en que el futuro de la exploracin no invasiva del corazn se encuentra con la RM. Esta tecnologa puede cumplir muchas de las funciones tradicionales de las pruebas y en la mayora de los casos mejoran en ellos: anatoma del corazn y la morfologa se puede evaluar con un alto grado de resolucin espacial utilizando "sangre en negro" imgenes en modo cine (como de dos dimensiones en pantalla), las resoluciones se puede lograr, que son significativamente superiores a los obtenidos con el ultrasonido y buenas vistas se pueden obtener imgenes y procesada en menos de 30 segundos la funcin del VI - inclusive en el ejercicio / estrs farmacolgico - se puede lograr con un solo aliento de espera y el acortamiento circunferencial calculada anomalas del movimiento de la pared se pueden evaluar mediante tcnicas de marcacin La imagen de perfusin puede realizarse con un solo aliento de espera y dos intervalos R-R De hecho, la nica tcnica que est an muy lejos de la aplicacin clnica de rutina se angiografa por resonancia magntica (ARM) de los vasos coronarios (mayor buque ARM ha sido posible desde hace algn tiempo). Sin embargo, como la nueva tecnologa se mueve hacia delante el campo, es probable que sean ms asequibles, y con ella la tentadora perspectiva de imgenes de corte transversal y la caracterizacin de la placa.
Angina estable: tratamiento

Cateterismo cardaco
Dado que la RM cardiaca es todava slo est disponible en los centros ms grandes, cateterizacin de la arteria coronaria sigue siendo la prueba de oro en CAD. A medida que el conducto para la intervencin coronaria, su posicin es tambin seguro de los avances en tecnologa de imagen. Cateterismo tambin se puede utilizar en una variedad de opciones aparte de CAD, como la disfuncin ventricular, enfermedad de la vlvula, la deteccin y cuantificacin de los cortocircuitos, y otras anomalas estructurales congnitas y adquiridas.
Cuadro 6.
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Sistema (elaborado por la tromblisis TIMI [in Myocardial Infarction investigadores]) utilizado para evaluar el flujo de medio de contraste que se inyecta en las arterias coronarias durante la angioplastia coronaria transluminal percutnea Contraste de flujo Del sistema de flujo antergrado y rpida limpieza Lenta pero opacificacin distal de llenado completo del vaso distal una pequea cantidad de corriente, sino opacificacin distal incompleta del buque No hay flujo de contraste TIMI 3 2 1 0
Figura 8. La angioplastia con baln se utiliza para comprimir y dilatar el estrechamiento aterosclertica de la arteria. Un globo se ha dirigido ms de una gua al sitio de la estenosis en el que se infla (por medio de contraste) para empujar el estrechamiento o desplegar el stent.
El procedimiento bsico de la ACTP consiste en la canulacin de la arteria femoral, con la manipulacin de un catter sobre una gua en la pgina de la estenosis. Se inyecta colorante en las arterias coronarias cada uno a su vez, para evaluar el flujo. El flujo es clasificado utilizando un sistema de primer presentadas por el TIMI (tromblisis en el infarto de miocardio) investigadores (vase Cuadro 6 ). En la angioplastia con baln se infla un globo (con la mejora de contraste de imagen fija) para comprimir el ateroma y dilata la arteria (ver Figura 8 ). Hasta hace poco, esta fue la intervencin de eleccin. Sin embargo, la angioplastia con baln tiene una tasa de reestenosis del 30% en 6 meses y una alta tasa de diseccin de la arteria coronaria. En consecuencia, el uso de stents la arteria coronaria (ver Figura 8
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), Que tienen menores tasas de reestenosis y diseccin de la arteria, se ha convertido en prctica comn. Estos se implementan con baln. La mayora del trabajo reciente se ha centrado en los stents liberadores de frmacos (que eluir agentes anti-inflamatorios o anti-proliferativa), que parecen reducir drsticamente la incidencia de reestenosis.
Pioneros
En 1929, Werner Forssmann - un cardilogo alemn - iba en contra de la opinin expresa de su jefe y, con la ayuda de una enfermera, inserta un catter a travs de una vena del brazo en su propio corazn. Esta fue la primera vez que un corazn humano nunca sondaje. Vio las imgenes cateterismo xito en una pantalla fluoroscpica - slo mediante el uso de un espejo. Un pionero de la cardiologa, public su papel en Klinische Wochenschrift en 1929 y, a pesar de que slo un sondaje del corazn del paciente, se fue a su propio corazn cateterizar otros ocho veces. Otros, tcnicas percutneas menos comunes incluyen stents y la aterectoma radiactivos (donde el ateroma se elimina fsicamente de la arteria). La insercin de un objeto metlico dentro de una arteria es un evento trombtico. Por lo tanto, la colocacin de stents se lleva a cabo en conjuncin con la terapia antitrombtica. Infusin agentes antitrombticos (por ejemplo, abciximab - vase ms adelante) se utilizan como complemento durante la angioplastia mientras que los agentes orales antiplaquetarios, como la ticlopidina y el clopidogrel, se utilizan para un stent mes despus. (Sin embargo, ticlopidina ha estado plagado de problemas de la supresin de la mdula sea.) Abciximab - un quimrico murino-humano Fab 1 fragmento de anticuerpo monoclonal - y los inhibidores de la molcula pequea tirofibn y eptifibatida son miembros de una nueva clase de antitrombticos. Estos agentes funcionan por la inhibicin de la glicoprotena (GP) IIb / IIIa, un receptor de abundantes sobre las plaquetas. Cuando las plaquetas se activan, este receptor se une al fibringeno y factor von Willebrand, que conduce a la agregacin plaquetaria. El beneficio de estos agentes es casi seguro se refiere a microembolizacin desde: hay buena evidencia de los estudios de autopsia que, tras la rotura de placa coronaria espontnea o con instrumentos, agregacin de las plaquetas, colesterol, o material de la placa otros se pueden encontrar en la microvasculatura distal se ha demostrado, el uso de dispositivos de filtro y el contraste de eco, que es comn microembolizacin tras la intervencin coronaria percutnea (PCI) y es casi seguro que la base de la ausencia de reflujo" - cuando la perfusin se limita siguientes PCI a pesar de la adecuada restauracin del flujo en el infarto vascular relacionado los niveles de troponina, que se cree que son un marcador sensible para este tipo de daos, son elevados despus de aproximadamente el 40% de los procedimientos. (Tenga en cuenta que, en la angina inestable, el beneficio de la glicoprotena IIb / IIIa no se limita a aquellos con niveles de troponina I elevada.) En general, las complicaciones del cateterismo cardaco son relativamente raros (por un total de ~ 5%). Ellos incluyen: respuesta de alergia a contraste (muy raro, debido a los tintes modernos) hemorragia local de los sitios de puncin con trombosis posterior falso aneurisma o arteriovenosa (AV) malformacin reaccin vasovagal diseccin coronaria la diseccin artica o la perforacin del ventrculo embolia gaseosa o ateroma, lo que puede ocurrir en cualquiera de las circulaciones arterial coronaria o de otro tipo con isquemia o un derrame cerebral como consecuencia arritmias ventriculares, que se ven y pueden incluso causar la muerte en el contexto de una enfermedad a la izquierda del tallo principal
La Primera Angiografa coronaria Humanos

La primera angiografa coronaria humana era, de hecho, llevada a cabo por error por Mason Sones de la Clnica Cleveland en Ohio, EE.UU., en 1958. La realizacin de una angiografa estndar del VI, hizo una pausa - se deja el catter en la aorta - a fumar midprocedure con su segundo operador. Volvi, y basndose en una lectura de la presin en lugar de una visualizacin directa para determinar la posicin del catter, se inyecta la RCA en lugar del ventrculo izquierdo. Al darse cuenta de el error inmediatamente desde el contorno de la RCA en la pantalla del fluoroscopio, que elimina rpidamente el catter - al igual que su paciente detenido. Vacilante, con bistur en mano preparada para la desfibrilacin en el pecho, not el ritmo y no se asistolia fibrilacin ventricular. Pensando que podra ser capaz de ayudar a eliminar el tinte sin recurrir a la aplicacin directa de los remos en el miocardio, se golpe el pecho de su paciente al grito de "tos! Tos! " Tal vez era una tos, o tal vez el golpe precordial, o tal vez incluso su aplicacin repetida de que un paciente reinicia el corazn, pero sin duda el hecho de que el paciente se recuper fue la chispa que encendi una revolucin en la medicina
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de diagnstico. (CPR
un
Presagiando - una tcnica no se practica desde hace varios aos despus.)
Las tasas generales de mortalidad se cotizaba a menos de uno de cada 1.000 casos, pero esto aumenta a uno en 100 para los casos de mayor riesgo.
Ciruga de revascularizacin cardaca
Figura 9. Sitios de injerto de bypass del corazn: un injerto de vena safena y la izquierda del injerto de arteria mamaria interna se muestran.
bypass de la arteria coronaria (CABG) es la tcnica de eleccin para la enfermedad de tres vasos con depresin de la funcin ventricular izquierda y la izquierda del tallo principal enfermedad coronaria. Sin embargo, ya que las intervenciones coronarias se han vuelto mucho ms sofisticados que algunos estudios han mostrado beneficios de la igualdad de tratamiento percutneo, en comparacin con el tratamiento quirrgico en pacientes con enfermedad de tres vasos. Durante la ciruga, el paciente se somete a esternotoma seguido de bypass corazn-pulmn y paro cardaco. Una porcin de la vena safena se diseca de la pierna, invertidos (para orientar las vlvulas venosas en la direccin adecuada) y que se fija proximalmente a la raz artica y distal de la arteria coronaria (ver Figura 9 ). La LIMA, que se origina de la arteria subclavia izquierda, tambin se puede utilizar como conducto. Es desconectado en su extremo distal y slo el extremo del corte est conectada a la DAI. De la misma manera, la arteria mamaria interna derecha (RIMA) se puede conectar a la RCA. Una ventaja clara de LIMA / RIMA IDAC se mejora la permeabilidad del injerto, tanto el postoperatorio inmediato y en el largo plazo (10 aos). Otras arterias que pueden ser utilizadas incluyen la radial y la gastroepiploica. Debido a los riesgos de derivacin corazn-pulmn - como postbypass dficit cognitivo - algunos centros
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ya la prctica superando a ciruga del corazn. En este procedimiento el corazn no se detiene: la seccin del corazn que se va a operar se estabiliza a nivel local por las ventosas "(pinzas de succin que operan al vaco) de un dispositivo conocido como un pulpo. Otra tcnica es de derivacin mnimamente invasiva, que utiliza pequeas incisiones e injertos LIMA.
Las pruebas de base

Con estos avances rpidos tanto en las tcnicas quirrgicas y percutneas, gran parte de la base de pruebas no est actualizada. Por ejemplo, no hay datos definitivos que indica que salva vidas en la angioplastia EAC estable. Los ensayos anteriores han demostrado que el IDAC puede beneficiar a los resultados en: sintomtico, dej importantes de la enfermedad del tallo principal; sintomtica proximal de tres vasos, y enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal. Los pacientes con un beneficio moderado deterioro de la funcin del VI ms de bypass coronario que los que tienen mala funcin del VI, que tienen una mayor mortalidad operatoria (mortalidad global es de alrededor de 2,8%, pero se eleva al 3,7% -12% para un procedimiento de urgencia). La mayora de los cardilogos creen que nuevas pruebas demostrar un beneficio en la mortalidad de la colocacin de stents coronarios, posiblemente por enfermedad de tres vasos y tal vez incluso por encima de la de bypass.
Sndromes coronarios agudos: evaluacin

La evaluacin de riesgos es la clave para la gestin hospitalaria de los sndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes con elevacin del segmento ST deben tenerse en cuenta de inmedi ato de la tromblisis o intervencin aguda. Otros pacientes deben ser estrechamente monitorizados (preferiblemente en una unidad de cuidados coronarios) si tienen factores de riesgo, infarto previo, mala funcin ventricular, y el cambio de segmento ST. En esta situacin, la investigacin fundamental es la medicin de enzimas cardacas.
Los marcadores de dao miocrdico
Cuadro 7. Plazos para la variacin en los niveles de marcadores de dao miocrdico. CK-MB: creatina quinasa fraccin banda miocrdica; LDH1: lactato deshidrogenasa 1. Creatina quinasa tiene tres isoenzimas, de las cuales la CK-MB es la cardiaca ms especfico. Sin embargo, otros rganos tambin poseen esta enzima en pequeas cantidades. Se ha sugerido que una relacin de ms de 2,5 CK-MB/CK es muy especfico para el infarto de miocardio en el contexto de dolor en el pecho. Pero incluso esto es inexacto en situaciones de lesin significativa del esqueleto aguda o crnica, donde los niveles de CK son tambin altos aumento Marcador La troponina I / T inicial 2-4 h Vuelta a la Mxima normalidad 10-24 h 5-10 d Notas La troponina I y T son marcadores sensibles y especficos (a diferencia de la troponina C). Su nivel de sangre se refiere claramente a riesgos, por lo que representan una poderosa herramienta para la estratificacin del riesgo La creatina A La lactato deshidrogenasa La mioglobina 1-2 h 4-8 h 24 h Conveniente marcador temprano debido a la disponibilidad de ensayo, pero no cardiaca especfica Corazn de cido grasos protenas de unin 1,5 h 5-10 h 24 h Someterse a la evaluacin 10 h 24-72 h 14 d Miocardio principalmente ha LDH1
quinasa
3-4 h
10-24 h
2-4 d
CK-MB es la isoenzima cardiaca principales
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Figur. La aparicin de marcadores cardacos en la sangre despus de la aparicin de los sntomas. CK: creatina quinasa, CK-MB: creatina quinasa fraccin miocardio banda; LDH: lactato deshidrogenasa.
Una serie de marcadores de infarto no slo, pero tambin la isquemia noninfarct, ya estn disponibles. Las transaminasas aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) ya no ofrece ninguna ventaja sobre los otros marcadores y de hecho a menudo causan resultados falsos positivos. Plazos de la variacin en los niveles de la de uso comn para la mayora de los marcadores de dao miocrdico se resumen en la Tabla 7 y Figura 10 . De los marcadores en la tabla 7 , la troponina I o T son los marcadores especficos y sensibles para descartar ms aguda de infarto de miocardio o pulgadas
Sndromes coronarios agudos: el tratamiento

Agentes farmacolgicos
El tratamiento de primera lnea de cualquier ACS es el oxgeno, aspirina, heparina y -bloqueantes. Clopidogrel es una alternativa a la aspirina y diltiazem es una alternativa a la -bloqueantes. Las heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas sobre la heparina, tales como: simple administracin mejor biodisponibilidad ninguna obligacin de controlar los antifactor Xa mayor actividad menores tasas de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) Los nitratos pueden administrarse por va intravenosa para un mayor control del dolor, a menos que haya hipotensin o la sospecha de un infarto posterior que necesita mayores presiones de llenado. La tolerancia a los nitratos se produce muy rpidamente (24-36 horas) para que el ms rpido de la infusin puede ser destetados, mejor. la analgesia con opiceos tambin se utiliza para el dolor. En ambos casos, es posible que se benefician de la glicoprotena IIb / IIIa (ver arriba). Los pacientes con niveles de troponina positivos deben someterse a una cateterizacin inmediata. De lo contrario, los pacientes deben descansar hasta que estn libres de dolor. Despus de 48 horas sin dolor, los pacientes deben ser sometidos a cateterismo cardaco.
El infarto de miocardio
Si MI se ve confirmada por la historia y la elevacin del ST (1 mm en derivaciones de las extremidades, de 2 mm en las derivaciones del pecho, o nuevas BRI) o troponina elevado en cualquiera de estos, el paciente que se tomen rpidamente al laboratorio de cateterismo. Si este servicio no est disponible, el mdico inmediatamente si: (1) descartar contraindicaciones para la tromblisis (ver "La trombolisis
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seccin") y (2) ordenar la analgesia y la tromblisis que se crear, antes de (3) completar la anamnesis y la exploracin .
ACTP primaria
Recientemente - principalmente debido a las mejoras en los dispositivos, la terapia adyuvante (glicoprotena IIb / IIIa), y la experiencia del usuario - en los casos de infarto agudo de miocardio, la superioridad de la ACTP sobre la trombolisis solo ha quedado claro. Las lesiones (80%) son adecuados para ACTP, en particular si son discretas, proximal, sin calcificar, subtotal ocluida, sin trombos, y alejado de las ramas laterales o divisiones de un buque. Como tal, la ATC primaria es el procedimiento de eleccin para los pacientes dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas de infarto de miocardio. La evidencia actual sugiere que los pacientes de menos de 75 aos con shock cardiognico (que ocurre dentro de 36 horas de infarto de miocardio) se benefician ms de angioplastia primaria (dentro de 18 horas desde el inicio del choque) en un centro adecuado, con personal experimentado. En los casos de mala funcin del VI,-artica baln intra bombeo (vase el Captulo 7 , insuficiencia cardaca) es til en el contexto de LAD proximal o colocacin de stent cauce principal.
Tromblisis
La tromblisis es dada como una infusin de (por lo general) estreptoquinasa o activador tisular del plasmingeno (tPA) de ms de 30 minutos a 1 hora, dependiendo del protocolo. La aspi rina y (intravenosa) -bloqueantes tambin se debe dar de forma aguda. La trombolisis es beneficiosa hasta 12 horas despus de la aparicin del dolor, aunque se puede administrar hasta 24 horas despus en el contexto del dolor continuo o un deterioro de la situacin. La eleccin del agente tromboltico es controvertido. tPA recombinante y anlogos agentes se fija a partir de 5 - a 7-veces ms caro que la estreptoquinasa y por tanto slo se tiende a utilizar en las siguientes situaciones: donde estreptoquinasa ha sido administrado previamente donde las recientes infecciones comprobadas estreptoccicas de garganta se han producido en los casos de hipotensin Sin embargo, incluso con grandes anterior infarto de miocardio en los pacientes ms jvenes presentan menos de 4 horas (una situacin en la que el tPA se recomienda a menudo de primera lnea), el beneficio absoluto de mortalidad aadida es slo el 1% por encima de la estreptoquinasa. La hemorragia intracraneal (HIC) puede ser una complicacin importante de la trombolisis. Dado que la heparina se asocia con un mayor riesgo de HIC (tratamiento estreptoquinasa tiene una menor tasa de ICH cuando se administra sin heparina), existe un especial inters en lo que respecta a la administracin de tPA (como se suele administrar con heparina) a los pacientes hipertensos mayores de 65 aos de edad que tengan menos de 70 kg de peso. En parte como resultado de estas preocupaciones, varios centros han explorado el uso de dosis bajas de tratamiento tromboltico en combinacin con la glicoprotena IIb / IIIa. Los resultados de estos ensayos han sido alentadores. Recanalizacin se logra despus de la tromblisis en el 70% de los casos (frente al 15% de los casos sin trombolisis). Como esto deja una minora significativa que necesitan mayor atencin, todos los pacientes debern ser examinados dos horas despus de la tromblisis. Rethrombolysis o intervencin coronaria debe ser considerada si no hay resolucin en el segmento ST. Hay pocas contraindicaciones absolutas a la trombolisis y los riesgos deben sopesarse contra los beneficios en cada caso individual, sobre todo en la cara de un infarto anterior grande en un paciente, donde el acceso a la angioplastia primaria no est disponible. Sin embargo, existen algunas contraindicaciones absolutas y algunas contraindicaciones relativas notables. Las contraindicaciones absolutas son: sospecha de diseccin artica (demandas urgentes de TC, que es el patrn oro, resonancia magntica o transesofgica eco) hemorragia interna activa o hemorragia incontrolable externa (con exclusin de la menstruacin) traumatismo craneal reciente (<2 semanas) neoplasias intracraneales antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrgico o demostrado infarto cerebral en los 12 meses no tratados diabtica hemorrgica / retinopata proliferativa TA> 180/110 mm Hg sin control (reduccin de nitratos, -bloqueantes, inhibidores de conversin de inhibidores de la enzima) Las contraindicaciones relativas son: embarazo RCP prolongada traumtica anticoagulacin o INR> 1,8 trastornos de la coagulacin ciruga reciente (menos de 3 semanas) probable trombo intracardiaco (por ejemplo, la fibrilacin auricular con estenosis mitral)
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lcera pptica activa
Ciencias bsicas
Figura 11. Las paredes de los vasos sanguneos normales se componen de capas distintas: la ntima es la capa ms interna. Consta de una sola capa de clulas endoteliales que recubren la nave, apoyada por una capa de tejido conectivo. Los medios de comunicacin se compone de clulas musculares lisas y se encuentra entre las lminas elsticas interna y externa. La adventicia es la capa ms externa y est compuesta principalmente por fibras de colgeno que protegen los vasos sanguneos.
La aterosclerosis se inicia por una combinacin de factores circulantes, como el colesterol, y las fuerzas hemodinmicas (sitios comunes para la aterosclerosis son reas en las arterias sucursal). LDL y leucocitos circulantes penetran en la pared arterial en las regiones de alta tensin tangencial (flujo turbulento). En su forma oxidada aterognico, LDL entre los macrfagos, convirtindolos en clulas espumosas en el proceso. Las LDL oxidadas tambin aumenta la migracin del factor de crecimiento mediada por monocitos y clulas musculares lisas de la ntima, donde este ltimo se diferencian para formar la capa fibrosa de la placa aterosclertica maduro. Figura 11 muestra las capas de una pared del vaso. Como resultado de nuestra comprensin de estos procesos, hay mucho inters experimental de los factores que contribuyen a la atraccin y adhesin de leucocitos (quimiocinas y molculas de adhesin), los receptores que modulan la absorcin de colesterol LDL (receptores scavenger), enzimas que degradan la tapa ( metaloproteinasas de la matriz), y las especies de proteccin (como el xido ntrico). Con la inflamacin de un componente central de nuestra apreciacin actual de la aterosclerosis, hay mucho inters en que circulan los marcadores (como la protena C reactiva) y las intervenciones farmacuticas que disminuir la inflamacin (aspirina y estatinas).
Arritmia
arritmias de reperfusin son comunes en las primeras 2 horas despus de la tromblisis. Adems de
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garantizar que el potasio plasmtico es superior a 4,5, por va intravenosa amiodarona y magnesio en dosis teraputicas se indican para la taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular como adjuntos a la desfibrilacin. La amiodarona se da generalmente a travs de una lnea central, pero tambin puede ser administrado a travs de una cnula antecubital grandes, aunque este ltimo tiene un riesgo ligeramente mayor de necrosis local. Las arritmias que ocurren ms de 48 horas despus de un infarto agudo de miocardio se asocia con un peor pronstico y deben ser investigados an ms por una angiografa coronaria para descartar estenosis coronaria hemodinmicamente relevante, y los estudios electrofisiolgicos para descartar sustrato de tejido cicatricial.
Otros tratamientos
El control glucmico debe ser optimizado en todos los pacientes diabticos, de preferencia con el uso de insulina de escala mvil. inotrpicos oral debe evitarse ya que casi todos los ensayos aleatorios han demostrado un aumento de la mortalidad frente a placebo. Convertidora de angiotensina y los bloqueadores de inhibidores de la enzima -se dan en las primeras 24 horas post-ciruga (en ausencia de hipotensin o contraindicaciones especficas). Sin embargo, aunque no hay evidencia clara para el beneficio de cada agente individual, hay pocos datos sobre su efecto cuando se usa en combinacin. Hasta que los datos se encuentran disponibles ms, tanto se deben dar juntas. De accin corta bloqueadores de los canales de calcio del tipo dihidropiridina estn contraindicados en el IAM. Las dihidropiridinas de accin prolongada puede reducir el reinfarto en pacientes con un primer infarto no-Q-wave o el infarto inferior, en ausencia de disfuncin del VI y el edema pulmonar. Sin embargo, sus beneficios sobre la aspirina y -bloqueantes en el contexto de infarto de miocardio no est claro. Aunque la warfarina no proporciona beneficio general, en aquellos pacientes con trombo mural del VI tras un infarto agudo de miocardio anterior grande, puede reducir la tasa global de complicaciones cerebrovasculares (2% -3%) en ms de la mitad. Por lo tanto, se recomienda para un mximo de 6 meses despus de un infarto, o ms si el trombo es todava nonlaminar el eco.

Las prcticas varan enormemente de un centro a otro, pero todava es comn para los generalistas del hospital para administrar sin elevacin del ST, la ACS de bajo riesgo, e incluso la ausencia de instalaciones MI de intervencin disponibles. En estas situaciones, los escenarios ms comunes para la remisin a la cardiologa sera: dolor recurrente probados los siguientes MI dolor inestable que se niega a asentarse episodios recurrentes de dolor atpico, sin cambios ECG o una enzima lugar
De rehabilitacin cardiaca
Aunque el fenmeno general de la MI ha sido reconocida por unos 100 aos, durante los primeros 70 aos nuestro enfoque de su tratamiento era diametralmente opuesta a la que ahora nos proponemos. inmovilizacin completa para cualquier cosa, desde 4 a 8 semanas - hasta el punto donde los pacientes fueron alimentados, se lava y afeitado - fue pensado para ayudar al corazn para formar una cicatriz firme. El ejercicio se cree que incrementan el riesgo de aneurisma ventricular, rotura cardaca, insuficiencia cardaca congestiva y muerte sbita. Cmo negrita a continuacin, fueron los pioneros, como Terry Kavanagh en el centro de Toronto Rehab, quien en 1973 entr en siete pacientes post-IAM para el maratn de Boston (las siete finales). No mucho despus de que, como la profesin mdica se granje la confianza en este nuevo enfoque-encontrado, el diario de la rehabilitacin cardaca fue fundada por Mike Pollock y Froelicher Vctor, y otros pioneros no tardaron en tomar el campo hacia adelante. Hoy en da, los ensayos controlados han demostrado que la rehabilitacin cardaca no slo es seguro y salva vidas (25% de reduccin en la mortalidad a 3 aos), pero es ms rentable que otras intervenciones de tratamiento post-IAM, como la terapia tromboltica, la ciruga de derivacin coronaria, y las drogas para bajar el colesterol (aunque menos rentable que los programas para dejar de fumar).
Cuadro 8. Elementos de un programa de rehabilitacin cardiaca Elementos de un programa de rehabilitacin cardiaca Evaluacin inicial historia clnica y exploracin
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Elementos de un programa de rehabilitacin cardiaca ECG La evaluacin de riesgos establecimiento de metas Dieta baja en grasa: una dieta alta en fibra (> 20 g / da), y baja en grasa (<10% del importe total de caloras) y colesterol (<300 mg / da) Gestin de los niveles de lpidos Manejo de la hipertensin La cesacin del hbito de fumar La reduccin de peso: el ndice de masa corporal <25 kg / m Manejo de la diabetes El manejo psicosocial identificar la depresin, la ansiedad, aislamiento social, la ira y la hostilidad la reduccin del estrs Actividad de asesoramiento y entrenamiento es decir, especfica individualizada aerbica y programa de entrenamiento de resistencia,, 30 min / da en al menos 3 das a la semana rehabilitacin cardaca efectiva es de varias capas e implica cambios permanentes en el estilo de vida tales como la incorporacin de la actividad fsica regular en la vida cotidiana para mejorar el perfil de riesgo. Los mltiples componentes de la rehabilitacin se detallan en el Cuadro 8 . Los programas estn generalmente a cargo de enfermeros especializados y fisilogos, junto con un cardilogo. Sin embargo, a falta de un programa formal locales, la mayora de los componentes pueden ser manejados en la comunidad. Los beneficios potenciales son enormes. El efecto dramtico de la rehabilitacin cardaca se cree que es debido a las mejoras en el perfil lipdico, la funcin endotelial, la composicin corporal, el tono autonmico, la fibrinolisis, y el bienestar psicolgico.
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Otras lecturas
Ashley EA, J Myers, Froelicher V. Las pruebas de esfuerzo en la medicina clnica. Lancet. 2000; 356: 1592 - 7. [ PubMed ] Balady GJ, PA Ades, Comoss P. et al.Los componentes fundamentales de la rehabilitacin cardaca / programas de prevencin secundaria: una declaracin para los profesionales sanitarios de la Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y Pulmonar Grupo de Redaccin. Circulacin. 2000; 102: 1069 - 73. [ PubMed ] Braunwald E, E Antman, Beasley J. et al.ACC / AHA para el manejo de pacientes con angina inestable y no elevacin del segmento ST del infarto de miocardio: resumen ejecutivo y recomendaciones. Circulacin. 2001; 102: 1193 - 209. [ PubMed ] R Gibbons, K Chatterjee, Daley J. et al.ACC / AHA / ACP-ASIM Directrices para el manejo de pacientes con angina crnica estable: resumen ejecutivo y recomendaciones. Circulacin. 1999; 99: 2829 - 48. [ PubMed ] Grundy S, GH Balady, Criqui. Et al.La prevencin primaria de enfermedad coronaria: Gua de Framingham. Circulacin. 1998; 97: 1876 - 87. [ PubMed ] Grundy SM, R Pasternak, Groenlandia P. Evaluacin del riesgo cardiovascular mediante el uso de factores de riesgo mltiples ecuaciones evaluacin. Circulacin. 1999, 100: 1481 - 92. [ PubMed ] Klaidman S. La economa del Corazn. Nueva York, Oxford University Press, 2000. El infarto de miocardio redefinido - Un documento de consenso de la Sociedad Europea de
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Cardiologa Mixto / American College of Cardiology Comit para la redefinicin de infarto de miocardio. Eur Heart J. 2000; 21: 1502 - 13. [ PubMed ] Niebauer J, J Dulak, JR Chan. Et al.Transferencia gnica de la sintetasa de xido ntrico: efectos sobre la biologa del endotelio. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1201 - 7. [ PubMed ] Niebauer J, R Hambrecht, Velich T. et al.progresin atenuada de la enfermedad arterial coronaria despus de 6 aos de intervencin de riesgo multifactorial: el papel del ejercicio fsico. Circulacin. 1997; 96: 2534 - 41. [ PubMed ] Ryan TJ, EM Antman, NH Brooks. Et al. 1999 actualizacin: ACC / AHA para el manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio.Un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre Directrices Prcticas (Comit de Gestin de infarto agudo de miocardio). J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 890 a 911. [ PubMed ] G Schuler, R Hambrecht, Schlierf G. et al.El ejercicio regular fsica y la dieta baja en grasas: efectos sobre la progresin de la enfermedad de las arterias coronarias. Circulacin. 1992; 86: 1 a 11. [ PubMed ] Madera D, De Backer G, Faergeman O. et al.Prevencin de la enfermedad coronaria en la prctica clnica. Recomendaciones de la Segunda Fuerza de Tarea Conjunta de las Sociedades Europeas y otras en la prevencin coronaria. Eur Heart J. 1998; 19: 1434-503. [ PubMed ] Madera D, P Durrington, Poulter N. et al.Conjunto britnica recomendaciones sobre la prevencin de la enfermedad coronaria en la prctica clnica. Corazn. 1998; 80 (Supl. 2): 1 - 29. [ PubMed ]
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Hipertensin - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
hipertensin arterial
Antecedentes
Aproximadamente uno de cada cuatro adultos en el mundo occidental sufre de hipertensin. De estos, el 32% no saben que lo tienen, el 15% no estn en cualquier terapia, y el 26% est en terapia inadecuada. Slo el 27% estn recibiendo la terapia adecuada. La hipertensin es una condicin difcil de manejar porque los pacientes son generalmente asintomticos y el tratamiento es ms preventivo que paliativo. Convencer a los pacientes de la necesidad de medicamentos mal tolerados en la cara de bienestar es uno de los desafos que enfrentan los mdicos involucrados en la mejora de la morbilidad cardiovascular y mortalidad causada por la presin arterial (PA). Si no se trata, la hipertensin tiene consecuencias graves, como insuficiencia renal, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular. Sin embargo, muchos pacientes no reciben suficiente tratamiento agresivo.
Definicin
Tabla 1. Directrices para los valores de umbral entre la presin arterial normal y alta Clnica de medicin (mm Hg) Inicio de medicin (mm Hg) De control ptimo Hipertensin leve <140/85 140-150/90-100 <130/80 135-145/85-95 145-165/95-105 > 165/105
Hipertensin moderada 150-170/100-110 Hipertensin severa > 170/110
No hay lmite natural entre normal y alta presin arterial. Como resultado, muchos de los valores umbral de tratamiento se han propuesto. Tabla 1 ofrece una sntesis de las directrices de los rganos principales. Exacta medida de la PA se complica por varios factores. Por ejemplo, hay aproximadamente un 12 / 7 mm Hg diferencia entre las medidas adoptadas BP en la clnica y las tomadas en el pas - y en muchos pacientes puede ser significativamente mayor. Del mismo modo, las mediciones en la clnica no puede controlar a un gran elemento de la variacin al azar biolgico, la variacin diurna, y la variacin debido a la tensin azar (por ejemplo, el estrs causa de estar en un atasco de trfico en el camino a la clnica). En consecuencia, se recomienda que al menos tres lecturas se toman. El riesgo anual de muerte por enfermedad cardiovascular (incluido el accidente cerebrovascular) o enfermedad de la arteria coronaria puede ser calculada a partir de la Sociedad Europea de Cardiologa cuadros o tablas de Framingham de riesgo. Algunos organismos recomiendan que los hipertensos leves slo podrn ser tratados si su riesgo cardiovascular supere el 2% por ao. Esta consideracin del riesgo individual es agradable, ya que hasta hace poco la mayora de los ensayos clnicos han involucrado comparaciones de cabeza a la cabeza de la monoterapia, mientras que en la prctica la mayora de los pacientes requieren terapia de combinacin.
Causas
Tabla 2. Causas de hipertensin secundaria
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Causas de hipertensin secundaria Renal Estenosis de la arteria renal La enfermedad renal poliqustica Crnica nefropata por reflujo Glomerulonefritis crnica Poliarteritis nodosa La esclerosis sistmica Endocrino El sndrome de Cushing Conn sndrome de Feocromocitoma Acromegalia Hiperparatiroidismo El sndrome de ovario poliqustico El sndrome metablico (diabetes mellitus, dislipemia, obesidad) Otros Apnea obstructiva del sueo La coartacin artica La preeclampsia Drogas (pldora anticonceptiva oral combinada, ciclosporina, esteroides) CNS alteraciones (aumento de la presin intracraneal, disautonoma familiar)
SNC: sistema nervioso central.
No se identifica la causa en el 95% de los pacientes con hipertensin. Sin embargo, el conocimiento de causas tratables es importante, especialmente en pacientes ms jvenes en los que existe una probabilidad ms alta de la hipertensin secundaria a alguna otra causa. Causas de hipertensin secundaria se describen en la Tabla 2 .
Valoracin
Historia
La historia toma es fcil, porque, en la mayora de los casos, la hipertensin es asintomtico. Sin embargo, los sntomas pueden incluir dolores de cabeza, ataques isqumicos transitorios, aumento de alteraciones visuales leves, epistaxis, disnea de esfuerzo (si la insuficiencia cardiaca se ha desarrollado), angina, claudicacin, el peso (en el sndrome de Cushing), nicturia y hematuria (con enfermedad renal). Una historia llena de drogas es importante y debe incluir los preparados farmacolgicamente activas, tales como la pldora anticonceptiva combinada y las plantas medicinales, que a menudo no son considerados por los pacientes como los medicamentos. Otros importantes medicamentos esteroides, simpaticomimticos (por ejemplo, en las curas en fro), y frmacos antiinflamatorios
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no-inflamatorio, que puede reducir el efecto antihipertensivo de la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor (IECA) y bloqueadores -. Al igual que con cualquier enfermedad cardiovascular, factores de riesgo deben ser especialmente bien documentada. Como un rbol genealgico completo de lo posible debe establecerse para documentar la hipertensin, la diabetes, o muerte cardiaca temprana. Una historia de tabaquismo y la actividad fsica tambin deben ser tomadas. Ms especfica a la hipertensin, la cafena y el consumo de alcohol debe ser registrada y una cierta penetracin en la dieta y el estrs estilo de vida debera ser adquirida.
Examen
El examen fsico tiene tres objetivos especficos: documentar una precisa BP sin contar los eventuales causas secundarias cuantificacin de los daos de los rganos diana El TA se debe medir en ambos brazos, con el brazo y el manmetro a nivel del corazn del paciente. Lecturas deben ser tomadas de forma manual en una forma normalizada (la mayora de los ensayos clnicos el uso de Korotkoff I y V - desde el primer sonido escuchado a la completa desaparicin de sonidos). El uso de un brazalete de gran dimetro es esencial en aquellos con grandes brazos. El aspecto general del paciente puede sugerir el sndrome de Cushing, un trastorno de la tiroides, enfermedad del ovario poliqustico, apnea del sueo, o acromegalia. Todos los pulsos perifricos deben tomarse para detectar la enfermedad vascular, pero se debe prestar especial atencin, sobre todo en los jvenes, para retrasar radiofemoral (disminucin de las pulsaciones y tarde en las arterias femoral), lo que sugiere la coartacin artica. Si es positiva, el TA se debe medir en las cuatro extremidades. Auscultacin tambin debe llevarse a cabo sobre la aorta y las arterias renales para soplos sugestivos de estenosis. El examen abdominal puede revelar los riones palpables en la enfermedad poliqustica o feocromocitoma uno.
Tabla 3 Las etapas de la retinopata hipertensiva (clasificacin de Keith-Wagener) Etapa Signos I Estrechamiento arteriolar y tortuosidad El aumento de reflejo de luz "Cableado de plata" II III Arteriovenosas pellizcar Algodn hidrfilo "exudados" Llama y secar las hemorragias IV Papiledema
dao de rganos diana pueden ser detectados por palpacin del latido apical, la deteccin de crepitantes bibasal, y el examen de fondo de ojo del. El diagnstico de la retinopata hipertensiva se basa en un sistema de clasificacin de la etapa y cuatro aos, como se indica en la Tabla 3 .
Investigaciones
Las investigaciones estn encaminadas a diagnosticar las causas secundarias raras y cuantificar el dao de los rganos diana. Slo electrolitos, creatinina, glucosa en ayunas, los lpidos y deben ser solicitadas en cada paciente. Un bajo nivel de potasio y por encima del nivel de sodio sugiere hiperaldosteronismo ya sea primaria (sndrome de Conn) o secundaria a la estenosis de la arteria renal. Esto debera incitar a la medicin de niveles de renina y aldosterona. Cabe sealar que el nivel de potasio es normal en el 50% de los casos de hiperaldosteronismo primario. Los niveles elevados del calcio sugieren hiperparatiroidismo posible. Si los sntomas indican un problema de tiroides, la funcin tiroidea deben ser examinados. Un umbral bajo deben ser aprobadas por el texto siguiente:
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ecografa renal
microscopa de orina (para los modelos y las clulas - glomerulonefritis) muestras de orina para la prueba: metabolitos de catecolamina (tres muestras, una cada 24 horas, requiere en botellas de cido) cortisol libre urinario (muestra un plano en una botella - esto tambin puede ser utilizado para la tasa de filtracin glomerular y las pruebas de protenas en 24 horas) Una vez que la hipertensin ha causado daos de los rganos diana, los riesgos asociados con cualquier nivel dado de BP son ms altos. La evidencia de dao de rganos diana, por tanto, debe buscarse en todos los pacientes. anlisis de orina Dip-stick, las pruebas para la urea y electrolitos, y una ecografa renal puede revelar insuficiencia renal. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede ser fcilmente detectada por electrocardiografa o ecocardiografa (una radiografa de trax rara vez es necesario). La hipertensin arterial con HVI tiene un pronstico especialmente pobre (la mortalidad a los 5 aos es de alrededor de 30% -40%) y es un potente predictor de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. Una herramienta til, tanto para los generalistas y especialistas, es el registro ambulatorio de 24 horas de la PA. Es particularmente til cuando las mediciones muestran una variabilidad clnica, con hipertensin resistente, o ms comnmente para diagnosticar la "bata blanca" hipertensin. Una medida de la PA ambulatoria (MAPA) no se exigir para los que estn en alto riesgo ya, ya sea por dao de rgano blanco o complicaciones cardiovasculares. Estos pacientes pueden ser tratadas en la base de mediciones de la clnica. Del mismo modo, un enfoque basado en la evidencia sugiere que el riesgo de las personas con hipertensin leve, sin dao de rgano diana, y baja estima pueden dejarse sin tratar (pero seguido) sin MAPA.
Manejo
Tabla 4. Resumen de la medicacin antihipertensiva riesgo Medidas Estilo de vida cambio Diurtico Los beta-bloqueantes Inhibidor de la ECA Ca
2+
rgano de proteccin +/ + + + +
Pronstico / mejora + + + + +/-
relativo + + + + +
antagonista
Bloqueador del receptor de angiotensina El alfa-bloqueante + + + +/ -
ECA: enzima convertidora de angiotensina. + / -: Efecto no est claro.
Muchas ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la reduccin de la PA previene las complicaciones de la hipertensin. Los primeros ensayos mostraron una mejora significativa en el riesgo de apopleja, pero poca o ninguna reduccin en la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) los acontecimientos. Ms tarde los ensayos, en particular los de las personas mayores, tambin han mostrado una reduccin de eventos cardiovasculares, aunque el beneficio no es tan grande como los estudios de observacin previstos. Un resumen de los tratamientos de hipertensos se muestra en la Tabla 4 .
Estilo de vida cambio

cambios de estilo de vida son importantes en el manejo de pacientes con hipertensin y puede ser utilizado solo durante un perodo inicial para las personas con hipertensin leve y bajo riesgo. El aumento de consumo de frutas y vegetales puede mejorar a travs de BP un efecto sobre el
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potasio, en combinacin con una dieta baja en grasa, esto puede reducir la PA hasta en un 11 / 6 mm Hg. Adems, la prdida de peso se asocia con un alrededor de 2.5/1.5 mm Hg gota por cada kilogramo perdido. Asesoramiento especfico en abstenerse de aadir sal a la comida - durante la coccin y en la mesa - se debe dar para reducir el consumo de sal a 1 cucharadita por da. Alimentos como el pan, los cubitos de caldo, y cereales de desayuno a menudo son sorprendentemente altos en sal. Reducir la ingesta de sal puede reducir la PA en aproximadamente 5 / 3 mm Hg. El alcohol, especialmente cuando se toma en cantidades irregularmente, se asocia con un mayor riesgo. El actual American Heart Association afirman: "Si una persona opta por consumir alcohol, el lmite debe ser un trago [es decir, la mitad de una pinta de cerveza, una copa de vino o un trago corto] un da para mujeres y dos bebidas al da para los hombres. Las personas que no beben alcohol normalmente no deben comenzar a beber. " El ejercicio regular (caminar en lugar de entrenamiento de peso), dejar de fumar y limitar el consumo de cafena puede ayudar a todos en la reduccin de BP y de forma independiente puede reducir el riesgo cardaco.
Farmacoterapia
En la mayora de los pacientes, alterando los factores de estilo de vida no es suficiente. Para estas personas, no es el difcil equilibrio de la farmacoterapia. Menos de la mitad de todos los pacientes hipertensos pueden ser controlados en monoterapia, mientras que un tercio requieren tres o ms drogas. El conocimiento de los mecanismos de accin de antihipertensivos es importante ya que permite combinaciones racionales para escoger con base en los mecanismos de accin complementarios.
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Figura 1.. Los principales mecanismos fisiolgicos de antihipertensivos. Ver Figura 2 para ms detalles de los hipertensos de accin central. ECA: enzima convertidora de angiotensina; AT: angiotensina.
Hay cuatro grupos principales de tratamientos farmacolgicos para la hipertensin y varias clases de uso menos frecuente. Los sitios de accin de estos frmacos antihipertensivos se muestran en la Figura 1
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Los beta-bloqueantes
bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta-se han utilizado durante muchas dcadas en el tratamiento de la hipertensin y son uno de los pocos tipos de agentes que han demostrado reducir la mortalidad. Ellos trabajan por la reduccin del gasto cardaco a travs de acciones negativas inotrpico y cronotrpico. Adems, bloquean la estimulacin del sistema nervioso simptico de la liberacin de renina por las clulas yuxtaglomerulares. Al igual que con todos los medicamentos, su uso est limitado principalmente por los efectos adversos. El asma es generalmente considerada como una contraindicacin absoluta, incluso con agentes selectivos para el sistema cardiovascular ( 1-receptores). La enfermedad vascular perifrica y bradicardia son contraindicaciones relativas. En pacientes susceptibles, bloqueo cardaco e insuficiencia cardaca puede ser iniciado. El efecto adverso ms comnmente reportado es el letargo, y las pesadillas pueden ocurrir con liposolubles -bloqueantes. Como con todos los antihipertensivos, la disfuncin erctil (DE) es un problema. La mejor gua en cuanto a si la disfuncin erctil es iatrognica es determinar si los sntomas aparecieron de repente. Sin embargo, -bloqueantes tienen ventajas significativas en pacientes con angina coexistente y la ansiedad, y tambin despus de un IM.
Los diurticos
Los diurticos tiazdicos, tales como bendrofluazida, son otra clase de agente para que asignaron al azar pruebas controladas prueba indica una mejora en la supervivencia, y debe ser el medicamento de primera lnea en los ancianos y en aquellos con hipertensin sistlica. Actan inhibiendo la reabsorcin de NaCl en el tbulo distal. Al principio, esto conduce a un aumento de la prdida de Na + y una reduccin del volumen plasmtico. Sin embargo, el volumen de plasma se recupera pronto, dejando una reduccin de la resistencia perifrica total, para lo cual se desconoce el mecanismo. Los diurticos tiazdicos son ampliamente utilizados y muy barato, con un perfil de efectos secundarios moderados (ms comnmente hipokalemia, dislipidemia y gota). Los niveles de potasio deben controlarse regularmente. Los diurticos de asa tienen un papel que desempear en el lugar de las tiazidas cuando la funcin renal est comprometida (creatinina> 180 mmol / L o 2 mg / dl) y en el corto plazo, adems de las tiazidas, en la hipertensin resistente, en una significativa proporcin de pacientes que sufren de sobrecarga de volumen plasmtico.
Bloqueadores del canal de calcio

Un gran nmero de los bloqueadores de los canales de calcio se han desarrollado y hay buena evidencia de su capacidad para reducir la PA. Hay tres subclases: la dihidropiridinas (nifedipinacomo), los derivados fenilalquilamina (verapamilo), y el benzothiazepinas (diltiazem). Todo el trabajo al bloquear la entrada de calcio en las clulas musculares lisas de los vasos de resistencia, causando as vasodilatacin. Dihidropiridinas causa vasodilatacin sin los efectos bradicardia e inotrpico negativo de diltiazem y verapamilo (que limita el uso de los agentes de este ltimo a los pacientes con funcin ventricular izquierda) - por lo que una clasificacin ms simple es "limitante de la velocidad" y "no limitante de la velocidad" . dihidropiridinas de accin corta se han hecho impopulares a las denuncias de mayor riesgo de infarto de miocardio a dosis altas. bloqueadores de los canales de calcio de accin prolongada son tiles antihipertensivos, especialmente en lo que son los lpidos neutros. Los efectos secundarios incluyen edema de tobillo, dolor de cabeza y rubor.
Renina / sistema de antagonistas de la angiotensina

La angiotensina es un potente vasoconstrictor, sino que tambin aumenta la actividad del sistema nervioso simptico por mecanismos tanto centrales como perifricos. Afortunadamente, el sistema renina-angiotensina proporciona una serie de objetivos farmacolgicos para el ataque por los IECA, el tipo 1 bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona (espironolactona). Los IECA y los ARA II tienden a ser bien tolerado y tiene pocas contraindicaciones, el ms importante de los cuales es estenosis de la arteria renal. Es importante monitorizar la funcin renal y los niveles de potasio durante el inicio y mantenimiento de estos agentes. Los IECA estn contraindicados en mujeres en edad frtil y puede causar una tos molesta a travs de su inhibicin de la enzima responsable de la degradacin de la bradiquinina. Primera dosis de hipotensin puede ser un problema en los pacientes ancianos tratados con diurticos, aunque reciente, las formulaciones de accin prolongada han reducido esta preocupacin. Los IECA son los lpidos neutros, mejorar la resistencia a la insulina, y puede ser capaz de inducir la regresin de la HVI.
El alfa-adrenrgicos antagonistas
Alfa 1-antagonistas (como la doxazosina y la prazosina) son cada vez ms ampliamente utilizado en el tratamiento de la hipertensin. Ellos tienen un buen perfil de efectos secundarios (palpitaciones e hipotensin postural ocasionales). Adems, se les inform que tienen efectos beneficiosos sobre el perfil lipdico y resistencia a la insulina, y carecen de los efectos negativos
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sobre la potencia sexual de otros antihipertensivos, el cual es una ventaja especial para los diabticos. Ellos trabajan para reducir la resistencia perifrica total mediante el bloqueo de la activacin simptica de 1-receptores en los vasos de resistencia.
Centralmente actuando simpaticomimticos

La clonidina y metildopa-, de accin central de los receptores adrenrgicos 2 agonistas, eran populares las opciones una vez, pero son de menor difusin realizadas fuera de los escenarios especializados, como la preeclampsia. Ellos llevan un riesgo de hipertensin de rebote en la retirada.
Otros vasodilatadores
Otros vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidil muy potente, se utilizan sobre todo en la hipertensin resistente cuando los agentes estndar fallan. Uso de esta ltima es generalmente limitado por los efectos secundarios desagradables, tales como la hipertricosis.
tipo imidazolina un receptor de los agonistas
Figura 2. Centralmente antihipertensivos actuar.
La identificacin de los receptores de imidazolina ha puesto de manifiesto que los efectos de los frmacos ms antiguos en el sistema nervioso central reflejan un sitio central relativamente no especfico de la accin mediada principalmente a travs de -adrenrgicos agonismo 2 (vase la figura 2 ). Parece que algunos de los efectos adversos de estos agentes, que tambin son mediadas a travs de esta va, se puede evitar el uso del tipo imidazolina selectivos del receptor de los agentes 1. Los resultados preliminares sugieren que estos agentes son bien tolerados, con la boca seca es el nico efecto no deseado frecuentes (13% en 3 semanas, 2% a los 12 meses).
Farmacoterapia de seleccin
A falta de razones de peso para elegir otros medicamentos, la eleccin de primera lnea debe seguir siendo un -bloqueante o diurtico tiazida. Estos son los frmacos para los que una clara evidencia de reduccin de la mortalidad existe. Adems, estn generalmente bien tolerado. Hay buenas razones para considerar -bloqueantes por primera vez en gente ms joven y tiazidas por primera vez en las personas mayores. Sin embargo, la mayora de los pacientes requerirn ms
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de un medicamento, y la eleccin debe ser racional. Aqu, la accin sinrgica es importante (vase la figura 2 ). Buenas combinaciones son: tiazidas (que causan hiperreninemia secundaria) y los IECA o ARA II (que lo bloquea) -bloqueantes (que actan para reducir la liberacin de renina y el gasto cardaco) y los bloqueadores de los canales de calcio (que causan vasodilatacin - no se combinan -bloqueantes con verapamilo o diltiazem)
Tabla 5. Directrices para la hipertensin farmacoterapia Inhibidores de la Los diurticos Ejemplos Bendrofluazide, hidroclorotiazida Especialmente bueno en: Est contraindicado en: La angiotensina tipo 1 antagonista de los receptores Ejemplos El losartn, valsartn Amlodipino, felodipino Especialmente bueno en: Est contraindicado en:
ECA: enzima convertidora de angiotensina; HT: la hipertensin.
-bloqueantes El atenolol, bisoprolol Los pacientes jvenes, ansiosos
ECA Lisinopril, ramipril
Pacientes de edad avanzada
Los diabticos
Gota
El asma, bloqueo cardaco
El embarazo, la enfermedad renovascular
Bloqueadores del canal de calcio
-bloqueantes
Doxazosina, prazosina
Tos de la ECA
HT sistlica aislada
Lpidos anomalas
El embarazo, la enfermedad renovascular
La incontinencia urinaria
Despus de esto, por lo general vale la pena probar una de las otras clases antes mencionadas. El tratamiento ser muy individualizado y depende de la tolerancia del paciente y la eficacia, pero algunas directrices se resumen en la Tabla 5 . Vale la pena tomar lecturas despus de cada cambio de drogas, a fin de que los agentes sin efecto puede ser detenido.
Sistlica en comparacin con la hipertensin diastlica

La cuestin de la importancia relativa de PA sistlica y diastlica es comn en el manejo de la hipertensin. Durante muchos aos se consider que la hipertensin sistlica era ms comn en los ancianos era una parte inevitable del envejecimiento y rigidez arteriolar. Como resultado, la atencin se centr principalmente en la presin diastlica. De hecho, tanto sistlica como diastlica predecir la mortalidad igual de bien. Sin embargo, en la poblacin anciana en los que predominan la PA sistlica, la evidencia reciente sugiere que no son los valores absolutos de la hipertensin sistlica o diastlica, pero la diferencia entre los dos que mejor predice la mortalidad, es decir, la presin de pulso. Esto significa que un paciente con una presin arterial de 160/80 mm Hg pueden estar en mayor riesgo que un paciente con una presin arterial de 160/90 mm Hg. Este hallazgo, que en realidad encaja bien con el pensamiento actual sobre las ondas de presin se refleja en las arterias ms rgidas de las personas mayores, tiene poca importancia teraputica hasta ahora porque no tenemos agentes que preferentemente mejorar la presin de pulso. Las tiazidas y los bloqueantes del canal de calcio reducen la hipertensin sistlica ms de diastlica, por lo que estas son las opciones racionales. Sin embargo, la clave para el futuro pueden ser las drogas que pueden restaurar la elasticidad vascular, y en este sentido nitratos - que donan xido ntrico - son los ms prometedores.
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Poblaciones especiales
Pacientes de edad avanzada
Es un mito que la hipertensin es "normal" en los ancianos y los que tienen menos que perder a causa de una esperanza de vida ms corta. De hecho, el beneficio absoluto del tratamiento de los ancianos es mucho mayor que para los nios hipertensos por su riesgo absoluto mayor. Sin embargo, es cierto que la prevalencia de hipertensin es mayor entre los ancianos. Niveles ptimos de BP son los mismos para las personas mayores como lo son para las personas ms jvenes, y las pruebas de beneficio del tratamiento se extiende hasta por lo menos 80 aos. Teniendo en cuenta la presin del pulso (ver "La hipertensin sistlica versus diastlica", arriba), los mejores agentes son los diurticos tiazdicos y bloqueadores de los dihidropiridnicos de accin prolongada del canal de calcio.
Grupos tnicos
los negros afro-caribeos tienen una prevalencia particularmente alta de hipertensin y graves complicaciones. Su presentacin es inusual en que el sistema renina-angiotensina es reprimido a menudo. Como resultado, -bloqueantes y los IECA no es probable que tenga xito como monoterapia en estos pacientes. Los diurticos, los bloqueadores de los canales de calcio, y la restriccin de sal son efectivos.
Los diabticos
La hipertensin es comn en los diabticos y desempea un papel importante en las complicaciones vasculares de la enfermedad. Estudios recientes han sugerido que hay ms que ganar de control de la hipertensin en los diabticos que hay en el logro de la normoglucemia. Por esta razn, el tratamiento BP-particularmente agresiva reduccin se justifica en estos pacientes. IECA, preferentemente en combinacin con un diurtico de tiazida, son el tratamiento de eleccin. evitar anterior de -bloqueantes o diurticos tiazdicos, debido a un posible empeoramiento del control glucmico debe ser replanteada a la luz de esta informacin. Los estudios ms recientes muestran que ambos grupos de medicamentos pueden administrarse con seguridad en los diabticos.
Embarazo
La hipertensin se produce en hasta un 10% de los embarazos. La distincin clave es entre la hipertensin crnica en una mujer embarazada y el embarazo hipertensin inducida por el (pre-eclampsia) - define como un aumento de la presin arterial de> 30/15 mm Hg del embarazo precoz. Poco se sabe acerca de que los agentes son realmente seguros durante el embarazo, pero generalmente se considera metildopa primera lnea, con antagonistas del calcio o hidralazina considerado en segundo lugar. El labetalol se usa a veces en el tercer trimestre. Adems, los ensayos en mujeres embarazadas con preeclampsia han sugerido que las inyecciones de sulfato de magnesio puede reducir el riesgo de eclampsia en desarrollo, hasta la mitad. IECA debe ser evitado.
La disfuncin erctil
La DE es un problema comn en pacientes hipertensos. Es comn, ya que pueden ser causadas por la hipertensin (a travs de la enfermedad vascular) y su tratamiento. Diferenciando los dos por causas psicgenas es un reto. Sin embargo, es ms fcil, a una historia completa: preguntar sobre el deseo, erecciones matutinas, las erecciones durante la masturbacin, la fecha exacta de inicio, estrs de la vida, la historia sexual, el alcohol y los medicamentos de venta libre. La palpacin del pene para la enfermedad de Peyronie y los testculos para la atrofia, debe aadirse a este examen de rutina. Si la DE se refiere claramente a un medicamento en particular, vale la pena intentar otras alternativas. Si la DE se mantiene resistente, entonces los tratamientos posibles son los dispositivos de vaco, alprostadil intrauretral, y sildenafilo. Los pacientes con ms de tres factores de riesgo de enfermedad coronaria debe tener una prueba de esfuerzo antes de comenzar el sildenafil.
Generalista gestin
La hipertensin es una de las pocas condiciones cardiovasculares, donde, en teora, el mdico general puede gestionar todo el proceso. Debido a la probabilidad abrumadora de que cualquier paciente hipertenso tendr "esencial" la hipertensin, slo un pequeo nmero de las investigaciones de rutina estn garantizados. Estos son: orina con tira reactiva glucosa en sangre, electrolitos y niveles de creatinina colesterol total y lipoprotenas de alta densidad relacin electrocardiografa
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Sin embargo, en un paciente joven, un paciente con hipertensin severa, sin antecedentes familiares, o con signos o sntomas que sugieran una causa secundaria, el programa de investigacin completa y detallada anteriormente (ver "Las investigaciones), debe ser instituido. Esto normalmente se hace predominantemente en un centro especializado.

En la prctica, los especialistas en hipertensin tienden a ver a los pacientes de una de las cuatro categoras siguientes: pacientes con hipertensin resistente pacientes de los grupos especiales con hipertensin, por ejemplo, las mujeres embarazadas o los jvenes pacientes con hipertensin secundaria conocida pacientes con hipertensin acelerada posible (vase ms adelante) La mayora de los generalistas esperar a probar por lo menos tres agentes y llevar a cabo investigaciones bsicas antes de remitir al paciente a un especialista para el tratamiento de la hipertensin resistente. Ciertamente, sera inusual para hacer uso de vasodilatadores en la comunidad. Sin embargo, en los grupos especiales que se mencionan ms arriba, no sera raro que el total de trabajo para ser hecho desde el principio en un centro especial. Claramente, cualquier sospecha de hipertensin acelerada debe dar lugar a derivacin inmediata.
Ciencias bsicas
BP es una distribucin normal, rasgo polignico. Es decir, los resultados de un individuo de BP de los efectos de muchos genes que interactan entre s y el medio ambiente. Debido en parte a esto, la gentica ha luchado hasta ahora para explicar la hipertensin esencial. Sin embargo, los primeros estudios han sugerido que hasta el 50% de la variacin en la poblacin general podra explicarse por factores genticos. El enfoque experimental ha consistido en el estudio de pares de hermanos afectados y escanear todo el genoma para las regiones cromosmicas con mayores niveles de similitud gentica marcador. Selectivamente criados en modelos animales se han utilizado tambin para estudiar la hipertensin. A pesar de mucho esfuerzo, las mutaciones slo que se han demostrado de forma convincente que se asocia con la hipertensin son las del gen de la ECA, y estos polimorfismos genticos estn ms fuertemente asociadas con la enfermedad aterosclertica de la hipertensin. El papel del sistema nervioso simptico en la hipertensin se ha debatido durante muchos aos. La mayora coincide en que, junto con la excrecin de sal inadecuados, desempea un papel impulsor importante (validacin de la eleccin de -bloqueantes como agente de primera lnea en pacientes hipertensos jvenes). Sin embargo, existe una importante controversia en cuanto a su papel que sigue desempeando. La opinin predominante es que el sistema nervioso simptico desempea slo un papel menor en la hipertensin crnica, y los estudios recientes que demuestran el beneficio de los ARA II ms de -bloqueantes reforzar este.
Resistente a la hipertensin
El incumplimiento de reducir la PA a <140/90 mm Hg, con tres o ms frmacos que el paciente califica como "resistentes". hipertensos resistentes comnmente sufren expansin del volumen plasmtico, a pesar de la ausencia de signos clnicos. En esta situacin, un tratamiento diurtico ms agresiva puede alcanzar las metas que otras combinaciones no han podido hacerlo. Las causas secundarias son comunes en pacientes hipertensos resistentes - deben ser remitidos a un especialista para asegurar un diagnstico completo de trabajo en marcha. aparente fracaso teraputico puede ser debido a incumplimiento; muchos pacientes que hayan sido recetados varias pastillas diferentes para una condicin asintomtica responden al no tomar todas las pastillas como se indica. Por lo tanto, antes de modificar la medicacin, determinar si el paciente es en realidad la est tomando.
Maligno (o fase acelerada) la hipertensin

En alrededor del 1% de los pacientes con hipertensin, la condicin sigue un curso acelerado. BP es marcadamente elevada (diastlica> 130 mm Hg) y se asocia con retinopata grado III-IV. Puede haber encefalopata (convulsiones dolor de cabeza, confusin, alteraciones visuales, y coma), insuficiencia cardaca y rpido deterioro de la funcin renal. La lesin vascular asociada
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con hipertensin maligna es la necrosis fibrinoide de las paredes de las arterias pequeas y arteriolas. El pronstico es muy pobre: sin tratamiento, el 90% de los pacientes mueren dentro de un ao, e incluso con el tratamiento de la tasa de supervivencia a los 5 aos es slo del 60%. La hipertensin maligna es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato. Sin embargo, la cada de la presin arterial debe controlarse y vigilarse cuidadosamente como una perfusin cerebral y miocrdica puede comprometerse, lo que podra conducir a un infarto (el objetivo inicial diastlica debe estar alrededor de 100-110 mm Hg). La reduccin de la PA se consigue con frmacos parenterales, tales como el nitroprusiato o labetalol, idealmente con intra-arterial monitorizacin. Si se sospecha un feocromocitoma, las drogas, como fenoxibenzamina o fentolamina (bloqueantes -adrenrgicos) debe ser utilizado por primera vez. Una vez que el episodio agudo ha sido tratado con xito, el BP puede ser ms valorada de abajo en las semanas siguientes.
Otras lecturas
Graves JW. Gestin de los difciles de controlar la hipertensin. Mayo Clin Proc. 2000, 75: 278 - 84. [ PubMed ] Hurley ML. Hipertensin nuevas directrices.Joint National Committee sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. RN. 1998; 61: 25 a 8. [ PubMed ] Kjeldsen SE, S Erdine, Farsang C. et al.1999, la OMS / ISH Hypertension Guidelines - pone de relieve y actualizar ESH. J Hypertens. 2002; 20: 153 - 5. [ PubMed ] O'Brien E, JA Staessen. Anlisis crtico de la JNC VI, la OMS / ISH y directrices BHS para la hipertensin esencial. Expertos Pharmacother Opin. 2000; 1: 675 - 82. [ PubMed ] L Ramsay, B Williams, Johnston G. et al.Recomendaciones para el manejo de la hipertensin: informe del tercer grupo de trabajo de la British Hypertension Society. J Hum Hypertens. 1999; 13: 569 - 92. [ PubMed ] La American Heart Association estn disponibles en http://www.americanheart.org . directrices europeas estn disponibles en http://www.escardio.org .
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La insuficiencia cardiaca - Cardiologa Explicacin - NCBI Bookshelf
La insuficiencia cardiaca
Antecedentes
La tasa de supervivencia de infarto de miocardio (MI) ha aumentado considerablemente en los ltimos aos debido al xito de la tromblisis y la angioplastia primaria. Sin embargo, la epidemia resultante de la insuficiencia cardiaca ha creado un importante problema de salud pblica. Datos del Reino Unido sugieren que la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente el 2% de la poblacin. Por otra parte, el pronstico de la insuficiencia cardaca crnica (ICC) es pobre: un paciente ingresado en el hospital con edema pulmonar tiene un pronstico ms pobre (la tasa de mortalidad a los 5 aos es de alrededor de 50%) que un paciente con un carcinoma en ningn otro rgano de el pulmn.
Tabla 1. Las causas de la insuficiencia cardaca Las causas de la insuficiencia cardaca Enfermedad isqumica del corazn Alto insuficiencia cardaca de gasto
Artica o insuficiencia mitral (estrs volumen) Anemia Artica o estenosis mitral (estrs presin) Miocardiopata congnita La pericarditis constrictiva El exceso de alcohol Tirotoxicosis Septicemia La enfermedad de Paget Acromegalia
Tabla 2. Los sntomas de la insuficiencia cardaca multiorgnico .Sistema Corazn Cambio Hipertrofia ventricular izquierda Ventricular izquierda dilatacin Los cambios en las protenas de calcio de la bicicleta Cambiar a isoformas fetales de protenas contrctiles la liberacin del pptido natriurtico auricular Cerebro de liberacin del pptido natriurtico La liberacin de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, TNF) Pulmones Una ventilacin excesiva El aumento del espacio muerto Riones Liberacin de renina La eritropoyetina liberacin Disminucin de la tasa de filtracin glomerular El sodio y la retencin de agua Posterior de la hipfisis Hormona antidiurtica (vasopresina) la liberacin
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.Sistema Glndulas suprarrenales La aldosterona aumento Catecolaminas liberacin
Cambio
Sistema nervioso autnomo La activacin del sistema simptico Arterias La vasoconstriccin La endotelina liberacin Msculos esquelticos La disfuncin endotelial Los cambios en el metabolismo Perder La liberacin de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, TNF)
TNF: factor de necrosis tumoral.
Las mltiples causas de la insuficiencia cardaca (ver Tabla 1 ) operan a travs del mecanismo central de la funcin ventricular reducida. Como consecuencia, el corazn es incapaz para perfundir los tejidos de manera adecuada. El sndrome clnico resultante (ver Cuadro 2 ) se explica por las medidas compensatorias, como la hipertrofia cardaca y la activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina. La insuficiencia cardaca es categorizado como sistlica o diastlica. La disfuncin sistlica se debe a malas del ventrculo izquierdo (LV) contraccin, generalmente se expresa como fraccin de eyeccin (FE). pacientes con insuficiencia cardiaca con disfuncin diastlica (ms comn en los ancianos) tienen fraccin de eyeccin del VI normal; el defecto parece residir en la relajacin del ventrculo izquierdo y se asocia con el relleno retrasado. Para el mdico general, un indicio de disfuncin diastlica se encuentra en la radiografa de trax (RXT), que puede mostrar signos de congestin sin dilatacin significativa del VI. Sin embargo, la ecocardiografa es necesaria para un diagnstico firme (vase el Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa).
Fisiopatologa
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Figura 1.. El tratamiento de la insuficiencia cardaca de acuerdo con (a) de edad y (b) los nuevos paradigmas. ADH: hormona antidiurtica (vasopresina).
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Figura 2. La insuficiencia cardaca crnica. TNF: factor de necrosis tumoral.
El enfoque de la insuficiencia cardiaca ha cambiado enormemente en los ltimos aos (vase la figura 1 ). A principios de pensamiento centrado en funcin de la bomba inadecuada y la sabidura teraputica aceptada fue la de impulsar que con frmacos inotrpicos agonista -. La idea de tratar la insuficiencia cardiaca al bloquear el sistema nervioso simptico se hubiera considerado como hertico y peligroso. Sin embargo, ahora se ha dado cuenta de que la mayora de CHF patologa es el resultado de mecanismos de compensacin propios del cuerpo (ver Figura 2 ) Y que la interrupcin de estas vas neurohumorales realice ms de tratar de "overdrive" el corazn que falla. La excepcin es la descompensacin aguda (insuficiencia cardaca aguda, edema pulmonar, shock cardiognico), donde la atencin se centra en la supervivencia a corto plazo, aunque el objetivo principal sigue siendo la reduccin de la precarga y la poscarga con vasodilatadores y diurticos, frmacos inotrpicos en forma de -agonistas tambin se utilizan.
Historia clnica y examen

El sello distintivo de la insuficiencia cardiaca es la disnea. La clsica combinacin de aumento de la presin venosa yugular (JVP), edema perifrico, hgado palpable, crepitaciones basales, taquicardia y un tercer ruido cardaco es bien conocida. Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) y disnea paroxstica nocturna (dificultad para respirar aguda nocturna) son manifestaciones de descompensacin de la funcin ventricular - precipitada por la susceptibilidad diurnas y el aumento del retorno venoso resultante de la adopcin de la posicin en decbito
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supino.
En una persona de edad avanzada, la causa de la dificultad respiratoria aguda a menudo puede ser difcil de diagnosticar, y el pecho puede revelar nada ms que respirar a travs de los sonidos secundarios. En esta situacin, dos factores son tiles: el JVP y abiertas sobreactivacin simptica (periferias fro y sudoracin profusa).
Investigaciones
Electrocardiografa
El electrocardiograma de un paciente con insuficiencia cardaca a menudo muestra hipertrofia del VI (HVI). Esto puede mostrar una "cepa" de patrones (HVI adems depresin del segmento ST), ms comnmente en el pecho lateral produce. Las arritmias tambin son comunes en la insuficiencia cardaca.
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Radiografa de trax
Figura 3. (Un clsico signos) de la insuficiencia cardaca aguda que se puede ver en una radiografa de trax de la insuficiencia ventricular izquierda. (B) derrame pleural en una radiografa de trax.
signos Classic RT son comunes slo para la insuficiencia cardaca aguda. Por lo general, algunos de los siguientes signos se observan (ver Figura 3 ):
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La figura 4. Cardiomegalia y derrame pleural (en el lado derecho) en un paciente con insuficiencia cardaca.
cardiomegalia (vase la Figura 4 ) desviacin de la sangre del lbulo superior "Ala de murcilago" edema alveolar derrames pleurales B de Kerley lneas (vasos linfticos)
Ecocardiografa
Esta es la prueba de eleccin y puede identificar y cuantificar la HVI y disfuncin (sistlica y diastlica), as como examinar las causas de la insuficiencia cardiaca, tales como anormalidades de la vlvula.
Exmenes de sangre
La medicin de los pptidos natriurticos en el diagnstico de insuficiencia cardaca no est de rutina. Sin embargo, otros exmenes de sangre pueden contribuir al cuadro clnico. La concentracin de sodio suele ser baja (<130 mmol / L, a pesar de sodio de alta del cuerpo) como resultado de la dilucin y es un fuerte indicador pronstico. El nivel de potasio se ve alterada por muchos de los agentes teraputicos y debe mantenerse en el mediano y alto rango normal (4,25 a 5 mmol / L) para minimizar el riesgo de arritmia. Si el pulso es de volumen completo, pruebas de investigacin de sangre para la anemia y la funcin tiroidea deben llevarse a cabo. Si echo sugiere cardiomiopata restrictiva, otras pruebas pueden llevarse a cabo para la enfermedad de almacenamiento de hierro, la amiloidosis o la sarcoidosis.
Gestin: la insuficiencia cardaca aguda

El enfoque de la gestin de descompensacin aguda es diferente al CHF. Edema agudo de pulmn debe ser gestionada por: sesin, la paciente hasta
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dar de alta el flujo de oxgeno dando diamorfina (2.5-5 mg por va intravenosa [IV])
dando nitratos (sublingual al principio, luego isosorbide mononitrato de 2-10 mg / hora IV) dando diurticos de asa (por ejemplo, furosemida [furosemida] 40-80 mg IV lenta) La presin arterial es una medida clave y debe ser considerado al decidir la velocidad de una infusin de nitrato o si va a utilizar -agonistas. Si las gotas de la presin sistlica por debajo de 100 mm Hg, se debe considerar la posibilidad de sustituir la infusin contiene un nitrato con dobutamina (2-10 mg / kg / min). Aunque el efecto de un diurtico IV a menudo pueden ser dramticas (probablemente debido a un efecto a principios de la dilatacin venosa pulmonar), los nitratos son preferidas porque, adems de a la disminucin de la precarga, que tambin disminuyen la resistencia perifrica y no reducen el gasto cardaco. Tambin es importante tener el factor precipitante en cuenta. Si, por ejemplo, un paciente est en fibrilacin auricular, disminuyendo la frecuencia ventricular puede ser ms eficaz que una combinacin de medidas ms generales. Del mismo modo, si un paciente ha sufrido un infarto luego tromblisis o intervencin pueden ser la clave para su recuperacin.
Gestin: shock cardiognico

El shock cardiognico, que tiene una tasa de mortalidad de 90%, es la forma ms grave de la insuficiencia cardaca aguda. Se diagnostica cuando la insuficiencia cardaca aguda y la hipotensin son resistentes a las medidas descritas anteriormente y no hay evidencia de hipoxia tisular. El tratamiento, que debe estar en la unidad coronaria de un centro especializado, implica un apoyo inotrpico, equipos de monitorizacin invasiva, baln intra-artica de bombeo, y, en el marco de infarto de miocardio, cateterismo cardaco.
baln de contrapulsacin intra-artica de la bomba
Figura 5. (Uno de Insercin), de una bomba-artica con baln intra y (b) la forma de onda de presin arterial correspondientes.
baln de contrapulsacin intra-artica (IABP) contrapulsacin se desarroll en la dcada de 1960. Un globo se inserta a travs de la arteria femoral, en la aorta descendente (vase la Figura 5 ). Uso de electrocardiografa para la sincronizacin, el globo es casi instantnea, de forma automtica inflados con helio en el inicio de la distole, despus se desinfla justo antes de la sstole. Esto tiene un doble propsito:
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que mejora el flujo sanguneo coronario por el aumento de la presin de perfusin en la aorta ascendente durante la distole anima a la perfusin sistmica mediante la reduccin de la impedancia a la eyeccin ventricular en el punto de deflacin del baln (crea una presin negativa que ayuda a "chupar" la sangre) Las contraindicaciones para BCIA incluyen insuficiencia artica grave y la diseccin artica.
Gestin: la insuficiencia cardaca crnica

Tabla 3 La clasificacin New York Heart Association funcional de la insuficiencia cardaca crnica Class Clas I No hay limitacin de la actividad fsica. No hay dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o el corazn con la actividad fsica ordinaria. II Ligera limitacin de la actividad fsica. Dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o el corazn con la actividad fsica ordinaria, pero los pacientes se sientan cmodos en reposo. III Marcada limitacin de la actividad. Dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o el corazn con menos de actividad fsica ordinaria, pero los pacientes se sientan cmodos en reposo. IV Grave limitacin para completar la actividad. Dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o el corazn con cualquier esfuerzo fsico y los sntomas aparecen incluso en reposo. La forma crnica de la insuficiencia cardaca es una condicin que la mayora de los generalistas de tratar todos los das. Al referirse a estos pacientes, es til para clasificar la gravedad de la insuficiencia cardaca. Esto es facilitado por una escala muy sencilla: la New York Heart Association (NYHA) clasificacin funcional (vase el cuadro 3 ). Es sencillo y proporciona un lenguaje comn que se entiende por cardilogos de todo el mundo.
Diagnstico y evaluacin
El diagnstico inicial y la evaluacin de la severidad y progresin de la ICC se pueden hacer usando el eco y la prueba de esfuerzo con anlisis de gases. El ms comnmente utilizado es el eco de la medida de EF. Esto se clasifica como: 45% -70%, normal 35% -45%, levemente afectada 25% -35%, moderadamente disminuida <25%, gravemente alterada los candidatos de menos de 15%, end-stage/transplant 5%, es compatible con la vida, pero no para toda la vida El single ms pruebas de medicin de ejercicio es la tasa mxima de consumo de oxgeno (VO 2 max). En una situacin en la que cardacas y respiratorias causas de disnea coexisten, la prueba de esfuerzo con anlisis de gases puede ser particularmente til en discernir cul es el problema mayor.
Tratamiento
El primer paso en el manejo de la ICC, la educacin del paciente. Es fcil olvidar que los mdicos (ya que utilizan el trmino todos los das) que, a la mayora de los pacientes, el corazn de "fracaso" suena mucho peor que "infarto de miocardio," ataque cardaco ", o incluso" un paro cardaco ". Educar a los pacientes sobre su enfermedad -, facilitndoles informacin acerca de
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cmo evitar la ingesta excesiva de sal y ensearles cmo usar su peso todos los das para controlar el equilibrio de lquidos - pagar dividendos en la gestin a largo plazo.
Histrico Corazones
Hipcrates crea que el lado izquierdo del corazn y sus arterias se asocia conductos de aire en lugar de sangre. Galeno (138-201 AD) estima que pasaron por la sangre invisibles poros en el tabique ventricular. Tal era su influencia en el pensamiento mdico romano que esta idea se mantuvo hasta el siglo 15 cuando un embargo a la diseccin de cadveres humanos fue levantada por el Papa. Poco tiempo despus, Leonardo da Vinci y otros comenzaron a producir detallados dibujos anatmicos, y William Harvey finalmente se describe la funcin del corazn como una bomba que empuja la sangre a travs de un sistema circulatorio, latido a latido. La espironolactona, convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (IECA), y -bloqueantes son los nicos agentes que han demostrado para reducir la mortalidad por insuficiencia cardaca, y todos se utilizan ahora ampliamente en la comunidad. Sin embargo, su uso requiere precaucin. Aunque no es estrictamente necesaria, la mayora de los mdicos utilizan los preparados de accin corta (por ejemplo, captopril, metoprolol) cuando se empieza estos tratamientos.
Los diurticos
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La Figura 6. El mecanismo de accin de los diurticos en el manejo de la insuficiencia cardaca crnica.
Tabla 4. Los diurticos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
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Class Diurticos del asa
Compuesto Furosemida (furosemida), bumetanida, torasemida
Mecanismo de accin Inhibicin de la bomba triporter ascendente gruesa de Henle bucle, lo que inhibe Na Cl
+
reabsorcin, lo que conduce a la
diuresis y potencialmente hipocaliemia Los diurticos tiazidicos Bendrofluazide, hidroclorotiazida Inhiben la reabsorcin de NaCl en el tbulo distal. La mayor carga de Na
+ +
en el tbulo
+
distal estimula el intercambio de Na yH

+,
por K
provocando hipocalemia y alcalosis
metablica Metolazona En particular, diurticos potentes, especialmente cuando se combina con un diurtico de asa diurticos ahorradores de potasio La espironolactona Antagonista de la aldosterona Amilorida Bloquea canales de Na distal
+
en la nefrona
Tabla 5. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos (diurticos del asa, tiazidas, metolazona) El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos tratamiento diurtico inicial: Diurticos de asa o tiazidas. Siempre se combinan con IECA Si FG 30 ml / min no utilizan tiazidas, a menos que la terapia prescrita forma sinrgica con los diurticos de asa Insuficiente respuesta: 1. Combine los diurticos de asa y tiazidas 2. Aumentar la dosis de diurtico 3. Con la retencin de lquido persistentes - administran diurticos de asa dos veces al da 4. En la ICC grave aadir espironolactona metolazona o dosis bajas (25-50 mg) con la medicin frecuente de la creatina y electrolitos diurticos ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida, espironolactona): Utilizar slo si la hipopotasemia persiste despus de iniciar el tratamiento con IECA y diurticos 1-Iniciar la administracin de semana, en dosis bajas
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El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos Los suplementos de potasio suelen ser ineficaces
IECA: inhibidores de la conversin de inhibidores de la enzima; CHF: insuficiencia cardiaca crnica; FG: la tasa de filtracin glomerular. Reproducido con permiso de la Sociedad Europea de Cardiologa (Grupo de Tareas del Grupo de Trabajo sobre la insuficiencia cardaca del la Sociedad Europea de Cardiologa. El tratamiento de la insuficiencia cardaca. Eur Heart J 1997; 18:736-53).
Aunque los diurticos son el pilar de la gestin de CHF, su funcin principal est en el control de los sntomas - que puede incluso aumentar la activacin neurohumoral. Un enfoque que permite a los pacientes para tomar el control de su propia dosis de diurtico y modificar de acuerdo a su peso por da (en la misma forma como los diabticos modificar su dosis de insulina) puede tener xito en muchos pacientes. Se recomienda que los diurticos siempre debe utilizarse con un IECA. Adems, el hbil uso de diurticos con acciones complementarias (vase la Figura 6 , cuadros 4 y 5 ) puede ayudar a la diuresis e incluso evitar la hospitalizacin, si se rompe el equilibrio. Dada la opcin entre el aumento de la dosis de un diurtico de asa o la adicin de otro agente, por lo general es mejor aadir otro agente. La espironolactona ha demostrado mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca III-IV con un efecto equivalente al de la inhibicin de la ECA (25 mg espironolactona tiene un efecto beneficioso en la remodelacin, pero prcticamente ningn efecto sobre los niveles de potasio y diuresis). Metolazona es un diurtico tiazida como la que tiene una poderosa accin sinrgica con los diurticos de asa, por lo que se debe utilizar en la comunidad slo como ltimo recurso, por perodos cortos, e ir acompaada de los controles diarios de electrolitos.
Definicin de Corazones
El edema pulmonar se explic por primera vez por Henry Welch, quien demostr que poda ser reproducido por obstruir el flujo de salida del ventrculo izquierdo. Sin embargo, la primera definicin de la insuficiencia cardaca fue proporcionada por Thophile Bonet (1620-1689), quien public los estudios clnico-patolgicas que une los efectos de la enfermedad valvular y tamao de las cavidades cardacas para las caractersticas clnicas de la disnea y edema.
Convertidor de angiotensina, inhibidores de la enzima
Cuadro 6. El procedimiento recomendado para el inicio de una conversora de la angiotensina inhibidor de la enzima (IECA) El procedimiento recomendado para el inicio de un IECA Evite el exceso de diuresis antes del tratamiento. Deje de diurticos, si ser usado, durante 24 horas Puede ser aconsejable un tratamiento a la noche, en decbito supino, para minimizar el potencial efecto negativo sobre la presin arterial, aunque no hay datos en la insuficiencia cardaca que lo apoyen. Cuando inici en la maana, la supervisin durante varias horas con el control de la presin arterial es aconsejable Comience con una dosis baja y aumentar la dosis de mantenimiento demostrado ser eficaz en los grandes ensayos Monitoree la funcin renal / electrolitos durante la valoracin de drogas cada 3-5 das hasta que se estabilice, y despus de 3 meses y, posteriormente, a intervalos de 6 meses. Si la funcin renal se deteriora considerablemente, suspenda el tratamiento Evitar diurticos ahorradores de potasio durante el inicio de la terapia. Aadir
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El procedimiento recomendado para el inicio de un IECA diurticos ahorradores de potasio slo con persistencia de hipopotasemia o la terapia natriurtico refractario. Sin embargo, la espironolactona puede aadir con seguridad a una dosis de 25 mg, ya que a esta dosis no tiene ningn efecto sobre los niveles de potasio y la diuresis Evite los medicamentos antiinflamatorios no inflamatorias Verifique la presin de la sangre 1-2 semanas despus de cada dosis de incremento Los siguientes pacientes deben ser referidos para atencin especializada: Causa desconocida de la insuficiencia cardaca La presin arterial sistlica <100 mm Hg La creatinina srica> 1,47 mg / dL (130 mmol / L) de sodio srico <130 mmol / L Moderada o insuficiencia cardiaca grave Vlvula de la enfermedad
Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (Grupo de Tareas del Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa. El tratamiento de la insuficiencia cardaca. Eur Heart J 1997; 18:736-53).
IECA fueron los primeros agentes demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia cardaca. bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) estn reservadas para aquellos pacientes con una tos de la ECA. Directrices para el inicio de los IECA se resumen en la Tabla 6 .
Los beta-bloqueantes
Gran parte de los primeros trabajos sobre -bloqueantes utilizados carvedilol - un -bloqueante no selectivo, antagonistas -, y antioxidantes. Sin embargo, aunque su efecto significativo parecen ser producto de -bloqueantes dando lugar a muchas diferentes -bloqueantes se utilizan agentes, estudios recientes han sugerido que puede haber efectos por encima de la de -bloqueantes. efectos beneficiosos de los -bloqueantes incluyen una reduccin en la frecuencia cardaca (lo que aumenta la perfusin de miocardio), la regresin de la HVI (probablemente relacionada con la inhibicin de los efectos nocivos de catecolaminas), y una reduccin en la muerte sbita (probablemente relacionada con una reduccin en el ventrculo fibrilacin - 50% de las muertes insuficiencia cardaca se deben a arritmias).
Digoxina
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Figura 7. Mecanismo de accin de la digoxina. La digoxina inhibe la Na + / K + ATPasa. Como consecuencia de una mayor concentracin de Na + intracelular, Ca 2 + de extrusin (a travs de Na + / Ca 2 + de cambio) se reduce. El resultado es un aumento de los celulares de Ca 2 +.
La digoxina tiene quizs el ms largo de la historia de cualquiera de los tratamientos para la insuficiencia cardaca. Sin embargo, al ser un inotrpico positivo, que ocupa un lugar controvertido general los viejos y nuevos paradigmas para el tratamiento de la insuficiencia del seno del ritmo cardiaco. Funciona mediante el aumento de calcio celular a travs de la inhibicin de la Na + / + K ATPasa y la consiguiente reduccin de Ca 2 + a travs de la extrusin de Na + / Ca 2 + de cambio (vase la Figura 7 ). Como K + "compite" con la digoxina en el lugar de la ATPasa, la digoxina puede llegar a ser txicos en pacientes hipopotasmica. Los sntomas de toxicidad por digoxina son molestias gastrointestinales y (ms raramente) de trastornos visuales y dolor de cabeza. Sin embargo, a pesar de su extendido uso, no ha habido grandes, prospectivos, controlados con placebo, para determinar la eficacia de la digoxina en la reduccin de la mortalidad (aunque se ha demostrado que reduce los ingresos hospitalarios).
Hidralacina y nitratos
La combinacin de vasodilatador hidralazina (hasta 300 mg) y nitratos (160 mg dinitrato de isosorbide) ha sido probado con digoxina y diurticos en varios ensayos de gran tamao y se ha asociado con la reduccin de la mortalidad en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, la llegada de los ARA es probable que ofrezca una mejor alternativa a los IECA que esta combinacin de frmacos.
Direcciones futuras
reas de controversia todava existen en el manejo de la ICC. Por ejemplo, la aspirina es conocida por ser efectiva como un apoyo a la prevencin secundaria de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, puede reducir la eficacia de los IECA. Adems, a pesar de la elevada tasa de muertes debido a insuficiencia cardaca arritmia (50%), amiodarona es el antiarrtmico slo (hasta ahora) que se ha demostrado reducir la mortalidad. Los nuevos agentes estn investigando actualmente en ensayos incluyen: sensibilizadores de calcio (aumento respuesta contrctil intracelular de Ca
2 +)
antagonistas de la endotelina (hay aumento de los niveles de endotelina - un potente vasoconstrictor - en la insuficiencia cardiaca), los resultados de todos los ensayos recientes han sido negativas o neutras en el mejor de TNF- anticuerpos; todos los ensayos recientes resultados negativos inhibidores de la endopeptidasa neutra (endopeptidasa neutra rompe pptido natriurtico atrial y el pptido natriurtico cerebral - pptidos con diurticos, natriurticos y propiedades vasodilatadoras)
Cuadro 7. El tratamiento de la insuficiencia cardaca segn el New York Heart Association (NYHA) la clasificacin funcional de insuficiencia cardaca congestiva Control de los Influyen en el resultado NYHA clase I IECA BB + +/ II + + + + + La espironolactona La hidralazina ARB y nitratos + Digoxina Diurtico + sntomas slo
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Control de los Influyen en el resultado NYHA clase III IV IECA BB + + + + La espironolactona + + La hidralazina ARB y nitratos + + + + Digoxina Diurtico + + + + sntomas slo
IECA: inhibidores de la conversin de inhibidores de la enzima; ARB: bloqueantes de los receptores de angiotensina, BB: -bloqueantes.
Error de los tratamientos del corazn, segn la clasificacin de la NYHA, se describen en la Tabla 7.
Nonpharmacotherapies
La evidencia reciente sugiere que los programas de formacin individualizada de ejercicio puede ser beneficiosa en estable, insuficiencia cardaca leve a moderada. Como la mayora de otros aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardaca, el consejo de hoy (ejercicio) es lo contrario de que, desde hace 30 aos (reposo en cama).
Los primeros tratamientos

El primer gran avance en el tratamiento de la insuficiencia cardaca fue de William Withering (1741-1799), que public las observaciones del uso teraputico de la digital (dedalera). Irnicamente, l crea su principal mecanismo de accin es diurtico. Hasta el descubrimiento de la digital, el tratamiento para la insuficiencia cardaca se ha modificado desde la poca egipcia: reposo en cama, restriccin de lquidos, diurticos herbales y dbil se combinaron con el ayuno, los laxantes y sangras. Los pacientes tal vez pueda obtener algn consuelo en el hecho de que estn viviendo hoy, hace ms de 200 aos. La revascularizacin de los pacientes con insuficiencia cardaca se est considerando cada vez ms como se dio cuenta de que la disfuncin del VI crnica no significa necesariamente que el dao celular permanente o irreversible. Miocardio que ha sufrido la isquemia de bajo nivel y ya no contribuye significativamente a la funcin ventricular (miocardio hibernado) sigue siendo viable y, por tanto, potencialmente rescuable. Puede ser detectados por resonancia magntica cardiovascular, imgenes de perfusin, el estrs con dobutamina a dosis bajas eco, o PET (desfase de la perfusin metabolismo). Muchos pacientes con una importante exhibicin insuficiencia cardaca sistlica intra o retrasos de la conduccin interventricular (IVCDs) que causan criterios de asincrona ventricular, reconocida por un complejo QRS ancho en el ECG (por lo general, un paquete de rama izquierda morfologa de bloqueo). criterios de asincrona ventricular tiene varias consecuencias importantes para el funcionamiento cardaco, que incluyen movimiento anmalo del septo interventricular pared, redujo el tiempo de llenado diastlico, y la duracin prolongada insuficiencia mitral. Adems, hay un aumento proporcional en la mortalidad al aumentar la duracin del QRS. La terapia de resincronizacin cardaca (TRC) proporciona atrial-sincronizado, marcapasos biventricular utilizando la tecnologa de estimulacin estndar combinado con una ventaja de tercera especial. Esto llev tercero se implanta a travs del seno coronario y se coloca en una vena coronaria al sentido y el ritmo del ventrculo izquierdo. Tras una contraccin sinti auricular, los dos ventrculos son estimuladas a contraerse de forma simultnea. La resincronizacin resultantes de la contraccin ventricular reduce la regurgitacin mitral y optimiza el llenado del ventrculo izquierdo, lo que mejora la funcin cardaca. Trasplante y dispositivos de asistencia ventricular son las opciones para la enfermedad en fase terminal. Disponibilidad local y directrices variar. Las indicaciones son: severa disfuncin del VI (por ejemplo, FE <20%, como lo demuestra ventriculografa isotpica) VO 2 mx <14 ml / kg / min (pacientes con valores por encima de este tienden a tener un mejor pronstico sin ciruga) Contraindicaciones centro de comorbilidades, por ejemplo, vasculopata, la diabetes mellitus con dao de rgano blanco, o hipertensin pulmonar. Adems, los centros de trasplante pocos pacientes mayores de 60 aos.
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Varios estudios han demostrado un claro beneficio de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la IC. Especialista de las enfermeras que visitan a los pacientes en la comunidad pueden reducir significativamente la tasa de ingresos al ayudar con el ejercicio, control de los sntomas, y el balance hdrico, y alertando al equipo mdico pronto para cualquier posible deterioro.
Cuidados paliativos
El pronstico muy malo asociada con insuficiencia cardaca plantea la cuestin de la disponibilidad de los cuidados paliativos y de fin de vida del soporte tcnico para esta poblacin. La irona es que mientras que los pacientes con cncer reciben al final de su vida del soporte tcnico y, a menudo refieren disnea como un problema equivalente al dolor, muchas ms pacientes con insuficiencia cardiaca, cuyo principal sntoma es la disnea, tienen un pronstico ms pobre y desatendida ir. El manejo de estos pacientes es un rea que merece ms investigacin y anlisis. Por ejemplo, cul es el lugar de las drogas que se conocen para ayudar a los sntomas, pero que podran aumentar el riesgo de muerte sbita (por ejemplo, inotrpicos)? El "doble intencin" se aplican? Cules son los deseos del paciente? En cardiologa se vuelve ms tecnolgica hay menos atencin en los pacientes y mucho ms, en las lesiones y las herramientas utilizadas para su tratamiento. Generalistas son casi ciertamente mejor que los cardilogos en la prctica de la atencin integral. Por desgracia, las drogas convencionales para el tratamiento de la insuficiencia cardaca no controlan adecuadamente los sntomas ms comunes de la fatiga y disnea. Este ltimo es el sntoma ms comn en angustiante la insuficiencia cardaca refractaria. Mantener un control estricto del volumen plasmtico se ve facilitada por un peso regular y el ajuste de la diuresis, pero esto rara vez proporciona control de los sntomas por completo. Afortunadamente, el alivio es posible mediante el uso de opiceos. Estos medicamentos reducen la precarga y la poscarga, humedezca el impulso respiratorio central, y aliviar el sufrimiento a travs de una accin narctica central. Por lo tanto, estn bien adaptados para su uso en esta situacin. Los inconvenientes, tales como la tolerancia y la dependencia, no debe disuadir a su uso como estudios sugieren que son mnimas en este contexto. La dependencia fsica es inevitable, pero slo es relevante en el caso de la interrupcin del tratamiento, en cuyo caso puede ser manejado por la retirada gradual. La morfina se puede administrar a dosis de 2,5 mg cada 4 horas segn sea necesario, con la dosis reajustarse cada 4 horas despus de 48 horas para tener en cuenta de la administracin provisional. Control del estreimiento debe acompaar siempre a un tratamiento con opioides crnica.
Otras lecturas
P Jong, Demers C, RS McKelvie. Et al.Bloqueantes del receptor de la angiotensina en la insuficiencia cardaca: un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. J Am Coll Cardiol. 2002, 39: 463 - 70. [ PubMed ] HM Krumholz, DW Baker, CM Ashton. Et al.Evaluar la calidad de la atencin a pacientes con insuficiencia cardaca. Circulacin. 2000; 101: E122 - 40. [ PubMed ] Niebauer J, HD Volk, M. Kemp et al.La endotoxina y la activacin inmunolgica en la insuficiencia cardaca crnica: un estudio de cohorte prospectivo. Lancet. 1999; 353: 1838 - 42. [ PubMed ] Nolan J. Una revisin histrica de la insuficiencia cardaca. Med J. Scott 1993; 38: 53 a 7. [ PubMed ] Equipo de Tareas del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Europea de Cardiologa. El tratamiento de la insuficiencia cardaca. Eur Heart J. 1997; 18: 736 - 53. [ PubMed ]
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Arritmia - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
Arritmia
Introduccin
Una arritmia es un rea de la cardiologa a menudo temido por generalistas. Esto podra estar relacionado con la terminologa utilizada en los distintos centros y pases, o tal vez porque la herramienta ms bsica de diagnstico, el electrocardiograma (ECG), pueden a veces parece ser la ms esotrica. Cualquiera sea la razn, pocos se sienten completamente cmodos cuando se enfrenta a un paciente con arritmia en curso. A pesar de ello, la arritmia puede ser simplemente gestionado por la siguiente pregunta: est el paciente en peligro? Esta es la primera y nica pregunta ms importante en el tratamiento de su paciente. La respuesta guiarn sus prximos pasos. Si el paciente no se vea comprometida - sin dolor, sin disnea, presin arterial normal, y alerta plenamente - Si dispone de tiempo. Tome una breve historia y el examen, obtener el paciente a un examen (de preferencia), y adquieren un ECG de 12 derivaciones. Los resultados ayudarn a hacer un diagnstico que orientar el tratamiento. Si un ECG de 12 derivaciones no est disponible, inmediatamente remitir al paciente a un lugar que se puede realizar.
Tabla 1. Los posibles diagnsticos de un paciente con arritmia Vasos Regular y lento (~ 60 bpm) Lo ms probable es el diagnstico El ritmo sinusal ritmo de la unin ECG para descartar El bloqueo cardaco completo Regular y rpido (~ 150 latidos por minuto) Regular y rpido (> 150 lpm) AV taquicardia nodo reentrante flutter auricular con bloqueo AV 2:1 Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular Irregular y rpido La fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida Irregular y lento La fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada
AV: auriculoventricular, ECG: electrocardiograma.
Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular
Si el paciente est comprometido - con dolor, disnea, hipotensin y mareo - esto es una emergencia y el paciente necesita una va intravenosa (IV) cnula insertada y un desfibrilador introducidas inmediatamente. Luego el tratamiento depende del diagnstico (ver Tabla 1 ).
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Figura 1.. Una representacin esquemtica de la elctrica "cableado" del corazn. AV: auriculoventricular; SA: sinusal. Reproducido con autorizacin de Elsevier Science (Hampton J. El ECG hizo fcil. Churchill Livingstone, 2003).
El examen clnico puede ayudar, ya sea un ECG est disponible o no. La clave para recordar es que hay pocos componentes elctricos en el "cableado" del corazn (vase la figura 1 ) Y el pulso slo puede ser rpida o lenta, regular o irregular. Si un ECG es disponible, es el complejo QRS estrecho o amplio? En sentido amplio (> 0,12 segundos) es ms probable que la taquicardia ventricular (VT) y, en general ser ms preocupantes que las estrechas, lo que sugiere un sitio de la despolarizacin de altura y es probable que la taquicardia supraventricular (TSV).
La bradicardia
Cuadro 2 Las causas de bradicardia Las causas de bradicardia Fisiolgico Athletic bradicardia Enfermedad del nodo sinusal Enfermedad del ndulo auriculoventricular Drogas Beta-bloqueantes Tasa de limitacin de los bloqueadores de los canales de calcio Digoxina Aumento de la presin intracraneal Anormal tono vagal Hipersensibilidad del seno carotdeo Sndrome vasovagal maligno
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Las causas de bradicardia Amiodarona Isquemia Hipotiroidismo Hipotermia
La bradicardia se define como la frecuencia cardaca <60 lat / min, independientemente de la causa. Sin embargo, esto no es una definicin de gran ayuda ya que es bien sabido que los atletas de lite puede tener "normal" la frecuencia cardaca tan bajo como 30 latidos por minuto. En general, la bradicardia necesita atencin si se asocia con los sntomas, la inestabilidad hemodinmica, o es el sustrato para los ritmos de escape. Sntomas asociados con bradicardia incluyen dificultad para respirar, fatiga, letargo, nuseas, la confusin mental, mareos y presncope o sncope. Si hay compromiso hemodinmico y la interrupcin de la perfusin cerebral se prolonga, convulsiones de gran mal puede dar lugar a (los ataques de Stokes-Adams). Las causas de bradicardia se resumen en la Tabla 2 .
Tratamiento
bradicardia aguda slo requiere tratamiento si se asocia con compromiso hemodinmico o ritmos peligrosos escapar. Esto a menudo es el caso en el marco de un infarto de miocardio inferior (MI), pero controlar la temperatura! atropina intravenosa en una dosis de 500 mg se pueden administrar y repetir hasta una dosis mxima acumulada de 3 mg. Si esto falla, hay dos opciones. 1. Exteriores ritmo. Se trata de una medida temporal solamente. La mayora de los desfibriladores tiene mdulos desmontables para facilitar esto. Conecte los electrodos geles anterior y posterior y el ritmo a 80 lpm. El procedimiento es doloroso para el paciente consciente y debe ser utilizado con la analgesia sedante. 2. IV isoproterenol (isoprenalina) de infusin. Si el sistema parasimptico est totalmente bloqueada, la nica alternativa es estimular la va simptica. Sin embargo, esto es proarrtmicos y no sin riesgo.
Disfuncin del nodo sinusal

disfuncin sinusal nodo (SND) es tambin conocido como sndrome de taquicardia-bradicardia y sndrome del seno enfermo. Estos trminos abarcan un espectro de trastornos del tejido de conduccin cardiaca que no se limitan necesariamente a que el ndulo sinusal (por ejemplo, la realizacin de tejido auricular y hasta el ndulo auriculoventricular [nodo AV]). La causa no est del todo claro, pero la inflamacin, degeneracin y fibrosis del tejido llevar a cabo son caractersticos. SND es ms comn en los ancianos. El espectro de arritmias asociadas es diverso, pero suele incluir bradicardia sinusal inapropiada, pausas sinusales (> 3 segundos) con escape de la unin, paro sinusal (pausa asistolia), taquicardia auricular, aleteo auricular y fibrilacin auricular (FA). Comnmente, se alterna bradicardia-taquicardia con un ritmo normal del seno o bradicardia entre los ataques. Por lo tanto, los puntos de referencia de diagnstico son las palpitaciones (taquicardia), mareos y sncope (bradicardia), aunque la enfermedad suele ser asintomtica. SND se diagnostica con un ECG de 12 derivaciones y monitoreo Holter. Aunque no hay evidencia de beneficio sobre la mortalidad (SND no parece causar un paro asistolia mortal), existe un consenso de que un marcapasos (AAI, DDD - vase p. 135 para una descripcin de los cdigos de marcapasos) debe ser implantado si hay una clara relacin entre la bradicardia y sntomas cerebrales en ausencia de las drogas - un diagnstico que puede ser difcil de asegurar. Adems, un marcapasos puede ser considerado (AAI, DDD) cuando la bradicardia es secundario a la terapia de drogas necesarias para limitar la taquicardia.
Sndrome del seno carotdeo

Este trmino se refiere a la hipersensibilidad del reflejo barorreceptor, dando lugar a bradicardia e hipotensin. Por lo general se produce cuando se aplica presin en el cuello alrededor de la zona del seno carotdeo, por ejemplo, cuando se afeita o con el uso de un cuello de la camisa apretada. Puede ser predominantemente cardioinhibitoria (bradicardia, bloqueo AV) o vasodepressive (hipotensin). Diagnstico se realiza mediante monitorizacin del ECG durante el masaje del seno carotdeo. Los pacientes con ms de 3 segundos de asistolia beneficio de implantacin de marcapasos permanente de doble cmara (DDI). estimulacin auricular de un solo lugar est contraindicada, ya que no ofrece ninguna proteccin contra el bloqueo AV. En los pacientes con sncope vasodepresor predominante o formas mixtas de la condicin, el ritmo slo previene los sntomas debido a asistolia o bradiarritmia, no impide que los sntomas neurolgicos debido a la hipotensin refleja.
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Sncope
Tabla 3 Las alteraciones que pueden conducir a un sncope Tipo de perturbacin Mecnico Ejemplos Enfermedad valvular cardaca Infarto agudo de miocardio La cardiomiopata hipertrfica Taponamiento mbolo pulmonar Ritmo Disfuncin del nodo sinusal La bradicardia Taquicardia Vascular Trastornos Cerebrovasculares Neuralmente mediada por vasodilatacin: sndrome vasovagal maligno Sncope del seno carotdeo inducida por frmacos No cardacas causas Sistema nervioso central sustratos, por ejemplo, la epilepsia, tumor Metablicos / alteraciones endocrinas, por ejemplo, la hipoglucemia, la hiperventilacin Trastornos psiquitricos El sncope se define como una repentina prdida transitoria de la conciencia y el tono postural con recuperacin espontnea. Una evaluacin de diagnstico en profundidad, aunque a menudo difcil, es imperativo en todas las pacientes. Una gran variedad de condiciones puede dar lugar a sncope, incluyendo cualquier condicin que causa la hipoxia cerebral relativa de 10 segundos. Se produce como consecuencia de bajo gasto cardaco y puede ser una consecuencia de la mecnica, el ritmo y los trastornos vasculares y causas no cardacas (ver Cuadro 3 ). Hay que tener en cuenta que tnicas generalizadas / movimientos clnicos pueden ser el resultado de sncope, y no la causa de la misma.
Evaluacin
Tabla 4. Patrones de sncope Arritmia Premonitorio A menudo ninguno Episodio Colapso sbito Recuperacion Se siente bien Vasovagal La tos, miccin, de pie, la extensin del cuello Contraer, plida, inconsciente <1 minuto Se siente mal Neurognica Dolor de cabeza, confusin, el aura Fit, por ejemplo, morderse la lengua, la incontinencia A menudo prolongada fase postictal
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Figura 2. Evaluacin del sncope. TC: tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; PE: electrofisiologa; RM: resonancia magntica.
Puede ser difcil identificar la causa del sncope. la evaluacin clnica inicial debe incluir en posicin supina y erecta la presin arterial y mediciones de la frecuencia cardaca. de glucosa en sangre, electrolitos sricos, el hematocrito y los niveles del frmaco (si procede) tambin deben ser obtenidos. Evaluacin de un evento sincopal requiere informacin tanto del paciente y un testigo, el patrn puede ser de ayuda (ver Cuadro 4 ). Un ECG basal de 12 derivaciones puede sugerir las posibles causas tales como la isquemia, de Wolff-Parkinson-White (WPW), o un intervalo QT prolongado. En la mayora de los casos, ser necesario remitir al paciente a una prueba adicional (vase la figura 2 ). Las pruebas adicionales pueden incluir los siguientes. Documentacin de una arritmia sintomtica puede lograrse mediante monitoreo Holter. Sin embargo, si el sncope es poco frecuente, el seguimiento grabador de eventos puede ser ms til. Estos dispositivos permiten a los pacientes a su vez el dispositivo donde el episodio comienza (o termina, facilitado por el uso de un tampn), y as registrar durante un perodo mucho mayor de tiempo. Un ecocardiograma se debe utilizar para detectar las principales anomalas estructurales que puedan ser asociados con sncope (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, la isquemia). masaje del seno carotdeo debe realizarse si soplos estn ausentes. Previamente a la prueba electrofisiolgica invasiva, la enfermedad arterial coronaria deben ser excluidos o tratados. pruebas electrofisiolgicas est indicado siempre que una arritmia se considera como causa probable del sncope. La prueba de esfuerzo puede contribuir a establecer una base para el sncope al revelar la isquemia miocrdica (sustrato de taquiarritmias ventriculares), taquicardias sensibles catecolaminas, inducida por el ejercicio bloqueo AV, y la incompetencia cronotrpica (SND).
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Sncope vasovagal maligno
Figura 3. El reflejo de Bezold-Jarisch.
En el sncope vasovagal maligno, el sistema simptico se activa a travs de un disparo, por lo general estancamiento venoso, lo que obliga a la contraccin vigorosa de un ventrculo lleno de mal. Esto estimula los mecanorreceptores de la pared ventricular, que conducen (a travs de las fibras C y el tronco cerebral) a la sobreactivacin del sistema parasimptico, y por lo tanto bradicardia e hipotensin. Este reflejo se denomina Bezold-Jarisch despus de los que describi por primera vez (vase la Figura 3 ).
Prueba de basculacin
En caso de sncope vasovagal maligno se sospecha, la investigacin fundamental es la prueba de inclinacin vertical de la tabla. Esta prueba se realiza en una mesa especialmente diseada con el paciente inicialmente en una posicin de decbito supino. l / ella se inclina entonces en posicin vertical para un mximo de 60 -80 , de modo que se evite la contratacin de los msculos posturales. Esto maximiza el estancamiento venoso. El paciente permanece en esta posicin durante un mximo de 40 minutos. La respuesta normal camilla reclinable es una disminucin mediada por barorreceptores en la unidad inhibidoras del centro vasomotor, es decir, la vasoconstriccin y el aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad ventricular. El resultado de la prueba se considera anormal cuando se reproduce hipotensin sintomtica (reflejo de Bezold-Jarisch).
Tratamiento
La terapia para prevenir el sncope vasovagal recurrente ha incluido el uso de -bloqueantes y vagolytics (por ejemplo, disopiramida).
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Bloqueo auriculoventricular
bloqueo AV se produce cuando el impulso elctrico desde las aurculas a los ventrculos se retrasa o se bloquea.
De primer grado bloqueo AV
La figura 4. Electrocardiograma de primer grado de bloqueo auriculoventricular.
Aqu es donde hay una prolongacin del intervalo PR mayor de 200 milisegundos (5 plazas pequeas, vase la Figura 4 ). No hay tratamiento especfico que se requiere y el pronstico es excelente. Sin embargo, puede ser un marcador para un problema de fondo como la miocarditis, infarto de miocardio, enfermedad degenerativa, o, ms comnmente, un efecto de la droga (por ejemplo, antidepresivos tricclicos).
Segundo grado de bloqueo AV

Este se divide en dos tipos: tipo I (Mobitz I o bloque de Wenckebach AV) tipo II (Mobitz II bloqueo AV)
Figura 5. Electrocardiograma de tipo I bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Wenckebach).
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De tipo I se produce cuando hay un patrn repetido de prolongacin progresiva del intervalo PR, que finalmente resulta en la falla en la conduccin de un fantstico auricular (ver Figura 5 ). La causa es generalmente benigna, pero puede ser un marcador para los mismos problemas subyacentes cardaco como bloqueo AV de primer grado. En la mayora de los casos, el tratamiento es innecesario. Rutina permanente estimulacin profilctica no se recomienda a menos que el paciente es sintomtico, con presncope, sncope recurrente, o bradicardia que agrava la insuficiencia cardaca congestiva o angina de pecho.
Figura 6. Electrocardiograma de tipo II de segundo grado de bloqueo auriculoventricular (Mobitz II).
En el tipo II, la mayora de los golpes se realizan con un intervalo PR constante, pero la despolarizacin auricular de vez en cuando no vaya seguida de la despolarizacin del ventrculo izquierdo (ver Figura 6 ). El tipo II es patolgica e indica la enfermedad del sistema de conduccin distal al nodo AV. Con frecuencia puede conducir a un bloqueo AV completo, provocando ataques de Stokes-Adams. Por lo tanto, implantacin de marcapasos permanente y temporal (DDD), est indicado en la mayora de los pacientes, incluso aquellos que inicialmente se presentan sin sntomas.
En tercer grado de bloqueo AV (bloqueo cardaco completo)
Figura 7. Electrocardiograma de un tercer grado de bloqueo auriculoventricular.
Con un bloqueo cardaco completo, hay disociacin completa de las ondas P y complejos QRS (ver Figura 7 ). Los complejos de escape ventricular son generalmente de ancho y se producen alrededor de un 30-40 lat / min. Hay un riesgo significativo de estimulacin asistolia y permanente de este modo (DDD), est indicado, independientemente de los sntomas. Adquirida bloqueo AV es ms
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comnmente debido a la enfermedad isqumica del corazn o la toxicidad de drogas (en particular, -bloqueantes, digitlicos y antagonistas del calcio).
Bradiarritmia en la fibrilacin auricular

En los pacientes con FA crnica o intermitente, la disfuncin del nodo AV no es un hallazgo raro. Claramente, esto se ver agravada por muchos de los medicamentos limitacin de velocidad ha dado para controlar la frecuencia ventricular. En estos casos, se debe considerar a la implantacin de un marcapasos para proteger contra la bradicardia al tiempo que permite el control farmacolgico de una frecuencia ventricular rpida.
Bloqueo de rama
Un problema en el haz de His presenta en una forma idntica a la de un bloque combinado de ambos paquetes, es decir, bloqueo cardaco completo. Sin embargo, una ocurrencia ms comn es una izquierda aislada o bloqueo de rama derecha. Estos suelen ser distintos de cualquier otro problema con la conduccin AV (es decir, suelen coexistir con ritmo sinusal normal [AR]). Los patrones del ECG son caractersticos, pero muy variable; lo ms llamativo es un complejo QRS ancho.
Figura 8. Electrocardiograma patrones de bloqueo de rama izquierda y bloqueo de rama derecha.
En bloqueo de rama izquierda (BRI), el patrn se detecta mejor en V6 donde hay una "M" modelo, mientras que en V1 hay una "W" (vase la Figura 8 ). En bloqueo de rama derecha (BRD), el patrn se detecta mejor en V1 donde hay un complejo de RSR, mientras que en V6 hay un complejo QRS (vase la Figura 8 ). De hecho, tanto BRI y BRD se encuentran en la poblacin "normal". Nueva BRI es motivo de preocupacin, y si bien puede estar relacionado con un episodio agudo de dolor en el pecho entonces es probable MI. Ambos BRD y BRI probablemente indiquen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo, ni en s misma es una indicacin de marcapasos.
Fascicular bloque
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Figura 9. Fascicular bloque.
Un aspecto confuso de electrocardiologa es la terminologa utilizada para describir los bloques de los fascculos (vase la Figura 9 ). La confusin surge del hecho de que la rama derecha est incluido en la lista de tres fascculos: izquierda fascculo anterior fascculo posterior izquierdo rama derecha
Anterior izquierdo y dej bloqueo fascicular posterior
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Figur. Desviacin del eje izquierdo.
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Figura 11. Desviacin del eje a la derecha.
bloqueo fascicular provoca una desviacin del eje en el ECG. Por lo tanto, a la izquierda hemibloqueo anterior izquierdo provoca una desviacin del eje (vase la Figura 10 ), Mientras que la izquierda hemibloqueo posterior provoca una desviacin del eje a la derecha (vase la Figura 11 ).
Bloqueo bifascicular
El trmino "bloqueo bifascicular" se refiere a un bloque de dos de los tres fascculos. Evidentemente, esto debe incluir BRI (anterior izquierdo + posterior izquierdo), sin embargo, el trmino se suele reservar para: BRD + hemibloqueo anterior izquierdo, es decir, BRD + desviacin del eje a la izquierda BRD + hemibloqueo posterior izquierdo, es decir, BRD derecho + desviacin del eje (el eje es normal en BRD) bloque bifascicular no es en s una indicacin de marcapasos. Sin embargo, cuando se combina con intermitentes de segunda o bloqueo de tercer grado, un marcapasos DDD deben estar equipados.
Trifascicular bloque
trifascicular bloque se refiere a un bloque de los tres fascculos (pero con la conduccin AV intacta). Generalmente se refiere a un bloqueo de rama izquierda + prolongacin del intervalo PR. Aunque bloqueo trifascicular no es estrictamente hablando una indicacin para la implantacin de marcapasos permanente, algunos centros de llevar esto a cabo sobre la base de que debe reflejar la realizacin de extensos daos en los tejidos.
defecto de conduccin intraventricular inespecfico

Otro trmino que se utiliza a veces es "defecto de conduccin intraventricular inespecfico". Se
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refiere en general a un ECG anormal que claramente no encaja en ninguna de los patrones descritos anteriormente. El complejo QRS generalmente no ser de ancho, pero la forma de onda ser atpica. Es de significacin desconocida, pero es probable que sea benigno.
Taquiarritmia
El principio general de tratamiento de los pacientes se indica al comienzo de este captulo es vlido para pacientes que sufren de taquiarritmia: es el paciente comprometida? Y, como anteriormente, la utilizacin de un ECG ser fundamental al hacer el diagnstico. Sin embargo, a menudo se denomina a ver a un paciente en la comunidad donde no se dispone de ECG. En esta situacin, tratar de hacer un diagnstico basado en el monitor desfibrilador. La mayora de los pacientes con taquiarritmias requerir de referencia, sino de hacer su propio diagnstico slo puede ayudar a la situacin. Las preguntas clave son: hacer que los resultados muestran amplias (> 0,12 segundos) o complejos estrechos? son regulares o irregulares?
Tabla 5. Los posibles diagnsticos de las taquiarritmias basado en el electrocardiograma Forma de complejos complejos estrechos irregulares Diagnstico La fibrilacin auricular El flter auricular (patrn de diente de sierra) La taquicardia auricular multifocal (distintas ondas P, pero con diferentes morfologas) complejos estrechos Regular Taquicardia sinusal flutter auricular con bloqueo AV constante TRNAV Accesorio va taquicardia reentrante amplio complejo irregulares amplio complejo Regular La fibrilacin auricular + BRI / BRD La fibrilacin auricular + conduccin aberrante otros Taquicardia sinusal + BRI / BRD flutter auricular con bloqueo AV + constante BRI / BRD Taquicardia ventricular
AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia reentrante nodal; BRI: Bloqueo de rama izquierda; BRD: bloqueo de rama derecha.
Ms sofisticada interpretacin del ECG es til, pero las respuestas a estas preguntas clave ser suficiente para guiar el tratamiento inmediato (vase Cuadro 5 ).
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal suele ser una respuesta al estrs fisiolgico, como el ejercicio o la ansiedad, y puede ser el resultado de un tono anormalmente elevado simptico. causas anormales patolgicas incluyen fiebre, hipotensin, anemia, tirotoxicosis, hipovolemia, embolia pulmonar, isquemia miocrdica y shock. La nicotina, la cafena, el alcohol y algunos medicamentos (agonistas simptico o agentes parasimpaticoltico) son con frecuencia la causa subyacente de la taquicardia sinusal. Los complejos QRS son precedidos por ondas P de morfologa normal, la duracin y el eje. La taquicardia sinusal por s sola no requiere ningn tratamiento, pero la causa subyacente debe ser determinado.
taquicardia auricular
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Figura 12. Electrocardiograma de la taquicardia auricular.
taquicardia auricular puede ocurrir en la presencia de enfermedad cardaca o pulmonar a una velocidad variable desde 140 hasta 240 lpm. P-morfologa de la onda es diferente de la general en RS, pero la relacin P-QRS sigue siendo 1:1 (ver figura 12 ). Algunas taquicardias auriculares son catecolaminas sensibles, en este caso, un -bloqueante es la terapia adecuada. la ablacin por radiofrecuencia de taquicardia auricular curativa es eficaz en el 70% de los casos. Para los casos refractarios, la creacin de un bloqueo cardaco completo por ablacin por radiofrecuencia mediante catter con la implantacin de un marcapasos permanente de doble cmara proporciona control de la velocidad y evita la toxicidad de los medicamentos.
Nodal atrioventricular Taquicardia por reentrada
Figura 13. Electrocardiograma de las taquicardias nodales reentrante.
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Figura 14. Mecanismos de la taquicardia reentrante. AVN: ndulo auriculoventricular; TRNAV: taquicardia reentrante nodal; SR: ritmo sinusal, VT: taquicardia ventricular.
AV-concursante taquicardia (re TRNAV) representa ms del 70% de los casos de TSV paroxstica (ver figuras 13 y ). Esto tambin se llama "clsica" de TSV con rpida (140-250 lpm) estrecha y sin complejos de ondas P. El tratamiento inicial consiste en intervenciones para aumentar el tono vagal. Estos deben ser llevadas a cabo en un paciente a un examen, e incluyen: masaje del seno carotdeo - aplicar una presin firme a la arteria cartida a nivel del cartlago tiroides superior y mover una pequea distancia de ida y vuelta para un mximo de 5 segundos (cheque por primera soplos) maniobra de Valsalva - el paciente debe tomar una respiracin profunda, a continuacin, intenta exhalar con fuerza contra una glotis cerrada durante un mximo de 15 segundos
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reflejo de inmersin - este reflejo vestigial, lo que permite que los animales marinos para bajar su metabolismo al bucear bajo el agua que existe en los seres humanos y puede incrementar el tono vagal. De repente, sumerja la cara del paciente en agua muy fra En un nmero de pacientes, la taquicardia (es decir, TRNAV) termina espontneamente con estas maniobras. Sin embargo, si no lo hace, usted debe considerar un reto adenosina. Este procedimiento implica la inyeccin IV rpida de dosis crecientes de adenosina (3-16 mg). La adenosina tiene una vida media muy corta vida (10 segundos) y produce un bloqueo AV temporal, que puede interrumpir la reentrada. Este procedimiento es tambin muy til para el diagnstico, como el bloqueo AV transitorio puede desenmascarar un ritmo auricular subyacente. El uso de un de accin corta-bloqueantes (por ejemplo, esmolol) o un bloqueador de canales de calcio (por ejemplo, verapamilo) tambin se ha encontrado para ser seguro y eficaz para terminar TRNAV. El verapamilo es particularmente til en pacientes con asma, en los que la adenosina est contraindicada. Los pacientes sintomticos con episodios frecuentes de TRNAV puede ser considerado para la ablacin por radiofrecuencia mediante catter de la "lenta" va, lo que puede ser exitosamente extirpada en ms del 95% de los casos.
La preexcitacin ventricular
Figura 15.. Electrocardiograma del sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Pre-excitacin se define como una despolarizacin inicial del miocardio ventricular que se produce antes de cualquier conduccin a travs del nodo AV. La condicin ms comn en la que se ve es el sndrome de WPW, donde hay una va AV accesoria llama el haz de Kent. El sistema de realizacin anmala se puede localizar en cualquier lugar alrededor de los anillos mitral o tricspide. La mayora los pacientes GTM no tienen evidencia de enfermedad cardiaca estructurales. En la mayora de los casos, slo hay una nica conexin de accesorios y las propiedades electrofisiolgicas de la va anmala difieren de las del nodo AV. La conduccin a travs de la conexin de accesorios es ms rpido y es independiente de la frecuencia cardaca. En consecuencia, el miocardio ventricular se activa en dos direcciones: a travs del sistema normal ya travs de la va accesoria. El complejo resultante QRS es un producto de la fusin de los dos frentes de onda de activacin distinto. Desde la conduccin sobre la va accesoria es ms rpido, la parte inicial del complejo QRS representa la activacin ventricular a travs de esta ruta (ola delta - vase la Figura 15 ). El tratamiento mdico de las arritmias agudas en el sndrome de WPW depende del tipo de taquicardia. ECG resultados pueden ayudar a determinar esto. Un complejo estrecho indica que el nuevo accesorio de va de entrada que est ocurriendo. El tratamiento debe incluir las maniobras vagales y la adenosina que el anterior. Un complejo amplio es probable que sea visto cuando la funcin AF est presente, y puede ser particularmente peligroso en el sndrome de WPW. Se caracteriza por rpidos, complejos irregular, de ancho y deben ser tratados por inmediata corriente directa (DC) cardioversin. La adenosina, verapamilo y digoxina no son tratamientos adecuados, ya que aumentan la posibilidad de VT. Despus de la terapia aguda, la ablacin por radiofrecuencia mediante catter se puede usar como un tratamiento curativo para los pacientes sintomticos con una va accesoria. Rutas
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pueden ser exitosamente extirpada en ms del 90% de los casos y la tasa de recurrencia despus de la ablacin con xito es de aproximadamente 8% -10%. Las complicaciones graves son poco frecuentes, que ocurren en el 2% de los casos.
En el principio ...
el sndrome de Wolff-Parkinson-White fue descrita por primera vez por Frank Norman Wilson en 1915. Otro caso en un estudiante de 19 aos, fue reportado por Wedd en 1921, y Louis Wolff, John Parkinson y Paul Dudley White alude a estas dos descripciones cuando describi el trastorno en 1930. El artculo original por estos tres autores contena una descripcin de una forma de bloqueo de rama en 11 adultos jvenes sanos que estaban sometidas a episodios de taquicardia paroxstica. La contribucin relativa de los autores son inciertas. Wolff (1898-1972) y Blanco (1886-1973) fueron dos cardilogos EE.UU., mientras que de Parkinson (1885-1976) fue un mdico Ingls: un paciente haba sido visto en el London Hospital, mientras que la mayora de los otros fueron examinados en Boston. Blanco era un gigante de la cardiologa - estudi el ECG con Thomas Lewis y fue un firme defensor de la prevencin de enfermedades del corazn a travs del ejercicio, especialmente el ejercicio de bicicleta. Un carril bici en Boston lleva su nombre.
Taquicardia ventricular
Figura 16. Electrocardiograma de taquicardia ventricular.
En la situacin aguda, el amplio taquicardias complejas representan un desafo diagnstico debido a la TSV con conduccin aberrante puede ser difcil de distinguir de una TV. Como se mencion anteriormente, la cuestin clave sigue siendo - el paciente est en peligro? Ciertas caractersticas en el ECG puede ayudar a distinguir VT de SVT (vase la Figura 16 ): un complejo QRS muy amplio (> 0,14 segundos) disociacin AV (pero las ondas P son a menudo difciles de distinguir en la amplia y compleja taquicardias) concordancia (todos los complejos QRS en V1-V6 son positivos o negativos) fusin de ritmos captura de pulsaciones Sin embargo, la prueba clave es un reto de adenosina, que interrumpir una SVT, pero no tienen efecto sobre la VT. Si VT se desprende de la ECG o adenosina desafo no tiene ningn efecto y el paciente se ve comprometida, inmediata cardioversin elctrica que se necesita. Si hay tiempo, un agente de induccin de accin corta se debe administrar (o midazolam IV se puede utilizar). Si el paciente pierde la conciencia, aunque esto puede ser evitada. Por ltimo, si el paciente pierde el pulso, el protocolo de un paro cardaco deben ser inmediatamente instituy (vase el Captulo 1 , paro cardaco). Si el paciente es slo ligeramente comprometido o que sufren episodios recurrentes, otras opciones teraputicas son: IV amiodarona
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IV de magnesio
lidocana IV (lidocana) (no del ventrculo izquierdo [VI disfuncin]) sobreestimulacin (esto necesita un cable temporal. El tipo de estimulador se sube por encima del tipo VT [por lo general 3] para "capturar" la despolarizacin ventricular, y poco a poco se volvi hacia abajo) La investigacin crnica y la gestin de VT se llevar a cabo por un especialista (y, probablemente, un cardilogo con un especial inters en electrofisiologa). La investigacin se centrar en la bsqueda de una causa de la TV. En la situacin aguda, hay a menudo un evento precipitante obvio (por ejemplo, MI). Sin embargo, la causa ms comn de VT recurrente es la cardiopata isqumica. Otro aspecto clave de la investigacin ser distinguir entre TV polimrfica y monomrficos. El primero, en la que los complejos varan dentro o entre los episodios en su patrn, tiene una asociacin ms fuerte con la muerte sbita. En los casos difciles de la TV, las pruebas electrofisiolgicas invasivas (a menudo con la angiografa coronaria concurrente) est garantizado. Control de la TV es el farmacolgico crnico - medicamentos tpicos que se utilizan incluyen sotalol, flecainida, amiodarona, propafenona, disopiramida y - a pesar de la ablacin por radiofrecuencia del ventrculo derecho (VD) de salida del tracto VT pueden tener xito, y en algunos casos un desfibrilador cardioversor implantable automtico (AICD) puede salvar vidas.
Ventriculares ectpicos
ectpicos ventriculares, a veces conocido como extrasstoles ventriculares, son comunes en la poblacin general. La forma del complejo es muy variable y depende de la fuente ventricular. Su significado es debatido. Ellos pueden ser un marcador de enfermedad coronaria y un mayor riesgo, pero, sin una causa desencadenante, el tratamiento generalmente es de riesgo no menor. Las alteraciones electrolticas deben ser excluidos. Si ectpicos ventriculares aparecen con frecuencia durante el ejercicio (por ejemplo, una prueba de esfuerzo fsico), el paciente debe seguir investigando para la enfermedad arterial coronaria.
Torsades de pointes
Figura 17. Electrocardiograma mostrando torsades de pointes.
Esta es una forma de TV polimrfica que ocurre cuando el SR se muestra en el ECG tiene un intervalo QT prolongado. El ECG muestra un cambio de eje en forma continua (por lo tanto, "giro de puntos", vase la Figura 17 ), Que puede parecerse a la fibrilacin ventricular (FV). El intervalo QT prolongado puede ser causado por: agentes antiarrtmicos hipopotasemia hipomagnesemia
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bradicardia
Sin embargo, en casos muy raros puede ser congnita (sndrome de Jervell y Lange-Nielsen o el sndrome de Romano-Ward).
La fibrilacin auricular
Cuadro 6. La clasificacin de la fibrilacin auricular Definicin Duracin de la fibrilacin auricular Paroxstica Persistente Hasta 7 das Ms de 7 das
Permanente La cardioversin no intent o no
Figura 18. Electrocardiograma de la fibrilacin auricular con ritmo irregular y ausencia de ondas P.
La FA es la arritmia cardiaca ms comn. Es una condicin en la cual se desorganiza la actividad elctrica y mecnica de las aurculas con un mecanismo de mltiples ondas reentrantes. Puede ser crnica o se producen de forma paroxstica (vase Cuadro 6 ). En el ECG, se reconoce como un ritmo irregular con ausencia de ondas P (vase la Figura 18 ). ondas de baja amplitud se ve con frecuencia, pero en muchos casos la lnea de base es plana. Por lo general, la respuesta ventricular es controlada por el retraso de la conduccin fisiolgica del nodo AV y la respuesta ventricular es ms lenta en los pacientes con enfermedades del sistema de conduccin, en los ancianos, o en personas que reciben medicamentos que afecta la conduccin del nodo AV (por ejemplo, - bloqueantes, digitlicos o bloqueadores de los canales de calcio). Con la estimulacin simptica intensa, puede ser tan rpida como 160 a 180 latidos por minuto. Las manifestaciones clnicas de la AF de una ausencia completa de los sntomas (por lo general en los jvenes y en forma) al colapso hemodinmico (en los ancianos o aquellos con disfuncin sistlica). Adems de los sntomas de palpitaciones, los pacientes con AF tienen un riesgo incrementado de apopleja y tambin pueden desarrollar tolerancia al ejercicio y disminucin de la disfuncin del VI. La incidencia de FA aumenta con la edad y su desarrollo se concentra en pacientes con cardiopata hipertensiva, insuficiencia cardaca congestiva y enfermedad reumtica del corazn, la asociacin con enfermedad coronaria no es tan fuerte como con estas otras condiciones. Entre las causas no cardacas de la FA, la asociacin ms fuerte con el hipertiroidismo, alteraciones electrolticas, y el exceso de alcohol.
El paciente con AF recin descubierto

A menudo se enfrentan a un paciente con o sin sntomas de FA, y un ECG que muestra el ritmo irregular clsico con una lnea de base plana o irregular (vase figura 18 ). El enfoque de la gestin se orienta, como antes, por el cuadro clnico - es el paciente
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comprometida? Si la respuesta es afirmativa, se debe consultar de inmediato.
Figura 19. Tratamiento farmacolgico de los pacientes con recin descubierto fibrilacin auricular (FA). IC: insuficiencia cardaca. Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (V Fuster, LE Ryden, OR Asinger. ACC / AHA / ESC durante el manejo de pacientes con fibrilacin auricular. Eur Heart J 2001;
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22:1852-923).
Si no es as, entonces tendr que decidir si la FA es persistente o paroxstica (vase la Figura 19 ). Una gran proporcin de los pacientes experimentan una cardioversin espontnea en 24-48 horas del inicio de AF, pero rara vez es claro si este es su primer episodio. El mejor enfoque consiste en ensear al paciente que tome su propio pulso y controlar su regularidad. De esta manera, puede hacerse una idea de cunto tiempo el paciente pasa en AF y en SR en los prximos das. Si espontneamente cardiovertir, el tratamiento crnico de FA paroxstica tiene tres formas: anticoagulacin control de la frecuencia (si es necesario) antiarrtmicos (la eleccin de que se gua por los sntomas) La mayora de estudios recientes demuestran que incluso los pacientes con FA paroxstica o cardioversin exitosa debe permanecer en la anticoagulacin (warfarina, International Normalized Ratio [INR] 2-3) ya que estos individuos tienen un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares que de complicaciones hemorrgicas. El uso de control de la frecuencia y antiarrtmicos tambin es individualizado - algunos pacientes requerirn ninguna de ellas. Sin embargo, una buena opcin es un beta-bloqueador (por ejemplo, carvedilol, metoprolol), que puede afectar tanto de estos factores. Otra opcin para los pacientes con insuficiencia cardiaca o hipertensin asociada a la AF es flecainida (en ausencia de enfermedad arterial coronaria) o amiodarona (si la enfermedad arterial coronaria est presente). Si, varios das despus del tratamiento crnico, los pacientes permanecen en AF, hay dos vas de administracin: aceptar la progresin a FA permanente (y ejercen el control de velocidad y anticoagulantes) o cardioversin intento. Decidir entre los dos (a menudo la decisin estar en manos del cardilogo) est influenciada por varios factores: Cunto tiempo ha estado presente AF? Qu tan probable es que se mantenga SR? Cul es el riesgo de tromboembolismo? Qu tan grave son los sntomas? Los pacientes con AF o AF de larga data causada por anormalidades estructurales tienen menos probabilidades de permanecer en el SR. La mayora de los cardilogos coinciden en que cada paciente debe tener un intento de restauracin de la SR. Sin embargo, esto no siempre es la mejor poltica. Por ejemplo, en un paciente anciano con asintomticas, la tasa controlada por AF, la toxicidad de los antiarrtmicos pueden ser mayores que el beneficio de la restauracin de la SR. Los siguientes puntos con respecto al tratamiento son tiles en el tratamiento de un paciente con AF. Independientemente de la estrategia de tratamiento, todos los pacientes deben tener un ECG, radiografa de trax, eco, y prueba de funcin tiroidea. Si se toma la decisin de aceptar la FA permanente, y luego controlar la velocidad con una combinacin de digoxina, un bloqueante -, o un antagonista de la limitante de la velocidad del canal de calcio, y anticoagular con warfarina, que aspira a un INR de 2-3. El INR se debe determinar por semana (al menos) en la fase inicial y luego mensualmente. Los pacientes mayores de 75 aos que se consideran en alto riesgo de complicaciones hemorrgicas pueden ser dirigidos a un INR menor de 2. En los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulacin completa, una dosis diaria de aspirina de 300 mg se pueden utilizar como una alternativa a la warfarina. Si la cardioversin electiva se intent, los pacientes deben ser anticoagulados durante 4 semanas con warfarina (el objetivo son un INR de 2 a 3,5) y los niveles de potasio debe mantenerse en el rango superior normal (> 4,2 mmol) ya que esto incrementa la probabilidad de xito de la cardioversin. La cardioversin puede ser elctrica o qumica. Si la cardioversin DC se utiliza, el paciente recibe un anestsico general con un agente de induccin de accin corta (por lo general propofol) y luego recibe choques (sincronizada con las ondas R) de energa cada vez mayor: 100 J, 200 J, 360 J y 360 J con paletas en el trax anterior y posterior (el paciente se acuesta en su lado). cardioversin qumica tambin es posible con flecainida. En el caso de la cardioversin exitosa, los pacientes deben continuar warfarina durante al menos 4 semanas. Esto es porque el riesgo de tromboembolismo se refiere a "aturdidos" aurculas que no vuelven a su funcin mecnica normal durante este tiempo.
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Famosa escoceses
La primera incursin en el mecanismo de pulso irregular en la fibrilacin auricular fue proporcionada por James Mackenzie, un escocs que GP utiliz un polgrafo de tinta al registro y la etiqueta de pulsos yugular venosa. Se dio cuenta de que la yugular "la ola" se perdi cuando los pacientes pasaron de una normal a un ritmo irregular.
Nuevas orientaciones en la gestin de la fibrilacin auricular

Recientemente se ha demostrado que provoca en las venas pulmonares puede iniciar AF y que la desconexin circunferencial o segmentario de estas venas en el cruce de la aurcula izquierda puede proporcionar una terapia eficaz. En ciertos pacientes, las tasas de xito basado en un catter de gran vena pulmonar aislamiento del 70% al 90%, pero ms de un procedimiento a menudo es necesario. Ciruga para la AF es ahora generalmente se reserva para su uso como tratamiento adyuvante en pacientes sometidos a ciruga mitral o coronaria. Sin embargo, la larga experiencia del procedimiento de laberinto es una importante fuente de informacin para guiar a los ablacin con catter de realizar. El procedimiento de laberinto fue diseado para excluir a cualquier lugar en los atrios, donde los circuitos macro reentrantes que subyacen AF pueden formar. Hasta hace poco, esto implic una extensa serie de incisiones auricular, pero el laberinto de criociruga ms reciente es igual de eficaz y tcnicamente menos exigentes.
El flter auricular
Figura 20. Electrocardiograma de flutter auricular.
El aleteo auricular es un ritmo rpido y regular las tasas de auricular de 250-350 lpm. El ndice de respuesta ventricular es variable, pero generalmente es un bloque de 2:1 (el clsico de la creacin de 150 lpm ritmo ventricular regular). El patrn del ECG es tpico - aleteo olas clsicos son positivas en las derivaciones inferiores y negativas en la derivacin V1 (vase la Figura 20 ). En general, el aleteo auricular es dirigido en gran medida como AF: si el paciente est hemodinmicamente comprometido, una opcin de tratamiento es la cardioversin DC con baja energa (50-100 J) una forma relativamente fcil de convertir el flutter auricular a SR en el mbito hospitalario es utilizar la sobreestimulacin en la aurcula derecha alta (RA) La ablacin por radiofrecuencia mediante catter se considera ahora un enfoque curativo en pacientes con aleteo auricular recurrente. Se puede eliminar mediante la creacin de una lesin lineal en el istmo entre la vlvula tricspide y la vena cava inferior. tasas aguda xito del 85% -90% y las tasas de recurrencia del 10% -15% se han reportado pacientes con aleteo auricular requiere tratamiento con anticoagulacin y, aunque es ms efectiva la contraccin auricular en el flutter auricular (que puede explicar la menor incidencia de tromboembolismo), directrices son similares a los de AF
Marcapasos
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Cuadro 7. Norma indicaciones de marcapasos Marcapasos Indicaciones Enfermo bradicardia sndrome del seno Sncope sndrome del seno carotdeo El bloqueo cardaco completo (de tercer grado de bloqueo AV) Mobitz II bloque (de segundo grado de bloqueo AV) AF + bloqueo AV (hace una pausa de 3 segundos, la frecuencia ventricular <40 lpm) Trifascicular bloque Sndrome vasovagal maligno
AF: La fibrilacin auricular; AV: auriculoventricular.
Borrar un consenso para la indicacin S S S
tipo AAI, DDD DDI DDD
DDD
VVI (R)
DDD DDI
No No
La implantacin de un reemplazo permanente electrnicos para el marcapasos natural del corazn se inici en la dcada de 1950 y ahora es un tratamiento bien establecido que aumenta la longevidad de los pacientes y mejora su calidad de vida. Desde su invencin, los avances en programacin, telemetra, y la habilidad de percibir y el ritmo de dos cmaras han mejorado el nivel de atencin que pueden ser proporcionados. La miniaturizacin ha hecho que el proceso de implantacin ms sencilla y largo plazo las complicaciones menos comunes. Los avances en la tecnologa de los marcapasos significa que varias nuevas indicaciones es probable que se suman a los estndar (vase Cuadro 7 ).
Cdigos de marcapasos
Cuadro 8. Cdigos de marcapasos Con ritmo Deteccin Respuesta Tasa Un V D Un V D T I D R
A: aurcula; D: es decir, de doble (, ambas cmaras o las respuestas de ambos); I: inhibido; R: tasa de respuesta; T: ha disparado; V: ventrculo.
cdigos de marcapasos son, para muchos, uno de los aspectos ms confusos de electrocardiologa (vase Cuadro 8 ). De hecho, las etiquetas, que estn estandarizados, dir todo lo que necesita saber acerca de la programacin subyacente y, en combinacin con el diagrama de cableado elctrico bsico del corazn (vase la figura 1 ), Le puede permitir diagnosticar la mayora de los problemas. La primera letra se refiere a la cmara o cmaras de ritmo (aurcula, ventrculo, ambos] doble [). La segunda carta se refiere a la cmara percibido (aurcula, ventrculo, ambos] doble [) y la tercera detalla la respuesta a la deteccin (ha disparado, estabilizado, ambos] doble [). As, los cdigos de marcapasos ms comunes son los siguientes. 1. DDD - este cuadro sentidos ambas cmaras y si detecta una falta de contraccin auricular o ventricular o tarde ser un ritmo o ambos. Los escenarios ms comunes son: bradicardia sinusal - estimulacin auricular se "kick in" y, asumiendo la conduccin AV es normal, no se producir la estimulacin ventricular bloqueo AV (Mobitz tipo II, en tercer grado) - el ventrculo es ritmo, ya sea en una
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contraccin auricular normal o un ritmo de contraccin auricular. El beneficio de esto - de que la contraccin ventricular "encarrilar" el aumento de la frecuencia de la taquicardia auricular ejercicio - es tambin su mayor inconveniente, sino que tambin aumentar la frecuencia de estimulacin ventricular en presencia de la contraccin auricular aumento anormal, por ejemplo, la taquicardia auricular 2. VVI - este tipo de cuadro es considerablemente ms baratas que las cajas de programacin capaz de DDD. Se sentidos y slo pasos del ventrculo y, en consecuencia, slo requiere un cable. VVI cajas estn indicados para uso en FA con bradicardia y bloqueo AV, bradicardia sinusal y en sin bloqueo AV. Pueden causar el sndrome de marcapasos y taquicardia auricular retrgrada. Ellos tambin pueden desencadenar la FA. 3. AAI - este dispositivo detecta y ritmos slo el atrio. No se si es un ritmo normal de la onda P es detectado. Por lo tanto, est indicado para uso en el sndrome del seno enfermo para prevenir la bradicardia. 4. marcapasos Tarifa-adaptativa, por ejemplo, VVI (R). Algunos pacientes no elevar su frecuencia cardiaca normalmente en respuesta al ejercicio. Esto se conoce como incompetencia cronotrpica, y se define como la incapacidad de elevar la frecuencia cardaca y el 70% de la frecuencia cardiaca predice o> 100 lpm. Es ms comn en el sndrome del seno enfermo (40% de los casos), pero tambin puede ocurrir en la FA. La solucin a esta condicin es usar un marcapasos de la velocidad de adaptacin. Este tipo de marcapasos utiliza uno de tres mtodos para detectar la necesidad de un aumento del ritmo cardaco y responde en consecuencia. Ejemplos de mtodos de deteccin son: acelermetros que detectan el movimiento mecnico, cambios en la impedancia transtorcica que se pueden utilizar para detectar cambios en la ventilacin o RV llenado; QT y sensores que responden a la reduccin del intervalo QT ritmo por las catecolaminas.
Implantacin
El uso de marcapasos se realiza bajo sedacin. Los conductores son insertados a travs de la subclavia o la vena ceflica en la AR y / o vehculo recreativo. lleva auricular son en forma de J y se colocan en la orejuela de la aurcula derecha (anterior y superior en la RA). lleva ventricular se colocan en el vrtice del VD. La mayora lleva ventricular se colocan en la posicin y la izquierda contra la pared del miocardio. En determinadas circunstancias, por ejemplo, cuando estos conductores se desplaza fcilmente o no proporcionar valores apropiados de umbral, una ventaja de fijacin activa se puede utilizar. Este cable tiene un tornillo "hilo" en su extremo, normalmente cubierta por una punta soluble, por lo que no se expone hasta que est en la posicin - que permite a la iniciativa que se fijar en el miocardio. Despus de los cables se colocan, una serie de pruebas se llevan a cabo para determinar si la posicin dominante resulta satisfactorio desde el punto de vista elctrico. Estos normalmente se evaluar: umbral la tensin necesaria para provocar una contraccin. Esto aumenta si el cable no est bien colocado y que pueda ser un mtodo sensible para detectar una mala colocacin del impedancia del esta es una prueba de la integridad de la iniciativa. Es esencialmente una medida de resistencia elctrica y se mide en ohmios estimulacin anormal del nervio frnico un alto voltaje pruebas de protocolo para una contraccin del diafragma Una vez que todas las pruebas requeridas son completadas, el bolsillo del marcapasos (en la fascia que recubre el msculo pectoral) se crea mediante diseccin roma y se sutura la herida.
El marcapasos Maker
Canadiense John Hopps invent el marcapasos cardaco primero. Hopps fue entrenado como ingeniero elctrico en la Universidad de Manitoba y se uni al Consejo Nacional de Investigacin en 1941, donde llev a cabo la investigacin sobre la hipotermia. Mientras se experimenta con radiofrecuencia de calefaccin para restaurar la temperatura corporal, Hopps hizo un descubrimiento inesperado: si un corazn dej de latir debido al enfriamiento, podra iniciarse de nuevo por la estimulacin artificial utilizando medios mecnicos o elctricos. En 1950, esto condujo a la invencin Hopps 'del primer marcapasos cardaco del mundo. Su aparato era demasiado grande para ser implantado dentro del cuerpo humano - era un marcapasos externo.
Complicaciones
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Las complicaciones agudas generalmente se producen en el hospital. Estos pueden incluir el neumotrax, la perforacin del VD y el taponamiento cardaco, y un hematoma. Las complicaciones crnicas son ms propensos a presentar a los generalistas. infeccin por plomo es, afortunadamente, poco frecuente, pero puede presentar un problema de gestin muy difcil. comensales en la piel son los culpables ms comunes en la endocarditis del lado derecho. Si usted sospecha que esto, inmediatamente debe remitir al paciente a un eco y cultivos de sangre. El tratamiento es con antibiticos, pero el sistema de plomo deben ser sustituidos rpidamente en caso de fracaso. desplazamiento de plomo puede ocurrir como resultado de la patologa concomitante del lado derecho, por ejemplo, la dilatacin del VD o anomalas de la vlvula, y puede ser detectado por los cambios en el umbral. Los cambios en la impedancia puede apuntar a un deterioro de los viejos alambres o prdida de propiedades de aislamiento. la vena subclavia o la oclusin de vena cava superior es ms comn con los sistemas mltiples de plomo. signos clsicos incluyen congestin unilaterales vena superficial de todo el trax superior, el cuello y la cara. La erosin se produce de vez en cuando si el cuadro de marcapasos se vuelve gradualmente ms superficiales. A menos que cause dolor crnico, o erosiona por completo, no remisin de la demanda. Algunos pacientes se mueven su propio cuadro hacia atrs y hacia adelante bajo la piel (sndrome de Twiddler). Esto puede ocasionar una ruptura hemorragia o plomo. La infeccin de la zona de implantacin puede ser problemtica y debe ser tomada en serio. En la etapa inicial, enrojecimiento superficial de la piel o hinchazn alrededor de la caja se notar. Para ello, el tratamiento estndar se indica, por ejemplo, un hisopo de la piel, cloxacilina (flucloxacilina) (dosis oral, 500 mg cuatro veces al da). Si la infeccin no responde, o si se sospecha infeccin profunda por otro motivo, por ejemplo, marcados sntomas constitucionales, consulte de inmediato. Las infecciones resistentes a los antibiticos cuadro de demanda de tratamiento y de extraccin de plomo - un procedimiento no exento de dificultades o complicaciones. El sndrome de marcapasos se produce en algunos pacientes con un marcapasos VVI que estn en SR. Se cree que se relacionan con el hecho de que aunque a veces las aurculas se contraen "en el tiempo" y el gasto cardaco es normal, en otras ocasiones se contraen contra cerradas las vlvulas AV, lo que provoca aumento de la presin venosa y una cada del gasto cardaco. El paciente se siente mareos, y la solucin es mejorar al paciente a un marcapasos DDD. Por ltimo, auricular de deteccin de marcapasos, por ejemplo, DDD, responder a la arritmia auricular con ritmo taquicrdico. Si esto sucede, es posible modificar el programa (para DDI o establecer un lmite de velocidad superior) o utilizar los frmacos antiarrtmicos. Este problema se puede evitar mediante el uso de un marcapasos el modo de conmutacin que detecta arritmias auriculares y cambia a VVI.
ECG de marcapasos
ECG son ms difciles de interpretar en un paciente con un marcapasos, ya que hay ms variables, aunque los picos son estimulacin suele ser sencillo de reconocer. Es importante recordar que el complejo QRS se paseaba en un patrn de BRI porque la onda de despolarizacin comienza donde el cable se coloca en la RV.
Doctor, tengo un marcapasos, lo que debo evitar?

Esta es una pregunta comn que los pacientes solicitan. En general, los pacientes deben vivir la vida como normal. Deben evitar las imgenes de resonancia magntica estudios, y se debe tener cuidado con lo siguiente: electrobistur durante la ciruga - esto puede causar problemas de deteccin radioterapia cardioversin / desfibrilacin - esto debera llevarse a cabo utilizando la menor energa efectiva con las palas en la posicin anterior-posterior del cuerpo del paciente los telfonos mviles - stas no deben ser colocados en un bolsillo de la camisa al lado del marcapasos bateras de automviles - las bateras pueden producir grandes campos magnticos. De nuevo, esto es slo un problema si la persona est inclinada sobre el marcapasos y se acerca a la batera cables de alta tensin La mayora de fabricantes de suministro cada destinatario marcapasos con una tarjeta de emergencia de tamao cartera para su identificacin como el portador de un dispositivo implantado. Esta tarjeta debe incluir informacin importante acerca de los parmetros de estimulacin, los nombres y nmeros del generador de impulsos (incluidos los conductores), la indicacin para la estimulacin y la enfermedad cardaca estructural subyacente.
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El seguimiento del paciente

La aplicacin de un imn a los generadores de marcapasos muchas revela el estado actual de la batera, regulando el ritmo con una frecuencia de estimulacin fijo o "tipo de imn". El tipo de marcapasos disminuye en la mayora de los modelos con carga de la batera baja. Cuando una disminucin indica agotamiento de la capacidad de la batera una, el generador de pulso debe ser reemplazado.
desfibriladores automticos implantables

La evolucin natural de la tecnologa de marcapasos llev, a finales de 1960, para el desarrollo de la AICD. Las primeras versiones fueron implantados abdominal bajo anestesia general. Estas cajas, ahora apenas ms grande que un marcapasos VVI, se implantan bajo sedacin profunda / anestesia general leve, y han revolucionado el tratamiento de las arritmias ventriculares. Indicaciones para el uso del dispositivo se estn expandiendo como la base de pruebas crece, pero por el momento estos incluyen FV o TV paro cardaco sin una causa reversible, TV sostenida espontnea; sncope de origen no determinado con TV sostenida hemodinmicamente significativa, y la TV no mantenida con IM previo o LV disfuncin. Un estudio reciente sugiere que todos los pacientes post-IAM con una FE <30% deben recibir un ACD. Un DAI es caro - aproximadamente el mismo costo de injerto de bypass - pero el dispositivo es multifuncional. Es capaz de bradicardia y la deteccin de taquiarritmia, sobreestimulacin o desfibrilacin, y la memoria del evento (es decir, se puede "reproducir" la huella intracardaca desde unos pocos minutos antes del evento, que es extremadamente til para el diagnstico). La AICD dispositivo contiene un programa para la terminacin de la TV y esto pone de relieve su versatilidad. Se puede iniciar: estimulacin explosin - una corta rfaga de latidos cardacos entregada en aproximadamente el 90% de la frecuencia de la TV ritmo en pista - una corta rfaga de latidos cardacos regulados a un ritmo cada vez mayor hasta el 90% de la frecuencia de la TV (para tratar de lograr la captura) bajo consumo de energa de choque choque de alta energa La programacin del DAI es sofisticado y se lleva a cabo por telemetra (un detector de imn se coloca sobre la unidad). La energa de descarga emitido por el DAI es de una magnitud menor que la entregada a travs de la pared torcica por un desfibrilador externo (5-35 J interna, externa 100-360 J). Si uno aplica una descarga de AICD, es importante remitir al paciente al centro ms cercano donde se encuentra la unidad de interrogatorio.
Los estudios electrofisiolgicos

Cuadro 9. indicaciones potenciales para electrofisiologa indicaciones potenciales para electrofisiologa Disfuncin del nodo sinusal para evaluar el nodo AV o cuando la relacin entre los sntomas y la arritmia no es seguro Bloqueo AV sospecha infranodal bloque (es decir, la patologa del haz de His y fibras de Purkinje) retraso de la conduccin intraventricular
AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal. Frecuente TRNAV
Electrofisiologa es un campo que avanza rpidamente en la que el potencial de las indicaciones especialmente producen a pesar de los frecuentes episodios de tratamiento de en la actualidad superansi lase disponibilidad de las instalaciones. Las indicaciones para la electrofisiologa se detallan en el Cuadro 9 . drogas
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La esencia de la prueba electrofisiolgica es una medida del ECG intracardaco: (1) durante SR normal; (2) durante una arritmia inducida, y (3) extraestmulos prematuros siguiente. Las mediciones se toman generalmente de varios sitios intracardaca, que permite la identificacin de la funcin del ndulo sinusal y la recuperacin, la conduccin sinoauricular, la conduccin del nodo AV, y provoc arritmias ventriculares. El tratamiento consiste en la estimulacin de radiofrecuencia, que puede realizar la ablacin de vas accesorias o interrumpir los circuitos de reentrada.
Drogas en la arritmia
Cuadro 10 La clasificacin de Vaughan-Williams de los frmacos antiarrtmicos Potencial de accin de Class Tpicamente 1a Quinidina, procainamida, disopiramida Mecanismo Bloquear los canales de sodio (hora de la disociacin corto) 1b Lidocana (lidocana) Bloquear los canales de sodio (tiempo medio de disociacin) 1c Flecainida, propafenona Bloquear los canales de sodio (hora de la disociacin de largo) 2 -bloqueantes, (por ejemplo, atenolol) 3 La amiodarona, sotalol Inhibicin de corriente de potasio Suspendan simptica unidad Normalmente se utiliza en post arritmias ventriculares y supraventriculares-MI Normalmente se utiliza en las arritmias ventriculares y supraventriculares 4 Diltiazem, verapamilo Bloque L-tipo canales del calcio Bloque en nodo AV frecuencia ventricular control de la terminacin de la SVT Taquicardia ventricular Taquicardias ventriculares postinfarto Usado duracin Usos Supraventriculares y taquicardias ventriculares de uso poco frecuente
AV: auriculoventricular, MI: infarto de miocardio; SVT: taquicardia supraventricular; : aumento en la duracin; : disminucin de la duracin; : no hay cambio en la duracin.
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Figura 21. Frmacos utilizados en el tratamiento de la arritmia. El potencial de accin cardaco tpica se muestra: una corriente rpida de sodio y ms lenta corriente de calcio despolarizar las clulas cardacas. La fase de meseta causada por la entrada de calcio contribuye al largo perodo refractario, el cual protege el corazn vuelva a la excitacin.
Cuadro 10 describe la clasificacin de Vaughan-Williams de los frmacos antiarrtmicos, y la Figura 21 esboza los frmacos utilizados en el tratamiento de la arritmia.
Otras lecturas
V Fuster, Ryden LE, OR Asinger. Et al.ACC / AHA / ESC durante el manejo de pacientes con fibrilacin auricular: Resumen Ejecutivo. Un informe del American College of Cardiology /
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American Heart Association Task Force sobre Guas de Prctica y la Sociedad Europea de Cardiologa Comit de Guas de Prctica Poltica y Conferencias (Comit para elaborar directrices sobre el manejo de pacientes con fibrilacin auricular) Desarrollado en colaboracin con el Norte Sociedad Americana de Estimulacin y Electrofisiologa. Eur Heart J. 2001; 22: 1852-923. [ PubMed ] Directrices para las clnicas y procedimientos electrofisiolgicos intracardacos ablacin por catter. Un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre las guas de prctica. (Comisin de electrofisiolgico intracardaco Clnica y Procedimientos ablacin con catter). Desarrollado en colaboracin con la Sociedad Norteamericana de Estimulacin y Electrofisiologa. Circulacin. 1995; 92: 673 - 91. [ PubMed ] Silverman ME. Desde palpitaciones rebeldes al descubrimiento de la fibrilacin auricular: las contribuciones de Mackenzie, Lewis y Einthoven. Am J Cardiol. 1994, 73: 384 - 9. [ PubMed ] Wolff L, J Parkinson, Parkinson White. Rama bloque con intervalo PR corto en personas jvenes y saludables propensos a tachyardia paroxstica. Am Heart J. 1930, 5: 685.
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Enfermedad valvular - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
enfermedad de la vlvula
Enfermedad de las vlvulas del corazn sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Aunque los avances en la ecocardiografa y la amplia disponibilidad de antibiticos han cambiado la prevalencia, la gestin, y sobre todo el diagnstico de la enfermedad de la vlvula para los especialistas, muy poco ha cambiado para los generalistas, que escuchan soplos cardacos con menos frecuencia. Aunque eco diagnstico no est fcilmente disponible para los generalistas, a pesar de todo se sienten presionados a identificar soplos y de informar sobre ellos, con sus signos asociados, en la carta de referencia. Del mismo modo, muchos de los examinadores, el recurso de rumores oscuros para los exmenes clnicos a corto caso sigue siendo demasiado grande para resistir, a pesar de su importancia sobre todo histrica. Sin embargo, hay pocos placeres mayores en la medicina clnica que tener su brillo de diagnstico estetoscpico confirmada por un eco informe. Por otra parte, la economa de salud ha provocado un renovado inters en el poder del estetoscopio para el diagnstico e incluso cuantificar la enfermedad de la vlvula.
El murmullo asintomticos
Tabla 1. La clasificacin de los soplos Grado Murmullo I II III IV V VI Apenas audible en una habitacin tranquila Silencio Muy alto, sin emocin Muy alto, con emocin Muy fuerte con emocin Audible sin fonendoscopio
Las opiniones difieren en cuanto a la gestin de un rumor que ha sido recogido por cierto. Con mucho, la ms comn es la presin sistlica media 2 / 6 soplo (grado II - ver cuadro 1 ). Para nios y adultos jvenes con un soplo asintomtico mediados sistlica, una historia negativa y un examen fsico negativo son suficientes para excluir patologa siniestra en la mayora de los casos. En los ancianos, es importante distinguir entre la esclerosis artica comn y benigna y la menos comn y menos benigna estenosis artica (AS). Como tal, el cuidado que debe prestarse al examen cardaco. En particular, como se indica mediante: soplo de radiacin la presencia de una emocin un sonido suave segundo corazn Adems, un electrocardiograma debe llevarse a cabo para detectar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) isquemia, y el tamao auricular o trastornos de la conduccin. Si ninguna de las anteriores est presente y el paciente se encuentra asintomtico, el diagnstico ms probable es la esclerosis artica y sin eco es obligatorio. Referencia se justifica cuando un soplo en un paciente asintomtico es: sistlica y grado III o superior sistlica tarda mediados sistlica y acompaada de signos clnicos sugestivos de AS diastlica
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continuo
La estenosis artica
Causas
La estenosis artica congnita
Tabla 2. Los signos clnicos en la estenosis artica y regurgitacin artica Estenosis artica Signos Lento aumento del pulso la presin de pulso Insuficiencia artica Cada del pulso la presin de pulso
Puede ser palpable emocin Causas Vlvula bicspide Enfermedad reumtica de la vlvula calcificacin relacionada con la edad Endocarditis
Desplazadas, pice volumen cargado Enfermedad reumtica de la vlvula La endocarditis infecciosa El sndrome de Marfan La enfermedad inflamatoria (espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide) El sndrome de Reiter La policondritis recidivante Aneurisma disecante Aortitis sifiltica
CE: chasquido de eyeccin; EDM: soplo diastlico precoz; ESM: soplo sistlico de eyeccin; LES: lupus eritematoso sistmico.
Congnita como generalmente se debe a una vlvula artica. Una vlvula bicspide en s mismo no da lugar a una anomala de hemodinmica significativa, pero tiene una tendencia a calcificarse y una predisposicin a la endocarditis infecciosa (vase Cuadro 2 ).
Estenosis artica reumtica

Reumtica como resultado de la fusin de las cspides y calcificacin muchos aos despus de la fiebre reumtica.
Estenosis artica senil
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Senil, o degenerativas, como resultado del depsito de calcio en la superficie de la vlvula artica. Esto se est convirtiendo en un problema cada vez ms importante de discapacidad en los ancianos.
Los signos fsicos

El pulso carotdeo es lento aumento con una menor amplitud. La presin venosa suele ser normal hasta altas horas de la enfermedad. El latido de la punta se mantiene y se puede doblar, debido a un componente auricular adicional. En la auscultacin, el segundo ruido cardaco es solo cuando la vlvula est calcificada, debido a la falta de componente artico. El clsico soplo sistlico de eyeccin, que puede irradiarse a uno o ambos cartidas, es por lo general se escucha mejor sobre el rea artica. Un murmullo suave, diastlico precoz de la insuficiencia artica (IA) a menudo se manifiesta.
Investigacin y manejo
Echo es la herramienta diagnstica de eleccin para la enfermedad de la vlvula - en particular, la medicin de los gradientes de Doppler de la vlvula puede cuantificar las lesiones. hemodinmicos importantes cambios no se producen hasta que el rea de la vlvula artica se ha reducido a un cuarto de su tamao normal (el orificio normal es de 3-4 cm 2). AS se clasifica como: leve si el rea es de 1,5 cm
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moderada si el rea es 1-1.5 cm grave si el rea es <1 cm

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La invencin del estetoscopio

"En el verano de 1816, Laennec fue llamado a una joven que present los sntomas generales de enfermedad del corazn, la aplicacin de la mano en el pecho y la percusin que ofrece muy poca ayuda, y la auscultacin inmediata fue interceptado por el sexo y la gordura uno del paciente. El recuerdo del hecho bien conocido, que el grifo de un alfiler en un extremo de una viga puede ser odo claramente en el extremo opuesto, lo indujo en este momento, a acogerse a este fenmeno acstico. Tom una mano de papel, la enroll apretadamente, aplicada una extremidad sobre la regin del corazn, y poniendo el odo a la otra, se sorprendi al descubrir que poda distinguir la pulsacin del corazn de una manera ms clara de lo que antes poda hacer con el odo desnudo. Despus de haber dado con el principio extendi su aplicacin a la investigacin de los diferentes sonidos producidos en el pecho por la respiracin, la voz, y la presencia accidental de lquidos en el pulmn, el saco pleural y el pericardio. " Auscultacin Mediate, 1816. (Citado en The Lancet 1998; 352:997.)
una
corpulencia, fsicamente voluminoso.
estenosis severa causa un gradiente de presin transvalvular de> 50 mm Hg en la presencia de flujo transvalvular normal (es decir, la funcin normal del VI). Sin embargo, los gradientes de presin anormalmente baja se encuentran en condiciones de disfuncin del VI, por lo que el gradiente de por s sola no es una gua clara. La historia natural de la EA es una de progresin lenta. Los estudios sugieren que algunos pacientes presentan una disminucin de la vlvula de zona de 0.1-0.3 cm 2 / ao, aunque sin progresin se aprecia en muchos pacientes. Sin embargo, independientemente de la variabilidad individual, los sntomas de la angina de pecho, sncope o insuficiencia cardaca por lo general se desarrollan despus de un perodo de latencia. En este punto, la perspectiva cambia radicalmente. Despus de la aparicin de los sntomas, la supervivencia media es de menos de 3 aos. As, el desarrollo de los sntomas es el punto crtico en la historia natural de la EA y, posteriormente, los beneficios de la ciruga compensan los riesgos. En consecuencia, los pacientes asintomticos AS deben ser estrechamente monitorizados. Aunque no existe un consenso claro, la mayora de los cardilogos de seguimiento de EA leve al ao (junto con ecos 5-ao), moderado como cada 6 meses (junto con ecos 2-ao), y EA grave con ms frecuencia (junto con ecos anual). Si un paciente con EA se presenta con un cambio en los sntomas, su prxima cita en la clnica de cardiologa debe acelerarse. Si un paciente con EA grave es sometidos a la circulacin abierta de trax injerto para convivir
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enfermedad arterial coronaria (EAC), las oportunidades deben ser tomadas para poner en reemplazo de la vlvula artica (AVR) - independientemente de si los sntomas son evidentes. El mrito de llevar a cabo un AVR concomitante es menos claro para las personas con leve o moderado. El cateterismo cardaco slo est indicada en AS por dos razones: (1) para realizar la angiografa coronaria antes de AVR en pacientes con factores de riesgo para CAD, (2) para evaluar la severidad de la AS en pacientes sintomticos cuando AVR est previsto o cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes (cateterismo permite la cuantificacin exacta del orificio, ya que puede dar cuenta de flujo transvalvular). Contrariamente a la creencia popular, la prueba de esfuerzo no est contraindicado para los casos leves a moderados como pacientes y pueden dar informacin til con respecto a la capacidad de ejercicio, la recuperacin de la frecuencia cardaca, inducida por el ejercicio y aumento de la presin arterial.
Valvulotoma con baln

valvulotoma artica percutnea con baln (estiramiento de una vlvula estentica en globo inflacin) tiene un papel importante que desempear en el tratamiento de los adultos jvenes con AS, pero un papel muy limitado en los pacientes mayores. Esto es porque el rea de la vlvula postoperatoria rara vez es de 1 cm 2 y porque las complicaciones son frecuentes (10%) y graves. Este procedimiento puede actuar como un "puente" para reducir la necesidad de ciruga (con su riesgo inherente) en pacientes adultos con edema pulmonar refractaria o shock cardiognico.
Reemplazo de la vlvula artica en el anciano

Debido a las limitaciones de la terapia mdica y valvulotoma con baln, regulador han de ser considerados para todos los pacientes ancianos con sntomas de la EA. Sin embargo, la decisin sobre si llevar a cabo AVR rara vez es sencillo y debe tener en cuenta los riesgos tal como se ven tanto por el cirujano y el paciente. La comorbilidad en forma de HVI o CAD aumenta enormemente el riesgo asociado a la ciruga. Adems, los problemas especficos de la vlvula, como la calcificacin pesados y el tracto de salida del VI estrechas o anillo, que el procedimiento sea ms complejo. La decisin es muy personal.
AR se asocia con los clsicos signos clnicos (ver Tabla 2 ): golpes de ariete (colapso) del pulso - detecta mediante la comparacin de las caractersticas del pulso radial a nivel del corazn con su personaje en la elevacin del brazo (uso varios dedos). Elevacin acenta el carcter fuerte subida y cada de este pulso, que parece ms rpido y ms duro golpe contra los dedos signo de Corrigan - pulsaciones visibles arterial en el cuello signo de Musset - asintiendo con la cabeza de la cabeza al comps de los latidos del corazn signo de Duroziez - causada por el flujo retrgrado diastlico en la arteria femoral. Coloque el estetoscopio sobre el pulso femoral y ocluir la arteria distal. El flujo turbulento sern recogidos como "ay-fro" soplo signo de Quincke - pulsacin capilar en las uas que es visible en la aplicacin de una presin suave para inducir un grado de blanqueamiento signo de Traube - un "tiro de pistola" que se escucha sobre la arteria femoral signo de Mller - pulsacin de la vula Un soplo diastlico temprano se escucha en el borde izquierdo inferior del esternn cuando el paciente est sentado hacia delante y manteniendo su respiracin en espiracin. Tambin podra haber una coexistencia de flujo sistlico soplo artico, causada por el volumen de movimiento de gran tamao (en lugar de reflejar orgnicos AS). Puede haber un soplo mediados diastlica en el pice (Austin Flint soplo) causada por el chorro de insuficiencia artica vibracin de la vlvula mitral anterior (MV) prospecto.
Regurgitacin artica aguda

AR aguda es un sello distintivo de la diseccin artica y es una emergencia mdica en su propio derecho. Un gran volumen de insuficiencia de repente se impuso en un LV de tamao normal que no ha tenido tiempo para adaptarse a la sobrecarga de volumen. La consecuencia es una reduccin del volumen sistlico, taquicardia compensatoria, edema pulmonar y shock
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cardiognico. Caracterstica de los hallazgos clnicos estn ausentes y el eco es esencial para documentar la gravedad de la lesin. Esto se hace mediante la evaluacin de la velocidad de equilibrio entre la aorta y las presiones del ventrculo izquierdo en distole. tiles eco medidas son de corto tiempo de insuficiencia media onda, tiempo de desaceleracin mitral, y el cierre prematuro de la MV. La mortalidad es alta en AR aguda grave y la intervencin quirrgica temprana es esencial. Nitroprusiato pueden ser tiles para reducir la precarga y la poscarga, posiblemente en combinacin con dobutamina o la dopamina. baln intra-artica de bombeo est absolutamente contraindicado (aumenta la presin diastlica artica y empeora la regurgitacin), mientras que -bloqueantes, a menudo utilizado en el tratamiento de la diseccin, se debe utilizar con precaucin en AR aguda grave asociada a medida que frenar la taquicardia compensatoria.
Regurgitacin Artica Crnica

Un soplo diastlico temprano es siempre la justificacin de la remisin a un cardilogo para la evaluacin y el eco.
Causas
Reumtica participacin de la vlvula artica, resultando en un engrosamiento de las cspides y la fusin de las comisuras - la vlvula no se abre ni se cierra completamente. La dilatacin de la raz artica como resultado de un aneurisma de la aorta ascendente lo que comnmente se observa en el sndrome de Marfan. La dilatacin del anillo artico tambin puede deberse a enfermedad del tejido conectivo, tales como la espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, sndrome de Reiter, policondritis recidivante, o lupus eritematoso sistmico. Aneurisma disecante participacin de la raz artica. Aortitis sifiltica causando aneurisma de la aorta y la dilatacin del anillo de la vlvula que pueden implicar los orificios coronarios. Tabla 2 resume las causas de la insuficiencia artica.
Historia natural y opciones teraputicas

Crnica AR representa una condicin de volumen combinado y la sobrecarga de presin en el ventrculo izquierdo. La fraccin de eyeccin (FE) - el porcentaje de volumen de fin de distole expulsado durante la sstole - es gestionada por compensatorias HVI y la mayora de los pacientes permanecen en esta fase compensada por dcadas. Sin embargo, en el tiempo, las gotas de EF. Aunque inicialmente esto es completamente reversible, en breve, debido a la dilatacin progresiva y remodelacin, la recuperacin completa con AVR est fuera de su alcance. Un gran nmero de estudios han identificado disfuncin sistlica del VI y la dimensin sistlica final como los principales determinantes de la supervivencia en pacientes sometidos a AVR para AR. As, en contraste con AS, el punto crtico cuando el beneficio de la AVR mayor que el riesgo no est determinado por los sntomas, sino por la funcin del VI eco-determinado. Ms concretamente, AVR est indicado en: pacientes con la New York Heart Association (NYHA) clase III o IV sntomas (vase el Captulo 7 , La insuficiencia cardaca) y la funcin sistlica preservada LV - definida como normal EF ( 50% en reposo) pacientes con sntomas de clase funcional II y conservacin de la funcin sistlica del VI en reposo, pero con dilatacin progresiva del VI, disminucin resto de EF, o disminucin de la tolerancia de esfuerzo (la tendencia es ms importante que el nivel absoluto) pacientes con angina de pecho al caminar o subir escaleras rpidamente pacientes asintomticos o con sntomas leves a moderados con disfuncin del VI en reposo (EF 25% -49%) pacientes sometidos a ciruga abierta de trax por otro motivo (por ejemplo, injerto de bypass) La prueba de esfuerzo puede ser til en AR si el paciente es sedentaria o tiene sntomas equvocos. Se evala la capacidad funcional y los efectos hemodinmicos de ejercicio. ventriculogammagrafa debe usarse si el eco ventana es pobre. El cateterismo cardaco slo se requiere en pacientes con riesgo de CAD antes de la AVR o cuando otras pruebas son equvocos. Los pacientes asintomticos con disfuncin del VI no deben ser animados a participar en todas las formas de la actividad diaria normal, incluyendo el ejercicio (a pesar de levantar pesas debe evitarse). tratamiento vasodilatador puede, en teora, retardar la historia natural de la AR crnica mediante la reduccin del volumen de insuficiencia. Sin embargo, muy pocos estudios se han examinado el efecto de este tratamiento en los resultados a largo plazo. Las indicaciones para la terapia
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vasodilatadora (generalmente mediante la nifedipina de accin prolongada) son los siguientes: una terapia a largo plazo en pacientes con regurgitacin severa sin sntomas y / o disfuncin del VI, cuando la ciruga no es recomendable una terapia a largo plazo en pacientes asintomticos con regurgitacin severa sin dilatacin del VI, pero la funcin sistlica normal terapia a largo plazo en pacientes asintomticos con hipertensin y cualquier grado de insuficiencia una terapia a largo plazo en pacientes con disfuncin sistlica del VI persistente despus de AVR conversora de angiotensina (inhibidor de la enzima) terapia a corto plazo para mejorar el perfil hemodinmico de los pacientes con graves sntomas de insuficiencia cardaca severa y disfuncin del VI antes de proceder con AVR Los pacientes asintomticos con AR moderada y normal funcin sistlica debe ser visto por un cardilogo y someterse anualmente eco cada 2-3 aos. Los pacientes asintomticos con funcin sistlica normal, pero IA grave e importante dilatacin del VI (dimetro de fin de distole> 6 cm), requieren una evaluacin ms frecuentes. Estos pacientes deben ser examinados por un cardilogo cada 6 meses y someterse a echo cada 6-12 meses.
La estenosis mitral
Figura 1.. La estructura del aparato valvular mitral.
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Figura 2. Una vlvula mitral calcificado valva posterior en distole.
Figura 3. La estenosis mitral con dilatacin auricular izquierda. Esta cifra muestra una flecha gruesa vlvula de Mital. El contraste espontneo es un buen ejemplo de la trombogenicidad de la sangre en la aurcula izquierda. Se cree que esto sea el primer paso antes de la formacin de trombos, que resultan en mbolos.
Tabla 3 soplos comunes en la estenosis mitral y regurgitacin mitral con sus signos asociados y las causas
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La estenosis mitral Signos
Ras malar P mitrale en el ECG
Paraesternal tirn Punta ritmo es sostenido y prominente y puede haber un frmito sistlico en el pice
Paraesternal tirn Causas Enfermedad reumtica de la vlvula calcificacin relacionada con la edad Endocarditis infiltracin granulomatosa Enfermedad reumtica de la vlvula Prolapso de la vlvula mitral La enfermedad degenerativa de la vlvula La endocarditis infecciosa Isquemia El aparato MV consta de tres componentes: dos folletos, el anillo fibroso y las cuerdas tendinosas, que conectan los folletos a los msculos papilares (vase la figura 1 ). La valva anterior es ms grande que la valva posterior (vase ). El rea normal del orificio MV es de 4-5 cm 2. Los sntomas de la estenosis mitral (EM) se desarrollan cuando el orificio es <2,5 cm 2 y una estenosis crtica se produce cuando es de aproximadamente 1 cm 2 (vase la Figura 3 ). Los signos y causas de la EM se resumen en la Tabla 3 .
Causas
La cardiopata reumtica es la causa ms comn de la EM, aunque es anterior a los sntomas por lo menos 10 aos. Otras causas adquiridas son raras - por ejemplo, la calcificacin anular, endocarditis o la infiltracin granulomatosa en asociacin con eosinofilia.
Signos
Los sntomas de la esclerosis mltiple generalmente ocurren durante el ejercicio, infecciones, estrs, o con la aparicin de fibrilacin auricular (FA) con respuesta ventricular rpida. Esto se debe a una aurcula izquierda (LA), presin que es normal en reposo se levanta con un aumento del flujo transmitral o una disminucin en el tiempo de llenado diastlico.
Tabla 4. Los signos fsicos tpicos de la estenosis mitral Signos fsicos tpicos de la estenosis mitral Pulso irregular de la fibrilacin auricular Aumento de la presin venosa yugular (con insuficiencia tricspide coexistentes) Paraesternal empujn con hipertrofia del ventrculo derecho sonido fuerte corazn primero
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Signos fsicos tpicos de la estenosis mitral Al tocar el pice tiempo (manifestacin de un primer ruido cardaco fuerte) chasquido de apertura, que desaparece a medida que las valvas se vuelven rgidas Clsico Tardo soplo diastlico con acentuacin presistlico (el ms largo es el soplo, ms grave es la lesin)
La figura 4. La estenosis mitral se demuestra mediante (una ecocardiografa) (mostrando valvas engrosadas que no est ya abierto), (b) Presin de electrocardiografa seguimiento en la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo en comparacin con demostrar el gradiente entre las dos cavidades (y por tanto la estenosis mitral), y (c) en el pecho x-ray.
La manifestacin ms comn es la falta de aire, pero una reduccin en la tolerancia al ejercicio o sntomas de la congestin del lado derecho tambin puede presentarse. Los signos fsicos tpicos se describen en la Tabla 4 . Figura 4 demuestra maestra en eco, la presin electrocardiografa seguimiento, y una radiografa de trax.
Historia natural
La enfermedad sigue un curso lento con aceleracin progresiva en el futuro. En los pases desarrollados, el perodo de demora desde el momento de la fiebre reumtica a la aparicin de los sntomas es de 20-40 aos, y hay otros 10 aos antes de que estos sntomas se vuelven incapacitantes. La tasa de supervivencia a los 10 aos es alto para los pacientes asintomticos (> 80%), pero baja para aquellos con sntomas (0% -15%). Los pacientes asintomticos con insuficiencia renal leve MS (rea MV> 1,5 cm 2) no requieren una evaluacin adicional y no es necesario ser un mejor seguimiento de una vez al ao.
Percutnea y quirrgica la terapia

Las decisiones sobre la terapia son hechas por la consideracin conjunta de los sntomas y la morfologa de MV (incluyendo la hemodinmica y la presin de la arteria pulmonar). Las opciones teraputicas incluyen la reparacin MV (abierto / cerrado comisurotoma), el reemplazo de MV, y valvulotoma percutnea.
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Tabla 5. Las recomendaciones actuales para el tratamiento quirrgico Las recomendaciones actuales para el tratamiento quirrgico valvulotoma percutnea NYHA clase II-IV los sntomas, MVA <1,5 cm Los pacientes asintomticos, MVA 1,5 cm 50 mm Hg), y no trombo LA o MR NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm quirrgico MV reparacin NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm
2, 2, 2,
y no trombo LA o MR
2,
la hipertensin pulmonar (> y con alto riesgo
y uno de los siguientes:
valvulotoma percutnea no est disponible LA trombo es resistente a la anticoagulacin una decisin intraoperatoria en la reparacin versus reemplazo se harn MV reemplazo NYHA clase I-II sntomas, MVA 1 cm (> 60 mm Hg) NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm
2, 2,
y la hipertensin pulmonar severa y no es adecuado para su
reparacin o valvulotoma (calcificacin, fibrosis subvalvular fusin)

LA: aurcula izquierda; MR: regurgitacin mitral; MV: la vlvula mitral; MVA: rea de la vlvula mitral; NYHA: New York Heart Association.
Tanto la reparacin y valvulotoma percutnea aguda resultar en una duplicacin del rea de la vlvula y una reduccin del 60% de gradiente transmitral. Sin embargo, la comisurotoma abierta y valvulotoma percutnea producir mejores resultados hemodinmicos a largo plazo. Las recomendaciones actuales para la terapia y ciruga percutnea se resumen en la Tabla 5 .
Tratamiento mdico
Profilaxis contra la fiebre reumtica y endocarditis debe ser considerado para todos los pacientes con EM. Los agentes con propiedades negativas cronotrpico, como -bloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio, puede beneficiar a aquellos en ritmo sinusal con sntomas relacionados con la taquicardia de esfuerzo.
La fibrilacin auricular
AF se desarrolla en el 40% de los pacientes sintomticos, los Estados miembros y deben ser tratados segn los protocolos estndar (vase el captulo 8 , arritmia). El valor de la terapia anticoagulante para las personas con AF y los que tienen un evento emblico previo, con o sin AF es claro. Sin embargo, no hay pruebas de que la anticoagulacin oral es beneficiosa en pacientes con EM que no tienen ni AF, ni un evento emblico previo. La frecuencia de eventos emblicos no parece estar relacionado con la severidad de la esclerosis mltiple, el tamao de la LA, o la presencia de sntomas. Existe cierta controversia sobre si valvulotoma mitral percutnea debe realizarse en pacientes con FA de nueva aparicin y moderada o severa EM que son asintomticos.
Insuficiencia mitral aguda
En agudo de insuficiencia mitral severa (MR), los cambios hemodinmicos no se toleran y el resultado es generalmente aguda descompensacin. Sin tiempo para la compensacin y la dilatacin del VI LA, el aumento de la precarga del ventrculo conduce a una disminucin del volumen sistlico y la congestin pulmonar. Sin embargo, los resultados de examen no puede
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ser tpica: es posible que no pice hiperdinmica fantstico el soplo sistlico puede ser de corta puede haber un cuarto ruido cardaco
Figura 5. (A) La ecocardiografa transesofgica que muestra un desgarro en el msculo papilar (la causa ms comn de insuficiencia mitral aguda). (B) La misma escena con un chorro de color desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda, lo que demuestra "el flujo de sangre" en la direccin equivocada.
La causa ms comn de la IM aguda es la rotura del msculo papilar secundaria a un infarto de miocardio (MI) (vase la Figura 5 ). En esta situacin, el diagnstico diferencial principal es la comunicacin interventricular y el eco es preciso diferenciar entre los dos. defecto septal ventricular es ms probable con: la radiacin en el lado derecho de soplo aumento de la presin venosa yugular (JVP) IM anterior (IM inferior es ms probable que cause IM aguda) El objetivo de la terapia mdica en la IM aguda grave es disminuir la regurgitacin, el volumen sistlico aumentan, y reducir la congestin pulmonar. Como tal, nitroprusiato solo o combinado con dobutamina (si la presin arterial es baja) puede ser eficaz. baln intra-artica de bombeo tambin pueden ayudar a lograr estos objetivos. En muchos casos, la ciruga de urgencia se justifica. Si es as, antes de eco transesofgico ayuda a caracterizar la anatoma y la gravedad de la lesin. El cateterismo cardaco se debe realizar si el paciente est en alto riesgo de CAD.
Regurgitacin mitral crnica

Causas
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La Figura 6. Ecocardiograma que muestra una vegetacin en la vlvula mitral (flecha).
La enfermedad degenerativa de MV es comn en los ancianos. Las valvas estn engrosadas, redundante, el aumento de la superficie, y en el prolapso de la LA en la sstole. Las cuerdas pueden ser alargadas, afinado, y tortuoso - que predisponen a la ruptura. La endocarditis infecciosa es una causa importante de la IM crnica. Las vegetaciones en desarrollo en la cspide varan de pequeos ndulos a lo largo de la lnea de oposicin al de grandes masas friables de hasta 10 mm o ms (vase la Figura 6 ). "Jet" lesiones en la cspide anterior de la MV tambin puede ocurrir en asociacin con endocarditis de la vlvula artica. La isquemia.
Signos clnicos
Cuadro 6. Los signos clnicos de insuficiencia mitral crnica Los signos clnicos de insuficiencia mitral crnica Prominente y pice sostenida fantstico Sistlica emocin en el pice Paraesternal izquierda oscilacin vertical - como resultado de la expansin de aurcula izquierda, en lugar de la hipertrofia del ventrculo derecho Soft primer ruido cardaco Pansistlico soplo en el pice, que se irradia hacia la axila En tercer lugar del corazn de sonido que es muy agudo debido a los altos principios de velocidades de llenado diastlico Los signos clnicos de la IM crnica se describen en la Tabla 6 . Con IM grave, el soplo de regurgitacin es generalmente corto y se detiene en el momento mismo que el cierre de la
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vlvula artica. De vez en cuando, el murmullo prcticamente no se escucha debido a la estabilizacin temprana de las presiones auriculoventricular. Los signos y causas de la RM se describen en la Tabla 3 .
Historia natural
Figura 7. Frank-Starling curva que muestra del ventrculo izquierdo (LV) disfuncin.
En IM crnica, la precarga del aumento o disminucin de la poscarga del VI (causada por la expulsin de algunos de los del volumen sistlico en la LA) se compensan con LV y la dilatacin de LA, y el volumen de movimiento total es mayor (el EF tambin se mantiene) . Esta fase de compensacin de la IM crnica puede durar aos. Eventualmente, sin embargo, la sobrecarga de volumen produce una dilatacin suficiente para empujar el LV en la parte baja de la curva de Frank-Starling y los resultados disfuncin (ver Figura 7 ). Es importante destacar que las condiciones de carga significa que este trastorno no se puede reflejar en un resultado anormal en EF (EF en un paciente con retraso mental y la funcin del VI normal es> 60%). Los pacientes asintomticos con retraso mental leve y no hay pruebas de la dilatacin o disfuncin del VI puede ser seguido con una periodicidad anual y se sometern a echo con menos frecuencia que eso. Los pacientes asintomticos con IM moderada debera tener un eco al ao. Los pacientes asintomticos con IM grave debe ser objeto de seguimiento cada 6-12 meses y someterse a echo para detectar disfuncin del VI en silencio. La prueba de esfuerzo es til para documentar los cambios en la tolerancia al ejercicio. El momento de la ciruga est determinada por la EF, al final del VI dimensin sistlica (LVESD), la presencia de FA, y los sntomas. Est indicado para aquellas personas con: sntomas de clase II-IV, FE> 60%, LVESD <45 mm EF 30% -60%, LVESD 45-55 mm (independientemente de los sntomas) pacientes asintomticos con AF y FE normal los pacientes sintomticos con hipertensin pulmonar y FE normal (> 50 mm Hg) pacientes asintomticos con EF 50% -60% y <45 mm LVESD o FE> 60% y el 45-55 mm LVESD pacientes con FE <30% y / o LVESD> 55 mm en los que las cuerdas tendinosas es probable que se intacta (es decir, sin IM previo en ese territorio) La operacin de eleccin es la reparacin del MV. En muchos pacientes, sin embargo, el reemplazo de la vlvula, junto con la extirpacin de parte o la totalidad de los aparatos de MV (cuerdas) es necesaria. El procedimiento de reparacin lleva a una mejor funcin ventricular izquierda postoperatoria y la supervivencia. No hay generalmente aceptados tratamiento mdico para la IM crnica. Aunque podra parecer
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vasodilatadores una eleccin sensata, de hecho, en el RD crnica compensada poscarga disminuye (desde el VI tiene dos vas de proyeccin), como esas drogas, que reducen la poscarga ms es poco probable ser beneficioso. RM crnica tambin puede ocurrir debido a una causa isqumica primaria, que ataen a la disfuncin del VI o cuerdas isquemia - revascularizacin y colocacin de stent puede eliminar los episodios.
regurgitacin mitral funcional

La funcin normal de la MV depende de las cspides, el anillo, y el aparato subvalvular, incluidas las fibras del msculo papilar y la capa muscular circunferencial apoyar el anillo mitral. Cada uno de estos componentes desempea un papel importante en el mantenimiento de la competencia de la vlvulas. Con la disfuncin del msculo papilar por isquemia o por otras causas de la enfermedad ventricular, el cierre de la cspide no es completa, dando lugar a un cierto grado de regurgitacin. Esto incluso puede ocurrir, por ejemplo, en la hipertrofia de atletismo. Este suele ser leve, pero puede ser importante en casos excepcionales. En tales condiciones, la frecuencia cardaca es usualmente rpido y la duracin de la RM el tiempo suficiente para comprometer el tiempo de llenado y salida, por tanto cardaca. Aunque de origen funcional, que puede ser hemodinmicamente significativa.
Alfred de Musset
"La garde le bouche silencio, Pour parler couter le coeur". Alfred de Musset (1810-1857), La Nuit de Mai El poeta romntico francs y dramaturgo, Alfred de Musset (1810-1857), fue famosa por su cerebro creativo y su corazn patolgico. Su obra ms inspirador fue motivada por la finalizacin de una relacin amorosa que tuvo con George Sand (un escritor romntico francs que ms tarde tuvo una relacin de 10 aos con Chopin). Durante una visita a Venecia en 1834, tanto de arena y se puso muy mal. Tal era la calidad del cuidado y la atencin prodigada en ellos por su mdico de arena que se enamor de este hombre y Musset regres a Francia solo (donde escribi algunas de sus mejores trabajos). Pas los ltimos dos aos de su vida pueden salir de casa, con el corazn roto por los efectos combinados de un amor perdido, la insuficiencia artica y la miocardiopata relacionados con el alcohol. El cabeceo de la cabeza al comps de su ritmo cardiaco, el signo clsico homnimo de la insuficiencia artica, fue descrito por su hermano en una biografa. Cuando le dijeron de l, de Musset, aparentemente puso su dedo pulgar y el dedo ndice sobre su cuello y su cabeza dej flotando.
un Una
La boca se mantiene en silencio para escuchar el corazn habla.
Prolapso de la vlvula mitral

prolapso de la MV (MVP) es la anormalidad valvular ms comn. Afecta a un 2% -6% de la poblacin y se define como un movimiento hacia atrs de una o ambas valvas de la MV (por lo general la parte anterior) en la LA durante (ventricular) sstole. En la mayora de los casos se asocia con retraso mental triviales. Sin embargo, como consecuencia de su prevalencia, tambin es la causa ms comn de IM significativa. Aunque MVP no altera la esperanza de vida, todas las complicaciones mencionadas de la RM puede ocurrir. La muerte sbita, a menudo reportados como una asociacin con el MVP, es poco frecuente (<2% a largo plazo de seguimiento). hallazgos clsicos en la auscultacin a un click mediados sistlica seguida de un soplo sistlico tardo. El clic se cree que es causada por una tensin de los aparatos de MV en los folletos en el prolapso de la LA. El rumor suele ser ms fuerte y agudo en el pice. Algunas maniobras pueden ayudar a asegurar el diagnstico: de pie reduce el volumen diastlico final (VDF), con lo que el chasquido mitral ms cerca de la primer ruido cardaco, aumenta en cuclillas EDV (y poscarga), moviendo el chasquido mitral ms cerca de la segundo ruido cardaco. Los pacientes con estos resultados deben ser referidos para evaluacin de eco. Curiosamente, no hay consenso absoluto sobre los criterios para el diagnstico de MVP en dos dimensiones eco. El diagnstico no debe hacerse en una sola vista (sobre todo si esa es la postura 4-cmara). ecos de serie no son necesarios a menos que haya un cambio en el cuadro clnico. El tratamiento incluye la tranquilidad y la profilaxis de la endocarditis. Los pacientes que sufren de palpitaciones debe tener Holter / monitorizacin de eventos para hacer un diagnstico de certeza. La aspirina se recomienda para pacientes con eventos documentados neurolgico focal que se encuentren en ritmo sinusal y no tienen trombos en la aurcula. Recurrentes ataques isqumicos transitorios o accidente cerebrovascular en pacientes con MVP demanda de tratamiento con warfarina a largo plazo. En ltima instancia, la reparacin MV puede ser
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necesaria, y las indicaciones son para MR (descrito anteriormente).
Enfermedad de la vlvula tricspide

En comparacin con el lado izquierdo, el lado derecho del corazn es un sistema de baja presin. En consecuencia, los trastornos como la endocarditis, en la que chorros a alta presin ayuda para "sembrar" las vegetaciones infecciosas, son menos frecuentes. La notable excepcin es en adictos a drogas por va intravenosa, en la endocarditis del lado derecho es ms comn. Tal vez la causa ms comn de la incompetencia de la vlvula tricspide, sin embargo, es elevada del ventrculo derecho (VD) de presin, secundario a hipertensin pulmonar, MS, estenosis pulmonar, miocardiopata dilatada o insuficiencia del VD. Adems, la enfermedad reumtica del corazn pueden afectar a la vlvula tricspide y tiende a producir una combinacin de estenosis tricspide y regurgitacin - los sntomas primordiales son las de la regurgitacin. Anomala de Ebstein es un trastorno congnito que afecta la vlvula tricspide (vase el Captulo 14 , la enfermedad congnita del corazn de adultos).
Signos clnicos
La exploracin fsica es fundamental para el diagnstico de insuficiencia tricspide. Los signos tpicos son: retencin de lquido en cifras brutas edema perifrico significativo ascitis que puede causar nuseas JVP planteado con una onda sistlica prominentes y afilados Y ascendencia levantar paraesternal y P2 voz alta, lo que sugiere la hipertensin pulmonar como causa una sensible y agrandado, hgado pulstil y, en ocasiones, ictericia leve un soplo pansistlico a la izquierda borde inferior del esternn que se incrementa por la inspiracin
Manejo
regurgitacin tricuspdea grave, resultado de cualquier causa se asocia con un mal pronstico a largo plazo debido a la disfuncin del VD y la congestin venosa sistmica. El momento de la ciruga y la operacin ms adecuada siguen siendo polmicas, aunque la reconstruccin cuerdas y anuloplastia se han establecido en aos recientes. Anuloplastia implica el uso de un anillo protsico para apoyar el anillo dilatado endgeno. La sustitucin valvular es tambin posible. Direccin mdica trata la retencin de lquidos y AF. Los protocolos estndar se utilizan, aunque las dosis altas y diurticos combinacin con frecuencia se requieren.
Enfermedad de la vlvula pulmonar

regurgitacin pulmonar es causada por la hipertensin pulmonar y dilatacin anular resultante de varias causas de la enfermedad cardaca izquierda (al igual que la hipertensin pulmonar primaria). Un soplo diastlico precoz (Graham soplo Steell) se escucha en el rea pulmonar y debe distinguirse de la de AR. La profilaxis con antibiticos slo se requiere si la causa es reumtica. La mayora de las enfermedades de la vlvula pulmonar no necesita tratamiento. Sin embargo, el reemplazo de la vlvula puede ser llevado a cabo en casos de insuficiencia cardaca derecha intratable.
Vlvula de la enfermedad en el embarazo

En el embarazo, hay un aumento del 50% en volumen de sangre circulante. Los picos de gasto cardaco entre el segundo y tercer trimestre, debido principalmente a un aumento del volumen sistlico, a pesar de la frecuencia cardaca tambin aumenta hasta en un 20%. la resistencia perifrica total recae de manera desproporcionada, lo que reduce la presin arterial diastlica y la ampliacin de la presin de pulso. De vez en cuando, en la posicin supina puede ser la vena cava inferior comprimida por el tero grvido, llevando a una disminucin brusca del retorno venoso. Esto puede producir mareos, pero pronto se resuelve al cambiar de posicin. El aumento del volumen sanguneo y el gasto cardaco puede acentuar murmullos estentica, mientras que la menor resistencia perifrica puede reducir realmente soplos de regurgitacin. En general, eco demuestra un grado de "ampliacin fisiolgicos de cmara" que, en una minora significativa de mujeres, pueden estar asociados con la RM funcional.
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En algunas condiciones (por ejemplo, enfermedad cardaca ciantica, sndrome de Eisenmenger, hipertensin pulmonar y graves), los cambios en gran medida como consecuencia del embarazo aumentan el riesgo y la mayora de los cardilogos aconsejara contra el embarazo. A continuacin tambin se asocian con un mayor riesgo, ya sea para la madre o del feto: EA grave MR / AR con sntomas clase III-IV EM con sntomas de clase II-IV presiones pulmonares> 75% de los sistmicos FE <40% vlvulas protsicas mecnicas que requieren anticoagulacin AR en el sndrome de Marfan Aunque el riesgo es mayor, muchos pacientes con alteraciones valvulares se pueden administrar durante el embarazo con el conservador medidas mdicas destinadas a optimizar el volumen intravascular.
La estenosis mitral
la profilaxis con penicilina deben proseguir en mujeres embarazadas con EM. El uso prudente de diurticos y -bloqueantes en pacientes con enfermedad de leve a moderada puede prevenir la taquicardia y optimizar el llenado diastlico. Para las mujeres con enfermedad grave, una valvulotoma percutnea con baln antes de la concepcin debe ser considerada. Las personas que desarrollan sntomas clase III-IV durante el embarazo tambin deben ser sometidos a valvulotoma. Esto se puede lograr con fluoroscopia muy limitada o blindaje apropiado.
La causa ms comn de la RM es MVP, lo que rara vez requiere tratamiento.
La estenosis artica
La causa ms probable de la AS en una mujer en edad frtil es la enfermedad congnita bicspide. De leve a moderada obstruccin puede tratarse de forma conservadora durante todo el embarazo, mientras que aquellos con enfermedad grave (por ejemplo, el gradiente> 50 mm Hg, LV funcin de probabilidades de ser normal) se debe aconsejar a la concepcin hasta la demora se realice el tratamiento.
AR por lo general se pueden controlar mdicamente con una combinacin de diurticos y vasodilatadores. Como con la RM, la ciruga debe contemplarse durante el embarazo para el control de los sntomas clase III-IV.
Anticoagulacin en el embarazo
La warfarina atraviesa la placenta y se ha asociado con una mayor incidencia de aborto espontneo, la deformidad fetal, la prematuridad y muerte fetal. La incidencia es probablemente alrededor de un 5% -10%. Por el contrario, la heparina no atraviesa la placenta y es generalmente ms segura. Sin embargo, se asocia con un mayor grado de complicaciones tromboemblicas. La base de evidencia para la toma de decisiones no es bueno, y la decisin debe hacerse en colaboracin con el paciente despus de explicar los riesgos implicados. La mayora de cambio de la warfarina a la heparina en la semana 36 a la espera de la mano de obra.
Otras lecturas
Directrices para el manejo de pacientes con enfermedad cardaca valvular. Resumen ejecutivo: un informe del American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre Directrices Prcticas (Comit de Manejo de Pacientes con Enfermedad valvular del corazn). Circulacin. 1998; 98: 1949 - 84. [ PubMed ] Phoon CK. Estimacin de gradientes de presin por auscultaciones: una tcnica de exploracin fsica y precisa innovadoras. Am Heart J. 2001; 141: 500 - 6. [ PubMed ]
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Shry EA, MA Smithers, AM Mascette. Auscultacin versus ecocardiografa en una poblacin sana con soplo precordial. Am J Cardiol. 2001; 87: 1428 - 30. [ PubMed ]
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La endocarditis infecciosa - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
Endocarditis infecciosa
Antecedentes
Endocarditis fue descrita por primera vez por William Osler en 1885. Es un proceso inflamatorio que afecta al endocardio y pueden tener un lupus eritematoso infecciosas o no infecciosas (por ejemplo, sistmica) origen. Es poco comn en el mundo occidental (22 casos por milln), pero ms frecuentes en los pases en desarrollo.
Diagnstico
Los sntomas
La endocarditis es rara vez un diagnstico obvia para un generalista. Puede presentarse con una amplia variedad de signos clnicos, algunos sutiles, el diagnstico puede ser difcil o engaosa de los signos, y no hay un diagnstico diferencial de ancho a considerar. Sin embargo, hay una gran cantidad de signos clnicos a buscar.
Los sntomas constitucionales

La endocarditis se debe considerar en pacientes con sintomatologa general, vaga o generalizada como fiebre, escalofros, sudores nocturnos, anorexia, prdida de peso, o artralgias.
Signos cardacos
La presencia de un soplo nuevo es muy importante, ya que es un cambio en la naturaleza de un rumor existente (un soplo regurgitante puede desaparecer empeoramiento). participacin de miocardio o disfuncin valvular podra contribuir a la insuficiencia ventricular izquierda.
Lesiones en la piel
La endocarditis es indicado por:
Figura 1.. Osler nodos en un dedo de la mano y el pie.
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ndulos de Osler - lesiones de licitacin se encuentran en las pastas dedo y tenar / eminencias hipotenar (vase la figura 1 ) Lesiones de Janeway - transitoria, no dolorosa ppulas maculares en palmas y plantas hemorragias en astilla petequias (emblico o vasculitis) clubbing - en la enfermedad de larga data
Ojos
manchas de Roth (hemorragias en forma de barco con centros plidos, en la retina) y hemorragias conjuntivales astilla se puede encontrar.
Esplenomegalia
infarto esplnico puede ocurrir como resultado de mbolos. En este caso, la palpacin del bazo puede ser dolorosa y sensible, y un masaje puede ser escuchado.
Neurolgico
Un estado confusional agudo es frecuente en pacientes con endocarditis infecciosa (EI). Embolia cerebral, que suele afectar a la arteria cerebral media, el resultado en la hemipleja y la disfuncin sensorial. Aneurismas micticos tambin afectan a la arteria cerebral media, donde la ruptura puede causar un hematoma subaracnoideo. Los aneurismas micticos pueden ocurrir varios aos despus de la endocarditis ha sido tratada.
Renal
Infarto de causa dolor lumbar y hematuria. deposicin de complejos inmunes pueden dar lugar a glomerulonefritis.
Nodos de Osler
William Osler, 1909, en los nodos del mismo nombre de Osler: "Una de las caractersticas ms interesantes de [endocarditis] ya la que ha sido muy poca atencin es la aparicin de manchas efmera de un eritema nodular doloroso, principalmente en la piel de la manos y pies, el nodosits cutanes Ephmres de los franceses ... La situacin ms comn es cerca de la punta del dedo, que puede ser un poco inflamada. " Si alguno de estos sntomas ocurren junto con una fiebre, el paciente debe ser urgente que se refiere a un cardilogo para los hemocultivos y la ecocardiografa - el nivel de riesgo determinar si este es el eco transesofgico (ETE) o transtorcica eco. Ciegos tratamiento con antibiticos no debe llevarse a cabo ya que retrasar el diagnstico e identificacin del organismo causal. Los antibiticos no debe iniciarse antes de los tres grupos de cultivos de sangre se han tomado.
Diagnstico formal
Tabla 1. Las definiciones de los trminos utilizados en los criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis infecciosa (EI) Los criterios de Duke para el diagnstico de IE Los criterios principales 1. hemocultivos positivos para IE A. Tpica microorganismo compatible con IE a partir de dos hemocultivos separados, como se indica a continuacin: estreptococos viridans, Streptococcus
bovis,
o grupo HACEK, o
adquirida en la comunidad por Staphylococcus aureus o enterococos, a falta de un foco primario, o
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B. Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos definidos como: dos o ms cultivos positivos de muestras de sangre> 12 horas de diferencia todos los de tres o de una mayora de cuatro o ms hemocultivos separados (con primera y ltima muestra elaborado 1 hora de diferencia) 2. La evidencia de la participacin del endocardio A. Ecocardiograma positivo para IE define como: masa intracardaca oscilante en vlvula o estructuras de soporte, en la ruta de los jets de regurgitacin, o en material implantado en la ausencia de una explicacin anatmica alternativa, o absceso, o Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica, o B. Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) Menor criterios 1. Predisposicin: un factor predisponente del corazn o el uso de drogas por va intravenosa 2. Fiebre: Temperatura 38,0 C 3. Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway 4. fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide 5. Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo, pero que no cumple un criterio importante como se seal anteriormente con un organismo coherente con IE 6. Ecocardiografa conclusiones: de conformidad con IE, pero no cumplen con un criterio importante como se seal anteriormente
HACEK: Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus, Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella especies, y especies Kingella. Nutricionalmente una variante de cepas Incluye (especies Abiotrophia), b excluye dos cultivos positivos para estafilococos coagulasa-negativos y los organismos que no causan endocarditis. Reproducido con autorizacin de Excerpta Medica (Durack DT, Lukes AS, DK brillante. Nuevos criterios para el diagnstico de endocarditis infecciosa: la utilizacin de determinados hallazgos ecocardiogrficos. Duque Endocarditis Servicio. Am J Med 1994; 96:200-9). 1994 Excerpta Medica.
b
o evidencia serolgica de infeccin activa
El diagnstico de clasificacin de Duke para IE divide signos y sntomas en menores y criterios ms importantes (vase cuadro 1 ). IE se diagnostica si el paciente tiene: dos criterios mayores, o uno mayor y tres criterios menores, o cinco criterios menores Estos criterios estn asociados con una especificidad del 99% para el diagnstico en los estudios de seguimiento. Se ha propuesto que los criterios de menor importancia se ampliar para incluir
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la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C-reactiva (CRP), esplenomegalia, hematuria microscpica, y un diagnstico reciente de la discoteca. Este ajuste aumenta la sensibilidad de diagnstico en un 10%.
uso indebido de drogas por va intravenosa

endocarditis del lado derecho es comn en los consumidores de drogas intravenosas (IVDAs) debido a la inyeccin no estriles en el sistema venoso. La presentacin tiende a diferir de la de IE clsico, en que estos pacientes tienen ms probabilidades de desarrollar neumona o embolia pulmonar sptica de los signos caractersticos mencionados anteriormente (que resultan de embolizacin del lado izquierdo). Adems, el hecho predominante en el lado derecho es ms comn (busque de manera significativa elevacin de la presin venosa yugular y edema perifrico en cifras brutas). La vlvula tricspide es la ms comnmente afectados (50%), mientras que la participacin de las vlvulas mitral y artica es menos frecuente (20% cada uno). La participacin de mltiples vlvulas es comn. La endocarditis de la vlvula pulmonar es rara.
Etiologa
IE cuenta con un gran nmero de microorganismos causales.
Estreptococos
Estos representan el 50% -80% de los casos de EI. Streptococcus viridans (por ejemplo, anguis S., S. milleri, S. mutans, S. mitior) constituyen la flora normal bacteriana de la faringe y el tracto respiratorio superior. La amigdalectoma, la extraccin dental, limpieza dental y puede dar lugar a bacteriemia y conducir a la infeccin.
William Osler, 1919

"Observar, registrar, tabular, comunicarse. Utilice sus cinco sentidos. " Sir William Osler (1849-1919) es uno de los ms admirados y los mdicos de honor en la historia de la medicina. Ejerci una influencia verdaderamente mundial a travs de ctedras (McGill, la Universidad Johns Hopkins, y Oxford), su libro de texto Los Principios y Prctica de la Medicina, y otros escritos filosficos y clnica.Esta influencia es por lo menos no se reflejan en el gran nmero de condiciones que llevan su nombre: el sndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrgica hereditaria), ndulos de Osler, la enfermedad de Osler-Libman (endocarditis bacteriana subaguda), y el sndrome de Osler-Libman-Sacks ( lupus eritematoso sistmico con endocarditis) son simplemente unos pocos. Pero fue quiz su humanismo y su inmensa dedicacin a las monedas de aprendizaje centrado en el paciente que lo marc como verdaderamente grande (que alguna vez corri tras un mendigo alcohlico a quien le haba dado justo y aadi su propio abrigo a la donacin, diciendo: " Usted se puede beber hasta la muerte, y sin duda, pero yo no puedo dejarte morir congelado "). La combinacin de la atencin profunda, una prolfica produccin de la escritura creativa y de ideas, y una inclinacin permanente para elaborar bromas le ha convertido en uno de los mdicos ms memorables del siglo 20.
Estafilococos
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis representan el 20% -30% de los casos subagudos de IE y el 50% de las formas agudas. La presencia de catteres venosos centrales (lneas de alimentacin o de lneas temporales de estimulacin) aumenta la susceptibilidad. Aguda S. infeccin por Staphylococcus de las vlvulas normales previamente tiene una tasa de mortalidad del 3%. Esta es la situacin ms comn en IVDAs. estafilococos coagulasa-negativos causan el 30% -50% de la endocarditis de vlvula protsica.
Enterococos
Los enterococos representan el 5% -15% de los casos de EI. organismos enterococos, que incluyen Streptococcus faecalis, tienen baja infectividad.
HACEK organismos
El grupo de organismos HACEK - Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus,
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Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, la especie Eikenella, y las especies Kingella - tambin suelen causar IE y puede ser difcil de diagnosticar. Su identificacin puede requerir la toma de muestras en medios especiales. IE tambin es causada por otros organismos, menos comn. Candida, Aspergillus, Histoplasma, y las infecciones de Brucella son raros, pero se encuentran, en particular, en IVDAs, alcohlicos y pacientes con vlvulas cardacas protsicas. Coxiella burnetii (el agente causal de la fiebre Q) tambin pueden causar una infeccin subaguda.
Patogenesia
Endocarditis infeccin se produce a lo largo de los bordes de las vlvulas del corazn. Las lesiones, llamadas vegetaciones, que son masas compuestas de fibrina, plaquetas y microorganismos infecciosos, unidas por aglutinar los anticuerpos producidos por las bacterias. Como la inflamacin contina, ulceracin puede provocar la erosin o perforacin de las cspides de la vlvula, dando lugar a una insuficiencia valvular, los daos a la va de conduccin (si est en el rea septal), o ruptura de un seno de Valsalva (si est en el rea artica).
Figura 2. Mitral vegetacin de la vlvula.
Aunque la endocarditis puede afectar a las vlvulas nativas como protsicas, la infeccin rara vez afecta a un corazn previamente normal - la mayora (60%) de los pacientes IE tiene una condicin predisponente cardaco. Las vegetaciones suelen afectar el lado izquierdo del corazn, con el subyacente lesiones ms comunes que se prolapso de la vlvula mitral y la regurgitacin mitral y artica degenerativa (ver Figura 2 ). La enfermedad reumtica es un factor de riesgo para el desarrollo de endocarditis. Otras lesiones cardiacas predisponentes incluyen la cardiomiopata hipertrfica asociada con reflujo mitral, estenosis subartica, y aneurisma ventricular. Tambin hay lesiones congnitas que predisponen a la endocarditis adultos: cuenta con comunicacin interventricular (CIV), la vlvula artica bicspide y coartacin de la aorta. Las vegetaciones se producen cuando un chorro de alta presin entra en una cavidad de baja presin a travs de un estrecho orificio. Esto explica por qu la endocarditis complica una CIV pequea, pero no est asociada con una gran comunicacin interventricular, estenosis mitral, o con un defecto del tabique auricular. En presencia de una CIV, vegetaciones se pueden encontrar en el lateral del ventrculo derecho de la CIV, en la vlvula tricspide, o cuando el chorro incide en la pared del ventrculo derecho. Las vegetaciones se encuentran en la coartacin ocurren generalmente distal a la obstruccin. Por ltimo, en los nios, las cardiopatas cianticas sigue siendo la causa ms comn de
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endocarditis, y el riesgo no disminuye despus de la reparacin quirrgica como prtesis tiene sus propios riesgos.
Endocarditis sobre vlvula protsica

Un subgrupo especial de la endocarditis es el que afecta a las vlvulas protsicas. Este se divide tradicionalmente en inicio temprano (dentro de 60 das de la ciruga) o de aparicin tarda. El inicio temprano por lo general los resultados de la contaminacin de la vlvula perioperatoria con estafilococos, mientras que la etiologa de la endocarditis sobre vlvula protsica se asemeja a finales de infeccin de vlvulas nativas, por lo general debido a los estreptococos.

Como se mencion anteriormente, es decir puede ser un diagnstico difcil de hacer, y la clave para el mdico general es estar siempre al tanto de ella como un diferencial. La fiebre y la artralgia son muy comunes las quejas, pero si hubiera algn indicio de que no se deben a una enfermedad viral simple (por ejemplo, por la presencia de la temperatura de un particularmente alto o de otros signos clnicos [ver arriba]), entonces el paciente debe ser remitido para cultivos de sangre y un eco. Si la fiebre y un soplo coexisten cambiar derivacin urgente a continuacin, se justifica, aunque, incluso en este caso, puede ser til tomar cultivos de sangre y una botella de serologa (para el diagnstico de endocarditis con cultivo negativo) a ti mismo.
Investigaciones
Cultivos de sangre
Los hemocultivos son la investigacin primaria en el diagnstico de IE y el rendimiento de los micro-organismos en hasta el 95% de los casos. La falta de hacerlo puede ser debido al tratamiento antibitico previo, la presencia de microorganismos exigentes (por ejemplo, perteneciente al grupo HACEK), o de los organismos inusuales tales como Candida, Chlamydia, o Brucella. Lo ms importante, la sangre tiene que ser elaborado antes del tratamiento antibitico se inicia, en tres momentos diferentes durante un mnimo de 1 hora. En cada momento, la sangre debe ser tomada de un sitio diferente del cuerpo del paciente -, pero no de las vas centrales - y cada muestra se coloca en un par de botellas de hemocultivo que cultivan bacterias aerobias y anaerobias por separado. Si el tratamiento antibitico inmediato se justifica, esto puede ser iniciada inmediatamente despus de la finalizacin del cultivo de sangre, una vez que las pruebas de microbiologa han identificado un organismo especfico y la terapia antibitica ha sido modificada en consecuencia. La terapia con antibiticos puede tener un enorme impacto en el pronstico del paciente, por lo tanto, todos los esfuerzos deben hacerse para recoger muestras para cultivo y el mayor cuidado posible. Esto asegura la correcta identificacin de los micro-organismos, y en ltima instancia el uso correcto de los antibiticos.
Ecocardiografa
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Figura 3. Transesofgica eco de las lesiones de 1 mm.
Esta es la investigacin fundamental ya que puede evaluar la funcin cardiaca subyacente, as como demostrar las vegetaciones. tamao de la cmara, las enfermedades reumticas pre-existentes, y el aparato de la vlvula pueden ser examinadas y el grado de incompetencia de la vlvula evaluados. Transtorcica bidimensional eco puede detectar vegetaciones mayores de 2 mm de dimetro, mientras que la ETE tiene una mayor precisin en la deteccin de las lesiones (1-1.5 mm), con una sensibilidad y especificidad de ms del 90% (vase la Figura 3 ). Deteccin de la endocarditis protsica es ms sensible con la TEE.
Otras investigaciones
Otras investigaciones incluyen las siguientes: Recuento sanguneo - Anemia normoctica normocrmica es habitual, mientras que la leucocitosis de neutrfilos es comn ESR - esto puede ser planteado renal y los niveles de las pruebas de funcin heptica - de la creatinina pueden ser incrementados, los niveles de enzimas hepticas pueden plantearse en un hepatocelular (no obstructiva) patrn PCR - aumenta de forma aguda en la infeccin bacteriana microscopia de la orina - hematuria microscpica es comn en la enfermedad temprana la cultura - cultura de cualquier lesin cutnea, el sitio de goteo, o otro foco de infeccin electrocardiograma (ECG) - ECG peridicamente (cada da si artica o septal absceso radicular se sospecha)
Tratamiento
Antibiticos
Si, despus de cultivos de sangre, el diagnstico es seguro y de alta dosis de antibiticos por va intravenosa debe iniciarse de inmediato. Cada vez es ms comn para insertar una lnea tnel central para facilitar varias semanas de tratamiento IV, sin la necesidad de canulacin repetida con el dolor y el consiguiente riesgo de infeccin secundaria que esta haya originado. endocarditis sobre vlvula nativa, con un inicio subagudo es ms probable que sea causada por S. viridans o una especie de enterococos. El tratamiento consiste en penicilina IV (2,4 g, por hora 4) durante un mximo de 4 semanas, con gentamicina (1 mg / kg, cada hora 12) durante 2 semanas. Si el inicio es agudo, los estafilococos necesitan ser cubiertas y el tratamiento debe incluir cloxacilina IV (flucloxacilina) (3 g, 6 por hora, en lugar de la penicilina) con cido fusdico
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oral.
Si el paciente es alrgico a la penicilina, otras posibilidades son la vancomicina (1 g dos veces al da) o teicoplanina (400 mg dos veces al da durante 3 das, luego 400 mg diarios). Los niveles plasmticos de gentamicina y vancomicina deben ser monitoreados cada 48-72 horas. El tratamiento emprico de la endocarditis que afectan a las vlvulas protsicas deben cubrir los estreptococos, enterococos, estafilococos (S. aureus resistentes incluyendo meticilina-), y-organismos Gram negativos. Vancomicina o teicoplanina con gentamicina gozan de una cobertura buena sinergia. En los consumidores de drogas, el tratamiento de la endocarditis debe incluir cobertura para S. aureus y bacilos Gram-negativos (por ejemplo, cloxacilina y pipercillin). En el tratamiento de las causas ms raras de la endocarditis, Coxiella podr exigir doxiciclina con cotrimoxazol o rifampicina. Candida y Aspergillus pueden responder al tratamiento mdico (5-fluorouracilo y la anfotericina B, respectivamente), pero, en general, los tres de estas infecciones no responden bien al mdico La terapia sola y requieren intervencin quirrgica. En el tratamiento de la IE, de cualquier fuente, la fiebre puede an estar presente dos semanas despus de iniciar el tratamiento adecuado, incluso con organismos sensibles a los medicamentos. Esto podra deberse a la presencia de una vegetacin subyacente grande o absceso. Si la fiebre persiste, la sensibilidad de los organismos infecciosos se deben comprobar y controlar los niveles del frmaco. Repita el eco se debe realizar para excluir el aumento del tamao de vegetacin o formacin de abscesos. Si, a pesar de estas medidas, la fiebre se mantiene, la posibilidad de resistencia a los antibiticos debe ser considerada y una mayor sinergia tratamiento antimicrobiano puede ser requerida. Un segundo sitio para la fiebre siempre debe ser excluida.
Intervencin quirrgica
La intervencin quirrgica puede ser necesaria en pacientes con fiebre persistente que es resistente a la terapia mdica. La ciruga tambin se indica en las siguientes condiciones: obstruccin de vlvula -Vlvula protsica causada por S. aureus resistentes a organismos o regurgitacin artica o mitral no responde al tratamiento mdico absceso paravalvular desarrollo de un aneurisma de un seno de Valsalva endocarditis mictica mltiples episodios emblicos insuficiencia cardaca progresiva destruccin severa de la vlvula secundaria a oscilante vegetacin de> 1 cm La ciruga puede involucrar no reemplazo de la vlvula, sino tambin el reemplazo de la raz artica para los abscesos de la raz artica. Despus de la intervencin quirrgica correspondiente, un ciclo completo de tratamiento de erradicacin con antibiticos se debe administrar.
Pronstico
Con un tratamiento eficaz, los pacientes con EI tienen una tasa de supervivencia del 70%. El pronstico es peor si no hay un organismo de identificacin o si hay un organismo resistente. Las infecciones por hongos se asocian con mayor mortalidad, como es la endocarditis sobre vlvula protsica. Las tasas globales de muerte son un 20% de la endocarditis de vlvula nativa, el 30% de las infecciones por estafilococos, y el 20% -30% para la infeccin tarda de prtesis valvular, a pesar del tratamiento mdico completo y quirrgicos. La causa ms comn de muerte es la insuficiencia cardiaca intratable.
Profilaxis
Tabla 2. Profilaxis con regmenes para dental, tracto oral, respiratorio, o procedimientos de esfago Situacin Agenta Rgimen
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Situacin Norma general de la profilaxis
Agenta La amoxicilina
Rgimen Adultos: 2 g, los nios: 50 mg / kg por va oral una hora antes del procedimiento
No se puede tomar la medicacin oral
Ampicilina
Adultos: 2 g IM o IV, los nios: 50 mg / kg IM o IV en los 30 minutos antes del procedimiento
Alrgica a la penicilina
La clindamicina
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg / kg por va oral una hora antes del procedimiento
cefalexina,
b
Adultos: 2 g, nios, 50 mg / kg por va oral una hora antes del procedimiento Adultos: 500 mg; nios: 15 mg / kg por va oral una hora antes del procedimiento
cefadroxilo
La azitromicina, claritromicina
Alrgica a la penicilina ya no pueden tomar medicamentos orales
La clindamicina
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg / kg iv within30 minutos antes del procedimiento
Cefazolina
Adultos: 1 g, los nios: 25 mg / kg IM o IV en los 30 minutos antes del procedimiento
IM: por va intramuscular; IV: por va intravenosa. de los nios la dosis total no debe exceder la dosis de adultos; b cefalosporinas no deberan utilizarse en individuos con hipersensibilidad tipo de reaccin inmediatas (urticaria, angioedema o anafilaxis) a las penicilinas. Reproducido con autorizacin de Lippincott Williams & Wilkins (Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevencin de Endocarditis Bacteriana: Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulation 1997; 96:358-66).
Uno
Tabla 3 Profilaxis con regmenes para genitourinario / gastrointestinales (excluyendo esfago) los procedimientos Situacin Los pacientes de alto riesgo Agentsa Regimenb
La ampicilina + Adultos: ampicilina 2 g IM o IV ms gentamicina 1,5 gentamicina mg / kg (no ms de 120 mg) en 30 minutos de iniciar el procedimiento; 6 horas despus, 1 g de ampicilina IM / IV o 1 g de amoxicilina por va oral Nios: ampicilina 50 mg / kg IM o IV (no ms de 2 g) + gentamicina 1,5 mg / kg en 30 minutos de iniciar el procedimiento; 6 horas despus, ampicilina 25 mg / kg IM / IV o amoxicilina 25 mg / kg por va oral
Los pacientes de alto riesgo alrgico a la ampicilina / amoxicilina
Vancomicina + gentamicina
Adultos: vancomicina 1 g IV durante 1-2 horas + gentamicina 1,5 mg / kg IV / IM (no ms de 120 mg); inyeccin completa / infusin en 30 minutos de iniciar el procedimiento
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Situacin
Agentsa
Regimenb Nios: vancomicina 20 mg / kg IV durante 1-2 horas + gentamicina 1,5 mg / kg IV / IM, la inyeccin completa / perfusin dentro de 30 minutos de comenzar el procedimiento de
Pacientes de riesgo moderado
La amoxicilina o ampicilina
Adultos: amoxicilina 2 g por va oral 1 hora antes del procedimiento o ampicilina 2 g IM / IV en los 30 minutos de iniciar el procedimiento Nios: amoxicilina 50 mg / kg por va oral una hora antes del procedimiento, o ampicilina 50 mg / kg IM / IV en los 30 minutos de iniciar el procedimiento
Pacientes de riesgo moderado alrgicos a la ampicilina / amoxicilina
Vancomicina
Adultos: vancomicina 1 g IV durante 1-2 horas, la infusin completa en 30 minutos de iniciar el procedimiento Nios: vancomicina 20 mg / kg IV durante 1-2 horas, la infusin completa en 30 minutos de iniciar el procedimiento
IM: por va intramuscular; IV: por va intravenosa. Uno de los nios la dosis total no debe exceder la dosis de adultos; b ninguna segunda dosis de vancomicina o gentamicina se recomienda. Reproducido con autorizacin de Lippincott Williams & Wilkins (Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevencin de Endocarditis Bacteriana: Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulation 1997; 96:358-66).
Todos los pacientes con riesgo de EI deben recibir cobertura antibitica para procedimientos invasivos (ver cuadros 2 y 3 , pgina siguiente). bacteriemia espontnea es tambin comn como resultado de una higiene dental deficiente, y los pacientes sensibles a la necesidad de ser conscientes de ello.
Otras lecturas
Bayer SA, AF Bolger, Taubert KA. Et al.Diagnstico y tratamiento de la EI y sus complicaciones. AHA Declaracin Cientfica. Circulacin. 1998; 98: 2936 - 48. [ PubMed ] Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. et al.Prevencin de Endocarditis Bacteriana: Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulacin. 1997; 96: 358 - 66. [ PubMed ] RL de oro. William Osler en 150. JAMA. 1999; 282: 2252-8. [ PubMed ]
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Miocardiopata - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
La cardiomiopata
La cardiomiopata hipertrfica
Con una prevalencia de slo el 0,2%, la cardiomiopata hipertrfica (HCM) rara vez se encuentra por generalistas. La mayora de los casos se identifican mediante el examen a los familiares de las vctimas conocidas - 50% de los casos son familiares.
Antecedentes
Figura 1.. las protenas contrctiles en el sarcmero cardaco. La cadena de arriba representa la actina, la cadena inferior representa la miosina. La contraccin se produce cuando el calcio se une el complejo de troponina, permitiendo la miosina de obligar a la actina con la produccin de la fuerza: "filas miosina actina del mar". Reproducido con autorizacin de la Sociedad Mdica de Massachusetts (P Spirito, Seidman CE, McKenna WJ et al. La gestin de la miocardiopata hipertrfica. N Engl J Med 1997; 336:775-85).
Tabla 1. Las mutaciones se sabe que causan miocardiopata hipertrfica
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Protena cadena pesada de miosina betala protena miosina-C de unin La troponina T El alfa-tropomiosina Miosina de cadena ligera
Porcentaje 35 15 15 1 1
HCM es un trastorno primario, generalmente familiares del msculo cardaco con una fisiopatologa compleja, una heterogeneidad significativa en su expresin, y un curso clnico diverso. Se define como la hipertrofia cardaca, que no se puede explicar por la presin o sobrecarga de volumen, y es probablemente la ms comn la enfermedad de transmisin gentica del corazn. El curso clnico es muy variable, algunos pacientes permanecen asintomticos durante toda la vida, mientras que otros mueren prematuramente - sbita o por un fallo cardaco progresivo. La MCH se caracteriza por mutaciones en el ADN que codifica contrctil cardaca o protenas relacionadas con la energa, la mayor parte de la cadena pesada de miosina-, -tropomiosina y troponina T cardaca (ver Figura 1 y el cuadro 1 ). Pese a las mejoras dramticas en el conocimiento y la comprensin de la CMH, los desafos y controversias an existen en cuanto a su diagnstico, etiologa, historia natural, y la gestin. Por ejemplo, muchos pacientes HCM no lo hacen, de hecho, tienen hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La comprensin cambiante de esta compleja enfermedad puede hacer que la terminologa difcil. Sin embargo, "cardiomiopata hipertrfica" es la expresin preferida para esta condicin. Esta nomenclatura evita el trmino "estenosis subartica idioptica" o la inclusin de la palabra "obstructiva", lo que implica la obstruccin de la va de salida ventricular (presente en slo el 25% de los casos). Tambin se excluyen las causas secundarias de la HVI.
Figura 2. Del ventrculo izquierdo (LV) en masa en una normal (N) individual y en un paciente con miocardiopata hipertrfica (MCH).
Las lneas tpicas de la CMH se HVI asimtrico con una normal o pequea cavidad ventricular izquierda. Sin embargo, el espesor vara considerablemente. La mayora de los pacientes tienen claramente identificados sin lugar a dudas un anormal de masa ventricular izquierda. Este promedio de un grosor del tabique de 20-22 mm, pero puede ser de hasta 60 mm (vase la Figura 2 ). Esto deja una minora significativa de pacientes en los que habr ambigedad diagnstico con respecto a la morfologa cardiaca. De hecho, el sello distintivo de la enfermedad es desorden fibra miocrdica. Claramente, esto no puede ser un marcador til para el diagnstico durante la vida, y se presta ms atencin a las herramientas de diagnstico molecular gentica.
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Independientemente del electrocardiograma (ECG) de presentacin, el pronstico de los pacientes HCM puede ser impredecible. Algunos con hipertrofia severa permanecen asintomticos, mientras que otros aparentemente menos con hipertrofia severa desarrollan arritmias, aumento de la rigidez ventricular, insuficiencia cardaca o muerte sbita. De hecho, no puede haber una considerable variacin en el fenotipo dentro de las familias (vase la figura 2 ).
Examen clnico
HCM tiene signos clnicos clsicos, la mayora de ellas relacionadas con obstruccin de la salida (de ah su presencia no es necesaria para el diagnstico). Son los siguientes: pulso desigual prominente "una ola" de la presin venosa yugular (JVP) pice doble golpe S3 S4 la calidad de eyeccin sistlica tarda rumor sobre el rea de la aorta que se incrementa por pie y se redujo en cuclillas un soplo pansistlico en el vrtice (que indica la regurgitacin mitral [MR]) El ECG puede mostrar la HVI y la inversin de la onda T. Con la enfermedad progresiva del ventrculo izquierdo, bloqueo de rama izquierda (BRI) puede aparecer. Echo es la prueba de eleccin. ventricular espesor de la pared izquierda se mide desde el modo de huellas-M (vase el Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa). Ventricular izquierda velocidades tracto de salida puede ser medido y estimado por la cada de presin Doppler de onda continua. La disfuncin diastlica es comn en la CMH.
Mdicina
El principal objetivo del tratamiento mdico es para limitar los efectos de la obstruccin del tracto de salida. Los beta-bloqueantes y / o limitacin de velocidad antagonistas del calcio, como verapamilo, puede mejorar el llenado diastlico (mediante la reduccin de la frecuencia cardaca), reducir la obstruccin de la salida relacionada con el ejercicio, y reducir la posibilidad de arritmias. La amiodarona y sotalol puede prevenir arritmias supraventriculares y ventriculares, pero slo debe utilizarse en pacientes con un episodio previo.
De doble cmara de estimulacin

Los pacientes que permanecen sintomticos a pesar de la terapia de drogas puede tener un marcapasos DDD insertado (vase el captulo 8 , arritmia), establece en un corto auriculoventricular (AV). El efecto de esto es el ritmo del ventrculo derecho cada latido e inducir una activacin de BRI-tipo del ventrculo izquierdo, lo que reduce la obstruccin al flujo por la contraccin desincronizar del tabique y la pared posterior. Los pacientes pueden ser cinta-prueba para confirmar que el intervalo AV es lo suficientemente corto plazo para mantener la captura del ventrculo derecho del corazn a un ritmo ms alto.
No quirrgicos de reduccin del tabique

Una tcnica reciente relacionado con el cateterismo cardaco se ha propuesto como una alternativa para la reduccin de la presin del tracto de salida del gradiente y mejora de los sntomas. Esta tcnica sali a la luz despus de las observaciones, en los primeros aos ochenta, que la inflacin en globo en la descendente anterior izquierda (LAD) arteria coronaria se produce una reduccin de las velocidades del tracto de salida y los gradientes. El procedimiento implica el inflado del globo en el segmento proximal de la perforante septal primero de la DAI y la evaluacin del gradiente del tracto de salida. Si el gradiente desciende notablemente, una pequea cantidad de alcohol (3-5 ml) se inyecta hacia la arteria canulados, distal al baln, en un intento de inducir a un infarto septal localizado proximal. Las velocidades son medidos. El gradiente del tracto de salida inducida por el estrs despus de la inyeccin de dobutamina Tambin se evala, antes y despus del procedimiento. Si los resultados no son satisfactorios, estos pasos se repiten mientras la perforante segunda canulacin de la DAI. xito de la intervencin siempre se asocia con aumento significativo de la enzima de miocardio y una disminucin de las velocidades del tracto de salida, el desarrollo de la alteracin de la conduccin significativo, y septal incoordinate relajacin. A medio y largo plazo de seguimiento despus de la reduccin no quirrgica del tabique han demostrado ser prometedores en trminos de una disminucin de los sntomas y mantenido bajo gradiente del tracto de salida.
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Ciruga
Hasta la ltima dcada, la principal opcin para el tratamiento no mdico HCM con sntomas persistentes fue la miotoma quirrgica / miectoma. En este procedimiento, que es tambin llamado el "procedimiento de Morrow", una pequea porcin del miocardio septal proximal se reseca para ampliar el tracto de salida. La mortalidad por esta tcnica es ahora menos del 2% y hay una mejora subjetiva sintomtica en el 70% de los pacientes. Sin embargo, las complicaciones son comunes y para la mayora de los pacientes se traduce en completa BRI o que necesitan un marcapasos permanente para el bloqueo cardaco completo. Como consecuencia de ello, los cirujanos han explorado otras posibilidades, tales como el reemplazo de la vlvula mitral y la extensin valva anterior, para reducir MR, reducir la obstruccin de la salida, y endurecer la valva anterior.
Preparticipation de deteccin para el deporte

La MCH se descubren ocasionalmente durante la investigacin previa a la participacin para el deporte, y debe tenerse en cuenta cuando un joven atleta se presenta con los criterios de voltaje de HVI. En esta situacin, la pregunta de cundo derivar de la ecocardiografa se plantea. La tensin criterio ms comn es el de Sokolow-Lyon (SV1 RV5 +> 3,5 mV) (vase el Captulo 3 , La conquista del ECG). Aunque la gran mayora de los jvenes atletas de esta categora tienen un corazn normal, la mayora de los cardilogos recomendara que cualquier joven, los pacientes normotensos que cumpla con estos criterios de voltaje deben ser referidos para un eco.
Tabla 2. Puntos clave en la historia y el examen para la deteccin previa a la participacin en los atletas Historia Historia familiar de muerte prematura Examen Auscultar el corazn, acostado y de pie, con especial atencin al flujo de salida murmullos La historia familiar de enfermedad cardiaca a la edad <50 aos Antecedentes personales de hipertensin murmullo, fatigabilidad excesiva, o sncope Antecedentes personales de dificultad excesiva o progresiva para respirar o dolor por el esfuerzo El ECG y eco son las herramientas de diagnstico clave. Sin embargo, la prevalencia global de las condiciones pertinentes (0,2%) hace que estos poco rentable. Alrededor de 200 pruebas de deteccin son necesarias para detectar una anomala, mientras que 200.000 son necesarios para evitar una muerte. Por lo tanto, es importante aprovechar al mximo la informacin disponible de la historia y examen (vase el cuadro 2 ). Existe consenso en que la historia y la exploracin fsica son las herramientas de evaluacin slo rentables para la muerte cardiaca repentina en atletas. Sin embargo, estos son muy pobres en la identificacin de las causas principales de muerte sbita: Evaluar radiofemoral demora para excluir coartacin Reconocer los estigmas del sndrome de Marfan Medir la presin arterial sistmica
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Figura 3. Hipertrfica no obstructiva, miocardiopata. Nota del tabique interventricular groseramente hipertrofiado.
HCM en su forma no obstructiva (~ 35%) no produce ningn rumor (vase la Figura 3 ) anomalas de las arterias coronarias (~ 20%) no son detectables por un simple examen clnico los patrones de ECG son claramente anormales (HVI, ondas T invertidas, en el fondo ondas Q, desviacin del eje, o BRI) en aproximadamente el 15% de los atletas, y levemente anormales (borderline HVI, onda T plana, prolongacin del intervalo PR, bloqueo de rama derecha) en otro 25%. Repolarizacin precoz pueden ser responsables de otro 15%. La bradicardia <60 lpm se encuentra en ms de un tercio. Anomalas son ms comunes en varones y menores de 20 aos que participan en deportes de resistencia como el ciclismo, el remo y el esqu de fondo. En una serie, el 5% de ms de 1.000 atletas cuales fueron examinados durante tenan anormalidades estructurales, tales como HCM o miocardiopata dilatada (MCD).
La cardiomiopata dilatada
DCM es una enfermedad primaria del msculo cardiaco y puede definirse como izquierda o derecha dilatacin ventricular y el fracaso en la ausencia de enfermedad de las arterias coronarias, hipertensin, enfermedad valvular, o una anomala congnita del corazn. Los pacientes suelen presentar dificultad respiratoria y signos de congestin de forma idntica a la insuficiencia cardiaca de cualquier otra causa. Hay muchas causas de DCM: alcohol familiar miocarditis despus de la radiacin o la quimioterapia (por ejemplo, adriamicina / doxorrubicina) hemocromatosis tirotoxicosis la deficiencia de tiamina
Pronstico
El pronstico es variable segn el grado de dao ventricular. En general se acepta que los pacientes con resistencia a altas presiones de llenado hacen mal. Aquellos con dilatacin biventricular y alteracin de la funcin lo peor.
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Investigaciones
El ECG no muestra signos especficos: puede ser normal o mostrar alteraciones en la conduccin. muestra Radiografa de trax mayor ndice cardiotorcico y la congestin vascular pulmonar. Echo es la prueba de eleccin y puede mostrar un ventrculo dilatado enormemente con paredes delgadas y en el mundo deterioro de la funcin sistlica. La enfermedad, este avance progresivo en la RM funcional y el desarrollo de la dilatacin auricular izquierda. En casos raros, la enfermedad se limita exclusivamente a la derecha del corazn. La cateterizacin cardaca se utiliza para excluir la enfermedad arterial coronaria y medir las presiones intracardacas.
Manejo
Gestin es el descrito para la insuficiencia cardaca crnica (vase el Captulo 7 , insuficiencia cardaca).
La cardiomiopata restrictiva
La miocardiopata restrictiva es una enfermedad del msculo cardaco que se traduce en la rigidez miocrdica y un ventrculo no conformes. Los pacientes presentan predominantemente insuficiencia del lado derecho (edema perifrico bruto, plante JVP, hepatomegalia) y un corazn de tamao normal. signos clnicos clsicos son rpidos y el descenso y x del JVP, y S3 y S4 voz alta. Las causas ms comunes son: hemocromatosis sarcoidosis amiloidosis El sndrome carcinoide Enfermedad de almacenamiento de glucgeno esclerodermia La fibrosis endomiocrdica eosinoflica y la enfermedad cardaca
Investigaciones
El ECG puede ser una herramienta til, como la fibrosis subendocrdica puede dar lugar a trastornos de la conduccin. Adems, la enfermedad cardaca amiloidea se presenta con bajas tensiones. Sin embargo, el eco permite el diagnstico. hallazgos clsicos incluyen: ausencia de dilatacin ventricular o la hipertrofia (comunes pero no invariables) ventrculo izquierdo y funcin sistlica del ventrculo derecho son a menudo normales puede haber dilatacin biauricular el miocardio puede ser manchada o ecognica el Doppler-ventricular en un modelo muestra un flujo de alta E: Una relacin (vase el Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa) El diagnstico diferencial clave es la pericarditis constrictiva. Esta es una diferencia importante de resaltar, como pericarditis constrictiva puede ser tratada quirrgicamente.
Manejo
No existe un tratamiento mdico especfico para la miocardiopata restrictiva. El objetivo principal es controlar los sntomas de insuficiencia cardiaca. En los pacientes con alta presin de llenado, convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima en particular, han demostrado un efecto beneficioso significativo en la descarga del ventrculo izquierdo y la mejora de los sntomas. La fibrilacin auricular debe ser controlada con digoxina y un anticoagulante profilctico se recomienda normalmente. cardiomiopata eosinoflica pueden ser tratados con esteroides, frmacos citotxicos y los anticoagulantes profilcticos para el tromboembolismo. Fibrosis endomiocrdica que no est controlada por la terapia mdica puede justificar la intervencin quirrgica para decorticacin subendocrdica. El sndrome carcinoide puede requerir el reemplazo de la vlvula tricspide (vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula).
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Otras lecturas
Maron BJ, JH Moller, Seidman C. et al.Impacto de laboratorio de diagnstico molecular contempornea en los criterios diagnsticos para la enfermedad de transmisin gentica cardiovascular: miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo, y el Sndrome de Marfan. Circulacin. 1998; 98: 1460 - 71. [ PubMed ] Pelliccia A, BJ Maron, Culasso F. et al.Significado clnico de alteracin en los patrones electrocardiogrficos en los deportistas entrenados. Circulacin. 2000; 102: 278 - 84. [ PubMed ] Antes de SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C. et al.Del grupo de tareas sobre la muerte sbita de origen cardaco de la Sociedad Europea de Cardiologa. Eur Heart J. 2001; 22: 1374 - 450. [ PubMed ]
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Aneurisma y diseccin de la aorta - Explicacin de Cardiologa - NCB...
aneurisma y diseccin de la aorta

Aneurisma de la aorta
Figura 1.. Un aneurisma tpica de la aorta torcica en la ciruga.
Los aneurismas de la aorta torcica (ver Figura 1 ) No son tan comunes como los que afectan a la porcin abdominal, pero se tiene un mayor riesgo de ruptura. Ambos comparten la misma causa primaria: la aterosclerosis. En el pasado, los aneurismas de aorta ascendente fueron, generalmente causada por la sfilis, pero en la actualidad la hipertensin o el sndrome de Marfan son ms propensos a ser responsables. Sntomas son el resultado de la aguda dolorosa sensacin de desgarro dolor en el pecho central, que se irradia a la espalda, y de la compresin de estructuras vecinas: disfagia (esfago) disnea (bronquios; derrame pericrdico) parte superior del trax y del cuello hinchazn (vena cava superior)
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Norma de radiologa y ecocardiografa puede ser til para monitorizar la progresin de los aneurismas. La tomografa computarizada (TC) es el patrn oro y debe llevarse a cabo anualmente en pacientes con enfermedades que todava no requiere ciruga o la colocacin percutnea de una prtesis artica / stents. Sin embargo, la resonancia magntica (IRM) se utiliza cada vez.
Manejo
La caracterstica central de la gestin es el control riguroso de la presin arterial (PA). El tratamiento debe incluir un -bloqueante y tendrn por objeto mantener la presin sistlica <120 mm Hg.
El sndrome de Marfan
Descrito por Bernard de Marfan en 1896, este autosmica dominante de un solo gen trastorno resulta de una mutacin del gen de la fibrilina en el cromosoma 15. Las caractersticas clnicas principales son: aracnodactilia (dedos largos y delgados) paladar ojival pectus excavatum una extensin de los brazos mayor que la altura luxacin del cristalino al alza dilatacin de la raz artica y la aorta incompetencia prolapso de la vlvula mitral
Abraham Lincoln
Abraham Lincoln fue la vez alto (6 pies 4 pulgadas) y delgado (160-180 libras). Tena los brazos largos y piernas, y manos grandes, estrechas y los pies. descripciones contemporneas de su aparicin indicar que era cargado de hombros, suelto articulado, y caminaba con una marcha arrastrando los pies. Adems, llevaba gafas para corregir un problema visual. No es de extraar entonces que muchos han concluido que sufra de sndrome de Marfan. Ciertamente, l comparti un tatara-tatara-abuelo con un hombre que tena un diagnstico confirmado de Marfan. De hecho, esta observacin, inform el Dr. Harold Schwartz en 1959, fue el comienzo de un misterio que ha puesto a los historiadores y mdicos desde entonces. Sin embargo, Lincoln mostr pocas seales de Marfan. Tena problemas visuales, pero el examen de sus anteojos revela que era previsor y corto de vista - no un sntoma clsico de Marfan. Adems, un molde de sus manos se ha demostrado que eran musculosos y poderosos, y no las manos delgadas de una persona con sndrome de Marfan. A pesar de la diversin del misterio est a menudo en el debate y no en la respuesta, esta es una teora que podra ponerse a prueba: una cantidad limitada de fragmentos de huesos y pelo de Lincoln fue contratada por el mdico tratante en el momento de su asesinato. Molecular pruebas de uso de estas muestras puede cerrar el debate en un instante. El diagnstico diferencial clave es la homocistinuria, un defecto hereditario recesivo en el metabolismo de aminocidos, que tiene similares caractersticas esquelticas. La homocistinuria se asocia con un bajo coeficiente intelectual y por lo general causa la dislocacin de la lente hacia abajo. Sin embargo, no afecta el corazn. los pacientes de Marfan deben someterse a revisin anual eco de la raz artica y el reemplazo profilctico debe tenerse en cuenta cuando el dimetro alcanza 55 mm (dimetro normal es de 40 mm). Beta-bloqueantes pueden retardar el ndice de dilatacin, pero los pacientes que no tienen la sustitucin morir en la cuarta o quinta dcada de la diseccin artica o insuficiencia cardaca secundaria a insuficiencia artica.
Seno de Valsalva
Un aneurisma congnito del seno de Valsalva es una causa poco frecuente de derivacin arteriovenosa. Est formado por una dbil conexin entre la vlvula artica y el anillo fibroso artico. Esto agranda durante la infancia y generalmente se rompe en la edad adulta en el ventrculo derecho, la creacin de una derivacin de volmenes desde el lado izquierdo al lado derecho del corazn. El diagnstico se confirma mediante aortografa. Sin una reparacin quirrgica, los resultados de insuficiencia biventricular.
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La diseccin artica
Figura 2. La adventicia, medios de comunicacin, y la ntima de la pared artica.
La diseccin, que es generalmente la ateroesclerosis, es el desarrollo de un desgarro en la ntima de la aorta que crea una falsa luz a travs de la media de la aorta por una distancia variable (ver figuras 2 y ).
Figura 3. Clasificacin de la diseccin.
La diseccin se clasifican de acuerdo a si se incluye la aorta ascendente (tipo A) o no (tipo B) (vase la Figura 3 ). Diseccin tipo A es una emergencia quirrgica debido al alto riesgo de la extensin proximal, la rotura, y muerte sbita. Si una diseccin tipo A se confirma mediante TC o RM, el paciente
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debe ser operado inmediatamente. La operacin de reparacin altamente especializado puede implicar el reemplazo de la raz artica con injerto vascular, reimplantacin de las arterias coronarias, y resuspensin de la vlvula artica. En algunos casos puede ser necesssary para reemplazar la vlvula. Por el contrario, la diseccin de tipo B es mdicamente por el tratamiento antihipertensivo agresivo. En la situacin aguda, la presin sistlica se redujo a <110 mm Hg utilizando intravenosa (IV) -bloqueantes (por ejemplo, labetalol). El beta-bloqueo, as como la reduccin de la PA, reduce la tasa de la BP del lugar y por esta razn es preferible al nitroprusiato sdico como agente de primera lnea IV. Si -bloqueantes estn contraindicadas continuacin, limitante de la velocidad bloqueadores de los canales de calcio, como diltiazem o verapamilo, pueden ser utilizados. La diseccin generalmente se presenta con un dolor de pecho severo desgarro central que irradia a la espalda. Un paciente con una historia tan deben ser remitidos con urgencia a un centro especializado ya que la aorta ascendente podran estar implicados. investigaciones inmediatas incluyen:
La figura 4. La tomografa computarizada muestra explora la diseccin de la aorta.
Figura 5.
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imgenes de resonancia magntica que muestra la separacin de la membrana disecada. AA: aorta ascendente, F: la falsa luz, y yo: el colgajo de ntima; P: arteria pulmonar; S: la arteria subclavia; T: luz verdadera.
La Figura 6. Transesofgica ecocardiograma que muestra la separacin de la membrana de diseccin. AV: la vlvula artica, F: la falsa luz, y yo: el colgajo de ntima; LA: aurcula izquierda; T: luz verdadera.
Tomografa computarizada o resonancia magntica (ver figuras 4 y , Pgina anterior) transesofgica echo para evaluar la insuficiencia artica posible (vase la Figura 6 , Pgina anterior) transtorcica eco de derrame pericrdico antes de la operacin, la enfermedad coronaria debe ser descartada por la angiografa coronaria Un examen fsico puede ser de utilidad para el diagnstico, pero no debe retrasar las investigaciones de emergencia anteriormente. Debe incluir: medicin de la presin arterial en ambos brazos (desigual BP es un signo, aunque no es un signo fiable)
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documentacin de todos los pulsos perifricos (ausencia de pulsos perifricos pueden ser el nico signo si la diseccin de la aorta ascendente repuestos) especial atencin a los sonidos del corazn (regurgitacin artica y taponamiento es posible con la extensin proximal) examen neurolgico (hemiplejia o paraplejia puede ser consecuencia de la oclusin de las arterias cartidas y las arterias espinales anterior, respectivamente) Otras investigaciones potencialmente tiles son:
Figura 7. (A, b) La radiografa de trax. Una aorta disecada se puede ver en (b) (flecha).
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Figura 8. Radiografa de trax que muestra la diseccin de la aorta extrema (flechas).
evaluacin de la funcin renal, incluyendo microscopa de la orina y el cateterismo para la medicin exacta de la produccin renal una radiografa de trax, que a menudo muestra una aorta dilatacin o ensanchamiento del mediastino generalizada (ver figuras 7 y )
Otras lecturas
R Erbel, Alfonso F, Boileau C. et al.; Grupo de Trabajo sobre la diseccin artica, la Sociedad Europea de Cardiologa. Diagnstico y tratamiento de la diseccin artica. Eur Heart J. 2001; 22: 1642 - 81. [ PubMed ] Khan IA, Nair CK. Clnicos, diagnsticos y perspectivas de gestin de la diseccin artica. En el pecho. 2002; 122: 311 - 28. [ PubMed ]
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enfermedad pericrdica - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf
enfermedad pericrdica
La pericarditis
El diagnstico de pericarditis (inflamacin del pericardio), aunque rara, debe considerarse siempre como un diferencial para el dolor de cardiopata isqumica. Las principales caractersticas diferenciales son que el dolor de la pericarditis es alterado por la postura y puede ser exacerbada por la inspiracin profunda. Clsicamente, el paciente se encuentra inclinado hacia adelante y tomar respiraciones superficiales.
Fisiopatologa
Figura 1.. Las capas del pericardio. El pericardio visceral es una capa de tejido como de papel, mientras que el pericardio parietal es ms rgido.
El pericardio tiene dos capas: visceral y parietal. La capa visceral est estrechamente l se ponga al corazn, mientras que la capa parietal externa fibrosa proporciona una estructura rgida ms a la cavidad pericrdica (vase la figura 1 ). El volumen normal de lquido pericrdico es en la regin de 50 ml.
Tabla 1. Las causas de la pericarditis
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Las causas de la pericarditis infarto de miocardio o ciruga postcardiac Viral (Coxsackie B, influenza) Metastsico malignidad Uremia Tuberculoso Lupus eritematoso sistmico Las causas de la pericarditis se resumen en la Tabla 1 . Pericarditis viral es el tipo ms comn, pero en muchos casos el diagnstico no se realiza o la infeccin viral es que nunca fue identificado. Otra presentacin comn es el dolor caracterstico del infarto de miocardio a los 3-14 das (MI) o ciruga postcardiac, que tiende a ser auto-limitante. recurrente episodios se conocen como el sndrome de Dressler o sndrome poscardiotoma, y se cree que representan un proceso autoinmune.
Investigaciones
Examen
La auscultacin puede revelar un frote pericrdico, que es suficiente, pero no necesario, para hacer el diagnstico. Fcilmente se pueden distinguir de un roce pleural pidiendo al paciente que aguante la respiracin.
Electrocardiografa
El sntoma clsico de la pericarditis - una cncava hacia arriba ("silla") elevacin del segmento ST a lo largo de las 12 derivaciones - es, por supuesto, raro. Sin embargo, alguna forma de electrocardiograma (ECG) anormalidad es comn. Estos cambios son bien presentes en las 12 derivaciones o en las derivaciones que no se corresponden con el territorio irrigado por una arteria coronaria nica. voltajes bajos sugieren la posibilidad de derrame.
Radiografa de trax
Una radiografa de trax (RXT) pueden ayudar a descartar una causa de la pericarditis tuberculosa y excluir derrame significativo.
Ecocardiografa
La ecocardiografa es til sobre todo si existe la sospecha de derrame o taponamiento.
Exmenes de sangre
Exmenes de sangre para los marcadores de inmunidad, como los anticuerpos antinucleares citoplasmticos (ANCA), debe llevarse a cabo en cualquier paciente con pericarditis confirmado. Aguda y de convalecencia ttulos virales tambin pueden solicitarse, pero rara vez alterar el tratamiento.
Manejo
medicamentos antiinflamatorios no esteroides son el tratamiento de eleccin de la pericarditis. Estos alivian tanto el proceso inflamatorio y el dolor. Los esteroides pueden ser necesarios en la pericarditis serositic, mientras que la pericarditis con una radiografa de trax sospechoso con sintomatologa general, debe impulsar la investigacin para la tuberculosis.
Derrame pericrdico y taponamiento

Al igual que con derrame pleural, la presentacin distintivo clave de derrame pericrdico es la tasa de acumulacin de lquidos. Cualquier causa de la pericarditis puede dar lugar a una importante acumulacin de lquido seroso, mientras que hemopericardio (una acumulacin de sangre en el saco pericrdico que rodea el corazn) puede ser causada por un traumatismo, un tipo de diseccin de la aorta y la rotura cardaca. La caracterstica ms importante no es el volumen total de lquido (incluso cientos de mililitros puede ser asintomtica si se acumula durante un tiempo suficientemente largo), pero la tasa de aumento - como con derrame pleural,
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la eliminacin de incluso una pequea cantidad de lquido puede dar lugar a importantes beneficio.
Figura 2. Una forma extrema de derrame pericrdico, conocido como un corazn "swinging". La flecha indica el derrame.
Pequeo, derrames menudo asintomtica puede dejarse a reabsorber por s mismos. Esto normalmente requiere repetir el eco, a intervalos regulares para asegurar que se ha producido una reabsorcin. Los derrames ms grandes limitada por el pericardio parietal duro puede comprometer el corazn bajo la presin de la derecha - esto da como resultado el taponamiento (vase la figura 2 ).
Examen
El taponamiento cardaco es una emergencia mdica. Se asocia con una caracterstica presin venosa yugular (JVP). signo de Kussmaul describe un elevado JVP que se eleva an ms en la inspiracin, mientras signo de Friedrich describe una empinada x / descenso y (aunque, en realidad, junto a la cama, las olas son difciles de discernir). Los sonidos del corazn son tranquilas y puede haber un roce.
Legado de Kussmaul
Adolph Kussmaul fue sucesivamente profesor de Medicina en Heidelberg, Erlangen, Friburgo y Estrasburgo. Error Adems de describir el aumento paradjico de la JVP en la inspiracin en los pacientes con cardiomiopata restrictiva, del ventrculo derecho, y pericarditis constrictiva, describi la respiracin profunda-suspirando asociados con bajos pH arterial (respiracin de Kussmaul) y acu el trmino "poliarteritis nodosa". De hecho, el signo de Kussmaul JVP es una gran incomprensin de ser solamente el resultado de incumplimiento del ventrculo derecho, cuando en realidad la explicacin se refiere tanto a la distensin del lecho vascular mesentrica y el cambio de una presin del ventrculo derecho que predominantemente refleja la presin intrapleural negativa "chupar "sangre en el pecho, sobre todo a uno que refleja la presin positiva intraabdominal" empujar "el mayor volumen proximal. Una caracterstica de taponamiento cardiaco es pulso paradjico, que no es paradjica en absoluto, sino una exageracin de la cada normal de la presin sistlica en la inspiracin -> 10 mm Hg es anormal. Para probar que, inflar el manguito a la presin sistlica por encima desinflarse lentamente, parando cada 5 mm Hg durante un ciclo completo de inspiracin de la espiracin. Escuche el punto en el que el latido se convierte en continua durante todo el ciclo respiratorio.
Electrocardiografa
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ECG de baja tensin y la variacin de latido a latir en la amplitud de la onda son caractersticos.
Radiografa de trax
RT muestran una globulares, "con forma de bota" del corazn.
Ecocardiografa
Echo es la prueba de eleccin. La observacin clave es el colapso diastlico de la aurcula y el ventrculo derechos. Exige pericardiocentesis urgente.
La pericarditis constrictiva
En la pericarditis constrictiva, el pericardio se vuelve rgido y fibroso, se adhiere al miocardio, y los lmites de su funcin. Lo ms comn es la siguiente pericarditis tuberculosa o hemopericardio, pero puede resultar de cualquier causa de la pericarditis. El cuadro clnico clsico es: ascitis significativa JVP planteadas con signos positivos de Kussmaul y Friedrich hepatomegalia pulso paradjico (pero por lo general menos graves que en el taponamiento) golpe pericrdico (diastlica temprana agudo aadido de sonido) calcificaciones visibles en la radiografa de trax lateral El diagnstico diferencial ms difcil es la cardiomiopata restrictiva. Sin embargo, la funcin ventricular izquierda suele ser conservados en la pericarditis constrictiva y las presiones de llenado estn alzados. El nico tratamiento de la pericarditis constrictiva es la extirpacin quirrgica del pericardio.
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Adultos cardiopata congnita - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bo...
cardiopata congnita de Adultos
Figura 1.. La incidencia relativa de los comunes defectos cardacos congnitos. ASD: defecto del tabique auricular; PDA: persistencia del conducto arterioso; TGA: transposicin de grandes arterias; VSD: defecto septal ventricular.
Las anomalas congnitas del corazn y sistema cardiovascular se presentan en casi el 1% de los nacidos vivos (vase la figura 1 ) Y aproximadamente la mitad de estos nios necesitan ayuda mdica o quirrgica durante la infancia. En la primera dcada, otro 25% requiere ciruga para mantener o mejorar su vida. Slo el 10% sobrevive a la adolescencia sin ciruga. De estos el 10%, sin embargo, muchos viven una vida normal durante aos antes de su anormalidad es descubierto.
Reconociendo las enfermedades del adulto cardaca congnita

Hay algunos signos que deben alertar generalistas a la posibilidad de una cardiopata congnita: soplos, especialmente continua - hay pocas enfermedades degenerativas que producen soplos continuos cianosis, hipocratismo - a menos que exista enfermedad pulmonar coexistente, un paciente con un soplo y cianosis deben ser referidos para ecocardiografa bloqueo de rama derecha (BRD) - esto ocurre en el 1% de la poblacin de mediana edad sin enfermedad. Cuando se combina con un murmullo, el paciente debe ser remitido para la ecocardiografa En la mayora de los casos, la sospecha de cardiopata congnita conduce a una remisin de
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cardiologa. Sin embargo, la conciencia de los diagnsticos posibles le ayudar a su remisin.
Defecto septal ventricular
Figura 2. Comunicacin interventricular.
Figura 3. defecto del tabique auricular.
Defecto septal ventricular (DSV) (ver figuras 2 y
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) Es el defecto cardaco congnito ms comn. Los sntomas dependen del tamao del defecto y la edad del paciente. DSV pequeos suelen ser asintomticos y es compatible con una vida normal (de hecho, alrededor del 40% se cierran espontneamente en la primera infancia). CIV grande causar insuficiencia cardiaca en el segundo o tercer mes despus del nacimiento. Si una gran derivacin no produce sntomas durante la infancia, por lo general hay pocas alteraciones hasta la adolescencia tarda o edad adulta temprana, cuando el paciente desarrolla alta resistencia vascular pulmonar, disnea, fatiga y cianosis. No hay progresin al esfuerzo de sncope, hemoptisis recurrente, y la insuficiencia cardaca.
Reconociendo VSD
Tabla 1. Caractersticas de la comunicacin interauricular e interventricular. Tenga en cuenta la divisin de ancho, fijo del segundo ruido cardaco en defecto del tabique auricular Defecto septal ventricular defecto del tabique auricular Hipertrofia biventricular HVD LAD, BRD (primum) HVD, RAD, BRD (secundum)
LAD: desviacin del eje a la izquierda; MDM: soplo mediados diastlica; HSH: soplo sistlico medio; PSM: acentuacin pansistlico de soplo; RAD: desviacin del eje a la derecha; BRD: bloqueo de rama derecha, HVD: hipertrofia del ventrculo derecho.
En los pacientes CIV, el latido de la punta puede ser hiperdinmica y podra haber un frmito sistlico. El signo clsico es un soplo pansistlico voz alta, a menudo acompaado de un soplo diastlico medio en el vrtice (debido al alto flujo a travs de la vlvula mitral) (vase Cuadro 1 ). En pacientes con elevada resistencia vascular pulmonar, la hipertrofia del ventrculo derecho (HVD) es evidente y el segundo ruido pulmonar puede ser acentuada, seguida por el soplo diastlico precoz de la insuficiencia pulmonar. Con CIV pequea, el electrocardiograma (ECG) es normal. Con ms grandes, hay pruebas de la ampliacin biventricular (ondas R altas y profundas ondas S en las derivaciones V1-V6), especialmente cuando la resistencia vascular pulmonar es alta. Del mismo modo, con un pequeo defecto de la radiografa de trax (RXT) es normal, pero con una gran derivacin existe cardiomegalia y la prominencia de los vasos pulmonares. derivaciones mayores deben ser cerradas quirrgicamente. Sin embargo, si la hipertensin pulmonar se ha desarrollado, la ciruga es generalmente contraindicado como el cierre podra empeorar la hipertensin pulmonar. La principal complicacin de esta afeccin es la endocarditis infecciosa. Las vegetaciones pueden aparecer en la vlvula tricspide, opuestas o alrededor del defecto, o en la vlvula artica. En ciertas lesiones, insuficiencia artica puede desarrollarse debido a la prdida de apoyo de la vlvula. El pronstico para los adultos con complicaciones VSD es bueno. Pocos pacientes tienen defectos lo suficientemente grandes como para causar graves problemas hemodinmicos, pero todos estn expuestos al riesgo de endocarditis infecciosa.
defecto del tabique auricular

Hay tres tipos de comunicacin interauricular (CIA) se puede producir:
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La figura 4. Defecto del tabique auricular (ASD) se muestra en (una ecocardiografa transesofgica), y (b) de Doppler transesofgica.
ostium secundum es el tipo ms comn (70%). Puede ser grande, pero generalmente no afecta a las vlvulas auriculoventriculares (ver figuras 3 y ) ostium primum - el agujero est situado cerca de las vlvulas auriculoventriculares y puede estar asociada con un defecto del tabique auriculoventricular seno venoso es un defecto situado cerca de la entrada de la vena cava superior (VCS) o vena cava inferior hasta la aurcula derecha. No es comn ya menudo se asocia con parciales drenaje venoso pulmonar anmalo (por lo general de drenaje del lbulo superior derecho en el SVC)
Fisiopatologa
La derivacin de sangre desde la aurcula izquierda a la aurcula derecha en los resultados: mayor volumen de carga y la dilatacin de la aurcula derecha y el ventrculo derecho (VD) el aumento del flujo sanguneo pulmonar y la ampliacin de las arterias pulmonares aumento en el tamao de las venas pulmonares reduccin de llenado del ventrculo izquierdo (VI) y la aorta Con el tiempo, la aorta y LV se reducen, y aumenta la resistencia vascular pulmonar y causa el sndrome de Eisenmenger (vase ms adelante).
Reconociendo ASD
La mayora de los pacientes con ASD secundum permanecen asintomticos a lo largo de sus treinta aos, pero visitan a su mdico en personas de mediana edad con la aparicin de disnea y fatiga (nota de los signos no especficos). Los sntomas generalmente son progresivos y se agrav por el desarrollo de arritmias auriculares. Los pacientes con ASD primum tienden a presentar ms temprano y con sntomas ms severos. El signo clsico de la ASD es amplia, fija la divisin del segundo ruido cardaco, junto con un soplo sistlico debido al alto flujo a travs de la vlvula pulmonar (ver Tabla 1 ). Primum ASD puede ir acompaada de la regurgitacin mitral. ECG puede indicar BRD y, o bien HVD y desviacin del eje a la derecha (secundum) o desviacin del eje a la izquierda (primum) (vase Cuadro 1 ). Radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia con un tronco pulmonar prominente.
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Manejo
Figura 5. El oclusor tipo concha para el cierre de una comunicacin interauricular. IVC: vena cava inferior; LA: aurcula izquierda; RA: aurcula derecha.
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La Figura 6. La implantacin del dispositivo Amplatzer (a) antes y (b) el despliegue despus.
TEA que son lo suficientemente grandes como para dar claras seales fsicas deben estar cerradas. Cierre de un defecto de ostium secundum es relativamente fcil y lleva a una baja tasa de mortalidad. La correccin de un defecto de ostium primum, con sus anomalas asociadas, es ms difcil y conlleva una tasa de mortalidad ms alta. Ms recientemente, el cierre percutneo de los TEA dispositivo pequeo tamao y moderado ha sido posible. En este procedimiento, una "mariposa" del dispositivo (por ejemplo, el oclusor de cuchara, los oclusor Starflex, o la implantacin del dispositivo Amplatzer) se manipula no invasiva en el corazn y "abierto", con lo cual se capta el defecto a cada lado y lo cierra (ver Figuras 5 y ). Primum ADA requiere de profilaxis de la endocarditis infecciosa, mientras que secundum ASD no es as.
Sndrome de Eisenmenger
Este es el nombre dado a la inversin en la direccin de una derivacin cardiaca causada por el desarrollo de la hipertensin pulmonar. Se aplica con independencia de si la derivacin es auricular o ventricular. el flujo inicial es siempre de alta presin (izquierda) a baja presin (a la derecha), pero la presin pulmonar puede elevarse por encima de la presin sistmica y causar una inversin del flujo. Los signos de hipertensin pulmonar son HVD, haga clic sistlica pulmonar, y el cierre fuerte de la vlvula pulmonar. Radiografa de trax muestra una gran arteria pulmonar principal y las ramas con la poda perifrica. Tras el desarrollo de la fisiologa de Eisenmenger, slo el trasplante de corazn-pulmn es de un valor en la gestin.
Vlvula artica bicspide

Las vlvulas articas bicspides suelen funcionar normalmente durante la mayor parte de la vida de un paciente. Sin embargo, la fibrosis y calcificacin en ltima instancia conducir a una estenosis artica (vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula) y una necesidad eventual para la correccin quirrgica.
La coartacin de la aorta
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Figura 7. La coartacin de la aorta.
La coartacin de la aorta es un estrechamiento de la luz, por lo general, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda (ver Figura 7 ). Por lo general, el paciente se presenta en sus veinte o treinta aos, por lo general con la hipertensin. Sin la ciruga, el 50% muere antes de cumplir los 30 aos. Los tratamientos potenciales incluyen la reseccin del segmento estrecho con anastomosis trmino-terminal, la reparacin de la arteria subclavia, y la angioplastia con baln - el papel de los cuales sigue siendo controvertido. La hipertensin, que a menudo la forma de presentacin, deben ser tratadas agresivamente tanto antes como despus de la ciruga (que normalmente persiste).
Estenosis de la vlvula pulmonar

Los pacientes con leve a moderada estenosis pulmonar suelen permanecer asintomticos hasta que la aparicin de fibrilacin / flutter auricular o insuficiencia cardaca derecha, que conducen a la disnea, ascitis, edema perifrico, y una visita al mdico. La fatiga, disnea ligera, esfuerzo y sncope se produce con estrechamiento grave. Los signos fsicos dependen de la gravedad de la obstruccin y los efectos secundarios sobre la funcin del VD. En la estenosis severa, el pulso arterial es pequea y la muestra venosa yugular pulso una gran "ola". A la palpacin, casi siempre hay un frmito sistlico en el segundo espacio intercostal izquierdo y existe un esfuerzo para levantar paraesternal izquierda. Uno de los primeros sistlica "expulsin" y haga clic en un soplo de eyeccin alto se oye mejor en el segundo espacio intercostal. El segundo ruido es normal en los casos leves, pero en casos ms graves es muy divididas y la segunda (pulmonar) elemento es suave. ECG muestra HVD en la estenosis severa, mientras que muestra una radiografa de trax tronco pulmonar con dilatacin de los campos pulmonares oliguemica. valvulotoma con baln est indicada en la estenosis pulmonar severa. Valvulotoma quirrgica es una alternativa.
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La persistencia del ductus arterioso
Figura 8. La persistencia del ductus arterioso (PDA).
ductus arterioso permeable (PDA) describe una preservacin de la conexin entre la arteria pulmonar y la aorta que existe en el feto (ver Figura 8 ). Dado que la presin diastlica artica es superior a la presin sistlica de la arteria pulmonar, hay un flujo continuo en la circulacin pulmonar, la creacin de la caracterstica continua ("mquina") murmullo, orse fcilmente justo debajo de la clavcula izquierda. En las lesiones hemodinmicamente significativa (> 50% de los casos), los pacientes son asintomticos. Los pacientes con grandes cortocircuitos desarrollar insuficiencia cardaca en una edad que depende de la gravedad de la lesin. El sndrome de Eisenmenger puede ocurrir con PDA. El tratamiento es el cierre quirrgico del conducto, lo que puede llevarse a cabo por va percutnea.
Tetraloga de Fallot
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Figura 9. tetraloga de Fallot con una aorta "imperiosa".
tetraloga de Fallot es una de las causas de las cardiopatas congnitas cianticas. Las caractersticas se derivan de una posicin anormal aorta que "ms de los paseos", el tabique interventricular (vase la Figura 9 ). Esto hace que: CIVpm Obstruccin de la salida del VD (estenosis pulmonar) HVD El sntoma principal es la cianosis en el ejercicio. Los nios por lo general "en cuclillas" para el alivio de la disnea despus del ejercicio (casi patognomnicos). El dolor de pecho, arritmia e insuficiencia cardaca congestiva son ms comunes en adultos que en nios. Parranda es comn. La correccin quirrgica implica generalmente la reseccin del infundbulo del VD hipertrofiado y cierre de la CIV con la incorporacin de la aorta en la RV. Los pacientes adultos de Fallot con frecuencia sufren deterioro de la capacidad de ejercicio debido a la funcin VD pobres.
Transposicin de las grandes arterias
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Figur. Transposicin de los grandes vasos (imagen derecha).
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Figura 11. Septostoma auricular con baln - procedimiento de Rashkind. ASD: defecto del tabique auricular.
En la transposicin de las grandes arterias (TGA), la RV se conecta a la aorta y el VI se conecta a la arteria pulmonar (ver figura 10 ). El resultado, tras el cierre de alrededor del parto, el agujero oval, es de dos circulaciones paralelas - una fisiologa que no es compatible con la vida. El recin nacido morira al instante si no fuera por la coexistencia frecuente de un foramen oval permeable, CIA, CIV o PDA. En los bebs, una mejora en los sntomas se pueden conseguir si se crea un gran defecto en el tabique auricular para permitir la mezcla de la sangre entre las circulaciones sistmica y pulmonar (procedimiento de Rashkind - vase la Figura 11 ). Esto se realiza pasando un catter con baln en la aurcula izquierda a travs de la aurcula derecha. Despus de la inflacin, el catter de baln es recogido con fuerza en la aurcula derecha, la creacin de un desgarro en el tabique. Este procedimiento suele ser eficaz en el perodo neonatal y permite al nio a vivir hasta que la ltima parte del primer ao de vida, cuando la operacin se puede realizar de mostaza. Esto implica cambios de ruta de retorno venoso mediante la insercin de una o varias pantallas intra-auricular. El tratamiento definitivo es la operacin de intercambio arterial, en la que las arterias se conectan de nuevo a su ventrculos apropiado. El mayor reto con este procedimiento es volver a conectar las arterias coronarias, la organizacin anatmica de que es variable en la TGA. Adems, la "baja presin" LV debe tomar en el llenado de la circulacin sistmica.
Anomala de Ebstein
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Figura 12. La anomala de Ebstein.
Anomala de Ebstein es el desplazamiento hacia abajo de una porcin de la vlvula tricspide con atrializacin de una gran parte de la RV (vase la Figura 12 ). A menudo existe un ostium secundum asociados ASD. La porcin del ventrculo auricularizado dificulta ms que ayuda al flujo delantero de la sangre y no hay insuficiencia tricspide. De vez en cuando la anomala de Ebstein es asintomtica, pero generalmente se presenta en la infancia o edad adulta temprana con disnea, fatiga, signos de insuficiencia tricuspdea e insuficiencia cardaca derecha. Pacientes con anomala de Ebstein requieren profilaxis de la endocarditis.
Otras lecturas
Deanfield J, E Thaulow, Warnes C. et al.; Grupo de Trabajo sobre la Gestin de la Grown Up enfermedad cardaca congnita, la Sociedad Europea de Cardiologa, Comit para la CES Directrices Prcticas. Manejo de la enfermedad cardaca congnita crecido. Eur Heart J. 2003; 24: 1035 - 84. [ PubMed ] JM Dent. Enfermedad cardaca congnita y el ejercicio. Deportes Med Clin. 2003; 22: 81 a 99. [ PubMed ] Morris PJ, Madera WC, editores. Oxford Textbook of Surgery, 2 edicin. Oxford University Press, 2000. Informe de la Sociedad Britnica cardaco Grupo de Trabajo. A los Adultos cardiaca congnita (GUCH) enfermedad: necesidades actuales y la prestacin de servicios para adolescentes y adultos con cardiopata congnita en el Reino Unido. Corazn.2002; 88 (Supl. 1): i1 - 14. [ PubMed ]
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SVC SVT Tc TEE TGA TIMI TM TNF tPA TR VLDL VO

VSD Vermont GTM

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Bsica de adultos algoritmo de soporte vital.

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Spondyloarthritides, por ejemplo, la espondilitis anquilosante Insuficiencia artica

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La insuficiencia artica, miocardiopata hipertrfica

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la presin venosa yugular

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Corazn variaciones de sonido

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su posicin exacta (a principios, mediados o finales; sstole o distole) (vase la Figura 3 ).

Despus de escuchar el corazn

Slo palpable, no desplazadas

Slo palpable, no desplazadas

Puede ser desplazados

En primer sonido segundo ruido

A2 no deben estar blandos

Amplia fija la separacin de S2

P2 puede ser intenso

haga clic de eyeccin puede ocurrir con la vlvula artica

No hay tercera jugada abertura de sonido

Murmullo Fuerte, duro, de eyeccin

Eyeccin sistlica alta

Soplado, de tono alto a principios diastlica

Baja, ruidos, a mediados de la distole