15/07/2022

Abordaje integral del adolescente

Definición:

Crecer y desarrollarse

Etapa de la vida de transición entre la niñez y la adultez entre los 10 y 19 años que se caracteriza
por transformaciones a nivel biológico y psicosocial.

Pubertad:

 Manifestación biológica de la adolescencia en la que ocurren cambios morfológicos y

fisiológicos que involucran a todos los órganos y estructuras corporales
 Su comienzo y progresión es variable con un rango amplio de normalidad determinado por
factores genéticos y ambientales
 En mujeres inicia a los 10 años (8-13) en hombres a los 11 años (9-14) y dura un total
promedio de 4-5 años

Eventos:

 Desarrollo del aparato reproductor

 Aceleración del crecimiento lineal y ponderal: se adquiere el 20% de la talla y el 50% del
peso ideal del adulto
 Cambios en la composición corporal (masa gasa, magra, maduración esquelética)
 Desarrollo de características sexuales secundarias (Tanner)
 Adquisición de capacidad reproductiva (menarquia, espermarquia)

Bases fisiológicas y endocrinas

 Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal activo desde semana 10 de vida fetal

 Actividad se prolonga hasta 9 m-1 año en hombres y 2 años en mujeres
 Luego periodo de quietud secretoria hasta la pubertad
 Pubertad
o Aumento en frecuencia y amplitud de liberación pulsátil de GnRH
o Disminución de sensibilidad del eje H-H a hormonas sexuales circulantes con
aumento secundario de LH y FSH (feedback negativo)
o Desarrollo del sistema de feedback positivo en mujeres con aumento de LH en
mitad del ciclo (ovulación)
 NT:
o GABA disminuido y N-metil aspartato
o Aumento de dopamina, NA, endorfinas y neuropéptido Y
 

Regulación hormonal

 LH  Tiroxina
 FSH  Leptina
 Estrógenos y Progesterona o péptido secretado por el
 Testosterona adipocito
 Andrógenos adrenales (Adrenarquia) o Regula peso y grasa corporal
 Insulina: resistencia fisiológica en la por acción en centros de
pubertad saciedad
 H del Crecimiento (IGF -1) o Efecto sobre el eje HHG

Aceleración del crecimiento lineal (estirón)

 Edad promedio comienzo: Hombres 11 años y mujeres 9 años

 Pico máximo de velocidad: Hombres 13.5años y mujeres 11.5años
 Contribuye con 20% de talla final y duración 24-36 meses
 Velocidad de crecimiento: Hombres 10.3cms/año (5.8-13.1) y mujeres 9cms/año (5.4-11.2)

Cambios en la composición corporal

 Tejido adiposo: En mujeres aumenta de 15.7% a 26.7% y en hombres disminuye de

14.3% a 11.2%
 Masa magra: En mujeres disminuye del 80 al 75% y en hombres aumenta de 80-85 a
90%
 Masa mineral ósea: Se adquiere el 90% y está determinado por actividad física,
herencia, nutrición, función endocrina y estilo de vida
  
 Masa eritrocitaria: Incremento en hombres

Desarrollo de características sexuales secundarias

 En hombres: aparición de vello púbico y desarrollo de testículos y pene

 En mujeres: aparición de vello púbico y desarrollo de las mamas
 Se utiliza la clasificación en estadíos de maduración sexual desarrollada por TANNER
(1.962)

   
I: Ausencia de botón mamario
II: Presencia de botón mamario y empieza la pubertad
III: Sobrepasa los límites de la areola
IV: Areola abombada doble circunferencia
V: se pierde la circunferencia
Adquisición de la capacidad reproductiva

Espermarquia:

 Aparece en promedio a los 13-14 años (11.7-15.3)

 Con volumen testicular 11.5 cm3
 En Tanner 2,5 (entre 2 y 3)
 En la mayoría precede al pico de velocidad de talla
 Puede ocurrir sin o con poco vello púbico

Menarquia:

 Edad promedio a los 12 años 4 meses (9-17 años)

 La mayoría de las veces en Tanner 3 y 4
 Aparece 33 años después del comienzo de aceleración de crecimiento
 El crecimiento posterior es limitado (promedio 7.4 cms) y termina en 18-24 meses
 Edad de aparición depende de varios factores (raza, herencia, nutrición, composición
corporal, altitud)

Secuencia desarrollo sexual del hombre

 Comienza en G-2 (98%) edad: 11.6 años (9.5-13.5)

 Precedido de adrenarquia
 Luego aparece Vello púbico
 Pico de velocidad de crecimiento más tardío (Tanner 3 y 4)
 Espermarquia en Tanner 2-3
 Tiempo para completar pubertad: 3 años (2-5 años)

Secuencia desarrollo sexual de la mujer

 Comienzo con aparición de botón mamario (M-1)

 Edad de inicio primerio 8,8 años (afroamericanas) y 9.9 años
(blancas)
 Aceleración de crecimiento comienza 1 año antes de M1 pico
de velocidad 1 año después de M1.
 Menarquia 1 año después del pico de velocidad de
crecimiento en la mayoría en Tanner VP4 (56%) y VP3(19%)
 Tiempo para completar pubertad: 4 años

 
Desarrollo psicosocial

 Grupo heterogéneo
 Proceso asincrónico
 Límites dependen del contexto cultural y social

Etapas

1. Adolescencia temprana: 10-13 años, cambio de la dependencia de los padres.

2. Adolescencia media:14-17 años, incremento de los sentimientos y valores de grupo
3. Adolescencia tardía:17-21 años, identidad y separación

Tareas

 Lograr independencia de los padres

 Aceptar códigos del grupo de pares
 Aceptar su imagen corporal
 Establecer su propia identidad: sexual, del ego, vocacional y moral.

Desarrollo cerebral

 El cerebro termina su maduración hacia los 24 años

 Las estructuras que completan mas tarde su desarrollo: amígdala y lóbulo prefrontal
 Bases neurobiológicas del comportamiento adolescente

Perfil del médico

 Calidad en conocimientos y  Inspirar confianza

actualización  Promover autocuidado
 Sentirse cómodo y a gusto  Atención integral: aspectos médicos,
 Actitud abierta crecimiento y desarrollo, salud
 Habilidad comunicativa mental, salud sexual y reproductiva.
Condiciones físicas del consultorio

 Lugares exclusivos
 Decoración apropiada
 Material educativo
 Evitar barreras artificiales

Principios:

 Privacidad  Tranquilizar
 Confidencialidad  Educar
 Empatía  Contar con la familia

Técnicas

 Lograr confianza: iniciar con  Observar gestos y lenguaje no verbal

preguntas informales y abiertas.
 Establecer su verdadero motivo de
consulta: diferente al de los padres,
agenda oculta
 Escuchar evitando interrupciones y
sin barreras
 Usar lenguaje claro y sencillo
 Evitar actuar como un padre o como
otro adolescente
 Resaltar aspectos positivos
 Criticar la actividad, pero nunca al
adolescente

Herramientas útiles

 Preguntas abiertas
 Partir de contexto de afirmaciones
 Preguntas reflectivas y de insight
 Resumir situaciones
 Pedir aclaraciones
Historia clínica

1. Identificación
2. Motivo de consulta: Versión del paciente y de los padres
3. Antecedentes
a. Familiares
b. Personales

i. Perinatales viii. Inmunizaciones:

ii. Desarrollo Vacunas VPH 9 años,
psicomotor Meningococo-
iii. Alimentación Tetravalente 11
iv. Patológicos años. - refuerzo 16
v. Qx
vi. Traumáticos
vii. Tóxico-alérgicos

4. Revisión por sistemas:

a. Visión e. GO
b. Audición f. Eventos puberales
c. Hábito intestinal g. Otros sistemas
d. GU

5. Historia psicosocial

6. Examen físico

a. Detectar patologías no c. Discutir preocupaciones del

sospechadas paciente
b. Observar estado de d. Obtener más información
crecimiento y desarrollo e. Instruir en métodos de
autoexamen
 Principios

a. Respetar pudor c. Explicar sobre maniobras que se

b. Explicar razones para realizarlo realicen
d. Comentar acerca de hallazgos

Osteomuscular

  Columna
vertebral-
escoliosis
 Glándula mamaria: Evaluar asimetrías,
masas, ginecomastia

Estadíos de maduración sexual: Tanner mamario, genital y vello púbico

 Orquidómetro de Prader

Genitales masculinos:

Masas, varicocele, fimosis, secreción, úlceras

   

Genitales femeninos:
     

Recomendaciones finales

Impresión diagnostica integral

 Orgánica
 Psicosocial: Clasificar riesgo

Guías tamizaje salud

AMA y AAP: Control anual en adolescente sano

AMA: Guías preventivas para adolescentes

 Entrevista solo a padres al comienzo y mitad de adolescencia

 Entrevista 1 vez al año al adolescente 11-21 años para:
o Evaluar riesgo psicosocial
o Tamizaje de salud: TA, dislipidemias, IMC, TCA, ITS/VIH, Citología, TB
o Vacunación
 Mínimo 3 exploraciones físicas: una en cada etapa de la adolescencia

AAP: Guías para supervisión de la salud de adolescentes

 Una evaluación anual de 11-21 años que incluye:

o Historia psicosocial
o Examen físico: IMC/PC
o Guías anticipatorias
o Tamizaje de visión/audición a los 12,15,18
o Vacunación
o Laboratorios de cribado cuando se indique: HB/HTO, dislipidemia, TB y en
sexualmente activos: ITS/VIH

3280: RIAS

 Crecimiento y desarrollo  Estructuras dentomaxilofaciales y su

 Desarrollo de autonomía funcionalidad
 Estado nutricional y antropométrico  Salud auditiva y comunicativa
 Prácticas alimentarias  Salud visual
 Salud sexual y reproductiva
  Salud mental
 Dinámica familiar como apoyo al
desarrollo integral
 Contexto social y redes de apoyo
Educación en salud
Guías anticipatorias para adolescentes (GAPS-AMA)
 Mejor comprensión de crecimiento
físico y desarrollo psicosocial
involucrándose en su autocuidado
 Reducción de accidentes
 Alimentación balanceada y manejo
saludable de su peso
Guías anticipatorias para padres
 Hablar con claridad y escuchar al
adolescente
 Tomar con seriedad sus comentarios
 Mostrar interés y preocupación por
sus actividades
 Resaltar sus características positivas
Material divulgativo
 Desarrollo normal
 Menstruación y sus alteraciones
 Higiene personal y aseo genital
 Ginecomastia
 Acné y cuidados de la piel
 Verificar esquema de vacunación
 Brindar información en salud a los
adolescentes, familias o cuidadores
 Beneficios de ejercicio físico
 Comportamientos sexuales
saludables
 Evitar consumo de alcohol, tabaco y
drogas
 Demostrarle confianza
 Fijar límites firmes y explícitos
contando con su participación
 Usar la negociación cotidianamente
 Adoptar el modelo de vida que se
desea transmitir
 Autoexamen mamario y escrotal
 Hábitos alimentarios y actividad
física
 Sexualidad (ITS-SIDA, prevención de
embarazo)
 Consumo de PSA