12/07/2022

Historia Clínica Pediátrica

Pediátrico VS. Adulto

Motivo de consulta

Referida por los padres o el cuidador, deben tomarse los datos del informante

Enfermedad actual

 Descripción cronológica retrospectivas, pero con direccionalidad prospectiva de los

cambios en el estado de salud que generaron el motivo de consulta
 ALICIA
 Importante: Medidas terapéuticas previamente aplicadas por el cuidador o el servicio de
salud

Antecedentes

 Patológicos
 Farmacológicos
 Quirúrgicos
 Transfusionales
 Alérgicos
 Familiares
 Perinatales

o Patologías durante la o Peso, talla, Perímetro

gestación cefálico
o Complicaciones obstétricas o Reanimación o necesidad de
en el embarazo oxígeno
o EG y Vía del parto o Hospitalizaciones
o Controles prenatales

 Vacunación: PAI
  Epidemiológicos

o Residencia o Núcleo familiar

o Sector rural o urbano o Condiciones de
o Riesgo de vectores hacinamiento
o Agua o Zoonosis
o Mascotas

 Alimentación
o Lactancia: Duración, calidad, tipo de lactancia
o Alimentación complementaria
o Hábito de defecación
o Intolerancia alimentaria
o Ablactación
 Escala abreviada del desarrollo III

Revisión por sistemas

Examen físico

 Sexo
 Estado Nutricional aparente
 Estado de alerta
 Comportamiento
 Llanto
1. Medidas antropométricas

a. Peso f. Plicometría
b. Talla g. Medición de la fontanela
c. PC anterior
d. PT h. IMC
e. CB
 2. Signos vitales
a. Varían según edad y género
b. Temperatura
c. TA solo en reposo

Análisis

 Inicia mencionando grupo etario y sexo

 Indica severidad del cuadro de acuerdo con el compromiso de la función básica o vital del
grupo etario
 Establecer riesgo de acuerdo con escalas

Diagnóstico y plan
Antecedentes pediátricos

Impresión del estado de salud general del niño y su desarrollo durante la vida

Resultados prenatales

 Edad de la madre  Si el embarazo fue múltiple

 Paridad de la madre  Circunstancias causales del inicio del
 Número de controles prenatales a parto (ruptura de membranas,
los que asistió la madre contracciones, inducción)
 STORCH o Duración de la RM
 Agentes nocivos o Fiebre materna
 Trastornos metabólicos o Taquicardia fetal
 Duración del embarazo o Meconio y LA

Antecedentes obstétricos

 Dificultades durante el parto  Descripción del alumbramiento

 Tipo de gestación, tipo de parto, o cesárea
llanto inmediato al nacer o Anestesia
 Descripción del parto: o Instrumentación
o Duración  Peso al nacer
o Presentación fetal  APGAR
o Sufrimiento fetal  Reanimación
o Fiebre  Resultados neonatales

Antecedentes personales

 EDA  QX
 ERA  Accidentes
 Hospitalizaciones  Transfusiones
 Nebulizaciones  Alimentación: Lactancia materna-
 Intoxicaciones Ablactación

Antecedentes familiares

 Por lo menos dos generaciones

Antecedentes psicosociales

 Nivel SE, Edad, raza

 Maltrato
 Con quién vive, cuidador, hermanos, deseado

Historia de crecimiento
  Curvas de crecimiento OMS
 El crecimiento no es igual en todos
 Neurodesarrollo

Historial de vacunaciones

 Esquema completo
 Hepatitis B y TBC

Familiograma

Representación esquemática en cuanto a estructura y relación

Surge en 1978 con el fin de evaluar desde un enfoque sistemática, al individuo y su familia
proporcionando una visión integral de la familia

Elaborar una representación gráfica y esquemática de cómo se relacionan las familias

Antropometría

 Mediciones comparativas para evaluar el crecimiento y el desarrollo

 Cuantificar la variación

Medidas

 Peso
o Reflejo de la masa corporal
o Crecimiento
o <2 años gr (pesabebés)
o >2 años: Balanza kg
 Talla
o <2 años: Longitud mediante el infantómetro
o >2 años: Tallímetro
 Perímetro cefálico
 Arco supraciliar hasta llegar al occipucio.
o 0-3 meses: Crecimiento 2 cm/mes
o 3-6 meses 1 cm/mes
o 6-12 meses: 9,5 cm/mes
o Hasta los 3 años
 IMC
 Perímetro braquial: 5meses
o Masa muscular
o Mitad entre acromion y olécranon en 90°
o Brazo no dominante
 Perímetro torácico
o Tejido adiposo en lactantes
o Junto a los botones mamarios del recién nacido
 Circunferencia de la cintura
 o Línea imaginaria desde el orificio de la axila hasta la cresta iliaca e identificar el
punto medio entre las costillas y la cresta iliaca

Patrones de crecimiento

<5 años

Desviaciones z: Qué tan lejos está del valor

 

5-17 años

Signos vitales

1. Frecuencia respiratoria: Debe medirse de primero por la ansiedad y la agitación

Se eleva cuando se aumentan las necesidades metabólicas: ejercicio, dolor o fiebre.

2. Frecuencia cardiaca
 

3. Presión arterial

Incrementa de acuerdo con la edad: 5 años- pubertad la PAS aumenta 1-2 mmHg y la PAD 1
mmHg cada año

Entre los 13 y los 18 años existe un incremento notable

Se deben utilizar los percentiles del crecimiento

 
No se debe medir en niños <3 años excepto

 Prematuridad
 Cardiopatías congénitas
 IVU recurrentes
 Otros
o Trasplante de médula
o Medicamentos para la TA
o Neurofibromatosis
o PIC elevada
o Estado crítico
4. Temperatura

 
5. Pulsioximetria
88-92%Bogotá
Dormido 85%
6. Dolor

 
  

Semiología Cardiorrespiratoria

Cardiovascular

Historia Personal

 Dolor precordial de esfuerzo

 Síncope-pre-síncope
 Disnea
 Antecedente de soplo

Historia Familiar

 Antecedente de cardiopatía congénita

 Síndrome de Marfan y Holt-Oram (AD)
 Ataxia de Friederich (AR)

Historia Prenatal

 LES
 DG
  Miocardiopatía Hipertrófica
 STORCH
 Fenitoína, AV
 SPA, alcohol

Historia neonatal y posnatal

 Fiebre reumática
 Síndrome de Kawasaki
 Covid

Inspección

 Aspecto
general:
Mucosas,
esternón,
estado
nutricional,
circulación
colateral
 Fenotipo
 Cianosis:
 o Periférica vs central
o Lengua, durante el llanto o alimentación

Palpación

Aspectos para evaluar:

1.Frémitos

2. Características del precordio

3. Pulsos y comparación en 4 miembros (características como: frecuencia, cualidades, ritmo,

amplitud)

4. Evaluar presencia de choque de punta

Auscultación

Soplos

 Grado 1: apenas audible.

 Grado 2: débil pero fácilmente audible.
 Grado 3: moderadamente fuerte, aunque sin acompañarse de frémito.
 Grado 4: fuerte y asociado a frémito
 Grado 5: audible con estetoscopio en el tórax.
 Grado 6: audible, aunque el estetoscopio no esté en contacto con la pared torácica.

 Soplo Diastólico: Siempre estudiar

Soplo sistólico+ otros Hallazgos: Estudiar

Soplos inocentes 85%+Hallazgos: Estudiar

Respiratorio

 Disnea
 Tos
o Seca
o húmeda
o Hemoptoica
o Coqueluchoide-Quintosa: Tos ferina, Bordetella pertussis como un gallo. Virus
sincitial respiratorio, Adenovirus
 Cianosis
o Central vs periférica
o Etiología
 Mejora con oxigeno: Pulmonar
 No mejora: Cardiaca

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
 

 
Examen Cadera y Extremidades

Cadera

Crecimiento y desarrollo

 7 semana de gestación comienza a desarrollarse

 10 semana: Células precartilaginosas dan lugar a la cabeza del fémur y acetábulo.
 Áreas de crecimiento principales:
o Fisis
o Cartílago de crecimiento del trocánter mayor
o Istmo del cuello femoral
 4-7 meses: Núcleo de osificación del fémur proximal
 El crecimiento del fémur proximal se ve influido por las fuerzas musculares, las fuerzas
articulares producidas por la carga, el trofismo de la articulación, la vascularización y el
tono

Displasia

 Las caderas pueden estar luxadas o pueden ser luxables

 Luxaciones teratológicas: Temprano desde la gestación
 Luxaciones típicas: Antes o después del nacimiento
 Laxitud ligamentosa
 Factores riesgo

o Hormonas materna: o Podálico

estrógeno y relaxina o Primigestantes
o Sexo femenino o Oligoamnios
o Hx displasia cadera o Gemelar
Neonatos- Luxación

 Barlow cadera no luxada debe luxarse

 Ortolani: Reducir la cadera, CLIC ya está luxada

Lactantes (2-3 meses)

 No se usa Barlow ni Ortolani

 Se busca
o Limitación en abducción
o Acortamiento del muslo
o Asimetrías de pliegues
o Signo de Galeazi: Acortamiento del muslo
o Signo de Clissic

Niños:

Marcha en Trendelemburg

Radiografía 4-8 meses

Sinovitis transitoria de la cadera- Artritis reactiva

Descartar artritis séptica y osteomielitis

Dx exclusión

Dolor en cadera que se irradia, afebriles

Miembros inferiores

Anteversión de 60° y torsión tibial

Ángulo de avance del pie

Valor normal: 10° hasta 5-20°

Anteversión femoral: Decúbito prono

Dismetría de miembros inferiores

Rodilla

3-4 mes

Osificación fémur distal, Tibia proximal, rotuliano

Dolor de rodilla

Ruptura de ligamentos cruzados

Rotación tibial: ángulo transmaleolar 5-30°

Forma y posición del pie:

 Deformidades
 Valgo y varo
 Bisectriz de talón
 Pie plano 3-5 años: Pie plano laxo

Historia Clínica Electrónica

 Ley 2015 31/01/2020