DESARROLLO SEXUAL Y REPRODUCTIVO

CAMBIOS DE NIÑA A MUJER

- La Adolescencia es el periodo de transición entre la infancia y la adultez, en que el individuo madura en el aspecto
físico, sexual, psicológico y social.
- La Pubertad corresponde a los aspectos biológicos de esta etapa en donde se logra la madurez física y sexual
alcanzando la talla adulta y la capacidad de reproducción, e incluye cambios físicos, estructurales y psicosociales.

FISIOLOGIA DE LA PUBERTAD

1. Inicio de secreción pulsátil de GnRG: evento central → feedback positivo sobre la producción de gonadotrofinas y con
esto se genera un aumento de secreción gonadal de estrógenos y progesterona principalmente
2. Aparición de caracteres sexuales secundarios (marcadores clínicos del inicio puberal). Generalmente hay participación
de la glándula suprarrenal
3. Aumento de la secreción gonadal de esteroides sexuales (estrógeno y testosterona)
4. Aparición de caracteres sexuales secundarios (marcadores clínicos del inicio puberal)

El sexo es un fenotipo. Y ese fenotipo parte del genotipo y se da a diferentes niveles:

- Principal gen involucrado: gen SRY (+) que hace la diferenciación hacia testículo. La ausencia hace que sean gónadas
femeninas.
- Hormona antimulierana que también influye en la diferenciación de los genitales internos
 Progresión de la diferenciación sexual

- Células totipotenciales que tiene la característica de diferenciarse en distintos tejidos y la expresión de distintos genes
que determinan hacía que gónada van a tomar.
- La ausencia de SRY va a determinar que se trasforme en ovario
- El testículo tiene distintos componentes celulares que hace que haya una diferenciación de los genitales internos ya
sea con regresión de conductos de Miller y con el desarrollo de genitales internos y externos masculinos.
- En la mujer va de ovario a diferenciación sexual femenina.

CAMBIOS PUBERALES NORMALES: HORMONAS INVOLUCRADAS

- LH: Formación cuerpo del lúteo, ovulación, producción de progesterona y testosterona

- FSH: Maduración folículos ováricos y producción de estrógenos. Parte inicial del ciclo.
- Estrógenos: Desarrollo mamario, uterino y vaginal; cierre epifisiario óseo, crecimiento y estatura.
- Progesterona: Lóbulo alveolar de la mama y maduración endometrial.
- Andrógenos: Aparición vello púbico, axilar, acné y aceleración del cierre epifisiario

CAMBIOS PUBERALES NORMALES: CAMBIOS ANATÓMICOS

- El inicio de la pubertad en la niña está marcado en el 85% de los casos por la

aparición del botón mamario o telarquia, que es el primer signo físico evidenciable.
Alrededor de dos años después de la salida del botón llega la menstruación, asique
sirve como indicio para reconocer niñas con cuadro de desarrollo precoz.
- Luego aparece el vello púbico, que en el 15% de las niñas puede ser el primer signo
visible de pubertad.
- Hay cambios a nivel uterino, cambio del patrón en la curva Doppler de las arterias
uterinas y cambios en el ovario, aumento de línea endometrial.
- Con relación al aumento de la velocidad de crecimiento que se produce en la
pubertad, está ocurre precozmente e incluso puede preceder a la telarquia. Hay
dos fases uno de crecimiento aceleratorio muy rápido y luego viene uno más lento
(menos notorio).
 ESTADIOS DE TANNER

El grado 5 en general es mama madura y esto se obtiene cuando la mujer ha dado pecho. En general siempre son estadios
4.

La siguiente imagen muestra como se ven los estadios de Tanner:

INICIO DE LA PUBERTAD

- La edad normal de inicio puberal en las mujeres es de 8 a 13 años, con una edad ósea de 10,5 – 11 años. Previo es
precoz.
- La edad de la menarquia: 12,7 a 13 años, es el promedio en Chile.
- Desde los 10 lo vamos a considerar fisiológico

La duración de este periodo de pubertad es un periodo de

transición largo de 1.5 hasta incluso 8 años como máximo, es
mucho más precoz en mujeres que hombre, varía entre estadios y
como se van estableciendo los estadios de Tanner con el
desarrollo mamario y pubiano, momento que aparece la
menarquia y cómo va este crecimiento aceleratorio de la talla para
luego ver un incremento menos significativo pero que dura toda la
pubertad.
 FACTORES INVOLUCRADOS EN LAS VARIABLES NORMALES

- Factores familiares y étnicos.

- Factores nutricionales como obesidad
- Factores socioeconómicos.
- Ciclo luz oscuridad y condiciones climáticas.
- Estrés crónico de alto rendimiento
- Condiciones de la vida intrauterina.
- Disruptores endocrinológicos.

VARIANTES DEL DESARROLLO PUBERAL NORMAL

- Telarquia Precoz: Aparición del botón mamario antes de los 8 años, sin otros hallazgos/ Aislada.
- Pubarquia Precoz: Presencia de vello púbico antes de los 8 años, sin otros hallazgos.
- Adrenarquia Precoz: Olor apocrino, vello púbico, axilar antes de los 8 años.
- Pubertad Adelantada: Cuando el desarrollo puberal comienza entre los 8 y 9 años.
- Irregularidad menstrual: Los dos primeros años después de la menarquia es normal irregularidad por la falta de
madurez del eje. Son normales los ciclos irregulares. *no hay que perder de vista que el inicio de actividad sexual es
precoz, entonces px que consulten por amenorrea y que no se pueda tener la información dirigida hay que descartar
embarazo.
- Flujo vaginal puberal: Es previo a la menarquia determinado por el estímulo estrogénico: Es escaso, inoloro, sin dolor,
disuria y prurito.

CONSULTA GINECOLÓGICA DEL ADOLESCENTE

- Ambiente adecuado, respetuoso, confiable y amigable.
- Oportunidad de educar, aclarar dudas.
- Trabajar con equipo multidisciplinario: generalmente las mujeres saben que consultan con las matronas
principalmente y siempre ver aspectos de la autoimagen de la adolescente, ver aspectos psicológicos, bullying, TCA,
hacer una consulta bien completa.
- Identificar red de apoyo
- Examen físico por aparatos y sistemas.
- Antropometría.

No es necesario que vaya acompañada, pero hay consultas que debe haber alguien como el caso de px con
anticoncepción de emergencia a estas edades. No se puede retrasar el proceso, pero cuando son menores de 14 años hay
que avisar al tutor porque en estricto rigor se considera violación.

Anticoncepción de emergencia

- >14 años entregar anticoncepción

- <14 años entregar anticoncepción y notificar (violación)

Guía MINSAL: Orientaciones técnicas para el control de salud integral de adolescentes

 Motivo de consulta ginecológica

- Infecciones vulvovaginales a repetición o infección por germen específico → considerar abuso sexual
- Ninfas: Se refiere a los labios menores
- Sinequias: adherencias, se resuelven generalmente con lubricación.
- Las principales consultas de flujos rojos son: oligomenorrea, amenorrea o dismenorrea por la poca maduración del
eje.

Examen físico

Posición en ancas de rana: Sinequias del introito.

útil para exploración en
niñas, ya que la posición de
litotomía será difícil de
lograr. Se puede hacer
inspección completa de
genitales y la parte anal.

Desarrollo normal de Crecimiento hipertrófico de

adolescente labios menores

Distintas posiciones o formas en que podemos inspeccionar

introito e himen. La segunda se ve bien en posición de ranita
e incómoda mucho menos que la posición habitual de
ginecología.
Hay que conocer:

- La diferenciación sexual y el desarrollo embriológico de los genitales internos y

externos.
- Los cambios fisiológicos y anatómicos que ocurren en las distintas etapas, desde el
periodo fetal hasta el final de la pubertad.
- Conocer el proceso cronológico puberal somático normal del crecimiento y maduración sexual.
- Tener conocimientos prácticos sobre la patología ginecológica especifica que se presenta en las diferentes categorías
de edad.
- Conocer la técnica de exploración ginecológica y contar con el instrumental adecuado para cada edad.

Examen físico

- Siempre orientado al motivo de consulta, no hay que ser tan invasivos si no hay una consulta especifica. Hay que
explicar detalladamente lo que se va a hacer, avisar que puede ser molesto en el punto de vista de exposición. En px
menores de 14 años tienen que estar acompañados.
- Recordar mayor pudor en adolescentes, pueden optar a que el acompañante no esté presente en el examen.
- Examen físico general que como no han empezado la vida sexual, no se pueden realizar muchos exámenes
ginecológicos, por ello se usan imagenes
- Examen abdominal: masas abdominales
- Inspección genital
- Tacto rectal de ser necesario: en casos muy limitados, no es habitual.
- Tacto bimanual: detección de cuerpos extraños vaginales, útero cuando hay sospecha de masas, pero en general por
lo incomodo no se hace.

Examen Ginecológico: examen ginecológico anual en mujeres adolescentes sexualmente activas y derivar a consejería
específica sobre factores de riesgo y protectores. Puede ser cada 6 meses si hay conductas de riesgo.

En adolescentes recién iniciadas en actividad sexual penetrativa, se puede postergar hasta un año el examen ginecológico,
no así consejería.

La toma de Papanicolaou (PAP) se realiza sólo en adolescentes sexualmente activas portadoras de VIH positivo, no se
justifica la toma de PAP periódico en mujeres menores de 21 años.

ECOGRAFÍA PÉLVICA TRANSABDOMINAL

 CUANDO SOLICITAR EXÁMENES DE LABORATORIO

- Va a estar dado por los hallazgos clínicos vistos en la consulta

- Hematocrito-hemoglobina en caso de:
o Reglas abundantes
o Pérdida de peso crónica
o Déficit nutricional
o Dieta especial (celíaca, vegetariana, semivegetariana, lactoovovegetariana, vegana).

Examen de laboratorio para Detección de Infección por VIH: En caso de que los adolescentes presenten factores de
riesgo, tales como:

- Prácticas sexuales penetrativas ya sea anales o vaginales sin condón, en aquellas en que el preservativo no se ha
usado correctamente.
- Dos o más parejas sexuales en el último año.
- Que comparta o haya compartido jeringa por vía EV, por uso de drogas.
- Por demanda espontánea del adolescente

Exámenes específicos:

- Examen al fresco y tinción de Gram.

- Cultivos corriente y cultivo de hongos. no aportan mucho, se trata por clínica. La mayoría se trata con metronidazol y
en general no es necesario aislar un germen en sí para indicar tto
- Cultivos y exámenes especiales: Como: cultivo de Thayer Martin y examen para chlamydias, mycoplasmas y otros
gérmenes
- Se realiza: si hay historia de abuso sexual o el tipo de flujo es sospechoso bacteriano

*La mayoría son infecciones vulvovaginales inespecíficas que se tratan con medidas generales, sin necesidad de ATB.

- Serología para Sífilis: VDRL o RPR

- Bacteriología para detección de Gonorrea: Tinción de Gram, Cultivo Neisseria Gonorrhoeae.
- Estudio de flujo directo para Trichomonas.
- Detección de Chlamyidia: Inmunofluorescencia Directa (IFD) Amplificación de ácidos nucleicos TAAN).
- Serología para Hepatitis B: Antígeno de Superficie (HbsAG) cuando hay exposición o eventual riesgo
- Serología para Hepatitis C

*La mayoría de las adolescentes que atendremos tendrán cubertura de hepatitis B.