APENDICITIS AGUDA

DRA. NORA SANCHEZ

MARTINEZ
CIRUJANA GENERAL H.A.N.
 APENDICITIS AGUDA
OBJETIVOS .

Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme

Saber la fisiopatología de la apendicitis.

Conocer el cuadro clínico y diagnosticarla antes que se complique.

Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y

edad.

Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.

Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I .- ANTECEDENTES.
Siglo XVI se usaba el término peritiflitis
1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.

1889: McBurney
describe la clìni-
ca antes de su
perforación

II .- INCIDENCIA .
 Es el padecimiento quirúrgico agudo más común
 Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.
 Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
III .- ANATOMIA.
Es un divertículo verdadero.
Función : modula vías neuroinmunològicas en intestino (?)
Tejido linfoide aparece 2 sem después de nacimiento,200
folículos
a los 20, 100 a los 30 y después de 60 desaparecen.
Posiciones anatómicas: Anterior
Retrocecal
Retroileal
Retrocólica
Pélvica
Subhepática
Retroperitoneal
IV .- FISIOPATOLOGIA.
Factor predominante : Obstrucción.

Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml

* 60% relación con hiperplasia de folículos L

* 35% relación con fecalito

* 4% relación con cuerpos extraños
* 1% con estenosis y tumores .
Fenómenos que siguen a la obstrucción.
1 .- Obstrucción
 Acumula moco y pus.
 Moco se transforma en pus ( bacterias )
 Aumento de la presión intraluminal
2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA

 Aumento continuo de la presión.

3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.

 Continua el proceso
4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.

 Continúa el proceso.
5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
( localizada / libre )
CRITERIOS QUIRURGICOS:

 Focal Aguda : hiperemia leve, no

exudado.

 Supurada : apéndice dilatado,

opaco, exudado fibrinopurulento.

 Gangrenosa : apéndice dilatada con

necrosis en parches

 Perforada : necrosis transmural,

solución de continuidad
HALLAZGOS PATOLOGICOS:

Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado

perivascular.

 Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y

exudado en luz y serosa

 Gangrena : además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.

 Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.

 Gérmenes : Bacteroides Fràgilis

Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.
 Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
+ contenido de la luz
+ grado de obstrucción
+ secreción continua de moco
+Características no elásticas de las paredes.

* Secuencia fisiopatología dura 24-36 horas aprox.*

Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural

que aisla el proceso inflamatorio.
 En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces
aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos

V .- DIAGNOSTICO
Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)
Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales
para hacer el diagnóstico.
INTERROGATORIO.
Síntoma principal es DOLOR ,Típico en 55%: inicio visceral (indigestión)
después somático.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID

ATIPICO: 45% : inicio somático, permanece visceral, localización diferente.

Causas: posición anatómica apéndice
edad , analgésico
enfermedad concomitante
inmunosupresores
enfermedad medular.
Otros síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,
diarrea (temprana ò tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye el dx.

EXAMEN FISICO.
 S.V. no se modifican mucho al inicio
 Signos físicos habituales si apéndice es anterior :
 Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia
cutáneaT10 – T12
 EXAMEN FISICO

 Signo del psoas *

 Signo del obturador*
 Peristaltismo normal ó disminuido
 Distensión abdominal (tardío )
 Masa en C.I.D. (tardío)
 Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica)
 Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.

 En ancianos predomina la apendicitis complicada que semeja

obstrucción intestinal.
 Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.
>12.000 es un probable marcador tardío.
Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos ,
confiar más en los datos clínicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves

Otros : exámenes pertinentes particularizando cada caso.
 Escala de Alvarado para apendicitis
Valor
_____________________________________________________

Síntomas: M –Migración del dolor 1

A –Anorexia 1
N –Náuseas/vómitos 1

Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2

R –Rebote 1
E –Elevación de la T° > 38°C 1

Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2

S –Cambio a la izquierda 1
______________________________________________________

Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis

entre 4 – 6 no es concluyente
< de 4 es poco probable
Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la
seguridad diagnóstica en casos intermed, útil en casos obvios.
 Imagenología
Ultrasonido : masa , niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial,
Femeninas Edad Fértil

Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared

engrosada >2mm, líquido periapendicular.

Tac: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6

 Laparoscopía diagnóstica
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.
Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.

En Mujeres
En Hombres
 Enf inflamat pélvica
 Orquiepididimitis D
 Folículo Graft roto
 Torsión testicular D
 Quiste ovario roto/torsionado
 Cólico nefrítico D
 Embarazo ectópico roto

OTROS
 Adenitis mesentérica
 Gastroenteritis aguda
 Intususcepción
Enteritis regional
Ulcera péptica perforada
Diverticulitis colónica
Perforación intestinal
Apendicitis epiploica
Colecistitis
Pancreatitis
Peritonitis primaria
Infección de vías urinarias (alta y baja )
Cálculos ureterales
Oclusión mesentérica
Pleuritis derecha baja
I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..
VII .- COMPLICACIONES.
 Infección de la herida qx : 5-33%
 Abscesos intraabdominales: 2%
 Fístula enterocutánea
 Obstrucción intestinal
 Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)
VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
Embarazadas
Niños
Ancianos: perforación 50-60%, conducta agresiva si sospecha.

IX .- TRATAMIENTO.
Apendicectomìa : convencional
laparoscòpica.
La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa y
no se aconseja.

El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig-

nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo:
Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”)
Manejo : con Método de Oschsner.
Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-
muestra fecalito

Antibioticoterapia : Disminuye las complicaciones sépticas.

 Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.

 Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.

3—5 días
 Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia
combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,
ó imipenen solo)

Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

 Apendicectomìa incidental : no rutinaria
 Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibióticos mientras
se refiere.

IX .- PRONOSTICO
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80% está perforada.
Tasa de perforación permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos.

Mortalidad : < 0.3% , se eleva a 1.7% después de perforación,

sobre todo en ancianos y pediátricos.