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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO Facultad de Enfermera

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DATOS SIGNIFICATIVOS

Adulta de 48 aos de edad Presenta piel y mucosas plidas Peso actual 45 kg, hace 3 meses 68.5 kg. IMC 19.4 Post operada mediata de cierre de Ileostoma. Se encuentra en reposo absoluto. Recibe hidratacin: Dextrosa a 15 gts x` Piel y mucosas plidas e hidratadas. Cabello dbil y quebradizo. Refiere astenia (cansancio) progresiva. Hemoglobina 10.3 g/ Dl. Tiene catter venoso central Tiene sonda vesical Herida quirrgica Distencin abdominal. A la auscultacin en abdomen se percibe ruidos hidroaereos aumentados. Recibe dieta lquida Presenta diarreas (3 durante el turno) FV: T 36.8; P: 78x`; R: 22x`; PA: 110/70 mm hg. Est ansiosa por estancia hospitalaria (1mes)

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DATOS SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS


NUTRICIN
- Perdi 25.5 kg en 3 meses. - IMC 19.4 - Post operada de cierre de Ileostoma. - Dieta lquida

ELIMINACIN E INTERCAMBIO
- Post operada de cierre de ileostoma. - Reposo absoluto. - Recibe dieta lquida. - Diarrea - Presenta distencin abdominal. - Ruidos hidroaereos aumentados.

SEGURIDAD / PROTECCIN

Tiene catter venoso central. Tiene sonsa Foley. Hemoglobina 10.3 g/dl. Ambiente hospitalario. Herida quirrgica.

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DATOS SIGNIFICATIVOS: Perdi 25.5 kg en 3 meses. IMC 19.4 Post operada de cierre de Ileostoma. Dieta lquida.

El estado nutricional de una persona depende del equilibrio de 3 factores principales: Las necesidades de nutrientes y energa del individuo, su ingesta de alimentos y la eficacia de sus procesos corporales para absorber, almacenar utilizar y excretar dichos nutrientes. Un adulto necesita diariamente un aporte calrico en su alimentacin de 30 kcal/ kg de peso/ da. Esto es importante porque nuestro organismo, para mantener sus funcione vitales (respiracin, latido cardiaco etc.) La cantidad de energa necesaria estando una persona en reposo es de 1000 a 1200 kcal al da; como es el caso de la paciente en estudio, quien se encuentra post operada de cierre de Ileostomia. En el sistema digestivo se cumplen las funciones de digestin secrecin y absorcin de sustancias. Existen trastornos gastrointestinales manifestados por diferentes patologas que interfieren en estas funciones, tal es as como las afecciones intestinales, las cuales alteran la absorcin de los nutrientes, ya que en cada porcin se absorben ciertos elementos importantes para un individuo en su nutricin. En la porcin del duodeno se absorbe el hierro; en el yeyuno grasa, protenas, calcio, agua electrolitos, vitaminas hidrosolubles y liposolubles; en el ileon sales bibliares, vitamina B12, agua y electrolitos; en el colon agua y electrolitos. Dado que los nutrientes son absorbidos en el intestino delgado, una ileostoma afecta la capacidad del cuerpo para nutrirse ya que alimentos necesarios una dieta lquida y su estado nutricional, lo cual se manifesta en la paciente con la disminucin 25.5 kg de su peso en 3 meses, tiene un IMC de 19.4 el cual se encuentra dentro de los valores normales pero con tendencia a disminuir por el proceso de recuperacin tras la intervencin. Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes E/P Prdida de peso, IMC 19.4.

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DATOS SIGNIFICATIVOS: - Post operada de cierre de ileostoma. Reposo absoluto. Recibe dieta lquida. Diarrea Presenta distencin abdominal. Ruidos hidroaereos aumentados.

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DATOS SIGNIFICATIVOS: Hemoglobina 10.3 g/dl. Ambiente hospitalario. Herida quirrgica. Tiene catter venoso central. Tiene sonsa Foley.

Los valores normales de hemoglobina varan segn la edad y el sexo, en una mujer adulta el rango normal es de 11.5 a 14.5 g/Dl; su dficit causara una anemia, el cual es un trastorno donde el nmero de eritrocitos es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo El dficit de hemoglobina disminuye la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre .. infecciones Los procedimientos invasivos constituyen una puerta de entrada de microorganismos patgenos, dentro de estos estn la insercin de un catter venoso central el cual ingresa a travs de las venas yugular o subclavia y pueden estar implantados durante largo tiempo. Ruptura de la capa de la piel Otro procedimiento invasivo es la colocacin de sonda vesical, la cual. Ambos procedimientos CVC y sonda Foley por ser invasivos implican cuidado de complicaciones infecciosas. Adems conociendo que el ambiente hospitalario donde se encuentra la paciente en estudio ofrece un riesgo potencial de adquirir una infeccin. Concluyo en el siguiente diagnstico: La piel es la primera lnea de defensa contra la infeccin, la alteracin o variabilidad de esta indica que algo no esta bien.

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, defensas primarias y secundarias inadecuadas.

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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes e/p disminucin de peso, IMC 19.4 Motilidad gstrica disfuncional r/c intervencin quirrgica e/p distencin abdominal, diarrea, ruidos hidroaereos aumentados. Riesgo a infeccin r/c procedimientos invasivos, defensas primarias y secundarias inadecuadas.

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS Desequilibrio Nutricional: Paciente mejorar el

CUIDADOS DE ENFERMERIA Realizar balance hbrido.

BASE CIENTIFICA .

EVALUACION

Ingesta inferior equilibrio a las necesidades nutricional. r/c incapacidad para los absorber nutrientes Brindar educacin a la paciente y su familiar en sobre el la

alimentacin

hogar,

importancia de alimentos que le permitirn recuperarse, as

e/p disminucin de 19.4 peso, IMC

como las raciones adecuadas para su caso.

Administracin de tratamiento prescrito.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA Control de los signos vitales. Control frecuencia fetal. Arreglo de cama. Brindarle confort. Administracin medicamentos. de de la

BASE CIENTIFICA

EVALUACION

Motilidad gstrica disfuncional r/c intervencin quirrgica e/p distencin abdominal, diarrea, ruidos hidroaereos aumentados.

Disminuir la ansiedad de la paciente y lograr la estabilidad fsica y emocional de ella.

El control de los signos La paciente queda vitales ayuda a valorar los cmoda y tranquila. valores normales Ayuda a ver los latidos del corazn del bebe en un minuto. Logra estabilidad una mejor fsica y

cardiaca

emocional al paciente.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA Controlar y registrar signos vitales. a Mantener las tcnicas de asepsia en cada y procedimiento a realizar. Detectar signos de y flogosis en las reas de insercin de catter y sonda vesical. Vigilar la permeabilidad de la sonda vesical. Administracin antibiticos prescritos: ceftriaxona . de

BASE CIENTIFICA

EVALUACIN

Riesgo a infeccin r/c procedimientos invasivos, defensas primarias secundarias inadecuadas. y

- Paciente disminuir riesgo infeccin - Prevenir detectar precozmente signos sntomas infeccin.

. El riesgo de infeccin varia con el procedimiento utilizado ;es un problema bastante comn cuando se utilizan sondas .la fiebre sbita La obstruccin de la sonda generalmente ocurre debido a la coagulacin sangunea del extremo del extremos de la sonda blanda (foley).esto puede provocar una retencin urinaria, estasis e infeccin Loa antibiticos combaten y controlan el desarrollo microbiano. Estos se recetan profilcticamente debido al alto nivel de infeccin que existen Los antibiticos combaten y controlan el desarrollo microbiano. La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a grmenes gram-negativos serios, antibitico efectivo frente a cepas de estreptococos y S. aureus sensibles a la meticilina. Est indicado para Profilaxis de infecciones en intervenciones quirrgicas Tratamiento de septicemia, infecciones intraabdominales,

de

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ginecolgicas, del tracto respiratorio inferior, de la piel y de los tejidos blandos, infecciones urinarias complicadas e infecciones sea, etc.

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La ejecucin de las acciones descritas en la fase de planificacin fueron realizadas el da 8 de abril del 2013 de 7:00 a 11:00 am en el servicio de ciruga del Hospital Regional Docente de Trujillo con ayuda del docente Csar Hernndez Fernndez .

1. Valoracin: Para la recoleccin de datos se utiliz la observacin cientfica, la entrevista, examen fsico y la gua de valoracin, se conto con la colaboracin directa de la paciente, otras fuentes de la recoleccin de datos fueron la historia clnica y algunos anlisis de laboratorio asi como tambin de su familiar (esposo). 2. Diagnstico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente,

luego se analizaron segn referencias bibliogrficas y se elaboraron los diagnosticas correspondientes. 3. Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos

propuestos a fin de satisfacer las necesidades alteradas. 4. 5. Ejecucin: Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera durante el turno. Evaluacin: La limitacin principal fue el tiempo; sin embargo los objetivos propuestos

fueron logrados en cuanto a las intervenciones y cuidados de enfermera.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2009 - 2010, NANDA internacional. Fundamentos de enfermera, conceptos, procesos y prcticas, KOZIER, 8 edicin