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TEMA: APENDICITIS

Alumnas: ALISON JAQUELINE SANTANA PEREZ

LILIANA VELAZQUEZ JARAMILLO

Profesora: E.G. Verónica Rojas Lima

 INTRODUCCION

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más reportados en la práctica clínica
y puede ser responsable hasta de 40% de las consultas ambulatorias. Representa de 5 a
25% de las visitas a los departamentos de urgencias, y de éstas, del 35 al 43% son
diagnosticadas como dolor abdominal en estudio.

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal y se presenta en cerca de 10%

de la población general, con un pico de incidencia entre la segunda y tercera décadas de
la vida, siendo la causa más frecuente de abdomen agudo en el adulto joven. La
posibilidad de presentar apendicitis aguda durante la vida es de 8.6% para los hombres y
de 6.7% para las mujeres; es rara su presentación en lactantes y ancianos. ( 3) La
mortalidad en los casos no complicados y aumenta a 3% en casos de perforación y de 5-
15% en los ancianos..

La fisiopatología de la apendicitis está bien establecida y en 60% de los casos la causa

principal de la obstrucción es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos, en 30 a
40% se debe a un fecalito o apendicolito (raramente visible con radiografías simples de
abdomen) y en 4% restante es atribuible a cuerpos extraños. Excepcionalmente su forma
de presentación es por un tumor apendicular.

El diagnóstico clínico es bien conocido tanto por los clínicos como por los cirujanos, y para
complementar esta evaluación clínica se han desarrollado escalas diagnósticas, siendo la
más conocida la de Alvarado (8) en donde se valoran tres síntomas, tres signos clínicos y
dos valores del hemograma. Asimismo se ha desarrollado un algoritmo y ambos pueden
dar mejores resultados en la eficacia diagnóstica de la apendicitis
 JUSTIFICACION
Para reducir la mortalidad por apendicitis, es necesario conocer e interpretar bien sus
primeros síntomas y signos. La mayoría de los cirujanos tienen la opinión de que toda
apendicitis aguda tiene que ser operada dentro de las primeras 24 horas. Las causas que
se intervenga quirúrgicamente más tarde son dos: que el paciente crea que los síntomas
son bastante serios para necesitar consejo médico o que el médico piense que no son
síntomas típicos de apendicitis. Es evidente que para la primera causa no disponemos de
correctivos eficientes, sino la educación del público. En lo que respecta a la segunda, se
debe alertar en la sospecha de toda molestia abdominal y comprometerse en realizar un
correcto diagnóstico diferencial en las siguientes veinticuatro horas
 OBJETIVO GENERAL

Realizar una pronta detección, para evitar la tasa de mortalidad por esta
patología, así como sus complicaciones por una detección tardía, las cuales
requieren un mayor tratamiento, cuidado e intervenciones, llevando a una
recuperación más lenta.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Dar a conocer los signos y síntomas específicos de esta patología para que
sea detectada en una etapa pronta, y oportuna.

Brindar información a los pacientes y a sus familiares para la prevención y

de igual manera lograr una recuperación rápida y llevadera.

Lograr bajar la tasa de mortalidad a consecuencia de la patología, y sus

complicaciones.
 MARCO TEORICO

DEFINICION

La apendicitis se define como una inflamación aguda del apéndice cecal desencadenada
generalmente por
una obliteración del lumen, el cual es siempre de manejo quirúrgico y de diagnóstico
clínico.

CLASIFICACION

Desde el punto de vista fisiopatologico se clasifica en Supurada, edematosa, Gangrenada y

Perforada
Desde el punto de vista quirúrgico se clasifica según su morfología y su integridad
• Grado 0: Sin apendicitis,
• Grado I: Apendicitis
– Ia: apéndice Ingurgitado y Edematoso
– Ib: apéndice Abscedado o Flemonoso, membranas de fibrina y liquido seropurulento
alrededor del apéndice
– Ic: apéndice necrosado sin perforación
• Grado II: apéndice perforado con absceso localizado
• Grado III: Apendicitis complicada con Peritonitis Generalizada

EPIDEMIOLOGIA

El 20 % de la población generalmente desarrolla un cuadro de apendicitis aguda durante

su vida. La probabilidad de presentarla es de 1 en 5 al nacimiento, 1 en 35 a los 50 años y
menor de 1 en 100 a los 70 años. Su frecuencia aumento en todo el mundo a partir de
1880, alcanzando su máximo en el año de 1950. A partir de esta fecha ha disminuido en
los últimos años, probablemente debido al aumento ene l consumo de fibra en la dieta. Es
menos frecuente en la población rural y predomina ligeramente en el hombre joven.
Afecta a cualquier edad y sexo, con una relación masculino/femenino de 1.25 / 1 con una
edad promedio de 27 años, y una moda de 19 años en una población entre los 12 y los
106 años de edad. Se acepta que los cirujanos expertos extirpen apéndices
macroscópicamente normales, en un rango de 15 a 20%. En un análisis de 8732 casos la
certeza diagnostica preoperatorio fue en apendicitis aguda no perforada de 91.48% y en
la apendicitis aguda perforada de 71.55%. Tener una certeza diagnostica de 100% es
peligroso, ya que refleja un diagnóstico y tratamiento retardados. La apendicitis en
individuos mayores de 60 años representa de 5 a 10% de todos los casos aumentando la
morbilidad y la mortalidad. El 40% de pacientes en esta edad fueron inicialmente vistos y
tratados como otra enfermedad, en donde 60% de los casos ocurre entre los meses de
septiembre a marzo.
En los grupos pediátricos, la incidencia de apendicitis aguda permanece elevada (51%)
con una morbilidad cercana a 25%.
Esta tendencia no ha cambiado en los últimos 30 años. Es muy rara antes de los 3 años
de edad, probablemente debido a la amplitud de la base del apéndice, lo que dificulta la
obstrucción de la luz apendicular.
La apendicitis aguda perforada causa el 5% de los casos de infertilidad tubaria. La
coexistencia con el embarazo dificulta el diagnóstico de la enfermedad, probablemente
debido a los cambios de la posición apendicular, con una respuesta inflamatoria menor.

ETIOLOGIA

Puede producirse por diferentes causas

a. Procesos Virales, Bacterianos
b. Fecalitos
c. Parásitos como ascaris.
d. Cáncer en personas de mayor edad
e. Cuerpos extraños
f. Adherencias

Recientemente se ha propuesto una etiología neuroinmune para el desarrollo del apéndice

inflamado y en cierta cantidad de casos se refiere la presencia de masas cecales en
pacientes con apendicitis.
También se ha señalado un componente genético en la génesis de la patología,
mencionando que la posibilidad (máxima, pero que muy probablemente debe ser menor)
de riesgo de repetición para un pariente de primer grado de 25%.

FISIOPATOLOGIA

El proceso obstructivo comienza afectando el drenaje linfático, luego el drenaje venoso y

por último el arterial, la obstrucción del drenaje linfático produce dolor referido al
epigastrio, el dolor se acompaña de náuseas y en otras ocasiones dolor de peso y
anorexia, este síntoma en la secuencia de eventos aparece en
primer lugar en un 95% de los casos.

Los vómitos pueden ocurrir o no y ocurren después del dolor debido a una estimulación
vagal. Puede o no haber fiebre, pero es de poca cuantía.

El dolor se establece en 4 a 6 horas y no para con antiespasmódicos. Es un dolor

constante, con sensibilidad protopática por distensión de la zona ileocecal.
A continuación, viene el compromiso del riego venoso, el apéndice se dilata más aún y por
último el riego arterial que produce necrosis y eventualmente la perforación, con
inflamación de las capas del apéndice y compromiso del peritoneo

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la sintomatología, siendo oportuno sospechar el trastorno ante

un cuadro de dolor
abdominal con un cambio típico de topografía, especialmente si se acompaña de vómitos y
fiebre. Una correcta historia clínica puede alcanzar sensibilidades de hasta 83%; Aunque a
veces puede plantear problemas, ya que los síntomas de la apendicitis se parecen a los de
otros muchos trastornos abdominales, para ello se realizan una serie de pruebas para
verificar su diagnóstico como el examen físico por medio de la palpación de la zona, el
tacto rectal, una analítica, que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviación
a la izquierda) y una radiografía de abdomen. Si con todo esto no obtenemos su
diagnóstico, se realizarán estudios de gabinete y en último caso una laparotomía, es decir
una exploración quirúrgica del abdomen para confirmarlo.

El cuadro generalmente se presenta como:

1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que

luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al
diagnóstico de apendicitis aguda.

Por otra parte, cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de
inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.

2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los
pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor
es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que
observa que, con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.

Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de
apendicitis aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo, hay que tomar en cuenta
que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis,
cólico biliar, etc.).

El vómito cuando está presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor
abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. El cambio del hábito
intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del
diagnóstico de apendicitis aguda.

SIGNOS
Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que
fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan
nombres propios (Rowsinng, etc.).

Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología, pero no aportan
mayormente al diagnóstico.

En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo,

cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta
diferencia entre la temperatura axilar y rectal.

Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:

1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho
del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en
todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar
la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritación
peritoneal.

El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto, en un porcentaje
que no va más allá del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayoría de los
pacientes son jóvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del
médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este
examen es bajo.

En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y
es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible
hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no
utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda con otros padecimientos que originan
patología abdominal aguda, en ocasiones es difícil, ya que las manifestaciones clínicas no
son específicas para una determinada enfermedad.

Adenitis mesentérica: Con frecuencia se confunde con apendicitis en los niños y jóvenes.
Por lo general, existe el antecedente reciente de una infección respiratoria alta. Conviene
observar al paciente para esclarecer el diagnostico si se sospecha adenitis mesentérica,
dado que es un cuadro autolimitado, pero, si la diferencia es dudosa, la operación
inmediata es el tratamiento a seguir.

Gastroenteritis Aguda: Muy común en niños en edad preescolar, usualmente puede

diferenciarse fácilmente de la apendicitis. La gastroenteritis viral, una infección
autolimitada y aguda, se caracteriza por diarrea liquida abundante, nausea y vomito. El
dolor abdominal cólico por aumento del peristaltismo precede a las evacuaciones liquidas.
El abdomen se relaja entre los accesos de cólico y no hay signos circunscritos.

Los estudios de laboratorio son normales.

EXAMENES DE LABORATORIO

1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm 3, la

probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo, no
necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de
leucocitosis no descarta el diagnóstico.

2. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda
diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la
toma de decisiones es fundamentalmente clínica. A la ecografía se le ha atribuido una alta
sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes
tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico
nefrítico y/o infección urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay
que olvidar la anamnesis y el examen físico.

ESTUDIOS DE GABINETE

Rx simple de Abdomen: Valor en estudio de patrón gaseoso del intestino,

impactación fecal, litiasis renal. Se puede observar, además
Aire libre subdiafragmatico
Apendicolito
Asa Centinela
Borramiento Del Psoas
Edema Inter-asas
Engrosamiento de las paredes del apéndice
Ileo Paralítico
Niveles Hidroaereos
Signo del Colon Cortado

Ecografía: Útil en caso de duda diagnóstica, en niños y Dx diferencial con patología

ginecológica, si se utiliza la técnica de compresión alcanza una sensibilidad de 84%
y una especificidad de 92%, puede mostrar:

Apéndice inmóvil, no depresible

Imanen en Diana
Hipoecogenicidad Difusa
Paredes No distinguibles
Visualización de Un apendicolito
Colecciones Liquidas
Mesoapendice Hipoecoico Prominente
Doppler:

Incremento en el tamaño y numero de los vasos alrededor del apéndice

 (Hiperemia)
Flujo venoso pulsátil
Disminución de la resistencia de las ondas arteriales

TAC: Es un estudio bastante especializado, por lo que no se solicita rutinariamente,

es muy útil para esclarecer la duda diagnostica sobre todo en mujeres jóvenes con
presentaciones atípicas, Tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de
95%, con este estudio se muestran abscesos, flemones, masas peri apendiculares,
agregado a esto:

Alteraciones en la morfología del apéndice

Distensión
Engrosamiento de la pared
Apendicolito
Inflamación periapendicular
Engrosamiento focal del ápice apendicular
Signo de la cabeza de lanza
Laparoscopia: Como método diagnostico rutinario no es recomendable por ser un
procedimiento invasivo; Su beneficio máximo se da en pacientes con diagnostico
difícil y en mujeres en edad fértil, la frecuencia de falsas positivas es del 5% al
10%. Tiene una sensibilidad de 84 -94%.

TRATAMIENTO

MANEJO QUIRURGICO: LAPAROTOMIA O APENDICECTOMIA ABIERTA

Se ha discutido mucho sobre el método más indicado para realizar la apendicectomía. El

abordaje laparoscópico permite evitar apendicectomías innecesarias y realizar la
apendicectomía en forma segura y efectiva, con reinicio casi inmediato de la vía oral,
menos dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización, regreso más rápido al
trabajo y mejor resultado cosméticodemás es más segura en pacientes cirróticos y con
diversas coagulopatías, tiene menor tiempo de estancia hospitalaria, menor índice de
complicaciones, tiene la ventaja de ser utilizada tanto como para diagnosticar como para
tratar la patología. En general la indicación debe ser individualizada, pudiéndose optar
por la laparoscopia en pacientes obesos (en quienes se precisaría una laparotomía
amplia), mujeres en edad fértil o en la perimenopausia, quienes suelen presentar síntomas
equívocos poniendo en duda el diagnóstico de apendicitis aguda.
Sin embargo, su costo es más elevado y no hay evidencia con la que pueda sostener su
superioridad versus la apendicetomía abierta.

Apendicetomía abierta
Se realizan diversas incisiones para abordar la cavidad abdominal entre ellas están
– Incisión oblicua o de Mc Burney
– Incisión transversal o de Rocky-Davis.
– Incisión infraumbilical en la línea media.
– Incision paramedial derecha
– Incision Umbilical

La mayoría de los cirujanos utiliza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis

(Transversa), en el cuadrante inferior derecho con separación muscular en los pacientes
con sospecha de apendicitis.
La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima sensibilidad o sobre alguna masa
palpable. Si se sospecha un absceso es indispensable una incisión lateral para evitar la
contaminación generalizada de la cavidad peritoneal.
Si el diagnóstico es dudoso, algunos recomiendan una incisión medial inferior para permitir
una exploración más extensa de la cavidad peritoneal
Un movimiento de barrido en sentido medial ayuda a traer la punta del apéndice al campo
quirúrgico, en ocasiones, es necesaria cierta movilización limitada del ciego para ayudar a
visualizar el apéndice. Cuando se identifica el apéndice, se moviliza por medio del corte de
su meso, con cuidado de ligar la arteria apendicular de manera segura.

El muñón apendicular puede manejarse con una ligadura simple o con ligadura más
inversión de la jareta o puntes en Z.
Siempre que la viabilidad del muñón sea evidente y la base del ciego no este afectada por
el proceso inflamatorio, es seguro ligar el muñón con una sutura absorbible.
La cavidad peritoneal se irriga y se cierra la herida por planos, Si se encentra perforación o
gangrena apendicular, la piel y el tejido celular subcutáneo permanecen abiertos y se
permite que cicatricen por segunda intención o se cierran cuatro o cinco días después con
cierre primario tardío.
Si no se encuentra apendicitis debe realizarse una búsqueda metódica para establecer un
diagnostico alternativo. Primero se inspecciona el ciego y el mesenterio. En seguida el
intestino Delgado en forma retrograda a partir de la válvula ileocecal. En las mujeres, es
necesario prestar atención especial a órganos periféricos.

También se intenta examinar el contenido de la región superior del abdomen. Se envía

líquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo. Si se encuentra material purulento es
indispensable localizar su origen.

Apendicetomía por Laparoscopia

1. Posición y calibre de los trocares.

Habitualmente se puede llevar a cabo con un trocar de 10 mm en la cicatriz umbilical, y
otros dos de 2 ó 5 mm. Éstos pueden variar dependiendo de la anatomía y del cuadro
quirúrgico encontrado. El abuso en el número de trocares puede ser contraproducente
para facilitar la exposición y el trabajo laparoscópico. Sugerimos desechar la idea de que
los trocares deben tener siempre una mismaposición o calibre, esto no debe ser una
limitante, lo importante es perseguir un pro pósito definido y lógico.

2. Extensión de la disección
Con el propósito de tener mayor control en el procedimiento, inicialmente exageramos la
disección periapendicular, pero pronto aprendimos que esta práctica tiene el riesgo de
llevar la infección al retroperitoneo; si se limita la disección lo más posible, se obtiene un
mejor resultado. La disección deberá terminar en cuanto se identifique la base apendicular
y el mesoapéndice.
3. Características de la base apendicular y del ciego.
Es esencial identificar plenamente la base apendicular y la pared del ciego en el área de su
implantación.
Precisamente en este lugar se facilita la disección del mesoapéndice sin riesgo de lesionar
la arteria apendicular. Para la apendicectomía se utilizó el nudo Gea con polipropileno 0,
colocando una sutura en la arteria apendicular y una o dos en la base del apéndice.
La colocación correcta de la sutura en la base apendicular garantiza que no se presenten
fugas del ciego o recidivas apendiculares por muñón remanente. Cuando existe necrosis
en este nivel es preferible realizar plastía de ciego invaginando el muñón necrosado o
hemicolectomía derecha si la pared del ciego está también afectada.

4. Peritonitis generalizada.

Se sugiere colocar un trocar de 10 mm en la línea media, 5 cm arriba de la cicatriz

umbilical para tener acceso a espacios subfrénicos y subhepáticos y así realizar la limpieza
y colocación de drenajes. Es útil disponer de un lente de 5 mm para intercambiar
posiciones de la cámara con el trocar umbilical y el tercero de apoyo.

5. Extracción del apéndice.

El apéndice se extrajo por uno de los puertos de 10 mm, dejando un extremo del material
de ligadura con suficiente longitud para que fuera exteriorizado y se sacara la pieza. En los
apéndices complicados se utilizó una bolsa de látex para su extracción.

COMPLICACIONES

Absceso Debido a la perforación/ formación de una bolsa infectada llena de pus (absceso)

peritonitis (inflamación y habitualmente infección de la cavidad abdominal que puede

conducir a una infección potencialmente mortal
Infertilidad en pueden infectarse los ovarios y las trompas de Falopio, y la cicatrización
mujeres resultante puede obstruir las trompas de Falopio y ocasionar infertilidad
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: TURNO: Matutino
27/10/2022
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: SEXO
J.G.H 16 años M FX
INSTITUCIÓN SERVICIO NO DE CAMA NO. AFILIACIÓN
CMLALM Urgencias 2 395811

ESTADO CIVIL RELIGIÓN ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

SOLTERA Católica Secundaria ESTUDIANTE
FORMA DE INGRESO DX MEDICO
Dolorida/ambulante Apendicitis aguda
TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO AMBOS
ACTUAL x
Ninguno
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Paciente femenino de 16 años de edad, instalada en la unidad con diagnóstico de

apendicitis aguda, se identifica paciente antes y después de momentos críticos,
neurológicamente integra orientada en persona, tiempo y lugar, refiere dolor abdominal
en el área del ombligo que se traslada a la parte baja derecha del mismo, indica que ha
presentado diarreas y vómitos durante tres días, a nivel respiratorio sin requerimiento de
apoyo de oxigenoterapia manteniendo una saturación estable de 90% por oximetría de
pulso, campos pulmonares ventilados sin presencia de agregados, con buena dinámica
pulmonar, hemodinamicamente estable con sinusal, normotermica, cuenta con acceso
periférico funcional y permeable a soluciones sin presentar reacción adversa, se mantiene
en ayuno por protocolo de estudios, abdomen plano sin tanta presencia de tejido
adiposo , no presenta evacuaciones, sus micciones se mantienen controladas con reporte
de buen volumen urinarios, metabólicamente sin requerimiento de insulina, se espera
indicaciones para el paso a quirófano.