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Formulario Gestion Multiple Essalud

Este documento es un formulario de solicitud de información médica. Se solicita una copia de la historia clínica de una paciente que ingresó al hospital el 20 de febrero de 2020 y fue dada de alta el 16 de marzo de 2020 con diagnósticos de k92.2 y probable C16.9, así como copias de los resultados de biopsias realizadas. Se adjuntan comprobantes de pago, carta poder y documentos de ingreso y alta hospitalaria.

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Este documento es un formulario de solicitud de información médica. Se solicita una copia de la historia clínica de una paciente que ingresó al hospital el 20 de febrero de 2020 y fue dada de alta el 16 de marzo de 2020 con diagnósticos de k92.2 y probable C16.9, así como copias de los resultados de biopsias realizadas. Se adjuntan comprobantes de pago, carta poder y documentos de ingreso y alta hospitalaria.

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FORMULARIO DE GESTIÓN MÚLTIPLE

DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE:


xxxxxxxPAITAN LEON LUCILA VICTORIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte N°……09523579……..
Domicilio: Jr. Piura Mz-H Lt-7 Villa Libertad Casica Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: PACHACAMAC
Teléfono/Cel.: …940043263…………... Parentesco: (paciente) Correo electrónico: ……raomgluz@gmail.com……

DATOS DEL PACIENTE (llenar sólo si es distinto al solicitante):

Apellido paterno Apellido materno Nombres


D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte Nº …………………………...........
SERVICIO SOLICITADO:
Copia de Historia Clínica Informe Médico
Copia de resultados de ayuda diagnóstica Evaluación Médica de Hijos Mayores de Edad con Incapacidad Total y
Permanente para el Trabajo
Constancia de Nacimiento Evaluación Médica para los Trabajadores Agrarios Independientes,
Avícolas, Acuícolas o Agroindustriales Mayores de setenta (70) años.
Constancia de Defunción Evaluación Médica de Cónyuge Sobre-viviente Inválido e Hijos Mayores de
Dieciocho (18) Años con Incapacidad Total y Permanente para el Trabajo
(trámite pensionario de bonificación mensual-Ley N° 20530.
Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para Certificado Médico para el Trámite de pensión de Invalidez (Ley 19990)
el Trabajo -CITT

Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, tipo de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros):

Solicito Copia de Historia Clínica, de la suscrita, quién ingresó al Servicio de Hospitalización de


Gastroenterología 2BO, el 20/02/2020, cama 636A, con fecha de alta 16/03/2020 con Dx: k92.2 y
probable C16.9.; con Biopsias Q20-3045 y Q20-3768.

Documentos que se adjuntan:

Comprobante de pago Carta Poder Simple Otro: (i) Papeleta ingreso hospitalización. (ii) Papeleta de
Alta. (iii) Copia DNI

Notas:
La información clínica del paciente es reservada (Art. 25º Ley Nº 26842, Ley General de Salud). El trámite es personal, de no ser posible, podrá iniciarlo el
familiar directo (cónyuge, hijos, padres o hermanos) o representante legal debidamente acreditado conforme a lo dispuesto en el artículo 5º del
Reglamento de la Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, aprobado por D.S. Nº 027-2015-SA.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxFecha: ……21…../……
07……./……2020…..……………
Firma del Solicitante

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