Universidad de Carabobo

facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina
Departamento Clinico Integral del Sur
Semiologia Medica

III PAR CRANEAL

NERVIO OCULO MOTOR

Prof. Marcos Hernandez Br. Gabriela Aular

valencia, junio del 2022

RECUENTO ANATOMICO
ORIGEN APARENTE: fosa interpeduncular del mesencéfalo
ORIGEN REAL: núcleo situado en el pedúnculo cerebral, a la altura del tubérculo cuadrigémino
superior o anterior, en el piso del acueducto de Sílvio

TRAYECTO

se dirige hacia afuera y hacia adelante atravesando el haz longitudinal medio , el

nucleo rojo y el borde interno de la sust. negra, para emerger del neuroeje por la
parte media de los pedunculos cerebrales

las fibras del MOC perforan la duramadre cerca de la apofisis clinoides

post. , ocupan la pared externadel seno cavernoso junto con el IV par y la
R.O del V par para luego penetrar la orbita
TRAYECTO
 DISTRIBUCIÓN
3 ramas

1: R. superior: musculos recto superior y elevador del parpado superior

2: R. inferior: recto interno . recto inferior y oblicuo menor

3: R. ciliar: inerva el esfinter pupilar y musc. de la acomodacion

DISTRIBUCIÓN
3 ramas
 VERY IMPORTANT!!
los oculomotores inervan todos los usculos extrinsecos del ojo y ademas el elevador del parpado
superior , el esfinter pupilar y elmusc de la acomodacion. sus nucleos estan relacionados con la zona
motora de la corteza del lado opuesto por medio d fibras del haz geniculado y asu vez mediante el haz
longitudinal medio estan conectados con los tuberculos cuadrigeminos anteriores y con las vias
acusticas y opticas, lo ue da razon d por que deterinados estiulos luminosos y acusticos pueden
determinar movimientos oculares reflejos
 SISTEMATIZACION

E.S.G Músculos extrínsecos del ojo

N. Motor Ocular Común

(III par)

E.V.G.
Componente parasimpático Músculos intrínsecos del ojo
MUSCULOS Y MOTILIDAD DEL GLOBO OCULAR
El globo ocular es movilizado por seis músculos:
cuatro rectos (interno, externo, superior, inferior) y dos
oblicuos (superior o mayor, inferior o menor).
 SINERGIA MUSCULAR
musculos encargados de determinados movimientos

ADUCCION Recto. INTerno

ABDUCCION Recto. EXTerno

Rectp. SUP Y
ELEVACION
oblc. menor

DESCENSO Recto. INF Y

OBLC. Mayor
 OFTALMOPLEJIAS
trastornos del tercer par pueden afectar la motilidad ocular o la función pupilar

Los signos y síntomas incluyen

diplopia,
ptosis
paresia de la aducción ocular y de la mirada hacia arriba y hacia abajo.
Si está afectada la pupila, se encuentra dilatada y se deterioran los reflejos fotomotores.

comúnmente son el resultado de

• Aneurismas (en especial de la arteria comunicante posterior)

• Herniación encefálica transtentorial
• Con menos frecuencia, la meningitis que afecta el tallo cerebral (p. ej., la meningitis tuberculosa)
La causa más usual de las parálisis que no afectan la pupila, sobre todo de las parálisis parciales, es
• Isquemia del III nervio craneal (con frecuencia segundaria a diabetes o hipertensión) o del mesencéfalo
 OFTALMOPLEJIAS
trastornos del tercer par pueden afectar la motilidad ocular o la función pupilar

pueden ser:

totales, cuando se hallan paralizados tanto el esfínter pupilar como el globo ocular

Hallazgos

debido a la parálisis del elevador del párpado El globo ocular se encuentra

en exotropía, tironeado por el recto externo.

- La ptosis, al mantener el ojo tapado, convierte la visión del paciente en

monocular y por ello éste no se queja de diplopía.

Aparece diplopía horizontal al abrir pasivamente el ojo

En resumen, hay parálisis de todosmúsculos
inervados por el motor ocular común, así como también
causas: enfermedades compresivas como midriasis paralítica, sin reacción. a la luz ni a la
aneurismas o tumores acomodación
 OFTALMOPLEJIAS

externas o extrínsecas, cuando se afectan sólo los músculos extrínsecos

causas: Enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, hipertensión). Suele ser
reversible
 OFTALMOPLEJIAS
Parálisis aislada.
Es bastante poco probable que una lesión nuclear cause un déficit aislado del nervio.
Las lesiones del núcleo del III nervio craneano originan, por lo general, una oftalmoplejía externa
parcial, sin parálisis pupilar

Por lo común, los músculos recto superior, elevador del párpado superrior y esfínter pupilar se
afectarán bilateralmente en caso de una lesión nuclear, ya sea porque sus fibras se decusan a
través del núcleo contralateral o porque se originan en núcleos únicos mediales
La esclerosis múltiple puede ser factor causal de oftalmoplejía nuclear del IIIpar!!
causas: La mayoría (70%) se debe a isquemia, compresión aneurismática o tumoral, o traumatismo del
nervio en su trayecto periférico. La isquemia
es la causa más frecuente. Es a menudo de origen diabético
 SEGÚN LA UBICACION:

NUCLEARES, cuando
la lesión está en los mismos núcleos
PARALISIS PARCIAL
reales de origen de los nervios oculomotores

INFRANUCLEARES, cuando está por debajo de ellos, o

sea en el trayecto intra o extraaxial del nervio, la PARALISI TOTAL
unión neuromuscular o el músculo,

alteraciones de la
SUPRANUCLEARES, cuando la lesión se sitúa por encima
mirada conjugada
de l¿os nucleos oculootores
 CAUSAS

polioencefalitis aguda hemorragica,

NUCLEARES encefalitis letargica, botulismo

meningitis, encefalitis, sifilis, neuritis oculomotoraidemica,

INFRANUCLEARES abceso cerebral, complicacion de la anestesia raquidea,
comprsion nerviosa , aneurisma

tumores, lesiones vasculares o inflamatorias

SUPRANUCLEARES
 Parálisis completa:
Ptosis palpebral+ojo hacia afuera+midriasis

Parálisis incompleta:
Ptosis palpebral+ojo hacia afuera sin midriasis
 TRASTORNOS DEL TERCER PAR

 NISTAGMO O NISTAGMUS
Es un fenómeno oculomotor que, según las circunstancias,
puede ser normal o anormal.
Para explorar el nistagmo horizontal se hace miraral paciente en forma máxima hacia uno y otro
lado(mirada extrema hacia la derecha o izquierda

El nistagmo debe explorarse con y sin fijación de lamirada

También se buscará el nistagmo en diferentes posiciones, en las que puede variar: de

pie, sentado, y en decúbitos dorsal y lateral derecho e izquierdo.
 PARPADOS

Los párpados pueden alterarse cayendo o descendiendo(ptosis), o retrocediendo y

aumentando el tamaño de la hendidura palpebral
ptosis
Semiológicamente la ptosis del párpado superior
se caracteriza por:
- descenso del párpado (su borde inferior está normalmente 3 mm sobre el reflejo de la
luz frontal en la córnea);
- borramiento del pliegue palpebral;
-
causas:
locales y de partes blandas
miopatias
enfermedades de la placa neuromuscular
OTRAS ALTERACIONES DE LOS PARPADOS

apraxia de la apertura
palpeblal
blefarospasmo
lesiones nucleares
 PUPILAS

A tomar en cuenta:
FORMA SITUACION
DIAMETRO

circular central sujeto a la influencia del

estímulo luminoso
 ALTERACIONES PUPILARES

FORMA TAMAÑO SITUACION

miosis pupila ectopica
discoria midriasis
anisocoria

secundaria a procedimientos quirúrgicos que

afecten el iris, ( iritis) y también puede producirse
de manera congénita

MIOSIS
• Síndrome de Claude-Bernad-Horner
• Intoxicación por consumo de drogas
• Enfermedades neurológicas
CAUSAS
MIDRIASIS
• Medicamentos y drogas
• Los antidepresivos tricíclicos,
utilizados para tratar la depresión,
la ansiedad y el insomnio
• El traumatismo ocular
ANISOCORIA
Aneurisma
Sangrado en el interior del cráneo
causado por traumatismo craneal
Tumor cerebral o absceso (como la
lesión pontina)
Presión excesiva en un ojo causada
por glaucoma
Aumento de la presión intracraneal
 REFLEJOS PUPILARES

Híppus fisiológico fotomotor consensual de acomodacion

La pupila normal nunca se encuentra

inmóvil, sino que se halla animada de leves
movimientos
de dilatación y contracción
EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA
 inspeccion

Estado de los parpados superiores

EXPLORACION
Consiste en investigar cómo se efectúan los movimientos
oculares.
Se fija la cabeza con la mano izquierda colocada
sobre ella o en el mentón y se hace mirar al enfermo
el dedo índice de la mano derecha del observador,
ubicado a unos 20 cm de distancia. El dedo es movido
delante de ambos ojos (para evaluar la versión o
mirada conjugada) y luego de cada ojo,
 REFLEJO FOTOMOTOR
- Reacción pupilar a la luz o reflejo fotomotor. Por acción de la luz la pupila se contrae y en la oscuridad
adquiere el máximo de dilatación. El grado de contracción pupilar varía de acuerdo con la intensidad
luminosa.

¿como se realiza?
El enfermo estará con los ojos abiertos. Si no los puede abrir por ptosis el observador eleva
pasivamente el párpado con su dedo pulgar.
El médico se coloca por delante y algo al costado del paciente, la luz frente al enfermo.
Se indica a éste que mire a lo lejos para que no haya acomodación
el médico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo y retira, luego de un instante, una mano
descubriendo un ojo;
a continuación, tapando nuevamente éste, retira la otra mano, dejando al descubierto el otro ojo.
Siempre un ojo ha de permanecer cubierto cuando se descubre el otro.
Cada vez que se retira la mano, se observa si la se contrae o no.
REFLEJO CONSENSUAL. Se realiza iluminando un ojo
con la misma técnica y observando la pupila del otro.

REFLEJO DE ACOMODACIÓN Se invita al enfermo a

que dirija su mirada a un punto lejano y luego al dedo
índice del observador colocado a unos 30 centímetros
de distancia por delante del ojo. A la contracción
pupilar se agrega la convergencia de ambos
globos oculares.
 EXPLORACION
REFLEJOS PUPILARES

PUPILOPALPEBRAL Al cerrar con energía los párpados, se contrae la pupila;

Si el paciente situado en la cámara oscura concentra su pensamiento en un foco

IDEOMOTOR
luminoso, las pupilas de ambosojos se contraen.

FENOMENO DE Mirando hacia un lado, lapupila del lado al

TOURNAY que se dirige la mirada se dilata

REFLEJO Cuando se pellizca fuertemente la piel del cuello, se produce la

CILIOESPINAL dilatación de la pupila del mismo lado.
 ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS

Hippus patologico
Reflejo fotomotor lento o bradicoria
Reflejo fotmotor ausente
Reflejo fotomotor ausente con conservación del reflejo de acomodación
Pupila tónica
HIPPUS PATOLOGICO. Cuando las oscilaciones pupilares de dilatación y contracción que
constituyen el hippus fisiológico se exageran, se constituye el hippus patológico,
CAUSAS: meningitis, la parálisis del MOC, la esclerosis múltiple y el bocio exoftálmico

REFLEO FOTOMOTOR LENTO o bradicoria. A veces se observa que las pupilas se contraen con suma lentitud
al ser estimuladas por la luz,
CAUSAS: lesiones del nervio óptico (neuritis ópticas, ambliopías diabéticas, alcohólicas o tóxicas), en
maculopalías, retinopalías y otras lesiones oculares (coriorretinitis

REFLEJO FOTOOTOR AUSENTE. Bajo la acción de la luz no se contraen las pupilas.

CAUSAS:Se observa en la atrofia del nervio óptico y en la parálisis total del 111, y se asocia a
la pérdida del reflejo de la acomodación.
REFLEJO FOTOMOTOR AUSENTE CON PRESERVACION DEL REFLEJO DE ACOMODACION . Signo de
Argyl1-Robertson. Se un cuadro pupilar caracterizado por miosis, con abolición del reflejo
fotomotor y preservación del reflejo de acomodación

Cuando se afecta el ganglio ciliar, se produce un cuadro llamado de PUPILA TONICA.

caracteristicas
- midriasis espasmódica;
- reflejo fotomotor ausente o minimo;
- acomodación preservada, aunque lenta
 Miosis paralítica unilateral: síndrome de Horner
(disfunción simpática). El compromiso de la inervación
simpática pupilar resulta en miosis en el lado afectado
por predominio del tono parasimpático.